THÔNG TIN THUỐC VÀ HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG THUỐC THÔNG TIN THUỐC VÀ HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG THUỐC April 14, 2021 ĐƠN VỊ DƯỢC LÂM SÀNG THÔNG TIN THUỐC BV NHI GIA LAI Page 1 GIÁM SÁT NỒNG ĐỘ VANCOMYCIN TRONG ĐIỀU T[.]
THÔNG TIN THUỐC VÀ HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG THUỐC April 14, 2021 GIÁM SÁT NỒNG ĐỘ VANCOMYCIN TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN NẶNG DO MRSA (HƯỚNG DẪN ĐỒNG THUẬN CẬP NHẬT NĂM 2020) Năm 2009, Hướng dẫn đồng thuận theo dõi điều trị vancomycin cho bệnh nhân người lớn Hoa Kỳ ban hành lần phối hợp Hiệp hội Dược sĩ Y tế Hoa Kỳ (ASHP), Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) Hiệp hội Dược sĩ bệnh truyền nhiễm (SIDP) Trong đó, khuyến cáo bao gồm loại bỏ việc theo dõi nồng độ đỉnh huyết thanh, xác định (AUC24h/MIC) ≥400 yếu tố dự đốn PK/PD vancomycin; nồng độ đáy mục tiêu vancomycin huyết từ 15 đến 20 mg/L thay cho AUC/MIC tối ưu MIC ≤ mg/L bệnh nhân có chức thận bình thường Hướng dẫn khuyến cáo mức liều vancomycin liều nạp cho nhiễm trùng nặng bệnh nhân nặng dựa trọng lượng thể thực tế Tuy nhiên, Hướng dẫn năm 2009 tồn số vấn đề chưa rõ ràng liệu hạn chế, bao gồm mức liều quy trình theo dõi nồng độ bệnh nhi, theo dõi hiệu chỉnh liều bệnh nhân béo phì bệnh nhân suy thận, bao gồm bệnh nhân lọc máu; khuyến cáo sử dụng vancomycin liên tục hay ngắt quãng hay liệu an toàn việc dùng vancomycin không 3g ngày Mới đây, Bản đồng thuận sửa đổi năm 2020 công bố sở cập nhật, đánh giá liệu khoa học có tranh cãi liên quan đến việc sử dụng vancomycin theo dõi nồng độ thuốc bệnh nhân nhiễm MRSA nặng (bao gồm nhiễm khuẩn huyết, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, viêm phổi, viêm tủy xương viêm màng não) Một số điểm thay đổi quan trọng hướng dẫn năm 2020 so với năm 2009 bao gồm: - Việc theo dõi nồng độ đáy vancomycin với đích 15 đến 20 mg/L khơng cịn khuyến cáo khơng cịn đủ chứng dựa liệu hiệu - độc tính thận bệnh nhân bị nhiễm trùng nghiêm trọng MRSA Thay vào đó, cần hiệu chỉnh liều dựa AUC/MIC mục tiêu từ 400 mg.h/L đến 600mg.h/L - Truyền tĩnh mạch liên tục (CI) sử dụng thay chế độ truyền ngắt quãng (II) đạt mục tiêu AUC (B-II) với ưu điểm thời gian lấy mẫu, hiệu chỉnh liều thông qua tốc độ truyền Dựa liệu có, bệnh nhân nặng cân nhắc liều nạp từ 15 đến 20 mg/kg, sau liều trì hàng ngày từ 30 đến 40 mg/kg (tối đa 60 mg/kg) để đạt nồng độ đích trạng thái ổn định từ 20 đến 25 mg/L (B-II) - Để nhanh chóng đạt nồng độ mục tiêu bệnh nhân nặng có nghi ngờ xác định nhiễm trùng MRSA nặng, cân nhắc dùng liều nạp từ 20 đến 35 mg/kg vancomycin truyền ngắt quãng (B-II), khơng vượt q 3000 mg - Ngồi ra, khuyến cáo có thêm khuyến cáo đối tượng bệnh nhân đặc biệt: bệnh nhân nhi, bệnh nhân béo phì bệnh nhân bệnh thận bệnh nhân sử dụng liệu pháp thay thận ĐƠN VỊ DƯỢC LÂM SÀNG - THÔNG TIN THUỐC BV NHI GIA LAI Page THÔNG TIN THUỐC VÀ HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG THUỐC April 14, 2021 Đối với bệnh nhân người lớn trẻ em: Ở bệnh nhân nghi ngờ có chẩn đốn xác định nhiễm trùng MRSA nghiêm trọng, cần đạt mục tiêu AUC/MICBMD 400 đến 600 (với giả định MICBMD vancomycin mg/L) để đạt hiệu lâm sàng đảm bảo an toàn cho bệnh nhân (A-II) Mức liều từ 15 đến 20 mg/kg (dựa trọng lượng thể thực tế) sử dụng đến 12 truyền tĩnh mạch gián đoạn khuyến cáo cho bệnh nhân có chức thận bình thường với giả định MICBMD vancomycin mg/L (A-II) Ở bệnh nhân có chức thận bình thường, mức liều không đạt mục tiêu AUC/MIC mong muốn MIC vancomycin mg/L Do khoảng AUC để đảm bảo hiệu điều trị giảm thiểu độc tính thận vancomycin hẹp, cách xác tối ưu để hiệu chỉnh liều vancomycin thơng qua giám sát AUC (A-II) Có thể thực việc cách: a Thu thập nồng độ, gồm nồng độ đỉnh [Cmax] trạng thái gần ổn định, sau pha phân bố thời điểm sau truyền 1-2 h nồng độ đáy [Cmin] vào cuối khoảng cách đưa thuốc (ngay trước bắt đầu truyền liều tiếp theo), không bắt buộc tốt nên lấy nồng độ liều (nếu có thể) sử dụng phương trình PK bậc để ước tính AUC (AII) b Cách tiếp cận tốt để giám sát AUC sử dụng phần mềm ước tính theo phương pháp Bayesian, áp dụng mơ hình dược động học vancomycin xây dựng trước làm mơ hình Bayesian ban đầu, để tối ưu hóa sử dụng vancomycin dựa việc thu thập nồng độ vancomycin, với nồng độ đáy Nên lấy mẫu PK (1 đến sau kết thúc truyền cuối khoảng cách đưa thuốc) để ước tính AUC theo phương pháp Bayesian (A-II) Chỉ sử dụng nồng độ đáy ước tính AUC theo phương pháp Bayesian số bệnh nhân chưa đủ liệu để đánh giá tính khả thi phương pháp (B-II) Khi chuyển sang theo dõi AUC/MIC cho bệnh nhân nghi ngờ ghi nhận nhiễm trùng nghiêm trọng MRSA, bác sĩ lâm sàng nên xác định giá trị AUC mục tiêu cách thận trọng giả định MICBMD Vancomycin từ mg/L trở xuống hầu hết trường hợp Do tầm quan trọng việc điều trị sớm phù hợp, cần đạt đích AUC vancomycin sớm, tốt vòng 24 đến 48 đầu (A-II) Do đó, việc sử dụng phương pháp Bayesian để theo dõi AUC mang lại ưu trường hợp không yêu cầu lấy mẫu nồng độ vancomycin huyết trạng thái ổn định để đánh giá sớm mục tiêu AUC đạt Theo dõi nồng độ đáy vancomycin với mục tiêu 15 đến 20 mg/L khơng cịn khuyến cáo dựa liệu hiệu độc tính thận bệnh nhân mắc nhiễm trùng nặng MRSA (A-II) Hiện chưa đủ chứng để đưa khuyến cáo việc nên sử dụng nồng độ đáy hay AUC giám sát nồng độ vancomycin bệnh nhân nhiễm MRSA không xâm lấn nhiễm trùng khác ĐƠN VỊ DƯỢC LÂM SÀNG - THÔNG TIN THUỐC BV NHI GIA LAI Page THÔNG TIN THUỐC VÀ HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG THUỐC April 14, 2021 Theo dõi nồng độ vancomycin khuyến cáo bệnh nhân nhiễm MRSA nặng nhằm trì mức AUC mục tiêu (giả định MICBMD mg/L trừ xác định mức MIC lớn nhỏ mg/L) Ngoại trừ trường hợp nhiễm MRSA, việc theo dõi vancomycin khuyến cáo cho bệnh nhân có nguy cao gặp độc tính thận (ví dụ, bệnh nặng dùng đồng thời thuốc có độc tính thận), bệnh nhân có chức thận khơng ổn định (suy thận tăng thải thận), bệnh nhân sử dụng vancomycin kéo dài (trên đến ngày) Tần suất theo dõi cần dựa đánh giá lâm sàng; nên theo dõi thường xuyên hàng ngày bệnh nhân huyết động không ổn định (ví dụ, người mắc bệnh thận giai đoạn cuối), theo dõi tuần lần bệnh nhân huyết động ổn định (B-II) Dựa liệu độ nhạy cảm với vancomycin Hoa Kỳ, hầu hết trường hợp dùng liều theo kinh nghiệm, MIC vancomycin nên giả định mg/L Khi MICBMD> mg/L, xác suất đạt mục tiêu AUC/MIC ≥ 400 thấp sử dụng liều thông thường; liều cao có nguy độc tính khơng cần thiết, định thay đổi phác đồ nên dựa đánh giá lâm sàng Ngồi ra, MICBMD < mg/L, khơng khuyến cáo giảm liều để đạt mục tiêu AUC/MIC Cần lưu ý hạn chế phương pháp xác định độ nhạy cảm vi khuẩn tự động, bao gồm thiếu xác thiên lệch kết MIC phương pháp sử dụng (B-II) Dược động học vancomycin truyền tĩnh mạch liên tục (CI) cho thấy chế độ truyền liên tục sử dụng thay chế độ truyền ngắt quãng (II) đạt AUC mục tiêu (B-II) Dựa liệu có, cân nhắc mức liều nạp từ 15 đến 20 mg/kg, sau liều trì hàng ngày từ 30 đến 40 mg/kg (tối đa 60 mg/kg) để đạt nồng độ đích trạng thái ổn định từ 20 đến 25 mg/L bệnh nhân nặng (B-II) AUC24 tính đơn giản cách nhân nồng độ trạng thái ổn định (khoảng nồng độ mong muốn từ 20 đến 25 mg/L toàn khoảng thời gian dùng thuốc) với hệ số 24 Khả đạt đích dễ lấy mẫu thời điểm chỉnh liều cách thay đổi tốc độ truyền, lợi chế độ truyền liên tục bệnh nhân nặng (B-II) Nhìn chung, nguy xuất độc tính thận sử dụng chế độ truyền liên tục tương đương thấp so với truyền ngắt quãng nồng độ mục tiêu trạng thái ổn định từ 15 đến 25 mg/L truyền liên tục nồng độ đáy từ 10 đến 20 mg/L truyền ngắt quãng (B-II) Cần thêm nghiên cứu xác định để so sánh mức độ phơi nhiễm với thuốc dựa xác định AUC 24h yếu tố làm tăng nguy xuất độc tính thận, dùng đồng thời thuốc có độc tính thận, thuốc lợi tiểu và/hoặc điều trị thuốc vận mạch bệnh nhân dùng vancomycin truyền liên tục so với truyền ngắt quãng Do tương kị vancomycin với thuốc thường phối hợp môi trường ICU, cần sử dụng dây truyền riêng biệt đặt catheter nhiều nòng sử dụng vancomycin truyền liên tục (A-III) ĐƠN VỊ DƯỢC LÂM SÀNG - THÔNG TIN THUỐC BV NHI GIA LAI Page THÔNG TIN THUỐC VÀ HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG THUỐC April 14, 2021 Liều nạp 10 Để nhanh chóng đạt nồng độ mục tiêu bệnh nhân nặng có nghi ngờ xác định nhiễm trùng MRSA nghiêm trọng, cân nhắc dùng liều nạp từ 20 đến 35 mg/kg vancomycin truyền ngắt quãng (B-II) 11 Liều nạp nên dựa trọng lượng thể thực tế không vượt 3.000 mg (tham khảo phần Liều cho bệnh nhân Béo phì) Nên triển khai chế độ theo dõi nồng độ điều trị vancomycin cách tích cực sớm bệnh nhân béo phì (B-II) Liều cho bệnh nhân béo phì 12 Trong trường hợp bệnh nhân người lớn béo phì bị nhiễm trùng nặng, sử dụng mức liều nạp vancomycin từ 20 đến 25 mg/kg theo trọng lượng thể thực tế, tối đa 3.000 mg (B-II) Liều trì ban đầu vancomycin tính cách sử dụng độ thải vancomycin AUC mục tiêu ước tính từ mơ hình dược động học quần thể bệnh nhân béo phì Liều trì theo kinh nghiệm cho hầu hết bệnh nhân béo phì thường khơng vượt q 4.500 mg/ngày, tùy thuộc vào chức thận bệnh nhân (B-II) Nên theo dõi sớm thường xuyên giá trị AUC để hiệu chỉnh liều, đặc biệt liều kinh nghiệm vượt 4.000 mg/ngày (AII) Khuyến cáo cần đo nồng độ đỉnh đáy để ước tính xác AUC vancomycin tối ưu hóa liều trì bệnh nhân béo phì với việc tuân thủ khuyến cáo mục cho bệnh nhân người lớn Bệnh thận liệu pháp thay thận 13 Các bảng tóm tắt khuyến cáo mức liều nạp liều trì vancomycin cho bệnh nhân có lọc máu ngắt qng, có cân nhắc đến tính thấm lọc thuốc truyền lọc máu hay sau kết thúc lọc máu (B-II) Thời điểm tính thấm lọc Liều vancomycin, mg/kg Sau lọc máu kết thúc Tính thấm thấp Liều nạp: 25 Liều trì: 7,5 b Tính thấm cao Liều nạp: 25 Liều trì: 10 b Thời điểm tính thấm lọc Liều vancomycin, mg/kg Trong lọc máu ĐƠN VỊ DƯỢC LÂM SÀNG - THÔNG TIN THUỐC BV NHI GIA LAI Page THÔNG TIN THUỐC VÀ HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG THUỐC April 14, 2021 Tính thấm thấp Liều nạp: 30 Liều trì: 7,5-10 b Tính thấm cao Liều nạp: 35 Liều trì: 10-15 b b Chế độ liều lần/tuần 14 Do chưa có liệu hiệu với giá trị AUC < 400 mg.h/L, giám sát dựa nồng độ huyết trước lọc máu ngoại suy giá trị để ước tính AUC phương án phù hợp Duy trì nồng độ trước lọc từ 15 đến 20 mg/L có khả đạt AUC từ 400 đến 600 mg.h/L 24 trước (C-III) Theo dõi nồng độ huyết trước lọc nên thực tuần lần nên sử dụng làm chỉnh liều sau sử dụng liều dựa cân nặng, khuyến cáo ban đầu hữu ích xác định nồng độ thuốc huyết (B-II) Liệu pháp thẩm tách máu hỗn hợp 15 Nên sử dụng liều nạp 20 đến 25 mg/kg trọng lượng thể thực tế, ghi nhận liệu pháp lọc máu hỗn hợp làm thải trừ đáng kể vancomycin (B-III) Khơng nên trì hoãn liều ban đầu đến kết thúc lọc máu Nên sử dụng liều trì 15 mg/kg sau thẩm tách máu hỗn hợp kết thúc 60 đến 90 phút cuối trình lọc máu, thực tương tự lọc máu tiêu chuẩn (B-III) Nên giám sát nồng độ thuốc máu để định hướng chỉnh liều trì Lọc máu liên tục (CRRT) 16 Nên sử dụng liều nạp 20 đến 25 mg/kg theo trọng lượng thể thực tế bệnh nhân có CRRT với tốc độ dịch thải thông thường, theo khuyến cáo KDIGO từ 20 đến 25 mL/kg/giờ (B-II) Liều trì ban đầu với CRRT có tốc độ dịch thải từ 20 đến 25 mL/kg/giờ nên 7,5 đến 10 mg/kg 12 (B-II) Liều trì khoảng đưa liều nên dựa giám sát nồng độ thuốc huyết Nên tiến hành định lượng vịng 24 để đảm bảo đạt đích AUC/MIC mục tiêu Ở bệnh nhân bị tải dịch, giảm liều bệnh nhân trở lại bình thường Vd thuốc giảm Việc sử dụng vancomycin truyền tĩnh mạch liên tục (CI) bệnh nhân có CRRT ngày tăng phương pháp sử dụng thay cho chế độ liều vancomycin ngắt quãng, đặc biệt sử dụng CRRT có tốc độ dịch siêu lọc/thẩm tách cao (B-II) Bệnh nhân trẻ em 17 Dựa vào mục tiêu AUC 400 mg.h/L (nhưng lên tới 600 mg.h/L, giả định MIC vancomycin mg/L MRSA) từ liệu quần thể người trưởng thành, liều vancomycin ban đầu khuyến cáo cho trẻ em có chức thận bình thường nghi ngờ nhiễm trùng MRSA ĐƠN VỊ DƯỢC LÂM SÀNG - THÔNG TIN THUỐC BV NHI GIA LAI Page THÔNG TIN THUỐC VÀ HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG THUỐC April 14, 2021 nặng (bao gồm viêm phổi, viêm bể thận, viêm tủy xương, nhiễm khuẩn huyết phức tạp viêm cân mạc hoại tử) là: • 60 đến 80 mg/kg/ngày, chia liều giờ, cho trẻ từ tháng đến 12 tuổi • 60 đến 70 mg/kg/ngày, chia làm lần đến giờ, cho trẻ ≥12 tuổi (A-II) Liều tối đa theo kinh nghiệm hàng ngày thường 3.600 mg trẻ em có chức thận phù hợp (C-III) Hầu hết trẻ em thường không cần dùng nhiều 3.000 mg/ngày nên điều chỉnh liều dựa nồng độ định lượng để đạt đích AUC/MIC Nên theo dõi sớm nồng độ liều vượt 2.000 đến 3.000 mg/ngày (A-III) Cần theo dõi chặt chẽ nồng độ thuốc chức thận bệnh nhân có độ thải thận tăng thải bất thường chức thận hồi phục vịng ngày điều trị 18 Giám sát điều trị vancomycin dựa AUC, tốt theo Bayesian, đề xuất cho trẻ em tất nhóm tuổi, dựa thay đổi thải vancomycin ghi nhận từ trẻ sơ sinh đến thiếu niên Dựa liệu có, giám sát Vancomycin trẻ em dựa AUC tương tự phương pháp dành cho người lớn, bao gồm việc áp dụng ước tính Bayesian cho nồng độ đáy phương trình PK bậc với nồng độ (B-II) Chiến lược chỉnh liều dựa AUC tính theo Bayesian cách tiếp cận tối ưu để cá thể hóa điều trị với vancomycin nhi khoa kết hợp thông số lứa tuổi, cân nặng chức thận khác Cần theo dõi nồng độ huyết vancomycin chức thận độ thải vancomycin thải creatinin trẻ em tương quan chặt với Hơn nữa, việc theo dõi nồng độ thuốc cần thiết để tích cực chỉnh liều nhằm trì mục tiêu AUC giảm thiểu nguy AKI điều trị MRSA 19 Theo dõi nồng độ thuốc bắt đầu vòng 24 đến 48 điều trị vancomycin nhiễm trùng MRSA nặng trẻ em, tương tự người lớn (B-III) Trì hỗn theo dõi nồng độ thuốc cần dựa mức độ nghiêm trọng nhiễm trùng đánh giá lâm sàng Nên điều chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận, béo phì (xem Béo phì trẻ em) bệnh nhi điều trị đồng thời thuốc gây độc thận Sau liều ban đầu, hiệu chỉnh liều quan trọng người bị suy thận cấp, cần tiếp tục điều chỉnh liều (đặc biệt ngày đầu điều trị) cho bệnh nhân có phục hồi chức thận Có thể cần giảm liều sau đó, đặc biệt người bị suy thận mãn tính người điều trị đồng thời thuốc gây độc thận (B-III) 20 Vancomycin trì tối ưu ngưỡng AUC 800 mg.h/L ngưỡng nồng độ đáy 15 mg/L để giảm thiểu độc tính thận (AKI) (B-II) Độ an tồn liều vancomycin 80 mg/kg/ngày chưa đánh giá Tránh dùng liều vancomycin ≥100 mg/kg/ngày nguy vượt ngưỡng an toàn (B-III) ĐƠN VỊ DƯỢC LÂM SÀNG - THÔNG TIN THUỐC BV NHI GIA LAI Page THÔNG TIN THUỐC VÀ HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG THUỐC April 14, 2021 21 Hiện không đủ liệu để đưa khuyến cáo cho liều nạp cho trẻ em Có thể cân nhắc liều nạp từ nghiên cứu người trưởng thành, cần thêm nghiên cứu để đưa liều phù hợp cho nhóm trẻ em khác từ trẻ sơ sinh đến thiếu niên (C-III) 22 Dữ liệu cho thấy trẻ béo phì có khả phơi nhiễm vancomycin cao mặt thống kê so với trẻ cân nặng bình thường liều tính theo đơn vị mg/kg, khác biệt không đủ ý nghĩa lâm sàng để đề xuất liều vancomycin (mg/kg) kinh nghiệm khác trẻ béo phì vào thời điểm Tương tự trẻ em khơng béo phì, trẻ béo phì