(1) (2) Số /PN C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ Đ c l p T do H nh phúcộ ậ ự ạ PHI U TI P NH N GI I QUY T TH T C HÀNH CHÍNH V PHÒNG CHÁY VÀẾ Ế Ậ Ả Ế Ủ Ụ Ề CH A CHÁYỮ Hồ sơ đề nghị (3) Đối v[.]
(1) (2) _ Số: …/PN-… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập Tự do Hạnh phúc PHIẾU TIẾP NHẬN GIẢI QUYẾT THỦ TỤC HÀNH CHÍNH VỀ PHỊNG CHÁY VÀ CHỮA CHÁY Hồ sơ đề nghị: … (3) … Đối với … (4) … Họ tên người nộp hồ sơ: … Số CCCD/CMND/Hộ chiếu: … cấp ngày: / / , Cơ quan, đơn vị công tác: … Địa chỉ: … Điện thoại: … Email: … Giấy giới thiệu giấy ủy quyền (nếu có): … Hồ sơ gồm có: … … … … Số lượng hồ sơ: (bộ) Phí thực thủ tục hành (nếu có): … Ngày hẹn lấy mẫu phương tiện (nếu có): … Ngày hẹn trả kết quả… giờ… phút, ngày… tháng… năm… , ngày tháng năm NGƯỜI NỘP HỒ SƠ NGƯỜI NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)