Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5 2020 Tập 2 Journal of Oncology Viet Nam Issue N5 2020 Vol 2 296 XÂY DỰNG CHƯƠNG TRÌNH TÍNH LIỀU GIÁN ĐOẠN XẠ TRỊ NGUYỄN THỊ VÂN1, ĐỖ THANH HƯNG1, NGUYỄN TRUNG HIẾU2,[.]
Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol XÂY DỰNG CHƯƠNG TRÌNH TÍNH LIỀU GIÁN ĐOẠN XẠ TRỊ NGUYỄN THỊ VÂN1, ĐỖ THANH HƯNG1, NGUYỄN TRUNG HIẾU2, NGUYỄN THỊ THỂ LAM1 TÓM TẮT Để đạt hiệu tối ưu xạ trị cho bệnh nhân, việc điều trị phải thực thời gian cố định theo phác đồ bác sĩ xạ trị định không nên xảy gián đoạn Gián đoạn xạ trị ảnh hưởng xấu đến kết điều trị bệnh nhân, làm tăng nguy tái phát, giảm khả kiểm sốt bướu Có nhiều ngun nhân dẫn đến việc gián đoạn xạ trị, có nguyên nhân dự tính trước ngun nhân khơng dự tính Chính thế, việc xây dựng kế hoạch để ứng phó với gián đoạn xạ trị cách tính tốn bù liều dựa liều hiệu dụng sinh học BED (Biologically Effective Dose) thật cần thiết mà sở khám chữa bệnh nên có Mục tiêu nghiên cứu: Xây dựng chương trình tính liều gián đoạn xạ trị Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh Đối tượng Phương pháp nghiên cứu Bệnh nhân xạ trị bị gián đoạn điều trị lớn ngày nhỏ 28 ngày Kết quả: Đề tài cho kế hoạch phòng ngừa gián đoạn nhằm chủ động ứng phó với trường hợp gián đoạn ngắn ngày dự tính trước chương trình tính tốn bù liều xạ trị cho trường hợp gián đoạn kéo dài khơng dự tính trước Kết luận: Gián đoạn xạ trị hay kéo dài tổng thời gian xạ trị so với dự định ban đầu làm tăng nguy tái sinh tế bào ung thư, đồng thời làm giảm khả kiểm soát khối u chỗ Vì vậy, việc phịng ngừa có giải pháp để bù đắp cho ảnh hưởng xảy tái sinh tế bào ung thư xảy gián đoạn liệu trình xạ trị điều cần thiết đặt cho sở xạ trị ung thư TỔNG QUAN Xạ trị phương pháp điều trị ung thư đại, tiêu diệt khối u nằm sâu bên thể mà giảm thiểu biến chứng tối đa đến quan lành Để đạt hiệu tối ưu xạ trị cho bệnh nhân, việc điều trị phải thực thời gian cố định theo phác đồ bác sĩ xạ trị định không nên xảy gián đoạn Gián đoạn xạ trị ảnh hưởng xấu đến kết điều trị bệnh nhân, làm tăng nguy tái phát, giảm khả kiểm sốt bướu Chính thế, việc xây dựng kế hoạch để ứng phó với gián đoạn xạ trị cách tính toán bù liều dựa Địa liên hệ: Nguyễn Thị Vân Email: vannguyen5694@gmail.com KS Khoa Kỹ thuật Phóng xạ - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM KS Trưởng khoa Kỹ thuật Phóng xạ - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM 296 liều hiệu dụng sinh học BED (Biologically Effective Dose) thật cần thiết mà sở khám chữa bệnh nên có Qua khảo sát thực tế lâm sàng, gián đoạn xạ trị thường xảy nguyên nhân sau: Nguyên nhân dự tính trước: Nghỉ lễ theo quy định (dài kì nghỉ Tết nguyên Đán: ngày), nghỉ để bảo trì, bảo dưỡng thiết bị Ngun nhân khơng dự tính trước: Máy xạ bị hư hỏng liên quan đến bệnh nhân lý cá nhân: bị biến chứng bỏng loét da; suy kiệt thể Ngày nhận bài: 1/10/2020 Ngày phản biện: 03/11/2020 Ngày chấp nhận đăng: 05/11/2020 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol dinh dưỡng chưa tốt; khả tài eo hẹp mà không đến xạ khối u liệt kê không nên kéo dài thời gian điều trị Nhiều liệu từ nghiên cứu cho thấy, việc gián đoạn xạ trị từ 14 - 16 ngày làm ảnh hưởng xấu đến kết điều trị bệnh nhân ung thư Khi thời gian điều trị tổng thể bị kéo dài tuần so với kế hoạch ban đầu khả kiểm sốt khối u giảm từ - 25% (trung bình 14%) Khi việc gián đoạn xảy ngày bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gai vùng đầu cổ, cổ tử cung phổi, khơng bù lại làm giảm xuống 1,4% khả kiểm soát khối u[2] Một nghiên cứu khác cho biết, kéo dài thời gian điều trị tổng thể thêm hai ngày điều trị bệnh nhân có khối u quản bốn tuần ảnh hưởng đáng kể đến kết điều trị[4] Khoảng thời gian gián đoạn ngày không đáng kể Thời gian gián đoạn tối đa từ đến ngày có ý nghĩa đáng ý mặt thống kê Bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào vảy hậu mơn điều trị hóa trị liệu khơng nên điều trị kéo dài bảy ngày so với lịch trình ban đầu ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Bệnh nhân xạ trị bị gián đoạn điều trị lớn ngày nhỏ 28 ngày Các loại khối u khác có mức độ phát triển tốc độ tăng trưởng khác Dựa theo khác biệt loại khối u mục đích điều trị, ba nhóm bệnh nhân đề xuất ưu tiên xử lý xảy gián đoạn xạ trị Nhóm Đây bệnh nhân có khối u phát triển nhanh chóng điều trị với mục đích điều trị triệt để Thời gian điều trị không kéo dài hai ngày so với thời gian điều trị theo lịch ban đầu Kéo dài thời gian điều trị tổng thể ảnh hưởng đến kết điều trị kiểm soát khối u cục bệnh nhân có khối u liệt kê đây.Bệnh nhân có khối u liệt kê không nên kéo dài thời gian điều trị Ung thư biểu mô tế bào vảy vùng đầu, cổ Ung thư biểu mô tế bào vảy cổ tử cung, âm hộ Ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản, mô tuyến thực quản Ung thư biểu mô tế bào vảy da, phổi, u trung thất khối u thần kinh Nhóm Đây bệnh nhân có khối u phát triển chậm hơn, điều trị với mục đích triệt để Tuy thời gian gián đoạn tối thiểu an toàn cho bệnh nhân chưa đưa có khuyến cáo thời gian điều trị khơng nên kéo dài hai ngày so với thời gian điều trị theo lịch ban đầu Bệnh nhân có Bệnh nhân ung thư tuyến vú điều trị sau phẫu thuật vịng tuần khơng nên điều trị kéo dài năm ngày so với lịch trình ban đầu Bệnh nhân ung thư vú khuyến cáo không nên kéo dài thời gian điều trị hai ngày so với lịch trình ban đầu Bệnh nhân bị ung thư tuyến tiền liệt Nhóm Đây bệnh nhân điều trị với mục đích giảm nhẹ Thời gian tổng thể quan trọng việc đạt kết mong muốn Khi xảy gián đoạn kéo dài, xảy bệnh liên cầu, bệnh nhân nên bù lại phân liều bị khoảng thời gian bị gián đoạn đó, đặc biệt ca bệnh có thời gian gián đoạn kéo dài bảy ngày so với lịch trình ban đầu Gián đoạn xạ trị làm ảnh hưởng đến kết điều trị bệnh nhân, nên hạn chế mức thấp Bên cạnh đó, khuyến cáo đưa bệnh nhân xạ trị triệt để cần kiểm tra để xác định xem liệu có khối u bị ảnh hưởng thời gian bị gián đoạn hay khơng, có nên đưa vào nhóm để điều trị Phương pháp tính bù liều Có nhiều phương pháp để giải tăng sinh khối u xảy gián đoạn liệu trình xạ trị, tùy thuộc vào thời điểm xảy gián đoạn loại tế bào ung thư khác Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm riêng phù hợp với thời điểm định trình gián đoạn (Bảng 1) Theo guiline hướng dẫn tổ chức SCOR, IPEM công bố vào tháng 01/2019 (1) Giữ nguyên thời gian điều trị, xạ bù vào hai ngày cuối tuần (Thứ 7, Chủ nhật); (2) Giữ nguyên thời gian điều trị, xạ hai lần ngày (yêu cầu cách tối thiểu giờ); (3) Giữ nguyên thời gian điều trị, tăng liều lượng phân liều lại; (4) Giữ nguyên thời gian điều trị, tăng liều lượng phân liều lại, tăng phân liều cuối 297 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol (5) Chấp nhận kéo dài thời gian điều trị bổ sung thêm số phân liều gia tăng liều cho phân liều (6) Chấp nhận kéo dài thời gian điều trị bổ sung thêm phân liều kết hợp xạ lần ngày để giảm thiểu thời gian kéo dài Bảng Ưu khuyết điểm số phương pháp tính bù liều Phương pháp (1) Giữ nguyên thời gian điều trị, xạ bù vào hai ngày cuối tuần (Thứ 7, Chủ nhật); Ưu khuyết điểm Bù liều cách xạ vào hai ngày cuối tuần (Thứ 7, Chủ nhật) Không thay đổi tổng thời gian điều trị Không thay đổi phân liều Không thay đổi số phân liều Không phải sử dụng cơng thức để tính tốn bù liều Áp dụng cho trường hợp gián đoạn xảy đầu xạ trị 2) Giữ nguyên thời gian điều trị, xạ hai lần ngày (yêu cầu cách tối thiểu giờ); Bù liều cách xạ lần ngày Không thay đổi tổng thời gian điều trị Không thay đổi phân liều Không thay đổi số phân liều Khơng phải sử dụng cơng thức để tính tốn bù liều Có thể làm gia tăng hiệu ứng muộn mô lành thực xạ lần ngày khoảng nghỉ hai phân liều ngày tiếng Áp dụng cho trường hợp gián đoạn xảy đầu xạ trị 3) Giữ nguyên thời gian điều trị, tăng liều lượng phân liều lại; 4) Giữ nguyên thời gian điều trị, tăng liều lượng phân liều lại, tăng phân liều cuối Bù liều cách chia lại phân liều Không thay đổi tổng thời gian điều trị Tăng phân liều Khơng thay đổi số phân liều Tính tốn bù liều, thay đổi gián đoạn cách sử dụng mơ hình LQ Khi tăng phân liều cần tính đến BED cho quan lành Áp dụng cho trường hợp gián đoạn xảy xạ trị 5) Chấp nhận kéo dài thời gian điều trị bổ sung thêm số phân liều gia tăng liều cho phân liều 6) Chấp nhận kéo dài thời gian điều trị bổ sung thêm phân liều kết hợp xạ lần ngày để giảm thiểu thời gian kéo dài Bù liều cách tăng số phân liều Tăng tổng thời gian điều trị Tăng phân liều giữ nguyên phân liều Tăng số phân liều Tính tốn bù liều, thay đổi gián đoạn cách sử dụng mơ hình tuyến tính, tăng sinh bướu, BED Phải chấp nhận việc giảm khả kiểm soát khối u gia tăng hiệu ứng muộn, cần tính đến BED cho quan lành Áp dụng cho trường hợp gián đoạn xảy cuối xạ trị Hai phương pháp (1) (2) khuyến nghị ưu tiên xem xét thực trước khả thi không ảnh hưởng nhiều đến thơng số điều trị Trong đó, phương pháp (3), (4), (5), (6) cần phải có thỏa hiệp việc đảm bảo khả kiểm soát khối u xác suất gia tăng hiệu ứng muộn (biến chứng mơ lành) 298 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol Hình Sơ đồ khối áp dụng phương pháp tính bù liều Kết nghiên cứu Kế hoạch phòng ngừa gián đoạn Với nguyên nhân dự tính trước: Nghỉ lễ theo quy định: Việc nghỉ lễ biết trước xếp nên sở xạ trị cần trì nhân lực dựa tinh thần tự nguyện hưởng chế độ phụ cấp để đảm bảo phục vụ cho bệnh nhân vào ngày Ê kíp làm việc cần có người: bác sĩ, kỹ sư kỹ thuật viên KẾ HOẠCH BÙ LIỀU CHO KÌ NGHỈ TẾT NGUYÊN ĐÁN THÁNG – 2021 CN T2 T3 T4 THÁNG – 2021 T5 T6 T7 CN T2 T3 T4 T5 T6 T7 6 9 10 11 12 13 10 11 12 13 14 15 16 14 15 16 17 18 19 20 17 18 19 20 21 22 23 21 22 23 24 25 26 27 24 25 26 27 28 29 30 28 29 30 31 Dự kiến tia bù Dự kiến nghỉ lễ 2021 Với ngun nhân khơng dự tính trước Máy xạ hư: Giải pháp hiệu chuyển bệnh nhân sang máy khác để tiếp tục xạ chờ sửa chữa máy bị hư Tuy nhiên, để làm điều máy xạ phải tương thích với cần có chương trình chuyển đổi máy cho bệnh nhân điều trị cách nhanh nhanh thông số điều trị bệnh nhân đảm bảo xác Bệnh nhân không đủ sức khỏe thiếu dinh dưỡng bị biến chứng bỏng hay loét da, cần có đội ngũ điều dưỡng hay chuyên viên dinh dưỡng hỗ trợ, tư vấn cho bệnh nhân thời gian xạ trị Ngoài ra, phận lập kế hoạch điều trị cần xem xét, cân nhắc để lựa chọn phác đồ điều trị hiệu biến chứng cho bệnh nhân Kinh tế eo hẹp: Đây vấn đề nan giải thường gặp hầu hết bệnh viện Dù có bảo hiểm chi trả phần Liên hệ phịng Cơng tác Xã hội để giúp đỡ Tóm lại để làm tốt cơng tác phịng ngừa kiểm sốt từ xa từ lập xong kế hoạch xạ trị bệnh nhân, ê kíp xạ trị cần thực theo quy trình sau: Kỹ sư lập kế hoạch ghi rõ số lượng kế hoạch, liều định cho kế hoạch vào Phiếu hẹn xạ bệnh nhân Mỗi bệnh viện hay sở xạ trị cần có mẫu Phiếu hẹn xạ ghi đầy đủ thông tin lịch trình điều trị bệnh nhân 299 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol Kỹ thuật viên xạ trị kế hoạch để hẹn bệnh ghi rõ ngày bắt đầu xạ ngày kết thúc xạ Phiếu hẹn xạ, kiểm tra lịch nghỉ lễ có nằm xạ hay không để phối hợp lên kế hoạch phân công nhân sự; Trước bắt đầu xạ trị, bác sĩ cần giải thích rõ cho bệnh nhân xạ trị; nhấn mạnh rõ tầm quan trọng việc tuân thủ theo thời gian; biến chứng xảy q trình xạ sau đó; cá nhân cần liên hệ gặp vấn đề bất lợi sức khỏe, dinh dưỡng, tài – thơng tin nên cung cấp kèm theo Phiếu hẹn xạ nhận tiếp tục phân phối (BED sau gián đoạn) Khảo sát tùy chọn điều trị (Ví dụ, xạ hai lần ngày với phân liều hay phân liều cao hơn, tăng kích cỡ phân liều …) để xác định xem tùy chọn rút ngắn kéo dài thời gian điều trị, sau tính tốn liều cần thiết cho phân liều Với tùy chọn điều trị chọn, tính tốn BED cho khối u liên quan, có tính đến bù đắp cho thời gian bị kéo dài, sử dụng giá trị liều cho phân liều tính bước Chương trình tính tốn bù liều BED Để tính liều thực tế gián đoạn, áp dụng mơ hình bậc hai tuyến tính (Linear Quadratic - LQ) để tính liều hiệu ứng sinh học BED (Biologically Effective Dose) Trình tự sau: Khi xảy gián đoạn kế hoạch, trước hết phải xác định thpừi gian số phân liều lại theo định ban đầu (2) Khảo sát lại giá trị BED cuối cho khối u mô lành từ tùy chọn điều trị chọn Nếu BED khối u tính nhỏ nhiều BED cho mô lành cao so với định ban đầu, cần có phán xét lâm sàng để điều chỉnh lại việc bù đắp nhằm đạt kết chấp nhận Xác định xem có cách xạ tiếp phân liều mà bảo toàn tổng thời gian định ban đầu hay không; chẳng hạn xạ vào ngày cuối tuần xạ phần hay tồn phân liều cịn lại hai lần ngày Nếu thực việc khơng cần thiết phải bù liều sinh học Dù cho lựa chọn tùy chọn điều trị kết tính tốn xoay quanh trường hợp đảm bảo BED3 vào mô lành, đảm bảo BED10 vào mô bướu dung hòa BED3 BED10 Nếu phương án khơng khả thi (nghĩa khơng thể hồn tất điều trị khoảng thời gian định ban đầu) cần thực theo bước sau: Có kế hoạch đề xuất chương trình tính tốn Với mục đích giúp cho việc tính tốn trở nên đơn giản hiệu hơn, chương trình tính tốn đời Trước tiên tính tốn BED mô lành theo kế hoạch định Sử dụng liều thực nhận mô lành trọng yếu tính tốn dựa kế hoạch chiếu xạ Kế hoạch đảm bảo BED3 vào mô lành Tức giữ nguyên mức BED3 liều xạ định ban đầu, thay đổi BED10 vào mơ bướu (1) Trong đó: n số phân liều d liều lượng phân liều (thường 2Gy) α/β đại lượng đặc trưng cho đáp ứng tế bào với tia xạ; α/β = với tế bào đáp ứng trễ (tế bào lành) α/β = 10 với tế bào đáp ứng sớm (khối u) Xác định BED mô lành trước gián đoạn, phương trình (1) Phần chênh lệch BED bước (1) (2) BED mà mơ lành cịn 300 Kế hoạch đảm bảo BED10 vào khối u Tức giữ nguyên mức BED10 vào khối u liều xạ định ban đầu, thay đổi liều xạ phân liều BED3 mơ lành Kế hoạch dung hịa BED3 mơ lành BED10 khối u Có nghĩa chấp nhận BED10 vào khối u thấp BED3 cao so với liều xạ định ban đầu Bảng tính bù liều theo BED: Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol Kiến nghị đưa ưu tiên áp dụng có hiệu giải pháp phịng ngừa gián đoạn liệu trình xạ trị Việc tính tốn bù liều theo mơ hình tuyến tính bậc hai - mơ hình LQ nên giải pháp để sau cùng, sau bác sĩ cân nhắc đánh giá kỹ yếu tố thiệt cho bệnh nhân cụ thể Bên cạnh đó, cơng tác thăm khám bệnh nhân thường xuyên nên thực để có điều chỉnh hợp lý kịp thời trình xạ bù thêm liều TÀI LIỆU THAM KHẢO Dale RG, Robertson AG, Jones B, Hendry JH, Deehan C, Sinclair JA (2002), “Original ArticlePractical Methods for Compensating for Missed TreatmentDays in Radiotherapy, with Particular Reference to Headand Neck Schedules”, Clinical Oncology, 14, pp 382 - 393 The Royal College of Radiologists (2008), The timely delivery of radical radiotherapy: standards and guidelines for the management of unscheduled treatment interruptions Third edition, The Royal College of Radiologists, London Withers HD (1985), “Biologic Basis for Altered Fractionation Schemes”, Cancer, 55, pp 20862095 KẾT LUẬN Gián đoạn xạ trị hay kéo dài tổng thời gian xạ trị so với dự định ban đầu làm tăng nguy tái sinh tế bào ung thư, đồng thời làm giảm khả kiểm soát khối u chỗ Vì vậy, việc phịng ngừa có giải pháp để bù đắp cho ảnh hưởng xảy tái sinh tế bào ung thư xảy gián đoạn liệu trình xạ trị điều cần thiết đặt cho sở xạ trị ung thư Duncan W, MacDougall H, Kerr G, Downing D (1996), “The adverse effect of treatment gaps in the outcome of radiotherapy for laryngeal cancer”, Radiother Oncol, 41(3), pp 203 - 207 World health statistics 2018: monitoring health for the SDGs 301 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số 5-2020-Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5-2020-Vol ABSTRACT To achieve optimum outcome for patients, a course of radiotherapy treatment needs to go according to the predetermined schedule, indicated by the radiation oncologists without unnecessary interruption Interruption during the course of treatment poses significant threat on the overall outcome, leading to an increased likelihood of recurrence and reduce tumour control There are unforeseen reasons as well as anticipated reasons that could lead to an interruption in the course of treatment As a result, the need to construct a dose compensation scheme based on the concept of BED (Biological Effective Dose) is of paramount importance for all radiotherapy centers Aim: To construct a dose compensation scheme when a course of radiotherapy treatment is interrupted at the Ho Chi Minh City Oncology Hospital Subjects and Methodology: Radiotherapy patients whose treatment course is interrupted for more than days and less than 28 days Result: A dose compensation scheme is constructed as a result of this paper to actively account for both short and long period of interruption Conclusion: Interruption or prolonged course of treatment compared to initial treatment schedule will increase the likelihood of repopulation of cancer cells and reduce tumour control Therefore, preventing the need to prolong treatment as well as developing a strategy to account for the negative impacts imposed on the treatment outcome due to interruption is essential and merit attention from all radiotherapy centers 302 ... trị chọn, tính tốn BED cho khối u liên quan, có tính đến bù đắp cho thời gian bị kéo dài, sử dụng giá trị liều cho phân liều tính bước Chương trình tính tốn bù liều BED Để tính liều thực tế gián. .. điều trị Không thay đổi phân liều Không thay đổi số phân liều Không phải sử dụng công thức để tính tốn bù liều Áp dụng cho trường hợp gián đoạn xảy đầu xạ trị 2) Giữ nguyên thời gian điều trị, xạ. .. điều trị, tăng liều lượng phân liều lại, tăng phân liều cuối Bù liều cách chia lại phân liều Không thay đổi tổng thời gian điều trị Tăng phân liều Không thay đổi số phân liều Tính tốn bù liều,