Bài giảng hôn mê

honme pdf created by pdfMachine from Broadgun Software, http //pdfmachine com, a great PDF writer utility! HOÂN MEÂ I ÑAÏI CÖÔNG Hoân meâ laø söï suy giaûm yù thöùc do toån thöông baùn caàu ñaïi naõo[.]

HÔN MÊ I ĐẠI CƯƠNG: Hôn mê suy giảm ý thức tổn thương bán cầu đại não hệ thống lưới Nguyên nhân  Chấn thương: xuất huyết não, dập não  Tai biến mạch máu não: nhũn não, xuất huyết não không chấn thương  Nhiễm trùng: viêm não màng não, sốt rét thể não  Chuyển hóa: rối loạn điện giải, hạ đường huyết, tiểu đường, suy gan, suy thận  Ngộ độc: thuốc ngủ, Morphin dẫn xuất, phospho hữu  Thiếu máu não (sốc), thiếu oxy não (suy hô hấp)  Động kinh II CHẨN ĐOÁN: Công việc chẩn đoán: a) Hỏi bệnh:  Chấn thương  Sốt, nhức đầu, nôn ói  Tiêu chảy  Co giật  Tiếp xúc thuốc, độc chất, rượu  Tiền căn: tiểu đường, động kinh, bệnh gan thận b) Khám lâm sàng: Mục tiêu: đánh giá mức độ hôn mê tìm nguyên nhân:  Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp, nhịp thở, kiểu thỡ, nhiệt độ Huyết áp cao: bệnh lý thận; huyết áp cao kèm mạch chậm: tăng áp lực nội sọ Thở nhanh sâu: toan chuyển hóa, tiểu đường Thở chậm nông, không đều: tổn thương thần kinh trung ương  Khám thần kinh: Mức độ tri giác: Dựa vào thang điểm Glasgow cho trẻ em Rối loạn tri giác đột ngột thường gặp tụt não BẢNG ĐÁNH GÍA BỆNH NHÂN HÔN MÊ DỰA THEO THANG ĐIỂM GLASGOW CẢI TIẾN Ở TRẺ EM Trẻ tuổi Mở tự nhiên Mở gọi Mở đau Không đáp ứng Làm theo yêu cầu Kích thích đau: Định vị nơi đau Tư co kích thích đau Tư co bất thường Tư duỗi bất thường Không đáp ứng Định hướng trả lời Mất định hướng trả lời sai Dùng từ không thích hợp m vô nghóa Không đáp ứng Trẻ tuổi Trạng thái mắt Mở tự nhiên Phản ứng với lời nói Phản ứng với kích thích đau Không đáp ứng Đáp ứng vận động tốt Theo nhu cầu Kích thích đau: Định vị nơi đau Co tay đáp ứng kích thích đau Tư vỏ não đau Tư não đau Không đáp ứng Đáp ứng ngôn ngữ tốt Mỉm cười, nói bập bẹ Quấy khóc Quấy khóc đau Rên rỉ đau Không đáp ứng Điểm 5 Trẻ hôn mê điểm tổng cộng theo thang điểm Glasgow  10 điểm Glasgow < điểm thường nặng, tử vong cao THANG ĐIỂM BLANTYRE ĐÁNH GIÁ HÔN MÊ Ở TRẺ EM Đáp ứng vận động tốt Đáp ứng ngôn ngữ tốt Cử động mắt Đáp ứng chích xác kích thích đau Co chi kích thích đau Không đáp ứng Khóc to bình thường Rên rỉ, khóc yếu Không đáp ứng Nhìn theo vật lạ Không nhìn theo vật lạ Tổng cộng Điểm 2 1 0-5 Trẻ hôn mê điểm tổng cộng theo thang điểm Blantyre < điểm Khám mắt: Đồng tử: Đều hay không, kích thước đồng tử, phản xạ ánh sáng Dãn, cố định bên: xuất huyết não, tụt não Cần loại trừ dãn đồng tử trước có dùng thuốc dãn đồng tử để soi đáy mắt Co nhỏ: ngộ độc phospho hữu cơ, thuốc ngủ, Morphin, tổn thương cầu não Đáy mắt: phù gai (tăng áp lực nội sọ) xuất huyết Phản xạ mắt búp bê(+)â: tổn thương cầu não  Dấu màng não: thóp phồng, cổ cứng, Kernig, Brudzinsky  Dấu thần kinh khu trú: Dấu hiệu yếu liệt chi, liệt dây sọ điểm tổn thương khu trú tụ máu sọ, u não  Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ: Phản xạ mắt búp bê: Khi xoay đầu qua phải hay trái mắt không di chuyển theo Dấu hiệu vỏ (tay co chân duỗi) não (duỗi tứ chi) Đồng tử dãn hay hai bên, phù gai thị Nhịp thở Cheynes Stokes ngưng thở Tam chứng Cushing: mạch chậm, huyết áp cao, nhịp thở bất thường dấu hiệu trễ tăng áp lực nội sọ  Phản xạ gân xương, dấu Babinsky: tăng phản xạ gân xương kèm Babinsky (+): tổn thương trung ương  Khám toàn diện: Tim bẩm sinh tím, mê kèm dấu thần kinh khu trú: thuyên tắc mạch não Bụng: kích thước gan, lách, tuần hoàn bàng hệ Gan lách to kèm sốt: sốt rét Gan lách to kèm báng bụng, tuần hoàn bàng hệ: hôn mê gan Da: bầm máu, vàng da Dấu hiệu thiếu máu c) Đề nghị cận lâm sàng: Xét nghiệm thường qui:  Công thức máu, ký sinh trùng sốt rét  Dextrostix, đường huyết, ion đồ, TPTNT, đường niệu, keton niệu  Khí máu suy hô hấp có định thở máy  Chọc dò tủy sống sau loại trừ tăng áp lực nội sọ Chống định chọc dò tủy sống: suy hô hấp, sốc, rối loạn đông máu, nghi ngờ tăng áp lực nội sọ Xét nghiệm định hướng chẩn đoán:  Siêu âm não xuyên thóp (u não, xuất huyết não)  Chức đông máu (xuất huyết não màng não, rối loạn đông máu)  -     Chức gan, thận (bệnh lý gan, thận) Xquang tim phổi (bệnh lý tim, phổi) Tìm độc chất dịch dày, máu, nước tiểu (ngộ độc) CT scanner não nghi ngờ tụ máu, u não, áp xe não mà không làm siêu âm xuyên thóp siêu âm có lệch M-echo  EEG (động kinh, viêm não Herpes) III ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trị:  Bảo đảm thông khí tuần hoàn  Phát bệnh lý ngoại thần kinh  Điều trị nâng đỡ phòng ngừa biến chứng  Điều trị nguyên nhân Điều trị ban đầu: 2.1 Bảo đảm tốt thông khí tuần hoàn: a Thông đường thở đảm bảo thông khí tốt  Tư ngửa đầu nâng cằm Phải cố định cổ trước nghi ngờ chấn thương cột sống cổ  Hút đàm nhớt  Đặt ống thông miệng hầu thất bại với ngửa đầu nâng cằm hút đàm nhớt  Thở oxy trì SaO2 92-96%  Đặt nội khí quản giúp thở: ngừng thở, tăng áp lực nội sọ b Chống sốc:  Truyền dịch Lactate Ringer hay Normal saline 20 ml/kg/giờ thuốc tăng sức co bóp tim (Dopamine, Dobutamine) để trì huyết áp ổn định  Tránh truyền nhiều dịch gây phù não tăng áp lực nội sọ 2.2 Khi có dấu hiệu lâm sàng gợi ý tụ máu, u não hay áp xe não cần hội chẩn ngoại thần kinh 2.3 Thiết lập đường truyền tónh mạch lấy máu xét nghiệm 2.4 Nếu Dextrostix < 40 mg%, điều trị hạ đường huyết: Trẻ sơ sinh: Dextrose 10% ml/kg TMC Trẻ lớn: Dextrose 30% ml/kg TMC 2.5 Cao huyết áp không suy hô hấp tăng áp lực nội sọ: thuốc hạ áp (xem phác đồ xử trí cao huyết áp) 2.6 Chống phù não có: xem phác đồ viêm não 2.7 Điều trị số nguyên nhân chưa có kết xét nghiệm:  Nghi ngờ hạ đường huyết: dung dịch đường ưu trương  Nghi ngờ ngộ độc Morphin: Naloxone 0,1 mg/kg tối đa 2g TM  Nghi sốt rét: Artesunate TM  Nghi viêm màng não (có chống định chọc dò tủy sống): kháng sinh tónh mạch sau cấy máu  Nghi viêm não Herpes: Acyclovir TM 2.8 Điều trị nguyên nhân xác định (xem phác đồ xử trí theo nguyên nhân) 2.9 Truyền dịch dinh dưỡng Truyền dịch:  2/3 nhu cầu để tránh phù não tiết ADH không thích hợp  Nếu có tăng áp lực nội sọ: truyền 1/2 nhu cầu  Natri: 3mEq/100 ml dịch, Kali 1-2 mEq/100 ml dịch Dung dịch thường chọn Dextrose 5-10% 0,2-0,45% saline Dinh dưỡng:  Trong giai đoạn cấp có chống định nuôi ăn qua sonde dày ngày đầu cần cung cấp glucose điện giải  Cần nhanh chóng nuôi ăn qua sonde dày chống định, chia làm nhiều bữa ăn nhỏ giọt chậm, cần nuôi ăn tónh mạch phần 2.10 Phòng ngừa nhiễm trùng bệnh viện:  Vật lý trị liệu hô hấp  Chăm sóc bệnh nhân hôn mê Theo dõi  Mạch, HA, nhịp thở, tri giác (chỉ số hôn mê), co giật dấu hiệu tăng áp lực nội sọ  Ion đồ, đường huyết LƯU ĐỒ XỬ TRÍ HÔN MÊ Thông đường thở Oxy, hút đàm, đặt NKQ giúp thở Thiết lập đường tónh mạch Lấy máu xét nghiệm, Dextrostix Chấn thương đầu Dấu TK khu trú Không Hạ đường huyết Có Điều trị hạ đường huyết: Dextrose 30% mL/kg TMC Sơ sinh: Dextrose 10% mL/kg TMC Có Hội chẩn ngoại thần kinh Không Tìm nguyên nhân thường gặp có điều trị đặc hiệu: Ngộ độc Sốt rét: KST sốt rét / máu Viêm màng não: CDTS (không phù gai, không TALNS) Rối loạn điện giải: Ion đô Bệnh nền: tiểu đường, tim, thận Tìm dấu phù não, tăng áp lực nội so Nếu có, điều trị chống phù não ... hấp  Chăm sóc bệnh nhân hôn mê Theo dõi  Mạch, HA, nhịp thở, tri giác (chỉ số hôn mê) , co giật dấu hiệu tăng áp lực nội sọ  Ion đồ, đường huyết LƯU ĐỒ XỬ TRÍ HÔN MÊ Thông đường thở Oxy, hút... đau Co chi kích thích đau Không đáp ứng Khóc to bình thường Rên rỉ, khóc yếu Không đáp ứng Nhìn theo vật lạ Không nhìn theo vật lạ Tổng cộng Điểm 2 1 0-5 Treû hôn mê điểm tổng cộng theo thang... khóc đau Rên rỉ đau Không đáp ứng Điểm 5 Trẻ hôn mê điểm tổng cộng theo thang điểm Glasgow  10 điểm Glasgow < điểm thường nặng, tử vong cao THANG ĐIỂM BLANTYRE ĐÁNH GIÁ HÔN MÊ Ở TRẺ EM Đáp ứng