BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRỊNH THỊ QUẾ NGHI£N CøU MèI LI£N QUAN GI÷A NåNG §é FOLAT, HOMOCYSTEIN HUYÕT THANH Vµ MéT Sè §A H×NH GEN MTHFR ë PHô N÷ Cã BÊT TH¦êNG SINH S¶N LU[.]
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRỊNH THỊ QUẾ NGHI£N CøU MốI LIÊN QUAN GIữA NồNG Độ FOLAT, HOMOCYSTEIN HUYếT THANH Và MộT Số ĐA HìNH GEN MTHFR PHụ Nữ Có BấT THƯờNG SINH SảN LUN N TIN S Y HỌC HÀ NỘI – 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRỊNH THỊ QUẾ NGHI£N CøU MèI LI£N QUAN GI÷A NåNG Độ FOLAT, HOMOCYSTEIN HUYếT THANH Và MộT Số ĐA HìNH GEN MTHFR PHụ Nữ Có BấT THƯờNG SINH SảN Chuyên ngành : Hóa sinh Y học Mã số: 62720112 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Tạ Thành Văn TS Đoàn Thị Kim Phượng HÀ NỘI – 2021 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận án này, trước hết, tơi xin bày tỏ lòng tri ân sâu sắc tới GS TS Tạ Thành Văn, Chủ tịch Hội đồng Trường, Trưởng Bộ môn Hóa sinh Trường Đại học Y Hà Nội TS BS Đồn Thị Kim Phượng, Phó chủ nhiệm Bộ mơn Y sinh học - Di truyền, PGĐ Trung tâm Di truyền lâm sàng hệ gen, Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy tận tụy giúp đỡ, động viên hướng dẫn tơi q trình học tập, nghiên cứu Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại Học, tồn thể q Thầy Cơ, cán Bộ mơn Hóa Sinh, Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện giúp đỡ q trình thực luận án Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn đến Thầy Cơ, bác sỹ nội trú Bộ môn Y sinh học – Di Truyền, Trường Đại học Y Hà Nội giúp đỡ tơi việc thu thập phân tích mẫu mơn Đồng thời, tơi bày tỏ lịng biết ơn đến Ban Giám Đốc, cán Trung tâm xét nghiệm Bệnh viện đa khoa MEDLATEC hỗ trợ giúp đỡ tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Xin gửi lời cảm ơn đến đối tượng tham gia nghiên cứu gia đình họ giúp tơi có số liệu luận án Cuối cùng, xin ghi nhớ cơng ơn sinh thành, ni dưỡng tình u thương bố mẹ ủng hộ, động viên chồng, hai anh chị em gia đình, người ln bên tơi, chỗ dựa vững để yên tâm học tập hoàn thành luận án Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày tháng năm 2021 Học viên Trịnh Thị Quế LỜI CAM ĐOAN Tôi Trịnh Thị Quế, nghiên cứu sinh Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Hóa sinh Y học, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn GS.TS Tạ Thành Văn TS Đồn Thị Kim Phượng Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2021 Tác giả luận án Trịnh Thị Quế DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Tên viết tắt Ý nghĩa APC Activated Protein C Protein C hoạt hóa AUC Area Under Cuver Diện tích đường cong BAC Balanced Accuracy Độ xác cân BM Bookmarker informedness Dự đoán cân đối độ nhạy độ đặc hiệu BTSS Bất thường sinh sản CI Confidence Interval Khoảng tin cậy CMIA Chemiluminescent Miễn dịch hóa phát quang Microparticle Immunoassay Cs Cộng Hệ số biến thiên CV Coefficient of Variation FAD Flavin Adenine Dinucleotide Hb Hemoglobin Hct Hematocrit Hcy Homocystein IgF1 Insulin-like Growth Factor -1 Yếu tố tăng trưởng giống Insulin Lox1 Lectin like Oxidized LDL Là acid amin chứa lưu huỳnh Thụ thể LDL-1 bị oxy hóa receptor-1 MCH Mean Corpuscular Lượng Hb trung bình hồng cầu Hemoglobin MCHC Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration Nồng độ Hb trung bình hồng cầu MCP1 Monocyte Chemoattractant Chất gây xơ vữa động mạch Protein MCV Mean Corpuscular Volume Thể tích trung bình hồng cầu MTHFR NCBI Methylenetetrahydrofolate Là enzym tham gia q reductase trình chuyển hóa Hcy National Center for Trung tâm thông tin công nghệ Biotechnology Information sinh học quốc gia Mỹ Nhóm nghiên cứu NNC NPV Negative Predictive Value Giá trị dự đoán âm tính OR Odds Ratio Tỷ suất chênh PKC Protein Kinase C Enzym chuyển hóa Proteine PPV Positive Predictive Value Giá trị dự đốn dương tính ROC Receiver Operating Đồ thị biểu diễn tỷ lệ dương tính Characteristic dựa tỷ lệ dương tính sai ngưỡng khác RPL Recurrent Pregnancy Loss Mất thai tái phát SD Standard Deviation Độ lệch chuẩn SNP Single Nucleotide Đa hình đơn nucleotide Polymorphisms SPC Speccificity Độ đặc hiệu Tổ chức Y tế giới TCYTTG TGF Transforming Growth Factor Yếu tố thay đổi tăng trưởng TNF Tumor Necrosis Factor Yếu tố hoại tử khối u TPO-Ab Thyroperoxidase Antibodies Kháng thể kháng tuyến giáp TPR True Positive Tỷ lệ dương tính (độ nhạy) Rate (sensitivity) VCAM Vascular Cell Adhesion Phân tử kết dính tế bào mạch máu Molecule Cell MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan bất thường sinh sản 1.1.1 Vô sinh 1.1.2 Các bất thường thai sản 1.1.3 Nguyên nhân bất thường sinh sản 1.1.4 Cơ chế liên quan đến bất thường sinh sản 12 1.2 Vai trò homocystein, folat đa hình gen MTHFR 16 1.2.1 Vai trò homocystein 16 1.2.2 Vai trò folat 22 1.2.3 Đa hình gen MTHFR 26 1.3 Các phương pháp định lượng nồng độ homocystein, folat xác định đa hình gen MTHFR 30 1.3.1 Các phương pháp định lượng nồng độ Hcy 30 1.3.2 Các phương pháp xét nghiệm folat 32 1.3.3 Các phương pháp phát đa hình gen MTHFR 33 1.4 Các nghiên cứu mối liên quan homocystein, folat đa hình gen MTHFR 35 1.4.1 Các nghiên cứu mối liên quan nồng độ homocystein, folat huyết đa hình gen MTHFR người khỏe mạnh 35 1.4.2 Các nghiên cứu mối liên quan nồng độ Hcy, folat đa hình gen MTHFR phụ nữ có bất thường sinh sản 36 1.4.3 Các nghiên cứu mối liên quan nồng độ Hcy, folat huyết đa hình gen MTHFR số bệnh lý khác 38 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1 Đối tượng nghiên cứu 40 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 40 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 40 2.1.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 41 2.2 Phương pháp nghiên cứu 41 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 41 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 41 2.3 Thu thập mẫu biến số nghiên cứu 44 2.3.1 Các bước tiến hành 44 2.3.2 Biến số nghiên cứu 45 2.4 Trang thiết bị, dụng cụ hóa chất nghiên cứu 46 2.4.1 Trang thiết bị, dụng cụ 46 2.4.2 Hóa chất 46 2.5 Quy trình kỹ thuật 47 2.5.1 Quy trình xét nghiệm Hcy, folat 47 2.5.2 Kiểm soát chất lượng báo cáo kết 48 2.5.3 Phát đa hình gen MTHFR 49 2.6 Xử lý phân tích số liệu 52 2.6.1 Xử lý số liệu 52 2.6.2 Xây dựng ngưỡng cắt tối ưu cho chẩn đoán tăng nồng độ homocystein folat huyết 52 2.7 Xây dựng mơ hình tiên lượng 53 2.8 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 53 2.9 Các biện pháp tránh sai số 54 2.10 Sơ đồ nghiên cứu 54 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56 3.1 Đặc điểm nhóm đối tượng nghiên cứu 56 3.2 Nồng độ homocystein, folat huyết đa hình gen MTHFR 57 3.2.1 Nồng độ homocystein folat huyết nhóm nghiên cứu 57 3.2.2 Đánh giá đa hình gen MTHFR 57 3.2.3 Đa hình gen MTHFR đối tượng nghiên cứu 65 3.3 Mối tương quan nồng độ Hcy folat huyết theo đa hình gen MTHFR 71 3.3.1 So sánh nồng độ Hcy theo đa hình gen MTHFR 71 3.3.2 So sánh nồng độ folat theo đa hình gen MTHFR 72 3.3.3 Mối tương quan nồng độ Hcy folat với tổ hợp đa hình vị trí C677T A1298C gen MTHFR 72 3.3.4 Mối tương quan nồng độ Hcy folat huyết 74 3.3.5 Đánh giá mơ hình nghiên cứu 75 Chương 4: BÀN LUẬN 88 4.1 Nồng độ folat, homocystein huyết bệnh nhân có tiền sử thai chết lưu tái diễn 90 4.2 Sự liên quan nồng độ folat, homocystein huyết đa hình gen MTHFR bệnh nhân có tiền sử thai chết lưu tái diễn 113 KHUYẾN NGHỊ 126 HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP THEO .127 CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 128 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Quy định thai chết lưu số nước Bảng 2.1: Hằng số C liên quan đến sai sót loại I II 42 Bảng 2.2: Ước tính cỡ mẫu theo đa hình gen liên quan đến thai chết lưu tái phát theo mức sai sót loại I II 42 Bảng 2.3: Ước tính cỡ mẫu theo biến thiên homocystein liên quan đến sẩy thai và/hoặc thai chết lưu tương ứng với mức sai sót loại I II 43 Bảng 2.4 Kết tính cỡ mẫu tương ứng cho nhóm với mức α, β 43 Bảng 2.5 Thành phần phản ứng 49 Bảng 2.6 Chu kì nhiệt phản ứng realtime PCR 49 Bảng 2.7 Trình tự mồi phản ứng sequencing .51 Bảng 2.8 Chu kì nhiệt sequencing 51 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi nhóm nghiên cứu 56 Bảng 3.2 So sánh nồng độ Hcy folat huyết theo tuổi .56 Bảng 3.3 So sánh kết Hcy folat nhóm bệnh nhóm chứng .57 Bảng 3.4 Tỷ lệ xuất alen C T vị trí 677 65 Bảng 3.5 Phân bố kiểu gen MTHFR C677T nhóm nghiên cứu 65 Bảng 3.6 Nguy thai chết lưu tái diễn theo đa hình gen MTHFR vị trí 677 66 Bảng 3.7 Tỷ lệ xuất alen C vị trí 1298 68 Bảng 3.8 Phân bố kiểu gen MTHFR A1298C nhóm nghiên cứu 68 Bảng 3.9 Nguy có bệnh theo đa hình MTHFR vị trí 1298 69 Bảng 3.10 Ảnh hưởng đa hình gen kết hợp vị trí đa hình gen MTHFR 70 Bảng 3.11 Nồng độ Hcy (μmol/L) theo đa hình gen MTHFR 71 Bảng 3.12 Nồng độ folat (ng/mL) theo đa hình gen MTHFR 72 Bảng 3.13 So sánh nồng độ Hcy folae huyết theo tổ hợp đồng hợp tử kiểu dại dị hợp tử kép 72 Bảng 3.14 So sánh nồng độ homocystein folat huyết theo tổ hợp gen dị hợp tử kép đa hình đồng hợp tử kép 73 Bảng 3.15 So sánh nồng độ homocystein folae huyết theo tổ hợp gen đồng hợp tử kiểu dại kép với đa hình đồng hợp tử kép 73 Bảng 3.16 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu .75 Bảng 3.17 Xác định ngưỡng cắt tối ưu theo d-distance, BM, F1 score, BAC.79 Bảng 3.18 Xác định mơ hình tối ưu dựa biến nghiên cứu 82 Bảng 3.19 Đánh giá tỷ suất chênh OR biến mơ hình 85 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Đánh giá nguy có thai chết lưu theo đa hình MTHFR vị trí 677 67 Biểu đồ 3.2 Đánh giá nguy có tình trạng thai chết lưu theo đa hình MTHFR vị trí 1298 69 Biểu đồ 3.3 Đánh giá tương quan nồng độ Hcy folat nhóm chứng 74 Biểu đồ 3.4 Đánh giá tương quan nồng độ Hcy folat nhóm bệnh 74 Biều đồ 3.5 Phân bố nồng độ Hcy nhóm bệnh nhóm chứng .76 Biều đồ 3.6 Phân bố kết xét nghiệm theo nhóm bệnh nhóm chứng với phân bố đồ thị logistic .77 Biểu đồ 3.7 Lựa chọn ngưỡng cắt tối ưu .78 Biều đồ 3.8 Biểu đồ ROC cho dự đoán nguy có bệnh nồng độ Hcy 80 Biểu đồ 3.9 Xác định giá trị ngoại lai mơ hình đơn biến Cook’s Distance 81 Biểu đồ 3.10 Đánh giá chất lượng mơ hình với đường cong ROC 83 Biểu đồ 3.11 Xác định giá trị ngoại lai mơ hình đa biến Cook’s Distance 83 Biểu đồ 3.12 Đánh giá chất lượng với số hat-values studentized Residuals 84 Biểu đồ 3.13 Biểu đồ Nomogram cho mơ hình dự báo nguy thai chết lưu tái diễn .86 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1 Chuyển hóa homocystein 18 Sơ đồ 2.1 Thiết kế nghiên cứu 55 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cấu trúc chiều Homocystein 16 Hình 1.2 Cơ chế stress oxy hóa Hcy .19 Hình 1.3 Nồng độ homocystein đường đơng máu 20 Hình 1.4 Cơ chế gây xơ vữa động mạch homocystein .22 Hình 1.5 Các dạng cấu trúc acid folic 23 Hình 1.6 Sự hấp thu Folat thể 24 Hình 1.7 Chu trình folat chuyển hóa methionin 25 Hình 1.8 Vị trí phân tử gen MTHFR nhiễm sắc thể số 26 Hình 1.9 Cấu trúc gen MTHFR protein tổng hợp từ gen MTHFR .27 Hình 2.1 Mơ bước quy trình xét nghiệm Hcy folat 48 Hình 2.2 Các tiêu chí để xây dựng ngưỡng cắt cho nồng độ Hcy, folat 53 Hình 3.1 Chứng âm khơng có DNA .58 Hình 3.2 Kết chứng kiểu gen MTHFR 677CC .58 Hình 3.3 Kết chứng kiểu gen MTHFR 1298AA 59 Hình 3.4 Kết chứng dị hợp tử gen MTHFR 677CT .59 Hình 3.5 Kết chứng dị hợp tử gen MTHFR 1298AC 60 Hình 3.6 Kết chứng đồng hợp tử gen MTHFR 677TT 60 Hình 3.7 Kết chứng đồng hợp tử gen MTHFR 1298CC .61 Hình 3.8 Hình ảnh realtime PCR (bên trái) giải trình tự kiểu gen 1298AA (bên phải) mẫu đối tượng nhóm chứng số 12 62 Hình 3.9 Hình ảnh realtime PCR (bên trái) giải trình tự kiểu gen 1298CC (bên phải) mẫu đối tượng nhóm chứng số 20 62 Hình 3.10 Hình ảnh realtime PCR (bên trái) giải trình tự kiểu gen 677TT (bên phải) mẫu đối tượng nhóm chứng số 12 63 Hình 3.11 Hình ảnh realtime PCR (bên trái) giải trình tự kiểu gen 677CC (bên phải) mẫu đối tượng nhóm bệnh số 56 63 Hình 3.12 Hình ảnh realtime PCR (bên trái) giải trình tự kiểu gen 1298AC (bên phải) mẫu đối tượng nhóm bệnh số 58 64 Hình 3.13 Hình ảnh realtime PCR (bên trái) giải trình tự kiểu gen 677CT (bên phải) mẫu đối tượng nhóm bệnh số 58 64 ĐẶT VẤN ĐỀ Bất thường sinh sản (BTSS) bao gồm tình trạng có ảnh hưởng khơng tốt đến việc sinh đứa trẻ khỏe mạnh Theo hướng dẫn quốc gia dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản bất thường sinh sản bao gồm bất thường thai nghén, chuyển sinh đẻ.1 Có nhiều nguyên nhân gây bất thường sinh sản như: rối loạn vật chất di truyền, tác nhân vật lý, hóa học, sinh học tác động từ môi trường, thể bố mẹ… 2,3 nguyên nhân rối loạn vật chất di truyền phức tạp khó xác định nhất.4 Các bất thường sinh sản gây nhiều hậu nặng nề cho sức khỏe, tâm lý người mẹ, cho gia đình cho xã hội Do việc tìm ngun nhân, cách phịng tránh khắc phục bất thường sinh sản nói vấn đề quan tâm, nghiên cứu Cơ chế gây bất thường sinh sản phụ thuộc vào nguyên nhân như: nguyên nhân từ phôi thai thường rối loạn vật chất di truyền, nguyên nhân từ mẹ thường có chế như: rối loạn nội tiết 57 , chế miễn dịch8 hay chế huyết khối làm tắc mạch máu nuôi dưỡng thai.9,10 Các yếu tố liên quan đến chế huyết khối biết đến tăng nồng độ homocystein (Hcy) huyết hay số yếu tố di truyền bao gồm thiếu hụt antithrombin, protein C protein S, yếu tố đột biến gen V Leiden, yếu tố II (G20210A) gen MTHFR.10 Gen Methylene Tetra Hydro Folate Reductase (MTHFR) gen nằm vùng 36.3 nhánh ngắn nhiễm sắc thể số Đa hình gen MTHFR thường xảy hai vị trí 677 1298.11 Trong số nghiên cứu quần thể người da trắng, tần suất đa hình dị hợp tử 677CT thường xảy khoảng 35% dân số, đa hình đồng hợp tử 677TT khoảng 5-10% dân số Đa hình đồng hợp tử 1298CC xảy 9% dân số.12 Gen MTHFR sản xuất enzym MTHFR xúc tác q trình chuyển hóa Hcy thành methionin Enzym có tác dụng xúc tác chuyển 5,10- methylene THF thành 5-methyl THF 5-methyl THF hoạt động chất trung gian để chuyển homocystein thành methionin.13 Vì vậy, gen MTHFR bị biến đổi, homocystein khơng chuyển hóa dẫn đến nồng độ tăng cao máu Nồng độ homocystein tăng cao máu xem nguyên nhân gây xơ vữa, hẹp lòng động mạch, gây tắc mạch, huyết khối, tăng hình thành cục máu đơng.14 Việc tăng hình thành huyết khối xảy vi mạch tiếp nối thai thành tử cung gây bất thường thai sản sẩy thai, thai chết lưu.14 Bên cạnh đó, nồng độ homocystein tăng cao hạn chế vai trò folat.15 Nồng độ cao folat dẫn tới việc tăng lực với cofactor FAD,16 ngăn ngừa chứng tăng homocystein Folat loại vitamin cần thiết để hình thành nên tế bào cịn giúp cho phân chia tế bào,17 thiếu folat thường liên quan với bất thường cấu trúc q trình phát triển phơi thai Từ nghiên cứu định hướng vai trò gen MTHFR liên quan đến nồng độ homocystein folat, câu hỏi đặt nồng độ homocystein, folat huyết đa hình gen MTHFR thể mẹ có liên quan đến nguy bất thường sinh sản dị tật bẩm sinh hay không? Câu trả lời có ý nghĩa trong: dự đốn ngun nhân bất thường sinh sản sẩy thai, thai chết lưu, thai dị tật ống thần kinh; việc điều trị chứng tăng đông máu gây bất thường thai sản; dự phòng nguy bất thường thai sản Với lý lợi ích xét nghiệm gen MTHFR, folat homocystein, đề tài: “Nghiên cứu mối liên quan nồng độ folat, homocystein huyết số đa hình gen MTHFR phụ nữ có bất thường sinh sản” thực với mục tiêu: Xác định nồng độ homocystein, folat huyết đa hình gen MTHFR phụ nữ có tiền sử thai chết lưu tái diễn Đánh giá mối liên quan nồng độ homocystein, folat huyết tính đa hình gen MTHFR dự báo nguy thai chết lưu Chương TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan bất thường sinh sản Bất thường sinh sản bao gồm vô sinh bất thường thai sản Bất thường thai sản thường biểu dạng bệnh lý sẩy thai sớm sẩy thai muộn, thai chết lưu, thai trứng, chửa tử cung, thai chậm phát triển tử cung, đẻ non, sơ sinh nhẹ cân, thai già tháng, dị tật bẩm sinh, chết sơ sinh, 18 1.1.1 Vô sinh Định nghĩa: Vô sinh bệnh hệ thống sinh dục nam nữ xác định khơng đạt dược mục đích mang thai sau 12 tháng quan hệ tình dục thường xun khơng bảo vệ.19 Vô sinh nam chiếm khoảng 20% cặp vợ chồng vơ sinh Thăm dị ngun nhân vơ sinh nam giới hạn chế, xét nghiệm tinh dịch đồ gần thăm dò để đánh giá khả sinh sản nam giới.20 Vô sinh nữ chia làm nhóm: nguyên phát thứ phát:20 - Vô sinh nguyên phát (vô sinh I): hai vợ chồng chưa có thai, sống với năm không dùng biện pháp tránh thai - Vô sinh thứ phát (vô sinh II): hai vợ chồng trước có có thai, sau khơng thể có thai lại sống với năm không dùng biện pháp tránh thai 1.1.2 Các bất thường thai sản 1.1.1.1 Sẩy thai Có nhiều quan niệm sẩy thai khác tùy theo nước, chủ yếu khác quy định thời gian mang thai Theo Tổ chức Y tế giới (TCYTTG), sẩy thai tượng kết thúc trình thai nghén cách tự nhiên trước thai nhi đạt tới độ tuổi sống bên ngồi tử cung; trục xuất tống phơi thai thai nhi có trọng lượng < 500 gam (tương ứng với tuổi thai < 22 tuần).21 Theo hướng dẫn Bộ Y tế dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản Việt Nam, sẩy thai trường hợp thai rau bị tống khỏi buồng tử cung trước 22 tuần (kể từ ngày đầu kỳ kinh cuối)1 hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh sản phụ khoa, sẩy thai tượng kết thúc thai nghén trước thai sống Với khái niệm này, sẩy thai định nghĩa trường hợp thai bị tống khỏi buồng tử cung trước 22 tuần hay cân nặng thai 500g.22 Như vậy, thời gian mang thai, Việt Nam áp dụng định nghĩa TCYTTG Sẩy thai chia thể lâm sàng sau:23 - Sẩy thai hoàn toàn: người bệnh có dấu hiệu có thai sẩy hồn toàn Siêu âm buồng tử cung - Sẩy thai khơng hồn tồn: người bệnh có dấu hiệu có thai sẩy thai Sau thấy thai đau bụng, máu kéo dài Khám cổ tử cung mở tử cung cịn to Siêu âm có hình ảnh âm vang khơng đồng buồng tử cung - Sẩy thai chết: người bệnh có dấu hiệu có thai Có dấu hiệu thai chết lưu: giảm nghén, máu đen kéo dài, khám thấy tử cung nhỏ tuổi thai, siêu âm thấy hình ảnh túi ối méo mó khơng có âm vang phơi hay có phơi thai khơng thấy hoạt động tim thai Có dấu hiệu dọa sẩy thai, sẩy thai, sẩy thai hoàn tồn hay khơng hồn tồn - Sẩy thai liên tiếp: tượng có từ lần sẩy thai liên tục trở lên, thai nhi bị tống xuất khỏi buồng tử cung trước 22 tuần Nguy thay đổi tùy theo số lần sẩy thai, sinh sống có bị dị tật hay khơng 1.1.1.2 Thai chết lưu Có nhiều quan niệm thai chết lưu khác tùy theo nước, chủ yếu khác quy định thời gian mang thai trọng lượng thai Theo TCYTTG, thai chết lưu thai chết trước bị đưa hoàn toàn khỏi người mẹ không phân biệt thời gian mang thai.21 Ba tiêu chuẩn để chẩn đoán thai chết lưu là: trọng lượng thai, tuổi thai chiều dài thể thai TCYTTG chia làm nhóm: thai chết lưu sớm bao gồm: trọng lượng thai tối thiểu 500 gam, tuổi thai ≥ 22 tuần chiều dài thai đo từ đỉnh đầu đến gót chân 25 cm.23 Thai chết lưu muộn có trọng lượng ≥ 1000 gam ≥ 28 tuần tuổi chiều dài thể ≥ 35cm.23 Theo Nguyễn Đức Hinh cộng năm 201324 theo hướng dẫn Bộ Y tế việc chẩn đoán điều trị bệnh sản phụ khoa, thai chết lưu tử cung tất trường hợp thai bị chết mà lưu buồng tử cung 48 giờ.19 Vì mục đích so sánh khả chăm sóc sơ sinh, định nghĩa có tính pháp lý thai chết lưu quốc gia khác nhau, thường yêu cầu ghi nhận trường hợp thai chết lưu số độ tuổi thai (12, 16, 20, 22, 24, 26 28 tuần) cân nặng (350, 400, 500, 1000 gam) Ngay nước, ví dụ các tiểu bang Hoa Kỳ có nhiều định nghĩa thai chết lưu khác sở kết hợp tuổi thai trọng lượng thai Hầu hết tiểu bang báo cáo thai chết lưu quy định từ tuần thứ 20 trọng lượng từ 350g trở lên, nhiên số tiểu bang báo cáo thai chết lưu tất thời kì mang thai.25,26 Bảng 1.1 Quy định thai chết lưu số nước Nước Tuổi thai Trọng lượng thai Đức 27 Không quy định ≥ 500 gam Na Uy 28 ≥ 12 tuần Không quy định Hà Lan 27 ≥ 16 tuần Không quy định 28 Úc ≥ 20 tuần Hoặc ≥ 400 gam 25 Mỹ ≥ 20 tuần ≥ 350 gam 29 Canada ≥ 20 tuần Hoặc ≥ 500 gam 27 Pháp ≥ 22 tuần Hoặc ≥ 500 gam 27 Hungary ≥ 24 tuần Hoặc ≥ 500 gam 27 Ý ≥ 180 ngày Không quy định 27 Tây Ban Nha ≥ 26 tuần Không quy định Thụy Điển 27 ≥ 28 tuần Không quy định Tại Việt Nam ... ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRỊNH THỊ QUẾ NGHI£N CứU MốI LIÊN QUAN GIữA NồNG Độ FOLAT, HOMOCYSTEIN HUYếT THANH Và MộT Số ĐA HìNH GEN MTHFR PHụ Nữ Có BấT THƯờNG SINH SảN Chuyờn ngnh : Húa sinh Y học Mã số: ... Các nghiên cứu mối liên quan nồng độ Hcy, folat đa hình gen MTHFR phụ nữ có bất thường sinh sản 36 1.4.3 Các nghiên cứu mối liên quan nồng độ Hcy, folat huyết đa hình gen MTHFR số bệnh lý... vai trò gen MTHFR liên quan đến nồng độ homocystein folat, câu hỏi đặt nồng độ homocystein, folat huyết đa hình gen MTHFR thể mẹ có liên quan đến nguy bất thường sinh sản dị tật bẩm sinh hay khơng?