LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ công trì[.]
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận án cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nghiên cứu nêu luận án trung thực, khách quan chưa công bố cơng trình khác TÁC GIẢ LUẬN ÁN NCS Vũ Hồng Anh LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận án, tơi nhận giúp đỡ tận tình quý Thầy, Cô giáo, nhà Khoa học, anh, chị, em, bạn bè, đồng nghiệp người thân u Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành Ban Giám đốc Học viện Quân y Phòng, Ban khác tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập nghiên cứu Tôi biết ơn PGS.TS Trần Việt Tú Bộ mơn Nội tiêu hóa Học viện Qn y dành cho tơi điều kiện tốt để tơi hồn thành chương trình học tập nghiên cứu khoa học Tôi xin trân trọng cảm ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Thúy Vinh tận tình giúp đỡ hướng dẫn tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận án Tơi xin cám ơn q Thầy, Cô giáo tham gia giảng dạy giúp đỡ nhiều thời gian qua Tôi xin tỏ lịng biết ơn kính trọng đến quý Thầy Giáo sư, Tiến sỹ Hội đồng chấm luận án dành nhiều thời gian, công sức dẫn, giúp đỡ tơi q trình hồn thiện bảo vệ thành công luận án Tôi chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện E tạo điều kiện tốt để học tập nghiên cứu Tơi ln biết ơn gia đình, người thân, bạn bè đồng nghiệp hỗ trợ, động viên, tạo điều kiện tốt để yên tâm học tập, nghiên cứu hoàn thành luận án NCS Vũ Hồng Anh MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình, ảnh ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu trực tràng 1.1.1 Hình thể cấu tạo trực tràng .4 1.1.2 Liên quan giải phẫu 1.1.3 Mạch máu hạch bạch huyết .5 1.2 Dịch tễ học ung thƣ trực tràng 1.2.1 Trên giới 1.2.2 Ở Việt Nam 1.3 Sinh bệnh học ung thƣ trực tràng 1.3.1 Yếu tố dinh dưỡng .7 1.3.2 Các tổn thương tiền ung thư 1.3.3 Yếu tố di truyền 1.3.4 Gen sinh ung thư gen ức chế sinh ung thư 1.4 Biểu lâm sàng 1.4.1 Triệu chứng 1.4.2 Triệu chứng thực thể 10 1.5 Các phƣơng pháp chẩn đoán ung thƣ trực tràng 11 1.5.1 Nội soi 11 1.5.2 Siêu âm nội trực tràng 12 1.5.3 Chụp cắt lớp vi tính 13 1.5.4 Chụp cộng hưởng từ 14 1.5.5 PET/CT 16 1.5.6 Chụp cắt lớp niêm mạc đại trực tràng 16 1.5.7 Các xét nghiệm khác 17 1.6 Siêu âm nội soi chẩn đoán ung thƣ trực tràng 18 1.6.1 Lịch sử phát triển siêu âm nội soi 18 1.6.2 Nguyên lý hoạt động siêu âm nội soi 19 1.6.3 Hình ảnh thành trực tràng siêu âm nội soi 21 1.6.4 Đánh giá ung thư trực tràng siêu âm nội soi 22 1.6.5 SANS để phát ung thư trực tràng tái phát 25 1.7 Đặc điểm mô bệnh học phân loại ung thƣ trực tràng 25 1.7.1 Phân loại mô bệnh học 25 1.7.2 Tổn thương vi thể 26 1.7.3 Các thể ung thư khác trực tràng 27 1.7.4 Độ biệt hoá 28 1.7.5 Phân loại giai đoạn ung thư trực tràng theo giải phẫu bệnh 29 1.8 Tình hình nghiên cứu nƣớc 33 1.8.1 Các nghiên cứu giới 33 1.8.2 Các nghiên cứu Việt Nam 35 CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 37 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 37 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 37 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 37 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 37 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 38 2.2.3 Các bước tiến hành 41 2.2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu 49 2.3 Xử lý số liệu 55 2.4 Các biện pháp khống chế sai số 56 2.5 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 56 CHƢƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58 3.1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, siêu âm nội soi mô bệnh học ung thƣ trực tràng 58 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 58 3.1.2 Một số xét nghiệm cận lâm sàng 59 3.1.3 Hình ảnh nội soi trực tràng 61 3.1.4 Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính 63 3.1.5 Hình ảnh siêu âm nội soi 63 3.1.6 Đặc điểm mô bệnh học sau phẫu thuật 67 3.2 Đánh giá kết chẩn đoán siêu âm nội soi xác định giai đoạn ung thƣ trực tràng 72 3.2.1 Đối chiếu hình ảnh siêu âm nội soi với số đặc điểm lâm sàng 72 3.2.2 Đối chiếu hình ảnh siêu âm nội soi với xét nghiệm máu 74 3.2.3 Đối chiếu hình ảnh siêu âm nội soi với hình ảnh nội soi thường 75 3.2.4 Đối chiếu hình ảnh siêu âm nội soi với hình ảnh cắt lớp vi tính 77 3.2.5 Đối chiếu hình ảnh siêu âm nội soi với kết mô bệnh học 78 CHƢƠNG BÀN LUẬN 84 4.1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, siêu âm nội soi mô bệnh học ung thƣ trực tràng 84 4.1.1 Đặc điểm tuổi giới 84 4.1.2 Các triệu chứng lâm sàng 86 4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 88 4.1.4 Hình ảnh nội soi 89 4.1.5 Hình ảnh cắt lớp vi tính 94 4.1.6 Đặc điểm mô bệnh học 95 4.1.7 Hình ảnh siêu âm nội soi 97 4.2 Kết chẩn đoán siêu âm nội soi xác định giai đoạn ung thƣ trực tràng 101 4.2.1 Kết siêu âm nội soi đánh giá mức độ xâm lấn thành 102 4.2.2 Giá trị siêu âm nội soi chẩn đoán mức độ xâm lấn hạch 106 4.2.3 Các giá trị khác siêu âm nội soi 110 4.2.4 Đánh giá ưu nhược điểm siêu âm nội soi 111 NHỮNG HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 114 KẾT LUẬN 115 KIẾN NGHỊ 117 CÁC CƠNG TRÌNH CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN Phần viết đầy đủ TT Phần viết tắt BC CEA CHT Cộng hưởng từ CLVT Cắt lớp vi tính CT Computed Tomography (Chụp cắt lớp vi tính) EUS Endoscopic Ultrasonography (Siêu âm nội soi) EUS-FNA GPB Giải phẫu bệnh HC Hồng cầu 10 MBH Mô bệnh học 11 MRI Magnetic Resonance Imaging 12 PET 13 SANS Siêu âm nội soi 14 SANTT Siêu âm nội trực tràng 15 SL Số lượng 16 TC Tiểu cầu 17 TCXQ Tổ chức xung quanh 18 TL Tỷ lệ 19 TRUS 20 UTBM Ung thư biểu mô 21 UTĐTT Ung thư đại trực tràng 22 UTTT Ung thư trực tràng Bạch cầu Carcino-Embryonic Antigen (Kháng nguyên bào thai) EUS-Fine Needle Aspiration (Chọc hút tế bào kim nhỏ qua siêu âm nội soi) Positron Emission Tomography (Ghi hình cắt lớp xạ positron) Rigid Transrectal Ultrasound (Siêu âm nội trực tràng) DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 3.1 Phân bố theo tuổi giới 58 3.2 Các triệu chứng lâm sàng 59 3.3 Kết xét nghiệm CEA 60 3.4 Dạng đại thể khối u trực tràng 61 3.5 Kích thước lớn khối u 61 3.6 Mức độ gây hẹp lòng trực tràng 61 3.7 Vị trí khối u nội soi 62 3.8 Đặc điểm hình ảnh khối u phim chụp cắt lớp vi tính 63 3.9 Đặc điểm xâm lấn khối u siêu âm nội soi 64 3.10 Đặc điểm di hạch siêu âm nội soi 65 3.11 Phân loại giai đoạn TNM siêu âm nội soi 66 3.12 Phân loại giai đoạn TNM theo mô bệnh học sau phẫu thuật 67 3.13 Chẩn đoán giai đoạn bệnh theo mô bệnh học sau phẫu thuật 68 3.14 Hình dạng u nội soi với mức độ xâm lấn mô bệnh học 68 3.15 Vị trí u nội soi so với mức độ xâm lấn mô bệnh học 68 3.16 Đối chiếu mức độ gây hẹp trực tràng nội soi 69 với mức độ xâm lấn mô bệnh học 69 3.17 Đối chiếu kích thước khối u nội soi 69 với mức độ xâm lấn mô bệnh học 69 3.18 Đối chiếu hình dạng u cắt lớp vi tính với mức độ xâm lấn mô bệnh học 70 3.19 Kết chẩn đốn mức độ xâm lấn cắt lớp vi tính với mức độ xâm lấn mô bệnh học 70 3.20 Kết chẩn đoán hạch phim chụp cắt lớp vi tính với mức độ xâm lấn mơ bệnh học 71 3.21 Mức độ xâm lấn u siêu âm nội soi với đặc điểm lâm sàng 72 3.22 Di hạch siêu âm nội soi với đặc điểm lâm sàng 73 3.23 Mức độ xâm lấn u siêu âm nội soi với xét nghiệm máu 74 3.24 Mức độ di hạch siêu âm nội soi với xét nghiệm máu 74 3.25 Mức độ xâm lấn u siêu âm nội soi với hình ảnh nội soi 75 3.26 Mức độ xâm lấn hạch siêu âm nội soi với hình ảnh nội soi 76 3.27 Kết chẩn đoán mức độ xâm lấn siêu âm nội soi với hình ảnh cắt lớp vi tính 77 3.28 Kết chẩn đoán mức độ xâm lấn hạch siêu âm nội soi với hình ảnh cắt lớp vi tính 77 3.29 Mức độ xâm lấn u siêu âm nội soi với mô bệnh học 78 3.30 Mức độ xâm lấn hạch siêu âm nội soi với mô bệnh học 78 3.31 Kết chẩn đoán giai đoạn T siêu âm nội soi 79 với mô bệnh học 79 3.32 Kết chẩn đoán mức độ xâm lấn siêu âm nội soi 79 với mô bệnh học 79 3.33 Kết chẩn đoán giai đoạn T1 siêu âm nội soi 80 với mô bệnh học 80 3.34 Kết chẩn đoán giai đoạn T2 siêu âm nội soi 80 với mô bệnh học 80 3.35 Kết chẩn đoán giai đoạn T3 siêu âm nội soi 80 với mô bệnh học 80 3.36 Kết chẩn đoán giai đoạn T4 siêu âm nội soi 81 với mô bệnh học 81 3.37 Kết chẩn đoán hạch siêu âm nội soi với mô bệnh học 81 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 58 3.2 Tỷ lệ giảm huyết sắc tố bệnh nhân 59 3.3 Kết xét nghiệm nhóm máu 60 3.4 Tổn thương polyp phối hợp nội soi 62 3.5 Đặc điểm âm khối u siêu âm nội soi 63 3.6 Chẩn đốn độ biệt hóa tế bào khối u mô bệnh học 67 DANH MỤC HÌNH, ẢNH Hình Tên hình Trang 1.1 Thiết đồ cắt dọc hậu môn trực tràng 1.2 Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng nước khu vực Châu Á-Thái Bình Dương 1.3 Hình ảnh trực tràng bình thường cộng hưởng từ 14 1.4 Ung thư trực tràng đoạn thấp lan vào thắt hậu mơn 15 1.5 Hình ảnh khối u trực tràng giai đoạn T3 cộng hưởng từ 16 1.6 Hình ảnh lớp thành trực tràng bình thường 22 1.7 Cấu trúc lớp thành trực tràng siêu âm nội soi 22 1.8 Hình ảnh khối u siêu âm nội soi xâm lấn lớp trực tràng (giai đoạn T2) 23 1.9 Hình ảnh khối u siêu âm nội soi xâm nhập lớp lớp mạc (giai đoạn T3) 23 1.10 Hình ảnh khối u xâm lấn đến lớp chất béo quanh trực tràng vòng hạch bạch huyết quanh trực tràng (T3 N1) 24 2.1 Hình ảnh máy siêu âm nội soi 39 2.2 Đầu dò siêu âm nội soi Radial GF-UE160 39 2.3 Máy chụp cắt lớp vi tính 64 dãy đầu dị hãng Siemens 40 2.4 Máy cắt tiêu Microtome HM 340 40 3.1 Khối u xâm lấn lớp niêm mạc (mũi tên) 64 3.2 Khối u xâm lấn đến lớp mạc di hạch 65 3.3 Khối u xâm lấn tổ chức mỡ quanh trực tràng (mũi tên) 66 3.4 Bệnh nhân ĐỖ XUÂN D.; Tuổi: 54, BA: 504320 82 3.5 Bệnh nhân Hà Thị L.;Tuổi: 49; B.A: 1511989 83 4.1 Bệnh nhân ĐỖ XUÂN Y.; Tuổi: 71, BA: 503352 99 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư trực tràng (UTTT) bệnh thường gặp bệnh ung thư Trong năm gần đây, đạt nhiều tiến chẩn đoán, điều trị, theo dõi tầm soát bệnh UTTT, nhiên bệnh lý gây tử vong cao giới Theo số liệu Globocan (2018) tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng (UTĐTT) toàn giới 1,8 triệu trường hợp, chiếm 10,2% tổng số ca mắc ung thư [1] Ở Mỹ, năm 2012 ước tính có 40.290 trường hợp mắc [2]; số giảm không đáng kể vào năm 2014 với khoảng gần 40.000 trường hợp mắc [3] lại tăng lên 44.180 trường hợp mắc năm 2019 [4] Ở Châu Âu, số người chết UTĐTT nam năm 2009 87.818 người tăng lên 91.751 người vào năm 2013; nguyên nhân gây tử vong đứng thứ sau ung thư phổi [5] Tại châu Á, tỷ lệ mắc UTĐTT cao Nhật Bản Đài Loan Tỷ lệ vào khoảng 50/100.000 dân nam; 25/100.000 dân nữ - gần tương đương tỷ lệ mắc Mỹ [6] Ở Việt Nam, tỷ lệ vào khoảng 12/100.000 dân nam; 8/100.000 dân nữ [6] Theo kết ghi nhận Đặng Trần Tiến Bệnh viện E cho thấy tỷ lệ bệnh tăng theo tuổi phổ biến người 50 tuổi [7] Trực tràng đoạn cuối đại tràng với chức chứa phân tạo sinh lý đại tiện Về mặt cấu trúc giải phẫu, thành trực tràng giống đại tràng, có khác đường kính rộng hơn, giầu mạch máu hạch bạch huyết Cuối trực tràng, tĩnh mạch nông dần hình thành nên búi trĩ gây chảy máu đại tiện Đồng thời trực tràng liên quan gần sát với tạng tiểu khung bàng quang, niệu quản, tiền liệt tuyến (ở nam) tử cung phần phụ (ở nữ) [8], [9] Chính đặc điểm giải phẫu mà UTTT thường dễ bị nhầm lẫn bỏ sót, phát muộn, xâm lấn nhanh, điều trị phẫu thuật khó khăn 2 Để định phẫu thuật triệt UTTT cách xác, giúp tiên lượng đem lại lợi ích cho bệnh nhân vấn đề đánh giá giai đoạn, xác định mức độ xâm lấn u chỗ di hạch vùng quan trọng Ngày với phát triển khoa học cơng nghệ siêu âm nội soi (SANS) chụp cộng hưởng từ (CHT) vùng tiểu khung phương pháp có ý nghĩa SANS kết hợp hình ảnh nội soi bề mặt hình ảnh siêu âm cắt lớp thời gian thực Sự kết hợp cho nhìn tồn cảnh tổn thương UTTT từ bờ tổn thương đến vùng trung tâm, từ lớp bề mặt niêm mạc đến lớp sâu mạc tổ chức xung quanh SANS dễ tổ chức triển khai, không gây hại nên làm nhiều lần với giá thành hợp lý Nhiều nghiên cứu công bố cho thấy SANS ghi nhận phương pháp có giá trị tốt với độ nhạy, độ đặc hiệu dao động từ 63-96%; xác định di hạch UTTT vào khoảng 63-85% so với cắt lớp vi tính (65 - 75%) CHT (75 - 85%) [10], [11], [12] Ở Việt Nam, cơng bố khoa học thức giá trị SANS để chẩn đốn giai đoạn UTTT cịn Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng siêu âm nội soi góp phần chẩn đoán giai đoạn ung thƣ trực tràng” với hai mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, siêu âm nội soi mơ bệnh học ung thư trực tràng Đánh giá kết chẩn đoán siêu âm nội soi xác định giai đoạn ung thư trực tràng 3 CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu trực tràng Trực tràng đoạn cuối ống tiêu hóa, dài khoảng 12 - 15cm, chia làm hai đoạn [9]: - Đoạn trực tràng phình to chứa phân gọi bóng trực tràng, nằm tiểu khung có phúc mạc phủ, tiếp nối với đại tràng xích ma, tương ứng với đốt sống thứ ba (S3), dài khoảng 10 - 12cm - Đoạn nhỏ ống hậu môn, dài khoảng - 3cm, nằm đáy chậu khơng có phúc mạc phủ Hình 1.1 Thiết đồ cắt dọc hậu môn trực tràng * Nguồn: Theo Laurent B cộng (2014) [8] 1.1.1 Hình thể cấu tạo trực tràng Trên thiết đồ đứng ngang qua trực tràng, người ta thấy thành phần đoạn khác ống tiêu hóa, thành trực tràng cấu tạo gồm lớp từ bao gồm: Lớp niêm mạc So với đại tràng niêm mạc trực tràng dầy có tuyến trực tràng Niêm mạc trực tràng tạo nên ba nếp gấp gọi van Hauston Niêm mạc trực tràng lại gồm ba lớp: Lớp biểu mô, lớp mô đệm lớp niêm Lớp dƣới niêm mạc Lớp niêm mạc mô liên kết, không chứa tuyến mà chứa nhiều mạch máu thần kinh Tĩnh mạch phong phú tạo thành đám rối Lớp Cũng giống đoạn khác ống tiêu hóa, lớp có hai lớp, lớp vịng lớp ngồi dọc Lớp vịng đến ống hậu mơn dầy lên thành thắt Cơ thắt thuộc hệ vân, riêng vùng Lớp dọc đến vùng hậu môn tạo sợi xơ cơ, xuyên qua thắt dính vào niêm gọi dây chằng Parks Lớp mạc Phúc mạc phủ đoạn trực tràng Đoạn trực tràng khơng có phúc mạc che phủ 1.1.2 Liên quan giải phẫu - Mặt trước: nam giới, trực tràng liên quan với túi Douglas mặt sau bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh tuyến tiền liệt Ở nữ giới liên quan với túi Douglas, tử cung, buồng trứng, vòi trứng thành sau âm đạo - Mặt sau: Liên quan với xương - Mặt bên: liên quan với thành chậu hông, mạch máu, niệu quản thần kinh bịt 5 - Mặt dưới: thắt hậu môn Ung thư đoạn thấp trực tràng xâm lấn vào thắt hậu môn - Trực tràng nằm khoang bao bọc xung quanh tổ chức mỡ quanh trực tràng Ung thư thường xâm lấn qua thành trực tràng vào tổ chức mỡ quanh trực tràng 1.1.3 Mạch máu hạch bạch huyết * Động mạch: Trực tràng cấp máu bốn nhánh động mạch động mạch trực tràng trên, động mạch trực tràng giữa, động mạch trực tràng động mạch * Tĩnh mạch: Có hai vùng dẫn máu về: Vùng trên: Các tĩnh mạch vùng nằm niêm mạc, có đám rối tĩnh mạch trĩ dẫn máu tĩnh mạch trực tràng Vùng dưới: Các tĩnh mạch vùng nằm da, có đám rỗi tĩnh mạch trĩ ngoài, dẫn máu tĩnh mạch trực tràng * Hạch bạch huyết: Bạch mạch trực tràng chia làm ba nhóm: Nhóm nhận bạch huyết bóng trực tràng, theo động mạch trực tràng đổ vào chuỗi hạch mạc treo tràng Nhóm nhận bạch huyết phần ống hậu môn, theo động mạch trực tràng đổ vào hạch hạ vị Nhóm nhận bạch huyết từ phần ống hậu môn, qua vùng đáy chậu chạy dọc theo bìu mơi lớn bờ đùi, tới hạch nơng nằm phía vùng bẹn Những hiểu biết vị trí đường hạch bạch huyết cần thiết thăm khám điều trị bệnh UTTT 1.2 Dịch tễ học ung thƣ trực tràng 1.2.1 Trên giới Theo số liệu Globocan (2018) tỷ lệ mắc UTĐTT toàn giới 1,8 triệu trường hợp, chiếm 10,2% tổng số ca mắc ung thư [1] Ở Mỹ, UTĐTT ung thư phổ biến đứng thứ hai giới [2], [13], [14] Tỷ lệ mắc UTĐTT Mỹ hai thập kỷ qua giảm, đặc biệt nữ, bệnh nhân thường xuyên kiểm tra tầm soát yếu tố nguy cơ, có việc cắt bỏ polyp, trước chúng tiến triển thành ung thư Năm 2012 có 40.290 trường hợp mắc UTĐTT chẩn đoán [2] khoảng 40.000 cho năm 2014 - 2017 [3], [15] Trong giai đoạn 2006 - 2010, tỷ lệ mắc giảm 3,7% năm người lớn từ 50 tuổi trở lên, tăng 1,8% năm số người lớn 50 tuổi [15] Tỷ lệ bệnh nhân chết UTĐTT giảm 2,5%/năm nữ 2,7%/ năm nam giai đoạn 2004 – 2008 [2]; đến giai đoạn 2006 – 2010 tỷ lệ giảm 2,5%/năm nam 3%/năm nữ [15], điều thể tiến tầm soát điều trị bệnh UTĐTT Ở Châu Âu, số người chết UTĐTT nam năm 2009 87.818 người tăng lên 91.751 người vào năm 2013; nguyên nhân tử vong đứng thứ sau ung thư phổi [5]; nữ số 75.059 người tử vong vào năm 2009 tăng lên 75.360 vào năm 2013, nguyên nhân tử vong đứng thứ hai sau ung thư vú [5], [14] Tại Châu Á, số liệu thống kê năm 2005 cho thấy, tỷ lệ mắc UTĐTT cao Nhật Bản Đài Loan Tỷ lệ vào khoảng 50/100.000 dân nam; 25/100.000 dân nữ - gần tương đương tỷ lệ mắc Mỹ [6] 1.2.2 Ở Việt Nam Ở Việt Nam, tỷ lệ UTĐTT vào khoảng 12/100.000 dân nam; 8/100.000 dân nữ [6] Tính chung lại, theo nhiều tài liệu cho thấy, Việt Nam tỷ lệ mắc theo tuổi ung thư trực tràng 7,5/100.000 dân, đứng thứ ung thư đường tiêu hoá đứng thứ bệnh ung thư [7] Tỷ lệ bệnh tăng theo tuổi phổ biến người 50 tuổi [7] 7 Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng theo giới nước 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 nam nữ Hình 1.2 Tỷ lệ mắc ung thƣ đại trực tràng nƣớc khu vực Châu ÁThái Bình Dƣơng * Nguồn: Theo McDonald M cộng (2008) [6] 1.3 Sinh bệnh học ung thƣ trực tràng Những yếu tố liên quan đến sinh bệnh học UTTT bao gồm yếu tố dinh dưỡng, tổn thương tiền ung thư yếu tố di truyền [16] 1.3.1 Yếu tố dinh dưỡng Người ta chứng minh chế độ ăn uống đóng vai trị quan trọng phát triển UTĐTT, biến đổi ác tính tế bào đại trực tràng phản ứng tiếp xúc liên tục kéo dài với chất gây ung thư lòng ruột [17] Tiêu thụ thịt làm tăng nguy UTĐTT Đây kết luận dựa chứng thuyết phục từ nhiều nghiên cứu đoàn hệ [18] Cả thịt đỏ thịt chế biến làm tăng nguy UTĐTT khoảng 10% với 30g thịt tiêu thụ ngày [17] Đặc biệt hợp chất gây đột biến hình thành trình chế biến thịt nhiệt độ cao nguyên nhân gây ung thư [19] Trong chế độ ăn giàu chất xơ, đặc biệt chất xơ ngũ cốc ngũ cốc nguyên hạt có liên quan đến việc giảm nguy UTĐTT Dữ liệu gần cho thấy hút thuốc làm tăng gấp đôi nguy UTĐTT Nguy điều chỉnh (tương đối) tỷ lệ mắc UTĐTT 1,14 (khoảng tin cậy 95%: 1,05 - 1,24) tỷ lệ tử vong UTĐTT có liên quan đến hút thuốc 1,25 (khoảng tin cậy 95%: 1,14 - 1,37) [20], [21] 1.3.2 Các tổn thương tiền ung thư - Viêm đại trực tràng chảy máu: Khoảng 20-25% bệnh nhân viêm đại trực tràng chảy máu có nguy bị ung thư hoá sau thời gian 10 năm [22] - Polyp đại trực tràng: Là tổn thương tiền ung thư Nguy ung thư hoá polyp tùy theo kích thước loại mơ học Loại polyp tăng sản ác tính hóa polyp nhung mao có nguy ung thư hố 25 - 40% Những polyp có kích thước > cm nguy ung thư cao [22] 1.3.3 Yếu tố di truyền Yếu tố di truyền đóng vai trị quan trọng sinh bệnh UTĐTT [23] phải nhắc đến vai trò gen sinh ung thư hội chứng di truyền Các hội chứng di truyền bao gồm: - Hội chứng UTĐTT di truyền không polyp (hội chứng Lynch): Về tiền sử gia đình có nhiều hệ mắc UTĐTT Đây hội chứng di truyền tự phát gây đột biến mầm bệnh nhữnggen sửa chữa không phù hợp (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) gen EpCAM [24], [25] Có thể phối hợp ung thư khác ung thư dày, ruột non, thận, buồng trứng - Bệnh đa polyp đại trực tràng mang tính gia đình: hội chứng di truyền tự phát gây đột biến gen APC [24] - Các hội chứng di truyền khác như: Hội chứng Peutz Jeghers, Polyp thiếu nhi, Hội chứng Cowden, Hội chứng Gardner, Hội chứng Turcot, Hội chứng Muir-Torre [26], [27], [28] 9 1.3.4 Gen sinh ung thư gen ức chế sinh ung thư Quá trình sinh bệnh học ung thư liên quan chặt chẽ đến tổn thương hai nhóm gen: gen sinh ung thư gen ức chế sinh ung thư Hai loại gen bình thường tế bào đóng vai trị quan trọng kiểm sốt q trình sinh sản tế bào, biệt hố tế bào trình chết theo chương trình tế bào, giúp cho ổn định sinh học thể Gen sinh ung thư mã hoá protein truyền tín hiệu phân bào gen KRAS, N-RAS, H-RAS, BRAF [29], [30], [31] Khi gen bị tổn thương bị đột biến truyền tín hiệu phân bào sai lạc mà thể khơng kiểm sốt được, dẫn đến sinh ung thư [32], [33], [34] Trái với gen sinh ung thư, gen ức chế sinh ung thư mã hoá cho protein kiểm soát phân bào theo hướng ức chế, làm chu kỳ phân bào bị dừng pha gen APC, DCC, P53 [35], [36] Các gen kháng ung thư cịn có chức làm biệt hố tế bào chết theo chương trình, gen kháng ung thư bị bất hoạt đột biến làm biến đổi tế bào lành thành tế bào ác tính 1.4 Biểu lâm sàng 1.4.1 Triệu chứng * Đi máu triệu chứng hay gặp UTTT [37] Đây triệu chứng quan trọng, báo hiệu bệnh UTTT Bệnh nhân máu đỏ tươi, lờ lờ máu cá có lẫn phân chất nhầy bám quanh phân Đi máu xuất đợt liên tục, kéo dài Dấu hiệu máu nhầm sang bệnh lý viêm đại trực tràng, trĩ điều trị nội khoa không khỏi * Rối loạn lưu thông ruột: Đây dấu hiệu sớm, báo động ung thư hay bị bỏ qua Sớm thay đổi thói quen đại tiện, thay đổi giấc ngoài, số lần từ vài lần đến vài chục lần ngày Bệnh nhân có bị táo bón, ỉa chảy, xen kẽ táo ỉa lỏng ... tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, siêu âm nội soi mô bệnh học ung thư trực tràng Đánh giá kết chẩn đoán siêu âm nội soi xác định giai đoạn ung thư trực tràng 3 CHƢƠNG TỔNG QUAN... bố khoa học thức giá trị SANS để chẩn đoán giai đoạn UTTT cịn Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: ? ?Nghiên cứu ứng dụng siêu âm nội soi góp phần chẩn đốn giai đoạn ung thƣ trực tràng? ?? với... độ xâm lấn siêu âm nội soi 79 với mô bệnh học 79 3.33 Kết chẩn đoán giai đoạn T1 siêu âm nội soi 80 với mô bệnh học 80 3.34 Kết chẩn đoán giai đoạn T2 siêu âm nội soi