Đang tải... (xem toàn văn)
1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THÚY DUNG TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ KHẨU PHẦN CỦA BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 CÓ TỔN THƯƠNG THẬN TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG NĂM[.]
1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THÚY DUNG TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ KHẨU PHẦN CỦA BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP CÓ TỔN THƯƠNG THẬN TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG NĂM 2018 LUẬN VĂN THẠC SĨ DINH DƯỠNG HÀ NỘI - 2019 Luan van BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THÚY DUNG TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ KHẨU PHẦN CỦA BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP CÓ TỔN THƯƠNG THẬN TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG NĂM 2018 Chuyên ngành: Dinh dưỡng Mã số : 60720303 LUẬN VĂN THẠC SĨ DINH DƯỠNG NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS BS Nguyễn Trọng Hưng PGS TS Trần Thị Phúc Nguyệt Luan van HÀ NỘI - 2019 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) bệnh mạn tính có đặc trưng tình trạng tăng nồng độ glucose máu mạn tính với rối loạn chuyển hóa carbonhydrat, protein, lipid giảm tiết insulin, giảm khả hoạt động insulin hai [1] Sự gia tăng không ngừng bệnh ĐTĐ biến chứng khiến cơng tác phòng ngừa điều trị trở thành ưu tiên hàng đầu ngành y tế toàn cầu Theo Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF), năm 2017 (20 - 79 tuổi) có 425 triệu người chung sống với bệnh ĐTĐ với 50% số chưa chẩn đoán điều trị, dự kiến tới năm 2045, số ĐTĐ 629 triệu người số gia tăng mạnh mẽ nước phát triển đặc biệt Ấn Độ khu vực Đơng Nam Á Trong đó, có khoảng 90% bệnh ĐTĐ typ 2, lại ĐTĐ typ 1, có khoảng 6% người bệnh đạt mục tiêu điều trị [2] Trên giới, ĐTĐ typ thường phát muộn với biến chứng nặng nề, bệnh trở thành dịch bệnh nguy hiểm toàn cầu, đặc biệt nước phát triển Các biến chứng mạn ĐTĐ thường liên quan đến tổn thương nội mạc mạch máu qua nhiều chế bệnh Bệnh thận ĐTĐ biến chứng thường gặp bệnh nhân ĐTĐ, nguyên nhân bệnh thận mạn toàn giới nguyên nhân hàng đầu dẫn đến suy thận mạn giai đoạn cuối Hoa Kỳ nước Châu Âu, chiếm khoảng 40% Bệnh thận ĐTĐ làm tăng nguy tim mạch, tử vong bệnh nhân ĐTĐ [3] Nếu năm 1985 Hàn Quốc tỷ lệ chiếm khoảng 10% năm 2014 lên đến 48% [4] Việt Nam quốc gia có số người mắc ĐTĐ nhiều số quốc gia Đông Nam Á với kết điều tra STEPwise yếu tố nguy bệnh không lây nhiễm Bộ Y Tế thực năm 2015, nhóm tuổi từ Luan van 18-69, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc 4,1%, tiền ĐTĐ 3,6% [5] Đã có số tác giả nghiên cứu nhiều khía cạnh biến chứng thận bệnh nhân ĐTĐ, chưa có số liệu thống kê chung tỷ lệ mắc bệnh thận ĐTĐ phạm vi toàn quốc mà quan sát đơn lẻ số địa dư bệnh viện: Nguyễn Thu Hương, Nguyễn Tiến Dũng (2013) thấy tỷ lệ biến chứng thận 41,5% [6] Trịnh Thị Thái (2013) thấy tỷ lệ 32,5%[7] Dinh dưỡng phương pháp điều trị bản, quan trọng cần thiết cho người bệnh ĐTĐ typ loại hình điều trị nào, chế độ ăn cân đối hoạt động thể lực hợp lý, điều hịa khơng hữu ích nhằm kiểm sốt đường huyết mà cịn ngăn ngừa biến chứng ĐTĐ, trì chất lượng sống người bệnh ĐTĐ typ Cũng theo kết khảo sát thực Chương trình dinh dưỡng lâm sàng giúp nâng cao chất lượng điều trị QIP tháng đầu năm 2017 44 bệnh viện tỷ lệ bệnh nhân SDD có nguy SDD khoa Thận tiết niệu 44% [8] Bệnh viện Nội tiết Trung ương (NTTW) bệnh viện hàng đầu điều trị bệnh nội tiết chuyển hóa có bệnh ĐTĐ typ Chính lí trên, chúng tơi tiến hành nghiên cứu: “Tình trạng dinh dưỡng phần bệnh nhân Đái tháo đường typ có tổn thương thận Bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2018” với mục tiêu: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân đái tháo đường typ có tổn thương thận khoa Thận tiết niệu bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2018 Mô tả phần thực tế bệnh nhân đái tháo đường typ có tổn thương thận khoa Thận tiết niệu bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2018 Luan van Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương đái tháo đường 1.1.1 Khái niệm ĐTĐ bệnh lí chuyển hóa đặc trưng tình trạng tăng đường huyết khiếm khuyết tiết insulin, hoạt động insulin hai Tình trạng tăng đường huyết mạn tính ĐTĐ gây tổn thương, rối loạn chức hay suy đa quan, đặc biệt mắt, thận, thần kinh, tim mạch [9] 1.1.2 Dịch tễ học - ĐTĐ bệnh không lây phát triển nhanh với ung thư, bệnh tim mạch bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Tỉ lệ mắc ĐTĐ typ giới người trưởng thành (20 – 79 tuổi) 6,4% [10] Đến năm 2030, tỉ lệ mắc ĐTĐ tăng lên 7,7% (439 triệu người) Theo báo cáo Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF), số người mắc ĐTĐ năm 2015 415 triệu người, khu vực Châu Á- Thái Bình Dương chiếm tỉ lệ cao với 153,2 triệu người tỉ lệ 60 tuổi chiếm 55%, ước tính năm 2040 giới có 642 triệu người mắc ĐTĐ [11] - Ở Việt Nam, năm 2015, số bệnh nhân mắc ĐTĐ từ 20-79 tuổi 63021 người (5,6%) [12] Theo điều tra ĐTĐ toàn quốc Bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2002-2003 tỉ lệ ĐTĐ nước 2,7% (tỷ lệ nữ 3,75%, nam 3,3%) Ở vùng cao 2,1%, trung du 2,2%, đồng ven biển 2,7%, khu đô thị công nghiệp 4,4% [10] Năm 2009, Luan van tỉ lệ ĐTĐ nhóm tuổi từ 60-74 5,7%, nhóm tuổi từ 75 tuổi trở lên 4,2% [12] 1.1.3 Chẩn đốn ĐTĐ chẩn đốn có tiêu chuẩn sau [13]: - Glucose huyết ≥ 11,1 mmol/l (≥ 200 mg/dl) kèm theo triệu chứng tăng đường huyết (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút) - Glucose huyết lúc đói (nhịn ăn sau 8h) ≥ 7,0 mmol/l (≥ 126 mg/dl) (ít lần) - Glucose huyết 2h sau nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 11,1 mmol/l (≥ 200 mg/dl) - HbA1c ≥ 6,5% (≥ 48 mmol/mol) (định lượng phương pháp sắc ký lỏng) 1.1.4 Phân loại ĐTĐ - ĐTĐ typ 1: Do tế bào β tiểu đảo langerhans tuyến tụy bị phá hủy dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối, thường chế miễn dịch không rõ ràng, chiếm < 10%, gặp người trẻ - ĐTĐ typ 2: không phụ thuộc insulin, 90-95% người >30 tuổi do: + Tình trạng kháng insulin phối hợp với giảm tiết insulin tương đối + Tăng sản xuất đường nội sinh từ gan tượng kháng insulin + Giảm sử dụng glucose tổ chức ngoại vi + Liên quan tới béo phì, tăng cân nhanh, tuổi cao, vận động thể lực - ĐTĐ thai kỳ: Là tình trạng rối loạn dung nạp glucose xảy thời kỳ mang thai, đặc biệt tháng cuối thai kỳ Luan van - ĐTĐ thứ phát: + Bệnh lý tụy ngoại tiết: Viêm tụy, chấn thương, sỏi tụy, xơ nang tụy, ung thư tụy + Các bệnh lý nội tiết: Hội chứng Cushing, u tủy thượng thận, cường giáp, cường aldosterol, cường somatostatine + ĐTĐ thuốc hóa chất + ĐTĐ số bệnh nhiễm trùng 1.1.5 Các biến chứng cấp tính - Hơn mê nhiễm toan ceton - Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu - Hạ đường huyết [14] 1.1.6 Các biến chứng mạn tính - Biến chứng vi mạch [15] + Biến chứng cầu thận: tăng đường huyết mạn tính tăng áp lực cầu thận gây loạt biến đổi cấu trúc thận + Biến chứng mắt: bệnh võng mạc ĐTĐ, đục thủy tinh thể - Biến chứng mạch máu lớn [15] + Bệnh động mạch vành + Hẹp, viêm tắc động mạch chi + Tăng huyết áp (THA) + Tai biến mạch máu não + Xơ vữa mạch máu - Biến chứng thần kinh [16] Luan van + Biến chứng thần kinh ngoại vi + Tổn thương thần kinh tự động + Tổn thương dây thần kinh sọ: dây III, IV, VI, VII - Biến chứng nhiễm trùng: da, niêm mạc, tiết niệu, sinh dục, hô hấp - Tổn thương bàn chân ĐTĐ: có kết hợp bệnh lí mạch máu, thần kinh nhiễm trùng 1.2 Tổn thương thận bệnh đái tháo đường 1.2.1 Cơ chế bệnh sinh Cơ chế tổn thương thận bệnh ĐTĐ phức tạp có tham gia nhiều yếu tố (sơ đồ 1.1) Hai yếu tố quan trọng rối loạn chuyển hóa (tăng đường huyết mạn tính) rối loạn huyết động thận (tăng áp lực cầu thận) đóng vai trị chính, gây nên loạt biến đổi cấu trúc thận, chịu ảnh hưởng yếu tố gen Đối với ĐTĐ typ 2, bệnh diễn biến âm thầm nên từ thời điểm chẩn đốn bệnh nhân có macroalbumin niệu suy thận mạn [17] Về hình thái: Tổn thương cầu thận, tổ chức kẽ, tiểu động mạch, ống thận Thương tổn đặc thù màng đáy cầu thận ống thận dày lên Ở giai đoạn Microalbumine niệu (MAU) thay đổi cầu thận chưa rõ rệt Đến giai đoạn sau, tổn thương gian mạch lan rộng xâm lấn mao mạch cầu thận làm giảm diện tích lọc gây giảm chức thận Giai đoạn cuối có xơ hóa cầu thận lan rộng với xơ hóa tổ chức kẽ góp phần làm suy giảm chức thận bệnh nhân ĐTĐ [18] Về đường chuyển hóa: Protein đường hóa, tạo lập sản phẩm cuối đường hóa cấp cao, đường aldose reductase, Luan van thay đổi glucose yếu tố tăng trưởng, điều chỉnh đáp ứng tăng sinh mô sợi, chức thụ thể hormone vận mạch, sản phẩm oxy hóa yếu tố khác góp phần gây tổn thương thận tăng glucose huyết tương [19] Về rối loạn huyết động: bao gồm tuần hoàn hệ thống tuần hoàn thận yếu tố quan trọng chế bệnh sinh tổn thương thận ĐTĐ THA thường xuất trước giảm mức lọc cầu thận (MLCT) yếu tố làm tăng tỷ lệ tiến triển bệnh thận THA hệ thống chủ yếu tăng nồng độ angiotensin - 2, chất có tác dụng co mạch mạnh Các thụ thể tiếp nhận angiotensin - phân bố động mạch cầu thận nhiều so với động mạch đến, gây co động mạch cầu thận Hậu gây tăng áp lực cầu thận, làm màng cầu thận dày hơn, thải nhiều albumin nước tiểu Nhiều nghiên cứu chứng minh điều trị giảm albumin niệu làm chậm trình giảm MLCT kiểm sốt tốt huyết áp, khuyến cáo mức kiểm sốt THA bệnh nhân ĐTĐ có tổn thương thận < 130/80 mmHg [20] Tổn thương thận ĐTĐ týp tồn số yếu tố nguy bao gồm: thời gian mắc bệnh kéo dài, mức độ kiểm soát glucose huyết tương, THA, rối loạn lipid máu, thừa cân, béo phì yếu tố phối hợp, bên cạnh cịn làm gia tăng mức độ kháng insulin giảm độ nhạy cảm insulin, chức tế bào tụy [10],[17] Đặc biệt hút thuốc xác định yếu tố nguy cho xuất hiện, tiến triển albumin niệu thúc đẩy nhanh xuất bệnh thận ĐTĐ týp [21] Luan van 10 Cơ chế huyết động Cơ chế chuyển hóa Tăng glucose máu mãn tính Tăng áp lực lọc - AGE - RAAS - PKC - VEGF - Con đường polyo l - TGF - β - Sản phẩm oxy hóa - Endothelin Thay đổi tín hiệu phân tử tăng mẫu oxygen hoạt hóa (ROS) Hoạt hóa yếu tố tăng trưởng cytokines: TGF-β, VEGF, IL- 1, IL- 6, IL - 18, TNF - α - Tích lũy chất gian mạch - Tổn thương ống kẽ thận - Dày màng đáy cầu thận - Tổn thương mạch thận - Xơ hóa cầu thận Tổn thương thận ĐTĐ Sơ đồ 1.1: Cơ chế sinh lý bệnh tổn thương thận ĐTĐ [17] AGE (Advanced Glycation End products): Sản phẩm cuối trình glycat hóa muộn khơng đảo ngược PKC (Protein kinase C): Protein truyền tín hiệu nội bào cho cytokine hormone IL: Interleukin: IL-1, IL-6, IL-18 RAAS: Hệ thống renin – angiotensin - aldosterone ROS (Reactive Oxygen Species): Mẫu phân tử oxy phản ứng TNF-α (Tumor Necrotic Factor-α): Yếu tố hoại tử u TGF-β (Transforming Growth Factor-β): Yếu tố tăng trưởng chuyển dạng Luan van ... ? ?Tình trạng dinh dưỡng phần bệnh nhân Đái tháo đường typ có tổn thương thận Bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 20 18” với mục tiêu: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân đái tháo đường typ có. .. có tổn thương thận khoa Thận tiết niệu bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 20 18 Mô tả phần thực tế bệnh nhân đái tháo đường typ có tổn thương thận khoa Thận tiết niệu bệnh viện Nội tiết Trung ương. . .2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THÚY DUNG TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ KHẨU PHẦN CỦA BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP CÓ TỔN THƯƠNG THẬN TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG