Luận án tiến sĩ: Đánh giá hiệu lực dihydroartemisinine piperaquine điều trị sốt rét do Plasmodium falciparum chưa biến chứng và chloroquine điều trị Plasmodium vivax tại một số điểm miền Trung Tây Nguyên (2011 2012)

Luận án tiến sĩ: Đánh giá hiệu lực dihydroartemisinine piperaquine điều trị sốt rét do Plasmodium falciparum chưa biến chứng và chloroquine điều trị Plasmodium vivax tại một số điểm miền Trung Tây Nguyên (2011 2012)Luận án tiến sĩ: Đánh giá hiệu lực dihydroartemisinine piperaquine điều trị sốt rét do Plasmodium falciparum chưa biến chứng và chloroquine điều trị Plasmodium vivax tại một số điểm miền Trung Tây Nguyên (2011 2012)Luận án tiến sĩ: Đánh giá hiệu lực dihydroartemisinine piperaquine điều trị sốt rét do Plasmodium falciparum chưa biến chứng và chloroquine điều trị Plasmodium vivax tại một số điểm miền Trung Tây Nguyên (2011 2012)Luận án tiến sĩ: Đánh giá hiệu lực dihydroartemisinine piperaquine điều trị sốt rét do Plasmodium falciparum chưa biến chứng và chloroquine điều trị Plasmodium vivax tại một số điểm miền Trung Tây Nguyên (2011 2012)Luận án tiến sĩ: Đánh giá hiệu lực dihydroartemisinine piperaquine điều trị sốt rét do Plasmodium falciparum chưa biến chứng và chloroquine điều trị Plasmodium vivax tại một số điểm miền Trung Tây Nguyên (2011 2012)Luận án tiến sĩ: Đánh giá hiệu lực dihydroartemisinine piperaquine điều trị sốt rét do Plasmodium falciparum chưa biến chứng và chloroquine điều trị Plasmodium vivax tại một số điểm miền Trung Tây Nguyên (2011 2012)Luận án tiến sĩ: Đánh giá hiệu lực dihydroartemisinine piperaquine điều trị sốt rét do Plasmodium falciparum chưa biến chứng và chloroquine điều trị Plasmodium vivax tại một số điểm miền Trung Tây Nguyên (2011 2012)Luận án tiến sĩ: Đánh giá hiệu lực dihydroartemisinine piperaquine điều trị sốt rét do Plasmodium falciparum chưa biến chứng và chloroquine điều trị Plasmodium vivax tại một số điểm miền Trung Tây Nguyên (2011 2012)Luận án tiến sĩ: Đánh giá hiệu lực dihydroartemisinine piperaquine điều trị sốt rét do Plasmodium falciparum chưa biến chứng và chloroquine điều trị Plasmodium vivax tại một số điểm miền Trung Tây Nguyên (2011 2012)Luận án tiến sĩ: Đánh giá hiệu lực dihydroartemisinine piperaquine điều trị sốt rét do Plasmodium falciparum chưa biến chứng và chloroquine điều trị Plasmodium vivax tại một số điểm miền Trung Tây Nguyên (2011 2012)Luận án tiến sĩ: Đánh giá hiệu lực dihydroartemisinine piperaquine điều trị sốt rét do Plasmodium falciparum chưa biến chứng và chloroquine điều trị Plasmodium vivax tại một số điểm miền Trung Tây Nguyên (2011 2012)Luận án tiến sĩ: Đánh giá hiệu lực dihydroartemisinine piperaquine điều trị sốt rét do Plasmodium falciparum chưa biến chứng và chloroquine điều trị Plasmodium vivax tại một số điểm miền Trung Tây Nguyên (2011 2012)Luận án tiến sĩ: Đánh giá hiệu lực dihydroartemisinine piperaquine điều trị sốt rét do Plasmodium falciparum chưa biến chứng và chloroquine điều trị Plasmodium vivax tại một số điểm miền Trung Tây Nguyên (2011 2012)Luận án tiến sĩ: Đánh giá hiệu lực dihydroartemisinine piperaquine điều trị sốt rét do Plasmodium falciparum chưa biến chứng và chloroquine điều trị Plasmodium vivax tại một số điểm miền Trung Tây Nguyên (2011 2012)Luận án tiến sĩ: Đánh giá hiệu lực dihydroartemisinine piperaquine điều trị sốt rét do Plasmodium falciparum chưa biến chứng và chloroquine điều trị Plasmodium vivax tại một số điểm miền Trung Tây Nguyên (2011 2012)Luận án tiến sĩ: Đánh giá hiệu lực dihydroartemisinine piperaquine điều trị sốt rét do Plasmodium falciparum chưa biến chứng và chloroquine điều trị Plasmodium vivax tại một số điểm miền Trung Tây Nguyên (2011 2012)Luận án tiến sĩ: Đánh giá hiệu lực dihydroartemisinine piperaquine điều trị sốt rét do Plasmodium falciparum chưa biến chứng và chloroquine điều trị Plasmodium vivax tại một số điểm miền Trung Tây Nguyên (2011 2012)Luận án tiến sĩ: Đánh giá hiệu lực dihydroartemisinine piperaquine điều trị sốt rét do Plasmodium falciparum chưa biến chứng và chloroquine điều trị Plasmodium vivax tại một số điểm miền Trung Tây Nguyên (2011 2012)Luận án tiến sĩ: Đánh giá hiệu lực dihydroartemisinine piperaquine điều trị sốt rét do Plasmodium falciparum chưa biến chứng và chloroquine điều trị Plasmodium vivax tại một số điểm miền Trung Tây Nguyên (2011 2012)Luận án tiến sĩ: Đánh giá hiệu lực dihydroartemisinine piperaquine điều trị sốt rét do Plasmodium falciparum chưa biến chứng và chloroquine điều trị Plasmodium vivax tại một số điểm miền Trung Tây Nguyên (2011 2012)Luận án tiến sĩ: Đánh giá hiệu lực dihydroartemisinine piperaquine điều trị sốt rét do Plasmodium falciparum chưa biến chứng và chloroquine điều trị Plasmodium vivax tại một số điểm miền Trung Tây Nguyên (2011 2012)Luận án tiến sĩ: Đánh giá hiệu lực dihydroartemisinine piperaquine điều trị sốt rét do Plasmodium falciparum chưa biến chứng và chloroquine điều trị Plasmodium vivax tại một số điểm miền Trung Tây Nguyên (2011 2012)Luận án tiến sĩ: Đánh giá hiệu lực dihydroartemisinine piperaquine điều trị sốt rét do Plasmodium falciparum chưa biến chứng và chloroquine điều trị Plasmodium vivax tại một số điểm miền Trung Tây Nguyên (2011 2012)Luận án tiến sĩ: Đánh giá hiệu lực dihydroartemisinine piperaquine điều trị sốt rét do Plasmodium falciparum chưa biến chứng và chloroquine điều trị Plasmodium vivax tại một số điểm miền Trung Tây Nguyên (2011 2012)

1 Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng TW Huỳnh Hồng Quang Đánh giá hiệu lực dihydroartemisinine piperaquine điều trị sốt rét Plasmodium falciparum chƣa biến chứng chloroquine điều trị Plasmodium vivax số điểm miền Trung-Tây Nguyên (2011-2012) Họ tên nghiên cứu sinh: Huỳnh Hồng Quang Hướng dẫn khoa học: PGS.TS Triệu Nguyên Trung PGS.TS Phạm Văn Thân 2014 ĐẶT VẤN ĐỀ Hơn thập niên qua, giới có nhiều tiến quan trọng chống lại bệnh sốt rét-vốn dĩ từ lâu xem “vua bệnh” tổng hòa triệu chứng biến chứng nhiều bệnh nội khoa truyền nhiễm khác Kể từ năm 2000, tử vong sốt rét giảm 25% Với gần 100 quốc gia có sốt rét lưu hành tiếp cận dần đến mục tiêu Hội đồng Y tế giới 2015 giảm tỷ lệ mắc 75% [109] Dù có can thiệp tích cực biện pháp phịng chống vector, song hành chẩn đốn điều trị thuốc hiệu sốt rét cướp sinh mạng 660.000 người toàn giới, chủ yếu trẻ em nhỏ phụ nữ mang thai vùng cận sa mạc Sahara, châu Phi [109] Mỗi năm 200 triệu ca mắc xảy Đồng thời, dẫn liệu gần cho thấy nhiều thách thức có nguy đe dọa thành tình trạng trùng kháng hóa chất ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc [114] Thành chiến lược phịng chống sốt rét đạt khơng thể không kể đến tác dụng thuốc sốt rét, nên cơng tác giám sát thường quy tình hình nhạy kháng thuốc điểm then chốt làm giảm tỷ lệ mắc bệnh tử vong Tình trạng Plasmodium falciparum đa kháng thuốc lan rộng nghiêm trọng giới khu vực Tây Thái Bình Dương trở ngại kỹ thuật cho việc lựa chọn thuốc[107] Hiện tượng kháng artemisinin artesunatee khu vực biên giới Thái Lan-Campuchia năm qua [110] thể cảnh báo sớm dần vũ khí tối ưu chống lại ký sinh trùng Việt Nam chia sẻ dải biên giới với Campuchia, Plasmodium falciparum kháng cao với chloroquin, fansidar, mefloquin giảm đáp ứng với nhiều loại thuốc dùng, kể nhóm thuốc phối hợp ACTs [110] Vấn đề đánh giá đáp ứng ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum với số thuốc sốt rét sử dụng thử nghiệm thuốc sốt rét yêu cầu cần thiết, theo dõi đáp ứng chủng Plasmodium falciparum số vùng sốt rét lưu hành nặng, phát sớm tình trạng diễn tiến kháng Mặc dù, artemisinin dẫn xuất đời đưa vào áp dụng giúp chống đa kháng Plasmodium falciparum từ năm 1990, song nhược điểm lớn tái phát sớm sau điều trị cao giảm nhạy in vitro, với số ca thất bại lâm sàng [3],[5],[15] Đứng trước dấu cảnh báo, Tổ chức Y tế giới khuyến cáo quốc gia nên dùng sang phác đồ phối hợp có artemisinin (ACTs) Thuốc phối hợp dihydroartemisinin + piperaquin phosphat Bộ Y tế đưa vào danh mục thuốc sốt rét thiết yếu từ năm 2007 Việt Nam, đến thời gian năm xuất kháng số tỉnh miền Nam, miền Trung-Tây Nguyên Trước viễn cảnh kháng thuốc giảm nhạy artemisinin phối hợp khu vực biên giới Campuchia, Thái Lan, Myanmar (WHO, 2011) việc nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu lực thuốc phối hợp với sốt rét Plasmodium falciparum quan trọng Bên cạnh đó, thuốc chloroquin từ lâu sử dụng Việt Nam với đa mục đích dự phịng, cấp tự điều trị điều trị sốt rét Plasmodium falciparum Plasmodium vivax thời gian gần 60 năm, dù chưa có báo cáo kháng chloroquin Plasmodium vivax miền Trung-Tây Nguyên, song nhiều nghiên cứu quốc gia Đông Nam Á cho thấy nhiều tỷ lệ kháng khác Do vậy, việc đánh giá hiệu lực phác đồ thuốc bệnh nhân sốt rét chưa biến chứng Plasmodium falciparum Plasmodium vivax cần thiết, đồng thời nhận định thực chất diễn biến kháng thuốc hai lồi ký sinh trùng này, góp phần bổ sung liệu đề xuất phác đồ điều trị sốt rét phù hợp với thực tế, làm sở cho việc xây dựng sách thuốc sốt rét Việt Nam tương lai Trên sở đó, đề tài “Đánh giá hiệu lực dihydroartemisinin - piperaquin điều trị sốt rét Plasmodium falciparum chưa biến chứng chloroquin điều trị Plasmodium vivax số điểm miền Trung-Tây Nguyên (2011-2012)” tiến hành với hai mục tiêu: Đánh giá hiệu lực phác đồ dihydroartemisinin - piperraquin phosphat điều trị bệnh nhân sốt rét Plasmodium falciparum chưa biến chứng Đánh giá hiệu lực phác đồ chloroquin phosphat điều trị bệnh nhân sốt rét Plasmodium vivax; Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU Sốt rét bệnh phổ biến lưu hành 99 quốc gia vùng lãnh thổ giới, khu vực quốc gia châu Phi, Nam Mỹ, Đông Nam Á Hàng năm sốt rét (SR) gây mắc tử vong lên đến hàng triệu người nguyên nhân gây tử vong ảnh hưởng đến sức khỏe phát triển kinh tế cho cộng đồng dân vùng miền cao nguyên Việt Nam Mặc dù, SR thời gian gần 10 năm qua giảm thấp, song khu vực miền Trung-Tây Nguyên phải đối mặt với thách thức khó khăn đặc điểm phức tạp: vector truyền bệnh tồn có nguy tái phục hồi, cấu ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) với Plasmodium falciparum (P falciparum) chiếm 80%, dân di biến động quy mơ lớn nên khó có biện pháp phịng chống hiệu quả, đặc biệt tình trạng đa kháng thuốc lan rộng, dẫn đến bệnh diễn tiến nặng, tái phát nhiều, tỷ lệ chuyển SR ác tính tử vong SR cao 1.1 Sốt rét kháng thuốc: Tổng hợp liệu từ Mạng lƣới kháng thuốc toàn cầu Nửa đầu kỷ 20, việc giảm tình hình SR dựa vào nhiều biện pháp phòng chống sốt rét (PCSR) có hiệu Các thành cơng sớm nâng lên thêm nhờ vào việc sử dụng chloroquin (CQ) rộng rãi Vào năm 1950, chiến lược loại trừ SR khởi động thập niên đạt phần tham vọng mục đích khắc phục thử thách ngăn chặn chủng P falciaprum Nửa sau kỷ chiến chống lại có phần suy giảm KST phát triển hình thành kháng CQ đến thuốc sốt rét (TSR) khác Dù có nhiều tiến “thiết kế” liệu pháp thuốc song hoạt chất có tuổi thọ ngắn tình trạng kháng diễn q nhanh có tính ảnh hưởng tồn cầu [70],[75] Chính vậy, chiến lược PCSR phần suy giảm gánh nặng bệnh tật tăng thêm Triển vọng toàn cảnh SR vào đầu kỷ 21 khả quan Một nguồn tài khổng lồ sẵn sàng phát triển cho sở hạ tầng nhu cầu thiết yếu để ngăn chặn KSTSR Một sở tảng chương trình phịng chống hơm chẩn đoán sớm điều trị kịp thời ca bệnh SR với thuốc hiệu lực cao Các liệu pháp thuốc có thành phần artemisinin (ART) dẫn chất trọng tâm tiếp cận này, từ khía cạnh thực hành chúng cho liệu pháp điều trị với tỷ lệ chữa khỏi cao tiềm ngăn chặn lan truyền tốt Tác động thời gian ngắn với hiệu lực cao làm giảm dung khối KSTSR lớn số KSTSR lại bị loại bỏ lượng thuốc tồn lại hiệu hơn, cần thuốc cặp đôi [75] Dưới khuyến cáo TCYTTG, có 80 quốc gia dùng liệu pháp ACTs vùng sốt rét lưu hành (SRLH) Về định nghĩa, kháng thuốc khả chủng KSTSR sống sót nhân lên định liều thuốc SR hợp lý thân bệnh nhân có hấp thu thuốc bình thường Kháng với thuốc SR hậu mối liên quan đáp ứng nồng độ - hiệu thuốc Vì đặc tính dược động học thuốc SR thay đổi rộng tùy thuộc bệnh nhân với nhau, xét định nghĩa kháng thuốc SR có gặp phải trường hợp nồng độ thuốc huyết tương bình thường (vì chúng cịn liên quan chuyển hóa, phân bố, thải trừ thuốc thể)[24] Kháng thuốc (drug resistance) không thiết ln xem ca thất bại điều trị (treatment failure) nghĩa thất bại với việc làm KST máu và/ giải triệu chứng lâm sàng định thuốc TSR Do vậy, kháng thuốc dẫn đến thất bại điều trị, tất trường hợp thất bại điều trị kháng thuốc Thất bại điều trị sử dụng liều không đúng, vấn đề chấp nhận điều trị bệnh nhân, chất lượng thuốc kém, tương tác thuốc, hấp thu thuốc kém, chẩn đoán nhầm bệnh[24] Hiện tại, tình trạng kháng thuốc diễn biến phức tạp, nên việc giám sát cần xem công việc thường quy để theo dõi xuất kháng quy mô lan rộng cần thiết Các thông tin ghi nhận từ nghiên cứu kháng thuốc giúp hướng dẫn lựa chọn phác đồ điều trị tiên đốn mơ hình kháng tương lai[24] Lịch sử kháng thuốc SR cho thấy tranh tồn cảnh tình hình quy mơ ký sinh trùng sốt rét (KSTSR), đặc biệt loài P falciparum kháng thuốc giới, thông tin cập nhật nghiên cứu đánh giá hiệu lực thuốc SR toàn cầu Tổ chức Y tế giới (WHO, 2009) chứng minh dùng thuốc chống SR đơn trị liệu phạm vi rộng thời gian dài nguyên nhân làm P falciparum phát triển kháng với tất thuốc SR [61],[105] Một số thuốc SR tổng hợp vừa đời xuất kháng sau chưa đầy năm (sulfadoxin/pyrimethamin đời năm 1967 năm xuất kháng [104]; Atovaquone đời xuất kháng năm 1996; Proguanil năm 1949) có loại thuốc sau giới thiệu - năm (CQ đời 1945 xuất kháng năm 1957; mefloquin đời 1977 xuất kháng 1982); nhiên với thuốc SR có nguồn gốc thiên nhiên quinine đời lâu (1632) xuất trình phát triển kháng chậm (mãi đến năm 1910), artemisinin dẫn xuất đời vào năm 1990 liệu có số phận với quinin thuốc SR khác Quá trình hình thành phát triển kháng thuốc chia thành hai phần: yếu tố liên quan đến di truyền phát sinh hình thành đột biến kháng thứ hai q trình chọn lọc kháng thuốc lan truyền đột biến kháng, nên kháng lan rộng [24] Nếu khơng có thuốc SR, đột biến kháng có bất lợi mặt sống sót vấn đề gia tăng áp lực thuốc nên đánh giá vùng SRLH Kháng với thuốc chọn lọc kháng với thuốc kháng mà chế kháng tương tự hay kháng chéo [24] 1.2 Thuốc phối hợp có artemisinin: Giảm gánh nặng bệnh tật tử vong Vì tình hình kháng thuốc phạm vi diện rộng, nên liệu pháp phối hợp ART dẫn xuất thuốc hiệu lực để lựa chọn điều trị nhiều vài quốc gia giới Nhưng có tỷ lệ thất bại cao ACTs sử dụng quốc gia tiểu vùng sông Mê Kơng góp phần cảnh báo cho liên vùng, tất phác đồ khuyến cáo TCYTTG dựa dẫn xuất ART Nếu thật vậy, nguy mở rộng diện kháng thuốc xuất thời gian không xa, khu vực miền Trung - Tây Nguyên, Việt Nam Một chiến lược kéo dài hiệu lực lâm sàng TSR giảm nguy KST lựa chọn kháng sử dụng ACTs Từ liệu dựa hiệu độ an toàn ACTs hữu ích việc định có hay khơng dùng TSR ưu tiên tuyến phù hợp [1],[2] hoạt động đánh giá hiệu lực nhóm thuốc ACTs đóng vai trị quan trọng [103] Một thuốc ACTs đời Việt Nam CV-8, thuốc thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm từ năm 1990-2000, kết cho thấy ưu điểm vượt trội với hiệu lực cao, đáp ứng lâm sàng KST đầy đủ lên đến 97,5100%, thời gian điều trị ngắn (3 ngày), cộng đồng dễ chấp thuận[8],[9] Trên sở thành công phối hợp CV-8, số phối hợp (dihydroartemisinin - piperaquine phosphat) DHA-PPQ biệt dược Artekin, Arterakin, CV artecan (artemisinin + piperaquin phosphat) Artequick xem dạng CV-8 cải tiến bớt hai thành phần primaquin trimethoprim, đảm bảo hiệu diệt nhanh KST giảm giao bào P falciparum Từ ưu điểm DHA-PPQ, thuốc danh mục thuốc SR thiết yếu Việt Nam từ năm 2007 Song song nghiên cứu thuốc Artekin, phác đồ Artequick liệu trình điều trị ngắn (2 ngày), hiệu lực cao [4],[5],[9],[14], tác dụng ngoại ý TCYTTG khuyến cáo nghiên cứu đưa vào sử dụng cộng đồng sau có liệu hiệu lực tính an tồn, đưa vào sử dụng rộng rãi Chương trình PCSR quốc gia để điều trị P falciparum kháng thuốc số nước có SRLH [80] Thuốc phối hợp ACTs khuyến cáo sử dụng điều trị ưu tiên bệnh nhân sốt rét P falciparum chưa biến chứng, dẫn chất ART phối hợp ACTs vốn có hiệu lực cao hiệu lực phối hợp với piperaquin có thời gian bán hủy kéo dài dài, trì hỗn kháng diễn ra, thuốc tác động nhanh dung nạp tốt hầu hết bệnh nhân sốt rét (WHO, 2009; WHO, 2011) Miền Trung - Tây Nguyên khu vực trọng điểm SR với gần 50% số mắc 90% tử vong hàng năm so với nước, đặc biệt chủng P falciparum đa kháng thuốc có xu hướng giảm đáp ứng với ART (7 - 50%) dẫn xuất AS (7 - 45%), Arteether (1%) Việt Nam khu vực trọng điểm [16],[93],[95] Việc đánh giá đáp ứng P falciparum với phác đồ phối hợp ACTs BNSR P falciparum cần thiết trước kháng thuốc xảy thật Trong nhiều thử nghiệm lâm sàng in vivo tiến hành Bình Phước (phía nam Việt Nam) vào 2008 - 2011 Gia Lai vào 2010 - 2011 (phía Tây Nguyên) đánh giá phác đồ AS đơn trị liệu DHA-PPQ [13],[48], theo dõi 28 42 ngày với nhiều cỡ mẫu khác cho thấy trung bình khoảng 20% số ca tồn KST ngày D3 (WHO, 2012) Tuy nhiên, tượng kéo dài thời gian làm KST so với nghiên cứu trước quốc gia châu Phi Đông Nam Á (WHO, 2010; WHO, 2011) số đóng vai trị điểm lâm sàng gián tiếp thất bại điều trị kháng với AS DHA-PPQ Việc phát hiệu lực thuốc giảm không bước phổ cập thông tin hữu ích đưa định, từ gia tăng tiếp cận liệu chuyển thành chứng sử dụng cho xây dựng kế hoạch sách thuốc với phối hợp tồn cầu để ngăn chặn 1.3 Sốt rét P falciparum giảm nhạy với artemisinin dẫn xuất Artemisinin (ART) chất Qinghaosu cấu trúc sesquiterpen lacton chiết xuất từ hao hoa vàng, sử dụng 1000 năm y học cổ truyền Trung Quốc để điều trị sốt có mặt 52 thuốc cổ truyền Trung Quốc Artemisinin có tiềm tác động diệt nhanh từ thể tư dưỡng trẻ đến thể phân liệt già ức chế hình thành giao bào qua trung gian làm giảm giai đoạn khác chu kỳ KSTSR Plasmodium spp Dihydroartemisinin (DHA) dẫn xuất chất chuyển hóa ART, hiệu lực sánh ngang với artemisinin artesunate Đã có nhiều báo cáo phác đồ đơn trị liệu artesunate (AS) thời gian 10 năm trở lại với liệu trình ngày, thử nghiệm Thái Lan, Tanzania cho tỷ lệ khỏi ACPR từ 72 - 100% [104] Mặc dù P falciparum đa kháng thuốc thuật ngữ “kháng” đến thời điểm “ngoại lệ” ART dẫn xuất Từ cảnh báo đó, TCYTTG yêu cầu hãng dược phẩm dừng tiếp thị bán thuốc dạng đơn trị liệu ART [104] Thực tế lâm sàng điều trị SR đến chưa báo cáo kháng thuốc ART, mơ hình kháng ART thực nghiệm SR vật chủ gặm nhấm khẳng định (P yoelii P berghei kháng ART artemether P chabaudi kháng với AS) Hình Một số vùng biểu giảm nhạy và/ kháng thuốc Đông Nam Á Nguồn: WHO Global malaria programme, 2012 Dù chưa có tượng kháng ART lâm sàng, song có chứng đủ để cảnh báo nguy kháng ART xảy (WHO, 2006): (i) Giảm nhạy P falciparum với dẫn xuất artemisinin Trung Quốc qua thử nghiệm tính nhạy P falciparum in vitro với AS giảm đáng, nồng độ ức chế (IC50) tăng lên gấp 2-3 lần, (ii) Giảm hiệu lực ART từ nghiên cứu in vivo quy mô đa quốc gia với tỷ lệ tái phát sớm cao, (iii) Giảm hiệu lực thuốc từ báo cáo ca bệnh lâm sàng đơn lẻ Một số kinh nghiệm cho thấy tình trạng kháng rút ngắn “tuổi thọ” thuốc SR Nếu khơng có kế hoạch giám sát tình hình kháng thuốc việc đầu tư tiền vào phát triển thuốc lãng phí lớn[31] 10 Phát minh loại TSR cần đầu tư nhiều công sức, tiền không kể đến nguy thất bại không thực hai mặt vấn đề nêu Do vậy, chờ đợi TSR tương lai, việc cần làm thời điểm kéo dài tuổi thọ thuốc cách bảo vệ không để gia tăng đột biến kháng thuốc Một chương trình hành động đó, tập trung vào phối hợp thuốc có artemisinin (ACTs)[24] Các phác đồ ACTs Coartem, CV-8, Artecom, Coarsucam, Artemodi, Artequick, Artekin, Arterakin, CV-artecan nghiên cứu nhiều quốc gia Thái Lan, Campuchia, Indonesia, Việt Nam, Trung Quốc, Myanmar nước châu Phi nhằm đưa giải pháp tốt đối phó với kháng thuốc chủng P falciparum 1.4 Hiệu lực thuốc phối hợp có artemisinin với sốt rét P falciparum Tương tự quốc gia có SRLH khác khu vực tiểu vùng sông Mê Kông, Việt Nam kháng thuốc ghi nhận với tất thuốc SR, ngoại trừ artemisinin dẫn xuất Do đó, DHA-PPQ triển khai ứng dụng điều trị ưu tiên cho SR P falciparum có hiệu theo hướng dẫn Bộ Y tế (2009) Phối hợp DHA-PPQ chứng minh có hiệu lực cao điều trị SR P falciparum cơng cụ hữu ích vùng SRLH Việt Nam [5],[13],[19] Một nghiên cứu đánh giá hiệu lực thuốc nhóm tác giả Trần Tịnh Hiền cộng (2004) với thuốc DHA-PPQ báo cáo có ACPR 94,7%, khơng có ca thất bại điều trị sớm Một điều tra tổng hợp nhóm tác giả Tạ Thị Tĩnh cộng (2011) qua nghiên cứu theo dõi 28 ngày hiệu lực DHA-PPQ artesunate đơn trị liệu Bình Phước, Đăk Nơng, Ninh Thuận, Gia Lai, Quảng Trị Quảng Bình từ 2005 - 2010 [13],19],[48] Tổng số 417 BNSR điều trị DHA-PPQ hiệu lực cao, tỷ lệ ACPR từ 97,8% (ở Bình Phước) đến 100% vùng khác, tỷ lệ KST P falciparum vào ngày D3 100% nghiên cứu Quảng Bình, Quảng Trị, Gia Lai, Ninh Thuận, Đăk Nơng, cịn 15,3% số ca tồn KST P falciparum vào ngày D3 Bình Phước Tỷ lệ ACPR liệu pháp artesunate đơn trị liệu từ 96,8 - 100% vùng nghiên cứu khác nhau, Bình Phước có 84,8% vào năm 2009 Đặc biệt, KSTSR P falciparum tồn vào ngày D3 Bình Phước từ 13,2% (năm 2009) đến 24% (vào năm 2010), đặc biệt có mối liên quan tồn KSTSR ngày D3 với tái phát KST (OR = 8.54, 165 Những phụ nữ độ tuổi mang thai thử nước tiểu xem có thai hay khơng trước chọn đưa vào nghiên cứu Đánh giá thông số huyết học Đánh giá huyết học bệnh nhân nên làm lúc nào, đo nồng độ hematocrite (Hct) haemoglobine (Hb) dựa quy trình đơn giản thường làm phịng xét nghiệm (đối với số thuốc mới) So sánh giá trị ngày D0 D14 yêu cầu có giá trị Hct Hb Trên người khỏe mạnh, Hct (%) gấp khoảng lần Hb (g/dL) Tỷ lệ trì thiếu máu hồng cầu bình thường hầu hết thiếu máu vùng nhiệt đới tỷ lệ 3.3:1 Nếu để đưa vào nghiên cứu nên chọn đối tượng có Hb > 5.0g/dL Hct > 15% Kiểm tra có mặt thuốc sốt rét nƣớc tiểu Một mẫu nước tiểu lấy bệnh nhân vào ngày D0 kiểm tra xem có diện thuốc sốt rét khác thành phần chuyển hóa Sulfadoxine/Pyrimethamine, quinine,…bằng phương pháp Saker-Solomons hay DillGlazko (kiểm tra có mặt thuốc chloroquine), Lignin (nhóm thuốc sulfonamides) Đây chứng bệnh nhân dùng thuốc trước hay khơng để loại trừ Kiểm tra chất lƣợng thuốc nghiên cứu Thuốc sử dụng đánh giá hiệu lực phải đạt chất lượng, tốt hết lấy nguồn thuốc nhận từ nguồn đạt chất lượng tốt Thuốc phải thử hàm lượng độ tan rã la bô dược trước nghiên cứu bắt đầu Ở đây, thuốc nghiên cứu lấy từ nguồn Chương trình quốc gia PCSR thuốc sản xuất công ty đạt chuẩn GMP 10 Đánh giá độ an toàn thuốc Độ an toàn thuốc thu thập ghi nhận cách tự nhiên tần số xuất tác dụng ngoại ý tác dụng ngoại ý nghiêm trọng Các dấu hiệu triệu chứng đánh giá thông qua bảng câu hỏi trực tiếp Tất triệu chứng, hội chứng bệnh gây liên quan đến thuốc không liên quan đến thuốc phải ghi nhận vào CRFs Một sAE xác định xảy liều dẫn đến tử vong, đe dọa mạng sống, đòi hỏi phải nhập viện, dẫn đến khuyết tật 166 Phụ lục 7b MỘT SỐ QUY ĐỊNH TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI ÁP DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU (WHO, 2009) (Áp dụng phác đồ CQ P vivax) Đánh giá hiệu điều trị Phân loại hiệu điều trị Phân loại hiệu điều trị dựa đánh giá đáp ứng lâm sàng KST với thuốc theo hướng dẫn TCYTTG (2009) Theo đó, tất bệnh nhân phân loại như: Thất bại điều trị sớm (ETF_Early Treatment Failure), thất bại lâm sàng muộn (LCF_Late Clinical Failure), thất bại ký sinh trùng muộn (LPF_Late Parasitological Failure) Đáp ứng lâm sàng KST đầy đủ (ACPR_Adequate Clinical and Parasitological Response) Sạch KST mục tiêu điều trị, tất bệnh nhân thất bại điều trị thay loại khỏi nghiên cứu Độ an toàn Tần suất tác dụng ngoại ý ghi nhận Tất bệnh nhân hỏi thường xuyên triệu chứng cũ xuất từ đến khám trình theo dõi Khi có triệu chứng lâm sàng xuất hiện, bệnh nhân đánh giá xử trí kịp thời Tất tác dụng ngoại ý ghi lại CRFs Các tác dụng ngoại nghiêm trọng phải ghi nhận báo cáo Đánh giá lâm sàng Đánh giá lâm sàng thực tất đối tượng thực khám thực thể: quy trình khám thực thể chuẩn thực vào thời điểm bắt đầu nghiên cứu (Do) vào ngày D1, 2, 3, 7, 14, 21, 28 Một bệnh sử, thông số nhân chủng học, địa liên hệ đầy đủ ghi lại chi tiết CRFs Đo thân nhiệt Đo nhiệt độ nách thực vào thời điểm bắt đầu nghiên cứu (D0) vào ngày từ D1, 2, 3, 7, 14, 21, 28 Nhiệt độ đo nhiệt kế có độ xác 0.1°C.Nếu kết đo < 36.0°C, phải đo lặp lại Xét nghiệm soi kính hiển vi Xét nghiệm lam máu giọt dày mỏng, đếm KSTSR để sàng lọc vào ngày D0 xác định tiêu chuẩn chọn bệnh tiêu chuẩn loại trừ Lam giọt dày kiểm tra vào ngày từ D2, 3, 7, 14, 21 D28 ngày khác BN quay trở lại tự phát nên đánh giá lại KSTSR Những lam máu đánh dấu, dán nhãn cẩn thận theo quy đinh trước (số sàng lọc, số nghiên cứu, ngày theo dõi lấy máu,…) Dung dịch nhuộm pha loãng chuẩn bị ngày lần tùy thuộc vào số lam máu làm Lam giọt mỏng dày nhuộm giêm sa soi KHV độ phóng đại 1000 lần để xác định chủng loại KSTSR xác định mật độ MĐKSTSR Ba lam máu (2 lam giọt dày lam giọt mỏng) cho bệnh nhân, lam nhuộm nhanh (giêm sa 10% 10–15 phút) sàng lọc ban đầu, lam khác nhuộm bình thường Vì đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu, nhuộm lam thứ cẩn thận (nồng độ giêm sa 2.5-3.0% 45-60 phút) Phương pháp nhuộm chậm sử dụng cho lam máu khác suốt trình theo dõi Lam máu giọt dày cho sàng lọc ban đầu kiểm tra đếm thể vơ tính so với số bạch cầu (BC) đếm số vi trường MĐKSTSR đủ tiêu chuẩn đưa vào 167 KST so với BC, khoảng 200 thể vô tính/ µl (đối với vùng lan truyền cao); KST cho BC, tương ứng xấp xỉ 1.000 thể vơ tính/µl (đối với vùng lan truyền bệnh thấp vừa) Lam máu thứ dùng để đếm MĐKSTSR cho tất bệnh nhân Các lam máu lấy suốt thời gian theo dõi BN với quy định MĐKST tính cách đếm số lượng thể vơ tính so với số lượng bạch cầu - điển hình 200 300 lam giọt dày, sử dụng bàn đếm tay Nếu 500 KST đếm trước đến số 200 bạch cầu, trình đếm dừng lại sau đọc vi trường cuối MĐKSTSR diễn tả số lượng thể vơ tính µl máu tính cách chia số thể vơ tính cho số BC đếm nhân với mật độ BC (cụ thể 8.000 BC/µl) MĐKSTSR/µl = Số lượng KSTSR đếm x 8.000 Số lượng BC đếm Hoặc kỹ thuật giống ứng dụng thiết lập đếm KSTSR lam máu KSTSR máu tính cách đếm thể vơ tính so với số BC lam giọt dày, số thể vơ tính 10 200 bạch cầu lam theo dõi, đếm 500 bạch cầu (chẳng hạn, hoàn thành số vi trường với 500 bạch cầu) Một lam máu xem (-) soi đủ 1000 BC mà không thấy KST Sự xuất giao bào lam trình theo dõi phải ghi chú, thơng tin khơng góp phần vào đánh giá thử nghiệm Ngoài ra, 100 vi trường lam giọt dày thứ kiểm tra loại trừ nhiễm phối hợp có Trong trường hợp nghi ngờ, lam giọt mỏng kiểm tra để xác định lại; kiểm tra lam giọt mỏng không xác định được, BN bị loại khỏi nghiên cứu sau hồn tất q trình điều trị Hai kỹ thuật viên chuyên KHV soi độc lập tất lam máu đếm MĐKSTSR số trung bình hai người Các lam máu có kết không tương ứng (khác hai XNV chủng loại KSTSR khác MĐKSTSR 50% khác có mặt KSTSR) xét nghiệm lại lần thứ XNV độc lập MĐKSTSR tính số trung bình hai người có giá trị gần tương đương Phân tích gen học ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc Có thể thực khơng vùng sốt rét lan truyền từ thấp đến trung bình bắt buộc phải thực vùng lan truyền cao để phân biệt tái phát (cùng dòng KSTSR) tái nhiễm (khác dịng KSTSR), phân tích kiểu gen dựa đa dạng di truyền Tỷ lệ tính khơng đồng kiểu gen xác định PCR-RFLP với đoạn lặp lại circumsporozoite protein (Pvcsp) Các DNA tách chiết máu toàn phần (DNA extraction kit _QiagenDNeasy Blood) Trước tiến hành phân tích gen, tất mẫu máu phải soi KHV có P vivax (+) làm nested PCR Mẫu P vivax xác định phân tích kiểu gen nested PCR-RFLP (Imwong cs., 2007) Cách 1: lấy 2-3 giọt máu lên giấy thấm Whatmann 3mm từ BN mẫu thứ BN đủ tiêu chuẩn nghiên cứu Mẫu thứ lấy thời điểm thất bại điều trị (hoặc sau ngày thứ D7) Cách 2: Để hạn chế phiền hà đến BN lấy máu lại, nên lấy 2-3 giọt máu vào giấy thấm Whatmann 3mm BN theo quy trình sàng lọc thời điểm thất bại điều trị lấy lam máu theo đề cương sau D7 Các mẫu giấy thấm đánh mã, bảo quản hộp nhựa cá nhân túi bóng có khóa với chất chống ẩm, tránh ánh sáng, độ ẩm nhiệt độ cao, giữ nhiệt độ thường thực địa 4-80C phịng thí nghiệm tách chiết DNA Kỹ thuật PCR làm để so sánh cặp mẫu giấy thấm để tách chiết DNA KSTSR phân 168 tích kiểu gen ca thất bại điều trị Những mẫu mã hóa trước giải trình tự để nhân viên la bô không cần quan tâm đến hiệu lâm sàng Thử xem bệnh nhân có mang thai khơng Những phụ nữ độ tuổi mang thai thử nước tiểu xem có thai hay khơng trước chọn đưa vào nghiên cứu Đánh giá thông số huyết học Đánh giá huyết học bệnh nhân nên làm lúc nào, đo nồng độ hematocrite (Hct) haemoglobine (Hb) dựa quy trình đơn giản thường làm phịng xét nghiệm (đối với số thuốc mới) So sánh giá trị ngày D0 D14 yêu cầu có giá trị Hct Hb Trên người khỏe mạnh, Hct (%) gấp khoảng lần Hb (g/dL) Tỷ lệ trì thiếu máu hồng cầu bình thường hầu hết thiếu máu vùng nhiệt đới tỷ lệ 3.3:1 Nếu để đưa vào nghiên cứu nên chọn đối tượng có Hb > 5.0g/dL Hct >15% Kiểm tra có mặt thuốc sốt rét nƣớc tiểu Một mẫu nước tiểu lấy vào ngày D0 kiểm tra xem có diện thuốc sốt rét khác thành phần chuyển hóa chloroquine Fansidar phương pháp Saker-Solomons (kiểm tra có mặt chloroquine), Lignin (sulfonamides) DillGlazko,…Đây chứng bệnh nhân dùng thuốc trước hay khơng để loại trừ Kiểm tra chất lƣợng thuốc nghiên cứu Thuốc sử dụng đánh giá hiệu lực phải đạt chất lượng, tốt hết lấy nguồn thuốc nhận từ nguồn đạt chất lượng tốt Thuốc phải thử hàm lượng độ tan rã la bô dược trước nghiên cứu bắt đầu Ở đây, thuốc nghiên cứu lấy từ nguồn Chương trình quốc gia PCSR cơng ty dược đạt tiêu chuẩn thực hành sản xuất thuốc tốt 10 Đánh giá độ an toàn thuốc Độ an toàn thuốc thu thập ghi nhận cách tự nhiên tần số xuất tác dụng ngoại tác dụng ngoại ý nghiêm trọng Các dấu hiệu triệu chứng đánh giá thông qua bảng câu hỏi trực tiếp Tất dấu chứng triệu chứng, hội chứng bệnh gây liên quan đến thuốc không liên quan đến thuốc phải ghi nhận vào CRFs Một tác dụng ngoại ý nghiêm trọng xác định xảy liều dẫn đến tử vong, đe dọa mạng sống, đòi hỏi phải nhập viện 169 Phụ lục 8a QUY TRÌNH THỰC HIỆN TRONG ĐÁNH GIÁ NGHIÊN CỨU (Áp dụng nghiên cứu in vivo thuốc DHA-PPQ với P falciparum) Quy trình sàng lọc chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn Tất bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu, có mặt triệu chứng sốt rét mà khơng phải SRAT, khơng có suy dinh dưỡng, khơng mang thai,….trong suốt trình sàng lọc liên tục đánh giá kỹ bác sĩ lâm sàng Theo dõi đặc biệt cần có để phát dấu hiệu sớm bệnh lý có sốt khác sốt rét loại trừ khỏi nghiên cứu Trong số nhóm trẻ em, tình trạng gây nhiễu hay gặp viêm đường hơ hấp dưới: ho, khó thở, thở nhanh điểm để phát loại trừ (thở nhanh tần số thở > 50 lần /phút trẻ nhỏ 12 tháng > 40 lần/ phút trẻ từ 12–59 tháng tuổi Các tình trạng khác liên quan đến sốt viêm tai giữa, viêm hầu họng, áp xe Các BN không đưa vào tiêu chuẩn mà phải điều trị sốt rét bệnh nhiễm khuẩn khác đồng thời có KSTSR máu Quy trình theo dõi bệnh nhân Những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu cho mã số riêng (code) nhận điều trị sau giải thích đầy đủ nghiên cứu cam kết Bất kỳ đối tượng định không tham gia nghiên cứu khám điều trị sốt rét thường quy hướng dẫn Bộ Y tế Lịch trình theo dõi bệnh nhân chuẩn bị sẵn có thẻ hẹn rõ ràng giải thích cho bệnh nhân Ngày bênh nhân bắt đầu đưa vào nghiên cứu cho uống thuốc liều gọi ngày D0 Tất điều trị sốt rét phải thành viên nhóm nghiên cứu cho uống giám sát vịng 30 phút sau điều trị để đảm bảo thuốc thuốc không bị nôn Nếu BN nơn thuốc vịng 30 phút sau điều trị, cho lại liều tương tự Điều trị bổ sung thuốc khác hạ sốt nên ghi nhận vào CRFs Nếu BN nôn bị loại khỏi nghiên cứu hỗ trợ nhân viên chăm sóc y tế Tiếp đó, lịch trình theo dõi đánh giá lại số lâm sàng KST tiến hành vào ngày D1, 2, 3, 4, 5, D7, tuần theo dõi trở lại vào D14, 21, 28, 35 D42 Các bệnh nhân khuyên nên quay trở lại gặp đoàn nghiên cứu vào ngày q trình theo dõi có triệu chứng khác thường xảy mà khơng cần đợi đến lịch Đánh giá lâm sàng đầy đủ nhằm theo dõi độ an tồn đánh giá khơng thất bại điều trị mà ghi nhận phản ứng phụ tiềm tàng xảy thuốc Ngồi ra, lam máu lấy để đánh giá KSTSR CBYT để nhà lâm sàng xem xét độ an toàn thuốc Vì nhiều thuốc địi hỏi uống nhiều liều ngày, nên thăm khám ban đầu cần thiết không đánh giá hiệu lực mà đánh giá độ an tồn, bỏ giai đoạn khơng tn thủ đủ liệu trình điều trị có nguy nguy hiểm lâm sàng Nên giai đoạn thật có gắng để hồn thành điều trị Thành cơng cuối nghiên cứu số lượng BN rút khỏi nghiên cứu Trong bệnh nhân khuyến khích quay trở lại theo lịch hẹn họ, phải đến khám lấy lam máu nhà họ không đến Liệu trình điều trị lịch theo dõi cho đề cương phải chặt chẽ để đảm bảo số liệu xác Những BN lỡ khơng theo dõi D1, D2 lỡ không uống liều điều trị rút khỏi nghiên cứu 170 Sau D3, bệnh nhân thất bại D7 quay lại theo dõi tiếp vào D8 (cũng vào D14/15, D21/22, D28/29, D35/36, D42/43,) quy vào nhóm nghiên cứu Sự khác biệt đề cương ngày khơng cho phép độ an tồn BN tính xác số liệu khơng cịn Quản lý số liệu Trưởng nhóm nghiên cứu đảm bảo đề cương nghiên cứu chặt chẽ, tất liệu thu thập ghi lại CRFs Dữ liệu lâm sàng KSTSR ghi lại hàng ngày vào CRFs thiết kế sẵn Dữ liệu thu từ nguồn tài liệu để giải thích bàn luận Bất kỳ thay đổi sửa chữa liên quan đến CRFs nên ghi ngày giải thích khơng nên làm khó hiểu tối nghĩa ngun nơi liệu đưa vào Tất CRFs phải kiểm tra hoàn chỉnh Sau nghiên cứu hoàn thành, số liệu đưa vào sở liệu sử dụng mẫu vào liệu độc lập Số liệu thử nghiệm bảo quản sở liệu máy tính cách cẩn trọng Trưởng nhóm nghiên cứu chịu trách nhiệm lưu giữ mẫu sàng lọc, CRFs tài liệu liên quan Các phƣơng pháp thống kê học 4.1 Cỡ mẫu tối thiểu Nếu tỷ lệ thất bại loại thuốc sốt rét vùng khơng biết, 20% chọn để ước tính tỷ lệ thất bại điều trị thuốc Mức tin cậy 95% độ xác dao động (d) khoảng 10%, cỡ mẫu 61 BN cần đưa vào nghiên cứu Nếu tăng 20% cho phép hoặt rút khỏi theo dõi suốt trình nghiên cứu 42 ngày, cần cỡ mẫu 73 bênh nhân 4.2.Tính tốn cỡ mẫu tối thiểu Nếu tỷ lệ thất bại điều trị biết trước từ nghiên cứu trước đây, cỡ mẫu u cầu tính phương pháp thống kê cổ điển để ước tính tỷ lệ quần thể mẫu thông tin cần thiết để xác định cỡ mẫu phù hợp để xác định tỷ lệ quần thể Tỷ lệ quần thể mong đợi quần thể thất bại điều trị (P), mức tin cậy (thường 95%) độ xác (d) (thường dao động 5-10%) Để mẫu đại diện, cỡ mẫu tối tiểu cần thiết cho nghiên cứu phải 50 bệnh nhân Nếu tỷ lệ thất bại điều trị trước, giá trị P = 0.50 đạt, cỡ mẫu lớn cung cấp đủ cho quan sát, bất chấp không kể giá trị thất bại thật quần thể thật Giả sử mẫu ngẫu nhiên đơn giản cộng đồng chọn, cỡ mẫu 96 để đạt xác 10% khoảng tin cậy 95% VD: tỷ lệ thất bại lâm sàng quần thể ước tính (P): 20%, khoảng tin cậy: 95%; độ xác (d): 10 % Bảng P = 0.20 d = 0.10 cỡ mẫu cần 61 Cỡ mẫu phải điều chỉnh để theo dõi số rút khỏi nghiên cứu mẫu (ước tính 20% nghiên cứu theo dõi 42 ngày) = (1 + 0.20) x 61 = 73 Tỷ lệ ƣớc tính quần thể (P), độ tin cậy 95% d 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 0.30 0.35 0.40 0.45 0.50 0.05 73 138 196 246 288 323 350 369 380 384 61 72 81 87 92 95 96 0.10 a 18 35 49 a Để mang tính đại diện, cỡ mẫu 50 tối thiểu cho nghiên cứu cứu đựợc chọn Phân tích số liệu 171 Số liệu thu thập đựợc tổng hợp phân tích theo bảng cập nhật Excelsheet phiên 7.1 Pascal Ringwald (WHO, 2009) Số liệu phân tích theo hai phương pháp: phân tích protocol, sau loại trừ số BN rút khỏi nghiên cứu phân tích số BN theo dõi đủ liệu trình Ngồi ra, phân tích PCR cho kết thất bại tái nhiệm với P falciparum loại Phân tích cuối bao gồm:  Mô tả tất bệnh nhân sàng lọc phân bố lý khơng tham gia vào nghiên cứu được;  Mô tả tất bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu;  Tỷ lệ phần trăm tác dụng ngoại ý dấu chứng, triệu chứng nghiêm trọng tất bệnh nhân bao gồm nghiên cứu;  Tỷ lệ phần trăm tất BN trình theo dõi rút khỏi nghiên cứu với CI 95% liệt kê lý loại ra;  Tỷ lệ phần trăm ETF, LCF, LPF ACPR vào ngày D28, 42 với khoảng tin cậy 95% sử dụng hai phương pháp phân tích Dự kiến phối hợp để chuyển giao kết Nhóm nghiên cứu thực đề tài có phối hợp Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn, cán nghiên cứu Trung tâm PCSR/YTDP tỉnh Kết thúc nghiên cứu hoàn thành, trưởng nhóm nghiên cứu đệ trình báo cáo với kết thức Báo cáo chia sẻ chuyển giao cho Trung tâm PCSR/YTDP để thiết lập phân bố sốt rét kháng thuốc địa bàn phụ trách, chuyển giao cho CTQGPCSR Việt Nam Bộ Y tế để xây dựng kế hoạch đạo điều trị sốt rét P falciparum vùng kháng thuốc kháng nhau; đồng thời kết thông báo sơ với cộng đồng Các khía cạnh đạo đức nghiên cứu 7.1 Sự chấp nhận Hội đồng dạo đức y sinh Thử nghiệm hiệu lực phác đồ điều trị nên tiến hành giám sát trực tiếp cán chun nhiệm.Tất thời điểm, tính an tồn bồi hồn phải ln đảm bảo cho bệnh nhân tối đa, quản lý thích hợp bệnh nhân ưu tiên cho thử nghiệm; Viết cam kết đối tượng nghiên cứu cha mẹ, người giám hộ cho trẻ em với nghiên cứu, chấp thuận hội đồng đạo đức y sinh 7.2 Biên cam kết tham gia nghiên cứu Cần ý vấn đề ngơn ngữ, chuyển dịch sang tiếng địa phương đọc toàn cho bệnh nhân cha mẹ, người giám hộ nghe Giải thích chi tiết lợi ích nghĩa vụ nghiên cứu nguy xảy sau uống thuốc; sau trả lời câu hỏi xong, ký tên vào 7.3 Bảo mật số liệu thông tin cá nhân Tất thông tin liên quan đến BN bảo mật nghiên cứu Trưởng nhóm nghiên cứu phải bảo đảm tất giấy tờ hồ sơ bệnh án cất khóa cẩn trọng 7.4 Dịch vụ chăm sóc y tế 172 Chăm sóc y tế hồn tồn miễn phí suốt trình nghiên cứu theo dõi BN theo dõi AE SAEs để nhập viện xử trí kịp thời Nếu có vấn đề có liên quan hay không đến sốt rét phải khuyên BN đến chăm sóc y tế 173 Phụ lục 8b QUY TRÌNH THỰC HIỆN TRONG ĐÁNH GIÁ NGHIÊN CỨU (Áp dụng nghiên cứu in vivo thuốc CQ với P vivax) Quy trình sàng lọc chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn Tất bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu, có mặt triệu chứng sốt rét mà khơng phải sốt rét ác tính, khơng có suy dinh dưỡng, khơng mang thai,….trong suốt q trình sàng lọc liên tục đánh giá kỹ bác sĩ lâm sàng Theo dõi đặc biệt cần có để phát dấu hiệu sớm bệnh lý có sốt khác sốt rét loại trừ khỏi nghiên cứu Trong số nhóm trẻ em, tình trạng gây nhiễu hay gặp viêm đường hơ hấp dưới: ho, khó thở, thở nhanh điểm để phát loại trừ (thở nhanh tần số thở > 50 lần /phút trẻ nhỏ 12 tháng > 40 lần/ phút trẻ từ 12–59 tháng tuổi Các tình trạng khác liên quan đến sốt viêm tai giữa, viêm hầu họng, áp xe Các bệnh nhân không đưa vào tiêu chuẩn mà phải điều trị sốt rét bệnh nhiễm khuẩn khác đồng thời có KSTSR máu Quy trình theo dõi bệnh nhân Những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu cho mã số riêng nhận điều trị sau giải thích đầy đủ nghiên cứu cam kết Bất kỳ đối tượng định không tham gia nghiên cứu khám điều trị sốt rét thường quy hướng dẫn Bộ Y tế Lịch trình theo dõi BN chuẩn bị sẵn có thẻ hẹn rõ ràng giải thích cho bệnh nhân Ngày BN bắt đầu đưa vào nghiên cứu cho uống thuốc liều gọi ngày D0 Tất điều trị sốt rét phải thành viên nhóm nghiên cứu cho uống giám sát vòng 30 phút sau điều trị để đảm bảo thuốc thuốc không bị nôn Nếu BN nôn thuốc vòng 30 phút sau điều trị, cho lại liều tương tự Điều trị bổ sung thuốc khác hạ sốt nên ghi nhận vào CRFs Nếu BN nôn bị loại khỏi nghiên cứu hỗ trợ nhân viên chăm sóc y tế Tiếp đó, lịch trình theo dõi đánh giá lại số lâm sàng KST tiến hành vào ngày D1, 2, D7, tuần theo dõi trở lại vào D14, 21 D28 Các BN khuyên nên quay trở lại gặp đoàn nghiên cứu vào ngày q trình theo dõi có triệu chứng khác thường xảy mà khơng cần đợi đến lịch Đánh giá lâm sàng đầy đủ nhằm theo dõi độ an tồn đánh giá khơng thất bại điều trị mà ghi nhận phản ứng ngoại ý tiềm tàng xảy thuốc Ngoài ra, lam máu lấy để đánh giá KSTSR CBYT để nhà lâm sàng xem xét độ an tồn thuốc Vì nhiều thuốc đòi hỏi uống nhiều liều ngày, nên thăm khám ban đầu cần thiết không đánh giá hiệu lực mà cịn đánh giá độ an tồn, bỏ giai đoạn không tuân thủ đủ liệu trình điều trị có nguy nguy hiểm lâm sàng Nên giai đoạn thật có gắng để hồn thành điều trị Thành cơng cuối nghiên cứu số lượng BN rút khỏi nghiên cứu Trong BN khuyến khích quay trở lại theo lịch hẹn họ, phải đến khám lấy lam máu nhà họ không đến Liệu trình điều trị lịch theo dõi cho đề cương phải chặt chẽ để đảm bảo số liệu xác Những BN lỡ không theo dõi D1, D2 lỡ không uống liều điều trị rút khỏi nghiên cứu Sau D3, BN thất bại D7 quay lại theo dõi tiếp vào D8 (cũng vào D14/15, D21/22 D28/29) 174 quy vào nhóm nghiên cứu Sự khác biệt đề cương ngày khơng cho phép độ an tồn BN tính xác số liệu khơng cịn Quản lý số liệu Trưởng nhóm nghiên cứu đảm bảo đề cương nghiên cứu chặt chẽ, tất liệu thu thập ghi lại CRFs Dữ liệu lâm sàng KSTSR ghi lại hàng ngày vào CRFs thiết kế sẵn Dữ liệu thu từ nguồn tài liệu để giải thích bàn luận Bất kỳ thay đổi sửa chữa liên quan đến CRFs nên ghi ngày giải thích khơng nên làm khó hiểu tối nghĩa nguyên nơi liệu đưa vào Tất CRF phải kiểm tra hoàn chỉnh Sau nghiên cứu hoàn thành, số liệu đưa vào liệu sử dụng mẫu vào liệu độc lập Số liệu thử nghiệm bảo quản liệu máy tính cách cẩn trọng Trưởng nhóm nghiên cứu chịu trách nhiệm lưu giữ mẫu sàng lọc, CRF tài liệu liên quan Các phƣơng pháp thống kê học 5.1 Cỡ mẫu tối thiểu Nếu tỷ lệ thất bại thuốc sốt rét vùng khơng biết, 20% chọn để ước tính tỷ lệ thất bại điều trị Mức tin cậy 95% độ xác dao động (d) khoảng 10%, cỡ mẫu 61 bệnh nhân cần đưa vào nghiên cứu Nếu tăng 20% cho phép hoặt rút khỏi theo dõi suốt trình nghiên cứu 28 ngày, cần cỡ mẫu 73 BN 5.2.Tính tốn cỡ mẫu tối thiểu Trong cấu KSTSR điểm nghiên cứu, phần lớn P falciparum chiếm ưu thế, tỷ lệ P vivax thấp, nên cỡ mẫu chọn thấp so với P falciparum, đồng thời điểm nghiên cứu chưa thấy báo cáo P vivax kháng với CQ (nên chọn tỷ lệ thất bại ước tính thấp so với P falciparum) Do đó, chọn tỷ lệ thất bại điều trị thuốc CQ điểm nghiên cứu khoảng 10% hay tỷ lệ thất bại lâm sàng quần thể ước tính (p) 10%, với khoảng tin cậy 95%, độ xác (d) 10% Khi cỡ mẫu tối thiểu cần đánh giá hiệu lực là: Cỡ mẫu = 35 bệnh nhân Cỡ mẫu tối thiểu dựa tỷ lệ thất bại lâm sàng quần thể Tỷ lệ ước tính quần thể (p), độ tin cậy (CI) 95% d (%) 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 0.30 0.35 0.40 0.45 0.50 0.05 73 138 196 246 288 323 350 369 380 384 0.10 18 35 49 61 72 81 87 92 95 96 Cỡ mẫu phải điều chỉnh để theo dõi số rút khỏi nghiên cứu mẫu (ước tính 20% nghiên cứu theo dõi 28 ngày) Phân tích số liệu Số liệu thu thập đựợc tổng hợp phân tích theo bảng cập nhật Excel phiên 7.1 Pascal Ringwald (WHO, 2009) Số liệu phân tích theo hai phương pháp: phân tích đề cương, sau loại trừ số BN rút khỏi nghiên cứu phân tích số BN theo dõi đủ liệu trình phân tích Nested-PCR/ PCR cho kết thất bại tái nhiễm với P falciparum loại Phân tích cuối bao gồm: 175  Mô tả tất bệnh nhân sàng lọc phân bố lý khơng tham gia vào nghiên cứu được;  Mô tả tất bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu;  Tỷ lệ phần trăm tác dụng ngoại ý dấu chứng, triệu chứng nghiêm trọng tất bệnh nhân bao gồm nghiên cứu;  Tỷ lệ phần trăm tất bệnh nhân trình theo dõi rút khỏi nghiên cứu với CI 95% liệt kê lý loại ra;  Tỷ lệ phần trăm ETF, LCF, LPF ACPR vào ngày D28 với khoảng tin cậy 95% sử dụng hai phương pháp phân tích Dự kiến hoạt động phối hợp để chuyển giao kết Nhóm nghiên cứu thực đề tài có phối hợp Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn, cán nghiên cứu TTPCSR/TTYTDP tỉnh Kết thúc nghiên cứu hồn thành, trưởng nhóm báo cáo với kết thức Báo cáo chia sẻ chuyển giao cho TTPCSR/TTYTDP tỉnh để thiết lập phân bố sốt rét kháng thuốc địa bàn phụ trách, chuyển giao cho CTQGPCSR Việt Nam Bộ Y tế để xây dựng kế hoạch đạo điều trị sốt rét P vivax vùng kháng thuốc khác Các khía cạnh đạo đức nghiên cứu 8.1 Sự chấp nhận Hội đồng đạo đức y sinh Thử nghiệm hiệu lực phác đồ điều trị nên tiến hành giám sát trực tiếp cán chun nhiệm.Tất thời điểm, tính an tồn bồi hồn phải ln đảm bảo cho BN tối đa, quản lý thích hợp BN ưu tiên cho thử nghiệm; Viết cam kết đối tượng nghiên cứu cha mẹ, người giám hộ cho trẻ em với nghiên cứu, chấp thuận hội đồng đạo đức y sinh 8.2 Biên cam kết tham gia nghiên cứu Cần ý vấn đề ngơn ngữ, chuyển dịch sang tiếng địa phương đọc toàn cho BN cha mẹ, người giám hộ nghe Giải thích chi tiết lợi ích nghĩa vụ nghiên cứu nguy xảy sau uống thuốc; sau trả lời câu hỏi xong, ký tên vào 8.3 Bảo mật số liệu thông tin cá nhân Tất thông tin liên quan đến BN bảo mật nghiên cứu Trưởng nhóm nghiên cứu phải bảo đảm tất giấy tờ hồ sơ bệnh án cất khóa cẩn trọng 8.4 Dịch vụ chăm sóc y tế Chăm sóc y tế hồn tồn miễn phí suốt q trình nghiên cứu theo dõi bệnh nhân, theo dõi AE sAE để nhập viện xử trí kịp thời Nếu có vấn đề có liên quan hay khơng đến sốt rét phải khuyên bệnh nhân đến chăm sóc y tế 176 Phụ lục 9a HƢỚNG DẪN PHÂN TÍCH KẾT QUẢ THỬ NGHIỆM (Phân tích trƣớc hiệu chỉnh PCR) Ngày chấm dứt đến thời điểm 28 ngày hay 42 ngày Đáp ứng đầy đủ LS KST Kết chƣa hiệu chỉnh PCR Tần suất thành cơng/ Tỷ lệ thất bại (Kaplan-Meier) (phân tích đề cƣơng) Thành công Thành công Thất bại điều trị sớm Thất bại Thất bại Thất bại LS muộn trước ngày Thất bại Thất bại Thất bại Thất bại Ngày xác định bị nhiễm Loại khỏi phân tích vào ngày X Thất bại LS muộn thất bại KST muộn vào sau ngày Nhiễm loại KSTSR khác Ngày xác định cuối Không tiếp tục theo dõi theo dõi tùy thuộc vào Loại khỏi phân tích lịch Ngày xác định cuối Loại khỏi nghiên cứu vi phạm đề cương nghiên cứu theo dõi tùy thuộc vào lịch trước loại khỏi nghiên cứu vi phạm đề cương nghiên cứu Loại khỏi phân tích 177 Phụ lục 9b HƢỚNG DẪN PHÂN TÍCH KẾT QUẢ THỬ NGHIỆM (Phân tích sau hiệu chỉnh PCR) Ngày chấm dứt đến thời điểm X (X = 28 hay 42 ngày) Đáp ứng đầy đủ LS KST Kết sau hiệu chỉnh PCR Tần suất thành cơng/ Tỷ lệ thất bại (Kaplan-Meier) (phân tích protocol) Thành công Thành công Thất bại điều trị sớm Thất bại Thất bại Thất bại LS muộn trước ngày Thất bại Thất bại Tái phát P falciparum Thất bại Thất bại Tái nhiễm P falciparum Loại khỏi phân tích Loại khỏi phân tích Thất bại Thất bại Ngày xác định tái nhiễm Loại khỏi phân tích Ngày xác định bị nhiễm Loại khỏi phân tích vào ngày X Thất bại LS muộn thất bại KST muộn vào sau ngày Nhiễm phối hợp với tái phát P falciparum Nhiễm phối hợp với tái nhiễm P falciparum Nhiễm loại KSTSR khác (P.v, P.m, P.o, P.k) Ngày xác định cuối Không tiếp tục theo dõi theo dõi tùy thuộc vào Loại khỏi phân tích lịch Ngày xác định cuối Loại khỏi nghiên cứu vi phạm đề cương nghiên cứu theo dõi tùy thuộc vào lịch trước loại khỏi nghiên cứu vi phạm đề cương nghiên cứu Loại khỏi phân tích 178 Phụ lục 10a Mã bệnh nhân: BẢNG KIỂM THEO MỤC LIÊN QUAN TRONG BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ Đề cƣơng TES DHA-PPQ 2011-2012 Tài liệu Hoàn chỉnh đầy đủ chấp thuận Tiêu chuẩn chọn bệnh hồn tất Thử xem có thai hồn tất Liệu trình cho thuốc hồn tất Đánh giá dung nạp thuốc hoàn tất Đánh giá nhiệt độ hoàn tất Đánh giá KSTSR hoàn tất Lấy mẫu phân tích PCR/ HPLC Có Khơng Ký ghi rõ họ tên trƣởng nhóm nghiên cứu 179 Phụ lục 10b Mã bệnh nhân: BẢNG KIỂM THEO MỤC LIÊN QUAN TRONG BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ Đề cƣơng TES CQ 2011-2012 Tài liệu Hoàn chỉnh đầy đủ chấp thuận Tiêu chuẩn chọn bệnh hồn tất Thử xem có thai hồn tất Liệu trình cho thuốc hồn tất Đánh giá dung nạp thuốc hoàn tất Đánh giá nhiệt độ hoàn tất Đánh giá KSTSR hồn tất Lấy mẫu phân tích PCR Lấy mẫu phân tích LC-MS/HPLC Có Khơng Ký ghi rõ họ tên trƣởng nhóm nghiên cứu ... phosphat điều trị bệnh nhân sốt rét Plasmodium falciparum chưa biến chứng Đánh giá hiệu lực phác đồ chloroquin phosphat điều trị bệnh nhân sốt rét Plasmodium vivax; Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU Sốt rét. .. Plasmodium falciparum chưa biến chứng chloroquin điều trị Plasmodium vivax số điểm miền Trung-Tây Nguyên (201 1-2 012)” tiến hành với hai mục tiêu: Đánh giá hiệu lực phác đồ dihydroartemisinin - piperraquin... đề đánh giá đáp ứng ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum với số thuốc sốt rét sử dụng thử nghiệm thuốc sốt rét yêu cầu cần thiết, theo dõi đáp ứng chủng Plasmodium falciparum số vùng sốt