Luận án nghiên cứu phẫu thuật cắt dịch kính điều trị lỗ hoàng điểm sau chấn thương đụng dập nhãn cầu

MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 BỆNH LÝ LỖ HOÀNG ĐIỂM DO CHẤN THƯƠNG ĐỤNG DẬP NHÃN CẦU 1.1.1 Cơ chế sinh bệnh học lỗ hoàng điểm chấn thương 1.1.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng lỗ hoàng điểm chấn thương 1.1.3 Phân loại tiến triển lỗ hoàng điểm chấn thương 1.2 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ LỖ HOÀNG ĐIỂM CHẤN THƯƠNG 13 1.2.1 Đại cương phẫu thuật cắt dịch kính điều trị lỗ hoàng điểm 13 1.2.2 Kết phẫu thuật điều trị lỗ hoàng điểm chấn thương 22 1.3 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 28 1.3.1 Hình thái đóng lỗ hoàng điểm 28 1.3.2 Kích thước lỗ hoàng điểm 29 1.3.3 Liên kết phần - phần tế bào quang thụ 31 1.3.4 Chỉ số lỗ hoàng điểm (MHI), số co kéo lỗ hoàng điểm (THI), yếu tố tạo lỗ hoàng điểm (HFF) sớ kích thước lỗ hoàng điểm (DHI) 32 1.3.5 Thời gian xuất triệu chứng 34 1.3.6 Thị lực trước phẫu thuật 35 1.3.7 Bóc màng ngăn 36 1.3.8 Trục nhãn cầu 37 1.3.9 Một số số mới 38 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 40 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 40 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 40 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 41 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 41 2.2.3 Phương pháp chọn mẫu: 42 2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 42 2.2.5 Quy trình nghiên cứu 44 2.2.6 Các biến số và cách đánh giá 52 2.2.7 Xử lý số liệu 59 2.2.8 Đạo đức nghiên cứu 60 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 61 3.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU 61 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân giới 61 3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân tuổi 61 3.1.3 Thời gian từ chấn thương đến vào viện 62 3.1.4 Thời gian từ chấn thương đến xuất triệu chứng 62 3.1.5 Thị lực vào viện 63 3.1.6 Nhãn áp vào viện 63 3.1.7 Đặc điểm lỗ hoàng điểm OCT 64 3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 69 3.2.1 Những đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật 69 3.2.2 Kết triệu chứng 70 3.2.3 Kết chức 70 3.2.4 Kết giải phẫu 77 3.2.5 Kết phẫu thuật trường hợp thất bại sau lần mổ 80 3.2.6 Biến chứng phẫu thuật 86 3.2.7 Kết chung sau phẫu thuật 86 3.3 NHỮNG YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 87 3.3.1 Liên quan nang bờ lỗ hoàng điểm với kết thị lực 87 3.3.2 Liên quan dịch dưới bờ lỗ hoàng điểm với kết giải phẫu 88 3.3.3 Liên quan týp mở lỗ hoàng điểm với kết thị lực 89 3.3.4 Liên quan thị lực vào viện với kết thị lực 91 3.3.5 Liên quan kích thước đỉnh lỗ hoàng điểm với kết giải phẫu 92 3.3.6 Liên quan tổn hại EZ với kết thị lực kết giải phẫu 93 3.3.7 Liên quan chiều dày trung tâm hoàng điểm (CST) với kết thị lực kết giải phẫu 95 3.3.8 Liên quan chiều dày trung bình vùng hoàng điểm (CAT) với kết thị lực kết giải phẫu 97 3.3.9 Liên quan số lỗ hoàng điểm (MHI) với kết thị lực kết giải phẫu 99 3.3.10 Liên quan yếu tố tạo lỗ hoàng điểm (HFF) với kết giải phẫu 101 CHƯƠNG BÀN LUẬN 103 4.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU 103 4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân tuổi, giới 103 4.1.2 Thời gian từ chấn thương đến vào viện 103 4.1.3 Thời gian từ chấn thương đến xuất triệu chứng 104 4.1.4 Thị lực vào viện 105 4.1.5 Đặc điểm lỗ hoàng điểm OCT 105 4.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 110 4.2.1 Những đặc điểm kĩ thuật phẫu thuật 110 4.2.2 Kết triệu chứng 112 4.2.3 Kết chức 114 4.2.4 Kết giải phẫu 120 4.2.5 Kết phẫu thuật trường hợp thất bại sau lần mổ 128 4.2.6 Biến chứng phẫu thuật 132 4.2.7 Kết chung sau phẫu thuật 133 4.3 NHỮNG YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 134 4.3.1 Liên quan nang bờ lỗ hoàng điểm với kết thị lực 134 4.3.2 Liên quan dịch dưới bờ lỗ hoàng điểm với kết giải phẫu 135 4.3.3 Liên quan týp mở lỗ hoàng điểm với kết thị lực 136 4.3.4 Liên quan thị lực vào viện với kết thị lực 136 4.3.5 Liên quan kích thước đỉnh lỗ hoàng điểm với kết giải phẫu 137 4.3.6 Liên quan tổn hại EZ với kết thị lực kết giải phẫu 137 4.3.7 Liên quan chiều dày trung tâm hoàng điểm (CST) chiều dày trung bình vùng hoàng điểm (CAT) với kết thị lực kết giải phẫu 139 4.3.8 Liên quan số lỗ hoàng điểm (MHI) với kết thị lực kết giải phẫu 141 4.3.9 Liên quan yếu tố tạo lỗ hoàng điểm (HFF) với kết giải phẫu 143 KẾT LUẬN 145 HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP 147 ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN 148 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng 1.2 Bảng 1.3 Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18 Bảng 3.19 Bảng 3.20 Bảng 3.21 Bảng 3.22 Bảng 3.23 Một số trường hợp lỗ hoàng điểm chấn thương tự đóng 11 Một sớ kết nghiên cứu phẫu thuật điều trị LHĐ chấn thương 22 Một số kết nghiên cứu phẫu thuật điều trị lỗ hồng điểm chấn thương có sử dụng chất phụ trợ 25 Thời gian từ CT đến xuất triệu chứng 62 Týp mở lỗ hoàng điểm 64 Nang bờ lỗ hoàng điểm 64 Kích thước đỉnh lỗ hoàng điểm 65 Kích thước đáy lỗ hoàng điểm 66 Chiều dày trung tâm hoàng điểm 67 Chiều dày trung bình vùng hoàng điểm 67 Chỉ số lỗ hoàng điểm MHI 68 Yếu tố tạo lỗ hoàng điểm HFF 68 Những đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật 69 Triệu chứng trước - sau phẫu thuật 70 Thị lực trung bình trước - sau phẫu thuật 70 Các mức thị lực trước - sau phẫu thuật 71 Thị lực trung bình týp đóng lỗ hoàng điểm 74 Mức cải thiện thị lực týp đóng LHĐ 75 Nhãn áp trước và sau điều trị 76 Tình trạng đóng lỗ hoàng điểm thời điểm theo dõi 77 Tổn hại EZ trước sau phẫu thuật 79 Chiều dày trung tâm hoàng điểm trước - sau phẫu thuật 79 Chiều dày trung bình vùng hoàng điểm trước - sau phẫu thuật 80 Kích thước đáy lỗ hoàng điểm trước - sau phẫu thuật mắt đóng lỗ hoàng điểm týp 80 Kích thước đỉnh và đáy lỗ hoàng điểm trước - sau phẫu thuật mắt thất bại sau mổ lần 81 MHI, THI, HFF trước - sau phẫu thuật mắt thất bại sau mổ lần 81 Bảng 3.24 Tình trạng nang lỗ hoàng điểm trước - sau phẫu thuật mắt thất bại sau mổ lần 82 Bảng 3.25 Thị lực mắt thất bại sau phẫu thuật không chấp nhận mổ lần 82 Bảng 3.26 Thị lực trung bình mắt phẫu thuật lần trước - sau PT 83 Bảng 3.27 Các mức thị lực mắt mổ lần trước - sau phẫu thuật 84 Bảng 3.28 Mức cải thiện thị lực mắt mổ lần trước-sau PT 85 Bảng 3.29 Kết chung sau phẫu thuật 86 Bảng 3.30 Liên quan nang bờ lỗ hoàng điểm với mức thị lực sau PT 87 Bảng 3.31 Liên quan nang bờ LHĐ với mức cải thiện thị lực sau PT 88 Bảng 3.32 Liên quan dịch dưới bờ LHĐ với tình trạng đóng LHĐ sau PT 88 Bảng 3.33 Liên quan týp mở lỗ hoàng điểm với thị lực sau PT 89 Bảng 3.34 Liên quan týp mở LHĐ với mức cải thiện thị lực sau PT 90 Bảng 3.35 Liên quan thị lực vào viện với thị lực sau phẫu thuật 91 Bảng 3.36 Liên quan kích thước đỉnh lỗ hoàng điểm với tình trạng đóng lỗ hoàng điểm sau phẫu thuật 92 Bảng 3.37 Liên quan tổn hại EZ trước mổ với thị lực sau phẫu thuật 93 Bảng 3.38 Liên quan tổn hại EZ với mức cải thiện thị lực sau PT 94 Bảng 3.39 Liên quan tổn hại EZ với tình trạng đóng LHĐ sau PT 94 Bảng 3.40 Liên quan CST với mức cải thiện thị lực sau phẫu thuật 95 Bảng 3.41 Liên quan CST với tình trạng đóng lỗ hoàng điểm sau PT 96 Bảng 3.42 Liên quan CAT với mức thị lực sau phẫu thuật 97 Bảng 3.43 Liên quan CAT tình trạng đóng lỗ hoàng điểm sau PT 98 Bảng 3.44 Liên quan MHI với mức thị lực sau phẫu thuật 99 Bảng 3.45 Liên quan HFF với tình trạng đóng lỗ hoàng điểm sau PT 101 Bảng 4.1 Đặc điểm tuổi, giới lỗ hoàng điểm chấn thương 103 Bảng 4.2 Kết phẫu thuật cắt dịch kính điều trị LHĐ chấn thương 117 Bảng 4.3 Kết phẫu thuật cắt dịch kính điều trị LHĐ chấn thương 123 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bớ giới tính nhóm nghiên cứu 61 Biểu đồ 3.2 Phân bớ theo tuổi nhóm nghiên cứu 61 Biểu đồ 3.3 Thời gian từ chấn thương đến vào viện 62 Biểu đồ 3.4 Thị lực vào viện 63 Biểu đồ 3.5 Tổn hại liên kết phần - phần tế bào quang thụ 66 Biểu đồ 3.6 Mức cải thiện thị lực thời điểm theo dõi 72 Biểu đồ 3.7 Biến chứng phẫu thuật 86 Biểu đồ 3.8 Đường cong ROC MHI tiên lượng khả thị lực cải thiện ≥ dòng sau phẫu thuật 100 Biểu đồ 3.9 Đường cong ROC MHI tiên lượng khả đóng lỗ hoàng điểm 100 Biểu đồ 3.10 Đường cong ROC HFF tiên lượng khả đóng týp lỗ hoàng điểm 102 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hiện tượng rách màng ngăn trong chấn thương đụng dập nhãn cầu Hình 1.2 Hình ảnh lỗ hoàng điểm chấn thương Hình 1.3 Týp lỗ hoàng điểm chấn thương Hình 1.4 Týp lỗ hoàng điểm chấn thương Hình 1.5 Týp lỗ hoàng điểm chấn thương 10 Hình 1.6 Týp lỗ hoàng điểm chấn thương 10 Hình 1.7 Týp lỗ hoàng điểm chấn thương 10 Hình 1.8 Kỹ thuật lật vạt ngược màng ngăn 19 Hình 1.9 Kỹ thuật ghép vạt tự màng ngăn 20 Hình 1.10 Đóng LHĐ týp 29 Hình 1.11 Đóng LHĐ týp 29 Hình 1.12 Diện tích lỗ hoàng điểm 38 Hình 1.13 Diện tích nang lỗ hoàng điểm 38 Hình 1.14 LHĐ trước mổ sau mổ (đóng týp 1) 39 Hình 1.15 LHĐ trước mổ sau mổ (đóng týp 2) 39 Hình 2.1 Máy cắt dịch kính OS4 hệ thớng lăng kính sử dụng cho PT 43 Hình 2.2 Bộ troca 23G cặp nội nhãn sử dụng phẫu thuật 43 Hình 2.3 Các thơng sớ hình thể lỗ hoàng điểm đo OCT 47 Hình 2.4 Lưới ETDRS với vùng phân bớ vịng trịn với kích thước 1mm, 3mm, 6mm 48 Hình 2.5 Đóng LHĐ týp 49 Hình 2.6 Đóng LHĐ týp 49 Hình 2.7 Chọc troca 23G xuyên kết, củng mạc tạo đường vào nội nhãn 50 Hình 2.8 Nhuộm màng ngăn chất nhuộm 50 Hình 2.9 Bóc màng ngăn kiểu xé hình vịng 50 ĐẶT VẤN ĐỀ Lỗ hoàng điểm là liên tục giải phẫu võng mạc thần kinh cảm thụ vùng trung tâm hoàng điểm, gây suy giảm nghiêm trọng chức thị giác Lỗ hoàng điểm xuất sau chấn thương nhãn cầu chiếm dưới 10% trường hợp lỗ hoàng điểm toàn chiều dày.1,2 Bệnh thường xảy sau chấn thương nhãn cầu kín (1,4%) sau chấn thương nhãn cầu hở với tỉ lệ 0,15%.3 Với chế bệnh sinh phức tạp và chưa sáng tỏ, lỗ hoàng điểm chấn thương có đặc điểm lâm sàng riêng biệt tiến triển, tiên lượng hoàn toàn khác với lỗ hoàng điểm nguyên phát Do xuất mắt bị chấn thương, lỗ hoàng điểm thường hay phối hợp với tổn thương khác phù giác mạc, xuất huyết tiền phòng, đục thủy tinh thể, xuất huyết dịch kính… khiến cho bệnh khơng phát sớm và thường kèm với tổn hại thị giác nặng nề Từ trước năm 1990, lỗ hoàng điểm coi là tình trạng bệnh lý khơng thể điều trị Sau đó, phẫu thuật cắt dịch kính qua pars plana đã nghiên cứu và áp dụng rộng rãi, trở thành phẫu thuật tiêu chuẩn để điều trị lỗ hoàng điểm, đem lại kết khả quan Trong phẫu thuật cắt dịch kính điều trị lỗ hoàng điểm nguyên phát đem lại tỉ lệ thành công cao, từ 91%98% báo cáo y văn cho thấy tỉ lệ đóng lỗ hoàng điểm chấn thương sau phẫu thuật dao động lớn từ 45% - 100% với 27% - 100% đạt cải thiện thị lực từ hai dòng Snellen trở lên.3-18 Những cải tiến không ngừng phương pháp phẫu thuật, trang thiết bị và đặc biệt chất phụ trợ sử dụng phẫu thuật tác giả nghiên cứu ứng dụng nhằm mục đích tăng cao tỷ lệ đóng lỗ hoàng điểm phục hồi thị lực tốt cho người bệnh Sự xuất chụp cắt lớp quang học (OCT) đã đem đến bước đột phá nghiên cứu thay đổi vi thể lớp võng mạc, góp phần giải thích cho chế bệnh sinh lỗ hoàng điểm chấn thương OCT giúp chẩn đốn xác lỗ hoàng điểm mà cịn giúp đo lường, tính tốn thơng sớ có giá trị việc đánh giá kết điều trị theo dõi, tiên lượng khả phục hồi giải phẫu và chức Mặc dù vậy, chế bệnh sinh, định điều trị, phương pháp phẫu thuật và yếu tố liên quan đến kết điều trị tồn nhiều tranh cãi Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào đưa tỉ lệ lỗ hoàng điểm chấn thương theo thống kê Bùi Cao Ngữ và Đỗ Như Hơn, từ năm 2008 đến năm 2013, có 45 ca phẫu thuật điều trị lỗ hoàng điểm chấn thương.19 Từ năm 1992, phẫu thuật cắt dịch kính đã đưa vào ứng dụng để điều trị số bệnh lý bán phần sau nhãn cầu Năm 2009, Bệnh viện Mắt Trung ương, phẫu thuật cắt dịch kính đường kính nhỏ 23G phới hợp bóc màng ngăn trong, độn nội nhãn khí/dầu đã tiến hành bệnh nhân lỗ hoàng điểm và đem lại kết tốt Những năm gần đây, với đại trang thiết bị kinh nghiệm dày dặn phẫu thuật viên, kết sau phẫu thuật bệnh nhân lỗ hoàng điểm ngày càng tốt Nghiên cứu Bùi Cao Ngữ và Đỗ Như Hơn năm 2013 cho thấy 78,9% trường hợp lỗ hoàng điểm chấn thương đã đóng thành cơng sau phẫu thuật.19 Nhằm nghiên cứu, đánh giá cách chi tiết, toàn diện kết phẫu thuật điều trị lỗ hoàng điểm chấn thương, tiến hành đề tài “Nghiên cứu phẫu thuật cắt dịch kính điều trị lỗ hoàng điểm sau chấn thương đụng dập nhãn cầu" với mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật cắt dịch kính điều trị lỗ hồng điểm chấn thương đụng dập nhãn cầu bệnh viện Mắt Trung ương Phân tích yếu tố liên quan đến kết điều trị lỗ hoàng điểm chấn thương đụng dập nhãn cầu Sau năm, lỗ hoàng điểm mở lại Bệnh nhân mổ lần 2, vùi màng ngăn vào lỗ hoàng điểm Sau mổ, LHĐ đóng Thị lực trước mổ 1,3logMAR, cải thiện lên 0,9logMAR sau mổ Bệnh nhân Nguyễn Đức Ng., 28 tuổi: lỗ hoàng điểm chấn thương lớn týp Sau phẫu thuật, lỗ hoàng điểm đóng týp Hai năm sau, lỗ hoàng điểm mở lại MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I Phần hành Họ tên: Tuổi: Giới: Địa chỉ: Nghề nghiệp Điện thoại: NR Di động: Khi cần báo tin Số hồ sơ lưu Ngày vào viện Ngày viện II Bệnh sử - tiền sử - Mắt chấn thương: P  T - Hoàn cảnh xảy chấn thương Sinh hoạt  Lao động  TDTT  TNGT  - Thời gian từ bị chấn thương đến vào viện