Presentazione di PowerPoint 1 GIAN CARLO DI RENZO Giáo sư Tổng Thư ký danh dự Liên đoàn Sản Phụ khoa Quốc tế (FIGO) Giám đốc Trung tâm sức khỏe sinh sản Perugia Ý Đại học Perugia Ý XÉT NGHIỆM TIỀN SẢN[.]
GIAN CARLO DI RENZO Giáo sư Tổng Thư ký danh dự - Liên đoàn Sản Phụ khoa Quốc tế (FIGO) Giám đốc Trung tâm sức khỏe sinh sản Perugia - Ý Đại học Perugia - Ý XÉT NGHIỆM TIỀN SẢN KHÔNG XÂM LẤN (NIPT): ÁP DỤNG CHO TẤT CẢ? GC DI RENZO, MD, PhD, FACOG, FRCOG, FICOG Đại học Perugia, Italy ƢU ĐIỂM… NỘI DUNG SỰ RA ĐỜI CỦA KỸ THUẬT SINH HỌC PHÂN TỬ MỚI NHẰM MỤC ĐÍCH: PHÁT HIỆN SỚM LỆCH BỘI NHIỄM SẮC THỂ CỦA THAI VÀ NHỮNG RỐI LOẠN Ở MỨC ĐỘ VI THỂ HƠN (SUB-CHROMOSOMAL) (VI MẤT ĐOẠN, RỐI LOẠN ĐƠN GEN) VỚI ĐỘ CHÍNH XÁC CAO VÀ KHƠNG TĂNG NGUY CƠ SẨY THAI DỰA VÀO ĐÓ ĐỂ QUYẾT ĐỊNH SỚM TIẾP TỤC THAI KỲ ĐƢA RA QUYẾT ĐỊNH SAU KHI CÓ ĐẦY ĐỦ THƠNG TIN THỦ THUẬT PHÁ THAI AN TỒN HƠN CHUẨN BỊ CHO NHỮNG BIẾN CHỨNG CÓ THỂ XẢY RA LÊN KẾ HOẠCH CHĂM SÓC ĐẶC BIỆT CHO THAI KỲ NIPT • Quy trình lâm sàng đơn giản • Thời điểm sớm, có thai 10 tuần • Tỉ lệ phát cao • Tỉ lệ dương giả thấp 30-50 lần QUY TRÌNH LẤY MÁU CHUẨN LỢI ÍCH Những chứng khác Tổng số bệnh nhân đƣợc xét nghiệm nghiên cứu mù, tiến cứu, đƣợc thẩm định # N.cứu lâm sàng # N.cứu độc lập 11 As of April 2015 Nghiên cứu fetal fraction cell-free DNA để chẩn đoán lệch bội 2011 2012 Những báo NIPT thẩm định lâm sàng xuất bản1-4 Xét nghiệm NIPT đưa thị trường 2013 NIPT thiết kế để đo lường xác (DANSR) đưa fetal fraction vào đánh giá nguy (FORTE)5,6 2014 2015 2016 4/2015 – ISPD11: “Thất bại đo lường fetal fraction bị đánh giá sai “ Nhiều phương pháp để đo fetal fraction phát triển đưa vào xét nghiệm có7-10 9/2015 – ACOG/SMFM12: “Fetal fraction… cần thiết để có kết xác” Ngày nay: Đồng thuận chung tầm quan trọng việc đo fetal fraction13 Chiu et al BMJ 2011 Jan 11;342:c7401 Chen et al PLoS One 2011;6(7):e21791 Palomaki et al Genet Med 2011 Nov;13(11):913-20 Palomaki et al Genet Med 2012 Mar;14(3):296-305 Sparks et al Prenat Diagn 2012 Jan;32(1):3-9 Sparks et al Am J Obstet Gynecol 2012 Apr;206(4):319.e1-9 Rava et al Clin Chem 2014 Jan;60(1):243-50 Nygren et al Clin Chem 2010 Oct;56(10):1627-35 Nicolaides et al Prenat Diagn 2013 Jun;33(6):575-9 10 Yu et al Proc Natl Acad Sci U S A 2014 Jun 10;111(23):8583-8 11 Benn et al Prenat Diagn 2015 Aug;35(8):725-34 12 ACOG-SMFM Committee Opinion No 640 Obstet Gynecol 2015 Sep;126(3):e31-7 13 Jani et al Ultrasound Obstet Gynecol 2015;46:515-517 Cell free DNA test Trisomy 21 Author Chiu et al., 2011 [86] Ehrich et al., 2011 [39] Palomaki et al., 2011 [212] Sehnert et al., 2011 [13] Ashoor et al., 2012 [50] Bianchi et al., 2012 [89] Jiang et al., 2012 [16] Lau et al., 2012 [11] Nicolaides et al., 2012 [8] Norton et al., 2012 [81] Sparks et al., 2012 [36] Zimmerman et al., 2012 [11] Guex et al., 2013 [30] Liang et al., 2013 [37] Nicolaides et al., 2013 [25] Song et al., 2013 [8] Stumm et al., 2013 [39] Verweij et al., 2013 [18] Pooled analysis [809] DR (95% CI) 100.0 (95.8 to 100) 100.0 (91.0 to 100) 98.6 (95.9 to 99.7) 100.0 (75.0 to 100) 100.0 (92.9 to 100) 100.0 (95.9 to 100) 100.0 (79.4 to 100) 100.0 (71.5 to 100) 100.0 (63.1 to 100) 100.0 (95.6 to 100) 100.0 (90.3 to 100) 100.0 (71.5 to 100) 100.0 (88.4 to 100) 100.0 (90.5 to 100) 100.0 (86.3 to 100) 100.0 (63.1 to 100) 97.4 (86.5 to 99.9) 94.4 (72.7 to 99.9) 99.0 (98.2 to 99.6) 50 60 70 80 90 100 DR % (95% CI) Wt (%) 10.52 4.84 25.76 1.69 6.17 10.88 2.06 1.45 1.09 9.92 4.47 1.45 3.75 4.60 3.14 1.09 4.84 2.30 100.0 FPR (95% CI) Wt (%) 1.52 2.06 (0.43 to 5.9) 0.24 (0.01 to 1.4) 4.02 11.87 0.20 (0.04 to 0.6) 0.37 0.00 (0.00 to 10.3) 3.45 0.00 (0.00 to 1.1) 3.97 0.00 (0.00 to 0.9) 7.93 0.00 (0.00 to 0.4) 1.02 0.00 (0.00 to 3.7) 14.54 0.00 (0.00 to 0.2) 18.89 0.04 (0.00 to 0.2) 1.37 0.00 (0.00 to 2.8) 1.40 0.00 (0.00 to 2.7) 1.52 0.00 (0.00 to 2.5) 3.63 0.00 (0.00 to 1.0) 2.09 0.00 (0.00 to 1.8) 13.41 0.00 (0.00 to 0.2) 0.00 (0.00 to 0.9) 4.20 4.83 0.00 (0.00 to 0.7) 0.08 (0.03 to 0.14) 100.0 12 FPR % (95% CI) Gil et al., 2013 Tầm quan trọng việc sàng lọc tất thai phụ Actual live births in 1995 30,000 25,000 20,000 87% trẻ sinh sống từ mẹ dƣới 35 tuổi 15,000 10,000 5,000 10 Estimated number of Down syndrome cases in 1995 30,000 15 20 25 30 35 Maternal Age 40 45 50 40 45 50 Đa số trẻ có hội chứng Down đƣợc sinh từ nhóm phụ nữ dƣới 35 tuổi 55% trẻ bị Down từ mẹ dƣới 35 tuổi 25,000 20,000 15,000 10,000 5,000 10 15 20 25 30 35 Maternal Age The California Prenatal Screening Program 2009 NEJM Nghiên cứu Harmony – Kết luận Harmony ƣu việt có ý nghĩa thống kê tầm sốt tam cá nguyệt để phát trisomy 21 dân số thai phụ nói chung Tỉ lệ phát cao có ý nghĩa: — Harmony: 100% — FTS: 79% Tỉ lệ dƣơng giả thấp 90 lần: — Harmony: in 1,756 — FTS: in 19 Giá trị tiên đoán dƣơng cao 20 lần: — Harmony: 81% — FTS: 3.4% Những mối lo ngại… 11 Trisomy 18 13 – thể khảm bánh cfDNA xuất nguồn từ bánh ● Thƣờng đến từ ni phơi ● Tƣơng tự nhƣ “Hình ảnh truyền trực tiếp” gai Nhiễm sắc thể thai khác Thƣờng gặp nhiễm sắc thể 13 18 so với nhiễm sắc thể 21 Có thể dẫn đến “dƣơng giả” “âm giả” kết NIPT Kalousek DK et al., Am J Hum Genet 1989 Mar;44(3):338-43 Wirtz et al, Prenat Diag 1991 Aug;11(8):563-7 Hiểu rõ thể khảm http://ghr.nlm.nih.gov/handbook/illustrations/mosaicism Accessed 4/15/13 Thể khảm thai thể khảm Image adapted from: Kalousek et al Hum Genet 1992 Mar;88(6):642-6 14 Tỷ lệ mắc thể khảm New England Journal of Medicine (Dec 2012) Chromosomal Microarray versus Karyotyping for Prenatal Diagnosis R.J Wapner, et.al Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá độ xác, hiệu lợi ích CMA so với karyotype 4,391 thai phụ đƣợc chẩn đoán tiền sản sinh thiết gai chọc ối Mẫu thể khảm đƣợc loại trừ: ● ● 58 mẫu thể khảm (1.3%) karyotype mẫu thể khảm (0.2%) microarray Thể khảm đƣợc phát 1.5% phần lớn dân số đƣợc chẩn đoán tiền sản Tỷ lệ mắc lệch bội nhiễm sắc thể giới tính Những rối loạn lệch bội nhiễm sắc thể giới tính thường gặp: March of Dimes, December 2009 Retrieved January 2013 at http://www.marchofdimes.com/baby/birthdefects_chromosomal.html Những mối quan tâm mặt kỹ thuật: X,Y Testing Karyotype ngƣời mẹ – ảnh hƣởng đến cfDNA ● Có thể tình trạng bệnh lý nhẹ chƣa đƣợc chẩn đoán trƣớc ngƣời mẹ ● 90% phụ nữ có nhiễm sắc thể 47,XXX khơng biết họ có nhiễm sắc thể X thứ ba1 Thể khảm – mặt vấn đề ● Thể khảm ngƣời mẹ: Mối liên quan tuyến tính tuổi mẹ thiếu nhiễm sắc thể X2 ● Thể khảm thai: — 15% ca hội chứng Klinefelter3 — 10% ca 47,XXX1 — >50% ca hội chứng Turner4 Tartaglia et al Orphanet J Rare Dis 2010 May 11;5:8 Russell LM et al Cytogenet Genome Res 2007;116(3):181-5 Visootsak J et al Orphanet J Rare Dis 2006 Oct 24;1:42 Thompson & Thompson Genetics in Medicine, Sixth Edition Nussbaum R et al Philadelphia: Saunders, 2001 Harmony X,Y – Hai nghiên cứu mù đơi • • Karyotype Xác định nguy cao %; 95%CI Tỷ lệ dƣơng giả %; 95%CI 45,X 69/74 93; 85 - 97 2/496 0.4; 0.1-1.5 47,XXX 6/6 100; 61- 100 3/496 0.6; 0.2-1.8 47,XXY 7/7 100; 65 - 100 0/496 0; 0.0-0.7 47,XYY 3/3 100; 44 - 100 0/496 0; 0.0- 0.7 Nicolaides et al, Fetal Diagn Ther 2014;35(1):1-6 Hooks et al, Prenat Diagn 2014 May;34(5):496-9 Song thai – số hợp tử Một hợp tử (1 hợp tử→ thai) hợp tử (2 hợp tử → thai) 19 Cell free DNA test song thai Nghiên cứu lâm sàng có giá trị Trisomy 21 n = 31 Trisomy 18 n=2 Trisomy 13 n=2 Normal n = 399 cf DNA testing DR 30 (97%) DR (50%) DR (100%) Canick et al., 2012; Gil et al., 2013; Lau et al., 2013; Huang et al., 2014; Gromminger et al., 2014 FPR Tỉ lệ sai lầm (Failure rate): - Đơn thai 1% - Song thai 2.5% 10 nghiên cứu lực XN song thai Bevilacqua et al (hồi cứu) Gil et al (hồi cứu) Gil et al (tiến cứu) Trisomy 21 11 12 10 Trisomy 18 - Trisomy 13 - - Euploid 323 323 181 181 60 60 Đƣợc xác định “nguy cao”: • 22 / 24 ca trisomy 21 • / ca trisomy 18 • / ca trisomy 13 • Khơng có “dƣơng giả” 500 ca bình thƣờng số lƣợng nhiễm sắc thể Gil et al Fetal Diagn Ther 2014;35:204-11 Bevilacqua et al Ultrasound Obstet Gynecol 2015 Jan;45(1):61-6 NIPT mở rộng – Vấn đề mối quan tâm Tiêu chuẩn T21, T18, T13 Lệch bội X, Y Vi đoạn Lâm sàng tương thích Dữ liệu thẩm định Tỉ lệ phát Dƣơng tính giả cao Tƣ vấn phức tạp 11 NIPT mở rộng – Năng lực Test chƣa đƣợc biết rõ T21, T18, T13 Tỉ lệ phát Lệch bội X, Y Vi đoạn Thấp khoảng 60%* 99% NIPT mở rộng – khơng thay đổi cách xử trí Xét nghiệm xâm lấn NIPT “dƣơng tính” Siêu âm bất thƣờng NIPT phát vi đoạn •Xét nghiệm khẳng định chẩn đốn đƣợc khuyến cáo •Giá trị tiên đốn dƣơng cực thấp cho số trƣờng hợp Xét nghiệm xâm lấn NIPT “âm tính” • Nguy cịn lại đáng kể • Tỉ lệ phát thấp khơng biết • Nhiều bệnh lý di truyền/ vi đoạn khơng đƣợc phát NIPT Có thể dẫn đến chẩn đốn chậm trễ, tăng thêm chi phí lo lắng cho bệnh nhân 12 NIPT – vi đoạn Chƣa đƣợc đánh giá lâm sàng Tranh cãi dựa có hay khơng có xét nghiệm mẫu bệnh phẩm bệnh nhân thật1 Số bệnh lý đƣợc chẩn đốn có giới hạn Thay đổi nguy vi đoạn bệnh nhân sau xét nghiệm1 Tỉ lệ dƣơng giả cộng gộp Mỗi bệnh lý chẩn đốn có tỉ lệ dương giả có liên quan2 Giá trị tiên đốn dƣơng thấp (PPV) Do tỉ lệ lưu hành thấp bệnh lý, phần lớn kết dương tính dương giả2 Không làm bệnh nhân yên tâm Lo lắng xét nghiệm xâm lấn khơng cần thiết Tƣ vấn khó Hui L Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 47: 137–141 Yaron Y et al Obstet Gynecol 2015 Nov;126(5):1095-9 Việc áp dụng nƣớc có thu nhập cao Phân phối tùy vùng Bảo hiểm chi trả Lo ngại chất lƣợng xét nghiệm xâm lấn Cần tƣ vấn, trƣớc sau xét nghiệm Tranh cãi quyền sở hữu trí tuệ Tiêu chuẩn sàng lọc khác cách áp dụng: thay phƣơng pháp sàng lọc bƣớc trung gian thay thủ thuật xâm lấn 13 Việc áp dụng nƣớc có thu nhập cao Mặc dù nhà lâm sàng Mỹ chấp nhận NIPT nhanh dự đoán, việc cung cấp xét nghiệm khác biệt Vẫn tồn mối lo ngại sử dụng NIPT nhiều hơn, sẵn có chất lƣợng xét nghiệm xâm lấn giảm xuống, nhà lâm sàng khơng có hội thực hành quy trình kỹ thuật Thêm vào đó, nhà lâm sàng cần phải bảo đảm bệnh nhân đƣợc tƣ vấn đầy đủ để tự đƣa định sau nhận thơng tin, bao gồm có thực NIPT hay không làm để hiểu kết nhƣ giới hạn Những vấn đề lâm sàng Chuyên gia tiền sản bác sĩ đa khoa (fetal fraction ) Sự lựa chọn xét nghiệm dựa nhiều yếu tố thời gian trung bình để nhận đƣợc kết khả tiếp cận dịch vụ hỗ trợ khách hàng kiến thức kỹ thuật ngƣời bán hàng (làm tăng giá trị kinh tế) khơng có chứng thủ thuật xâm lấn Phân tích giá vấn đề thời 14 Tamminga S et al Prenatal Diagnosis 2015 Tamminga S et al Prenatal Diagnosis 2015 15 Những vấn đề lâm sàng Tƣ vấn di truyền trƣớc sau xét nghiệm Việc áp dụng thƣờng quy NIPT «Giảm định cảm tính» Vấn đề VUS Khơng có DNA „rõ ràng‟ Thời gian để định Chủ đề 1: Đặc tính NIPT: xét nghiệm xác, an tồn, sớm “ Tơi có nguy 1/800 (sau combined test vào tam cá nguyệt 1), tơi có vài ngƣời bạn có nguy 1/20 Họ khơng có bị hội chứng Down nhƣng tơi lại có Tơi hồn tồn khơng chuẩn bị cho điều này, tơi thực nghĩ không bị hội chứng Down, tơi đƣợc loại trừ xét nghiệm [FCT].” “ Nếu NIPT có sẵn trƣớc đây, tơi muốn đƣợc làm xét nghiệm này, tơi biết đƣợc (rằng mắc hội chứng Down) Trƣờng hợp chúng tơi dƣờng nhƣ khơng có lối (vào lúc sinh), nguy đƣợc biết trƣớc” “”Tôi nghĩ bạn biết trƣớc sớm, thủ thuật phá thai đơn giản hơn, tơi nghĩ đứa trẻ phát triển nhanh […] Tơi nghĩ tơi sống tốt với điều (chấm dứt thai kỳ) đƣợc thực sớm tốt” J Genet Counsel 2016 16 Chủ đề 2: Kết việc giảm rào cản sàng lọc trƣớc sinh “Xét nghiệm dễ đƣợc tiếp cận thực tế nguy sẩy thai thấp […] bạn cần lấy máu xét nghiệm, khía cạnh này, dễ tiếp cận […] làm giảm rào cản” “ Khi bạn làm cho xét nghiệm sàng lọc dễ tiếp cận giảm rào cản […] nhiều ngƣời làm xét nghiệm […] kết dân số (những ngƣời mắc hội chứng Down) giảm xuống Tơi cam đoan điều đó.” J Genet Counsel 2016 Chủ đề 3: Yêu cầu việc cung cấp NIPT có trách nhiệm “ Bạn nên bắt đầu cung cấp NIPT cho cộng đồng, đảm bảo việc tƣ vấn thích hợp sau đó, định NIPT nơi mang tính thƣơng mại” “Có nhóm mặc định Hội chứng Down tích cực, họ muốn cân bằng cách đối diện với tất khía cạnh tiêu cực I muốn nhìn thấy hình ảnh thực tế trung thực […] thực đa dạng.” “Hội chứng Down thực gắn nhãn hội chứng không nên tồn Ít cách mà nhiều bậc phụ huynh (có mắc hội chứng Down) nhìn nhận, họ đổ lỗi cho phủ” “Câu nói mà người ta thường nghe „À, bạn chọc ối, bạn mang bé mắc hội chứng Down, đặt hẹn để chấm dứt thai kỳ?‟ ” J Genet Counsel 2016 17 Chủ đề 4: Mở rộng phạm vi sàng lọc trƣớc sinh với NIPT “Nếu ngƣời ta thực mắc bệnh lý mà bạn ngăn chặn đƣợc phần nào, ví dụ với lối sống hay chế độ ăn […] dĩ nhiên, ƣu điểm” Câu hỏi: “ Mở rộng NIPT cho rối loạn khác, bạn nghĩ điều này?” Trả lời: “Tơi nghĩ rằng: miễn [xét nghiệm NIPT mở rộng] kèm với cung cấp thông tin tốt hơn, điều mà thấy không hợp lý thời điểm việc tập trung nhiều vào hội chứng Down […] có nhiều bệnh lý hơn, […] miễn việc cung cấp thơng tin xác, người tự định làm” “ Tơi thấy điều nguy hiểm xã hội ngày đánh giá người không phù hợp với định nghĩa khắt khe „bình thường‟” J Genet Counsel 2016 Việc áp dụng nƣớc có thu nhập thấp trung bình (LMICs) Sự sẵn có kỹ thuật di truyền tiền sản khác rõ rệt nƣớc phát triển Khu vực đô thị, nơi mà tầng lớp thƣợng lƣu trung lƣu sinh sống, có nhiều thơng tin đƣợc tiếp cận với xét nghiệm tiền sản nhiều Vùng ngoại ô, khu ổ chuột đô thị, khu vực nghèo khác, thiếu tiếp cận với việc chăm sóc trƣớc sinh NIPT đƣợc thực nhiều bệnh nhân có trình độ giáo dục cao, thu nhập cao, có bảo hiểm chi trả, yếu tố diện đất nƣớc giàu nƣớc thu nhập thấp trung bình Sự bất bình đẳng nƣớc thu nhập thấp trung bình tăng lên giá NIPT NIPT có phịng khám chun khoa thành phố 18 Những vấn đề lâm sàng Tỉ lệ mắc lệch bội khác Thiếu chƣơng trình sàng lọc trƣớc sinh rộng rãi có hệ thống Cơ sở vật chất tạo rào cản Xét nghiệm xâm lấn trƣớc sinh khơng đƣợc chấp nhận lý tơn giáo văn hóa – xã hội Hiểu biết di truyền cịn giới hạn Tính cơng mặt tiếp cận Cần ngăn việc sinh trẻ tàn tật Việc ngƣng xét nghiệm giải trình tự Trung Quốc: hậu liên quan Thông tin giới tính thai số khu vực Tỉ lệ “không trả kết quả” sau NIPT Nguyên nhân “không trả kết quả” Fetal fraction thấp Việc xử lý mẫu Những nguyên nhân mặt sinh học Những nguyên nhân mặt kỹ thuật 38 19 Tỉ lệ “Không trả kết quả” … cân Tỉ lệ “Không trả kết quả”1 (0%-11.1%)2 Quá cao: • Quá phức tạp • Năng lực xét nghiệm thấp CÂN BẰNG CHẤT LƢỢNG XÉT NGHIỆM VÀ NĂNG LỰC CỦA TEST Quá thấp: • FF khơng đƣợc đo • Độ nhạy thấp • Bao gồm mẫu dƣới chuẩn Jani et al Ultrasound Obstet Gynecol 2015;46:515-517 Gil et al Ultrasound Obstet Gynecol 2015;45:249-66 39 Tổng kết • Tất xét nghiệm sàng lọc trƣớc sinh có tỉ lệ „khơng trả kết quả‟ • Tỉ lệ „khơng trả kết quả‟ khác tùy theo phƣơng pháp sàng lọc • Tỉ lệ „không trả kết quả‟ hệ việc kiểm sốt chất lƣợng lab • Cần lực test tối ƣu chất lƣợng test • Việc lấy mẫu thứ sau „Yêu cầu lấy lại mẫu‟ lựa chọn quan trọng lâm sàng • Phần lớn mẫu thử thứ nhận đƣợc kết • Khơng khác biệt có ý nghĩa việc diễn giải kết mẫu thử thứ 40 20 ... Rare Dis 2010 May 11;5:8 Russell LM et al Cytogenet Genome Res 2007;116(3):181-5 Visootsak J et al Orphanet J Rare Dis 2006 Oct 24;1:42 Thompson & Thompson Genetics in Medicine, Sixth Edition... giá vấn đề thời 14 Tamminga S et al Prenatal Diagnosis 2015 Tamminga S et al Prenatal Diagnosis 2015 15 Những vấn đề lâm sàng Tƣ vấn di truyền trƣớc sau xét nghiệm Việc áp dụng thƣờng... rối loạn lệch bội nhiễm sắc thể giới tính thường gặp: March of Dimes, December 2009 Retrieved January 2013 at http://www.marchofdimes.com/baby/birthdefects_chromosomal.html Những mối quan tâm