Untitled 1 BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ SẢN KHOA THAI NGOÀI TỬ CUNG 2 MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ Sau khi học xong chuyên đề “Sản khoa Thai ngoài tử cung”, người học nắm được những kiến thức như Các nguyên nhân của tha[.]
BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: SẢN KHOA: THAI NGOÀI TỬ CUNG MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Sản khoa: Thai tử cung”, người học nắm kiến thức như: - Các nguyên nhân thai ngồi tử cung - Triệu chứng, chẩn đốn, hình thái lâm sàng thai ngồi tử cung - Cách xử trí cho hình thái lâm sàng thai tử cung NỘI DUNG ĐẠI CƯƠNG 1.1 Định nghĩa Thai tử cung (Grossese Extra Uterine - GEU) trường hợp trứng thụ tinh, làm tổ phát triển buồng tử cung 1.2 Dịch tễ học Tần suất: Thai tử cung chiếm - 2% thai nghén Đây nguyên nhân gây tử vong cao sản khoa tháng đầu thai kỳ (4-10%) Tuy nhiên tỷ lệ tử vong mẹ giảm năm trở lại chẩn đốn sớm điều trị sớm Tỷ lệ thai ngồi tử cung tăng có liên quan với, bệnh lây truyền qua đường tình dục, đặc biệt Chlamydia trachomatis, viêm nhiễm tiểu khung, tiền sử nạo phá thai, sử dụng số biện pháp tránh thai đặt dụng cụ tử cung hay mẹ lớn tuổi NGUYÊN NHÂN Gồm tất nguyên nhân ngăn cản làm chậm hành trình trứng qua vịi tử cung để vào buồng tử cung Thường gặp biến dạng thay đổi nhu động vòi tử cung: - Viêm vòi tử cung (hay gặp nhất) - Các khối u lịng bên ngồi đè ép - Dị dạng vòi tử cung, vòi tử cung bị co thắt bất thường - Xơ dính phẫu thuật thực trước vịi tử cung, phẫu thuật vùng bụng, hậu lạc nội mạc tử cung - Thuốc ngừa thai đơn progestin - Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản kích thích rụng trứng Gonadotropin, thụ tinh ống nghiệm - Tiền sử vô sinh PHÂN LOẠI Thai ngồi tử cung vịi tử cung, buồng trứng ổ bụng, ống cổ tử cung Thai buồng trứng ổ bụng gặp - Vòi tử cung: 95 - 98% - Buồng trứng: 0,7 - 1% - Ống cổ tử cung: 0,5 - 1% - Ổ bụng: gặp Nếu chửa vịi tử cung, phơi làm tổ vị trí khác nhau: - Đoạn bóng: 78% - Đoạn eo: 12% - Đoạn loa: 5% - Đoạn kẽ: 2% Hình Các vị trí làm tổ phôi GIẢI PHẪU BỆNH - SINH LÝ BỆNH 4.1 Vòi tử cung tử cung - Vòi tử cung khơng đảm bảo cho thai làm tổ, niêm mạc vịi tử cung biến đổi so với niêm mạc tử cung lớp vòi tử cung mỏng thai phát triển thời gian ngắn biến chứng xảy - Tử cung ảnh hưởng hormon thai nghén nên tử cung phản ứng to bình thường, mềm ra, niêm mạc tử cung chuyển thành ngoại sản mạc 4.2 Sự tiến triển thai làm tổ vòi tử cung - Vỡ vòi tử cung: gai rau ăn sâu vào lớp làm thủng vòi tử cung, vòi tử cung căng to làm vỡ vòi, đồng thời nhánh mạch máu bị vỡ gây chảy máu vào ổ bụng Mức độ chảy máu khác nhau: + Chảy ạt, gây tràn ngập máu ổ bụng + Chảy từ từ một, đọng vùng thấp khu trú lại, tạo khối máu tụ - Sẩy thai: thai làm tổ lạc chỗ nên dễ bị bong gây sẩy chảy máu + Nếu máu chảy khu trú vịi tử cung gọi ứ máu vòi tử cung, bọc thai nhỏ chết tiêu + Nếu bọc thai bong dần, máu chảy một, đọng lại túi Douglas cạnh tử cung ruột, mạc treo, mạc nối đến khu trú để tạo thành khối máu tụ + Nếu bọc thai sẩy, máu chảy ạt gây tràn ngập máu ổ bụng B Phôi làm tổ đoạn bóng vịi tử cung bên phải A Phóng nỗn, trứng theo vịi tử cung vào buồng tử cung C Phơi thai lớn dần làm căng phồng vịi tử cung D Phơi thai lớn làm vịi tử cung, sẩy qua loa xuất huyết ổ bụng Hình Thai ngồi tử cung đoạn bóng vịi tử cung LÂM SÀNG 5.1 Thai tử cung chưa vỡ - Triệu chứng + Tắt kinh: hay có chậm kinh vài ngày có rối loạn kinh nguyệt, có dấu hiệu nghén, vú căng + Đau bụng: vùng hạ vị, bên, âm ỉ + Ra huyết: Huyết một, rỉ rả, màu nâu đen, có lẫn màng, khơng đơng - Triệu chứng thực thể: + Cổ tử cung tím, mềm, đóng kín, có máu đen từ lịng tử cung + Tử cung lớn bình thường, mềm, khơng tương xứng với tuổi thai + Có khối u cạnh tử cung mềm, bờ không rõ, di động, chạm đau sờ thấy khối u có dạng dài theo chiều dài vịi tử cung - Cận lâm sàng: + hCG: Định tính hCG gợi ý có hoạt động tế bào ni giúp xác định có thai, nhiên hCG âm tính ta chưa loại trừ thai ngồi tử cung Định lượng nồng độ β - hCG thấy nồng độ hCG thấp so với thai nghén bình thường + Siêu âm: Khơng có túi thai buồng tử cung, có khối âm vang hỗn hợp có hình ảnh túi thai ngồi tử cung Có thể có hình ảnh tụ dịch đồ sau, ổ bụng (tuỳ lượng dịch máu chảy ra) Nếu siêu âm đường bụng nghi ngờ phải siêu âm đường âm đạo để kiểm tra + Soi ổ bụng: Đây phương pháp giúp xác định chẩn đoán xử trí 5.2 Thai ngồi tử cung vỡ tràn ngập máu ổ bụng - Chống: Do tình trạng chảy máu ạt ổ bụng Bệnh nhân có biểu vật vã, chân tay lạnh, mạch nhanh, huyết áp hạ - Triệu chứng + Có chậm kinh, tắt kinh rối loạn kinh nguyệt + Ra huyết đen, + Thường có đau vùng hạ vị đột ngột, dội làm bệnh nhân choáng váng ngất - Triệu chứng thực thể: + Khám bụng: Bụng căng, chướng, có phản ứng phúc mạc khắp bụng, đặc biệt vùng hạ vị, gõ đục vùng thấp + Khám âm đạo: Túi sau đầy, ấn vào bệnh nhân đau chói (tiếng kêu Douglas) + Di động tử cung đau, có cảm giác tử cung bồng bềnh nước Khó xác định tử cung hai phần phụ bệnh nhân đau phản ứng nên khó khám A B Hình A Thai tử cung tràn ngập máu ổ bụng, B Tiếng kêu Douglas Chọc dò túi Douglas: Chỉ thực khơng có siêu âm nghi ngờ chẩn đốn Hút máu đen lỗng, khơng đơng dễ dàng 5.3 Khối huyết tụ thành nang - Toàn thân: + Da xanh vàng thiếu máu tan máu + Tồn thân khơng suy sụp, mệt mỏi, gầy sút - Triệu chứng năng: + Có chậm kinh rối loạn kinh nguyệt + Ra huyết đen âm đạo một, dai dẳng + Có đau vùng hạ vị, có đau trội lên giảm + Đau tức bụng dưới, kèm dấu hiệu chèn ép táo bón, đái khó - Triệu chứng thực thể: + Tử cung to, có khối u cạnh, trước hay sau tử cung Đặc điểm khối u mật độ chắc, bờ không rõ, không di động, ấn rất tức, khối u dính với tử cung thành khối khó xác định vị trí thể tích tử cung - Cận lâm sàng: + hCG âm tính, chứng tỏ thai chết + Chọc dò qua túi Douglas vào khối u kim to thấy máu đen, lẫn máu cục + Siêu âm: có khối cạnh TC, âm vang không đồng nhất, ranh giới không rõ ràng 5.4 Thai ổ bụng - Tiền sử có triệu chứng doạ sẩy tháng đầu thai kỳ - Triệu chứng năng: + Đau bụng, đau tăng có cử động thai + Có thể có tượng bán tắc ruột: nơn, buồn nơn, bí trung đại tiện + Ra huyết, lượng ( 70% trường hợp) - Thực thể: + Cảm giác thai nơng da bụng, khơng có co tử cung + Khám âm đạo: kích thước tử cung bình thường, tách biệt với khối thai Ngơi thai bất thường 50-60% trường hợp - Cận lâm sàng: + Siêu âm: thai nằm tử cung, xen kẽ quai ruột non, thường bị suy dinh dưỡng, có kích thước nhỏ tuổi thai, bờ khối thai không đều, mặt rau không phẳng, nước ối thường ít, hình ảnh mạc nối, ruột, tử cung, rau tạo thành vỏ dày khó phân biệt với tử cung + X quang bụng không chuẩn bị: bóng mờ tử cung bao quanh thai, bóng ruột nằm chồng lên phần thai, phim chụp nghiêng thấy phần thai nằm vắt qua cột sống lưng mẹ 5.5 Chẩn đoán gián biệt - Sẩy thai - Chửa trứng - Viêm phần phụ - Vỡ nang De Graaf (khó phân biệt hiếm) - Viêm ruột thừa - Khối u buồng trứng xoắn - Cơn đau sỏi niệu quản - Khối u lạc nội mạc tử cung (chẩn đoán phân biệt với thể huyết tụ thành nang) - Khối u đường tiêu hoá (chẩn đoán phân biệt với thể chửa ổ bụng) 10 XỬ TRÍ Thai ngồi tử cung cấp cứu cần phát sớm chuyển tuyến để điều trị sớm sở có khả phẫu thuật 6.1 Thai tử cung chưa có biến chứng chảy máu ổ bụng 6.1.1 Điều trị nội khoa Điều kiện: - Khối thai tử cung chưa vỡ - Lượng dịch ổ bụng 100ml - Đường kính khối thai 4cm - Chưa thấy tim thai siêu âm - Nồng độ ß - hCG không vượt 6000 mIU/ml - Bệnh nhân khơng có chống định với Methotrexate Thuốc sử dụng: Methotrexate (MTX - Acide amino-4 méthyl-10 folique) loại hố chất chống tăng sinh tế bào nhóm antifolic thường sử dụng Những loại thuốc khác nghiên cứu sử dụng hiệu nhiều Liều dùng: MTX 50mg/m2 da thể tiêm bắp lặp lại liều 6.1.2 Phẫu thuật - Điều trị tận gốc: Cắt bỏ vòi tử cung đến sát góc tử cung giữ lại buồng trứng, lau ổ bụng, sản phụ đẻ nhiều lần và/ sản phụ có tiền sử thai ngồi tử cung nhiều lần (và không mong muốn sinh thêm con) triệt sản ln vịi tử cung bên đối diện, đóng bụng, khơng cần dẫn lưu - Điều trị bảo tồn: đặt với bệnh nhân trẻ, chưa có con, tình trạng vịi tử cung bên bất thường tổn thương vòi tử cung cho phép Xẻ vòi tử cung, hút lấy bọc thai cầm máu 11 - Phẫu thuật nội soi: Ngày người ta thường định ứng dụng kỹ thuật mổ nội soi trường hợp thai ngồi tử cung thể đơn giản chưa có biến chứng 6.2 Thai tử cung tràn ngập máu ổ bụng - Phải hồi sức chống choáng chuyển bệnh phương tiện nhanh đến nơi có khả phẫu thuật gần - Mổ khơng trì hoãn, mổ sớm tốt, vừa mổ vừa hồi sức tích cực truyền máu, truyền dịch, nên truyền máu hoàn hồi 6.3 Thai tử cung thể huyết tụ thành nang - Nếu phát nghi ngờ cần phải tư vấn gửi bệnh viện sớm có hai biến chứng xảy ra: vỡ gây chảy máu lại ổ bụng với bệnh cảnh giống chửa tử cung vỡ nhiễm khuẩn - Tuyến có sở phẫu thuật: Chẩn đoán xác định mổ để tránh vỡ thứ phát nhiễm khuẩn ổ máu tụ Bệnh nhân phải chuẩn bị tốt trước mổ 6.4 Thai ổ bụng (thai phát triển ổ bụng) =====HẾT===== 12