Nhận xét tình trạng mọc răng và kết quả xử trí các tai biến ở bệnh nhân răng khôn hàm dưới tại bệnh viện răng hàm mặt trung ương hà nội

` đặt vấn đề Răng hàm lớn thứ đợc gọi Răng khôn Răng khôn có thời gian hình thành, phát triển, mọc lên kéo dài muộn so với tất cung hàm Răng khôn có vị trí đặc biệt, liên quan nhiều với cấu trúc giải phẫu, tổ chức phần mềm, phần xơng, răng, cung hàm góc hàm Do có thời gian hình thành, phát triển mọc lên muộn so với khác, vùng góc hàm chật hẹp nên RKHD có xu hớng thiếu chỗ, thờng có tợng mọc lệch, ngầm; Đó nguyên nhân làm gây tai biến Các tai biến xa vùng hàm mặt nh tai biến cho tim,thận, khớp; Có thể chỗ nh viêm túi quanh thân răng,viêm mô tế bào vùng hàm mặt, viêm xơng hàm với thể cấp mạn tính tai biến cho răng7, thay đổi khớp cắn v.v [20] Các tai biến gây nên, đặc biệt RKHD, không đợc xử trí kịp thời, hợp lý gây hậu ảnh hởng nhiều tới sức khỏe Vì cần phải khám phát tình trạng bất thờng khôn, xác định mức độ nguy tai biến có định hợp lý phụ thuộc vào đặc điểm hình thể, vị trí, t mọc liên quan giải phẫu, tổ chức phần mềm vùng góc hàm, với xơng hàm, với kế bên đối diện ` Những nghiên cứu tình trạng khôn Archer, Parant cho thấy tỷ lệ niên Pháp, Mỹ có khôn mọc ngầm khoảng10%- 20% Việt nam theo kết tác giả: Phạm Nh Hải năm (1999) sinh viên lứa tuổi 20-25 có RKHD lệch, ngầm khoảng 30-40%, Nguyễn Anh Tùng (2007) bệnh nhân Viện RHM Quốc gia tỷ lệ có RKHD mọc lệch, ngầm khoảng 42, 73%[5] Các RKHD gây nên tai biến, sè ®ã tai biÕn nhiƠm trïng chiÕm tíi 96%-98% [21] Theo Phạm thái Hà (2007) tai biến chỗ(TBTC) RKHD mọc lệch, ngầm nh: Viêm quanh thân (VQTR) 66%; Viêm tấy vùng cắn 3,97%; Ap xe vùng mút 1,98%; Sâu cổ 51,68%; Lóet niêm mạc 7,35%; Tiêu xơng ổ mặt xa 66,29% [4] Vấn đề khôn mọc lệch, ngầm, tai biến xảy đà đợc nhiều tác giả nớc nghiên cứu có nhiều kết phụ thuộc vào thời gian, đối tợng nghiên cứu khác nhau[3], nhng tình trạng mọc RKHD TBTC có liên quan nào? Cách xử trí RKHD TBTC có khó khăn, tai biến gặp phải vấn đề cần có hiểu biết rõ ràng Với mong muốn có thêm hiểu biết vấn đề này, tìm hiểu chứng việc xác định liên quan tình trạng mọc RKHD nguy gây TBTC gặp phải thực tế lâm sàng, nhằm nâng cao hiệu việc định, lập kế hoạch theo dõi , xử trí ,điều trị thích hợp ` cho loại khôn TBTC, tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nhận xét tình trạng mọc kết xử trí tai biến bệnh nhân khôn hàm dới Bệnh viện hàm mặt trung ơng Hà nội" Với mục tiêu: Nhận xét đặc điểm tình trạng mọc RKHD B/n đến khám B/v RHM TW HN (Trong thời gian tháng 4/2010 đến 7/2010) Nhận xét liên quan tình trạng mọc RKHD với TBTC kết xử trí B/n nói ` Chơng Tổng quan 1.1 Đặc điểm mọc răng, phát triển giải phẫu RKHD Răng hàm lớn thứ - Răng khôn hàm dới (RKHD) khác cá thể, chí cïng mét c¸ thĨ Do cã nhiỊu bÊt thêng hình thể vị trí, mô tả cố định cho chân RKHD nên việc xác định tình trạng RKHD xử trí RKHD quan trọng Mọc trình phát triển, di chuyển từ vị trí ban đầu xơng hàm tới vị trí chức miệng thay đổi vị trí sống Những dấu hiệu quan sát thấy đợc lâm sàng phần nhỏ trình mọc Các mọc bình thờng trải qua giai đoạn: - Giai đoạn dịch chuyển trớc mọc - Giai đoạn mọc phía mặt phẳng nhai - Giai đoạn dịch chuyển sau mọc Giai đoạn dịch chuyển trớc mọc trình thay đổi vị trí mầm thời gian mầm phát triển giai đoan hình chuông.Tiếp theo giai đoạn chân bắt đầu hình thành kết thúc mọc đến mặt phẳng nhai; Đây giai đoạn mọc tiền chức năng; Sau thực chức ` chịu tác động chỗ, di chuyển phía mặt nhai gọi giai đoạn mọc chức Theo Pederson G.B thời kỳ phát triển mô phôi: hàm lớn thứ có chung thừng liên bào với hàm lớn thứ hàm lớn thứ hai, [30] Vào khoảng tuần thứ 16 bào thai, xuất dây biểu bì từ phía xa bờ tự nguyên thủy hàm sữa thứ hai phát triển thay cho mầm hàm lớn thứ nhất, thứ thứ Mầm hàm lớn thứ xuất vào khoảng thời gian đền tuổi [1] Mầm khôn nằm sau mầm hàm lớn thứ có dây nang nối với lợi nối với dây nang mầm 7; Nhng khôn mọc muộn so với khác cung hàm (vào khoảng 18-25 tuổi) nªn nã cã xu híng mäc theo chiỊu tõ díi lên trên, từ sau trớc theo đờng cong lõm sau ; Đồng thời vùng góc hàm xơng hàm dới có xu hớng phát triển phía sau làm cho khôn luôn có xu hớng nghiêng phía gần [30] Điều có lẽ cho phép giải thích tình trạng mọc lệch gần RKHD có tỷ lệ cao nghiên cứu tác giả nớc nh Peter Testh Wilfried Wagner (1985) >58%; Mai Đình Hng (1972) 80,6%; Nguyễn Văn Dỹ (1995) 97% Trong trình mọc khôn canxi hóa bắt đầu khoảng 8-9 tuổi, hoàn tất việc canxi hóa thân xảy vào khoảng 12-15 tuổi sau việc hoàn tất phát triển chân vào khoảng 18-25 tuổi [27] ` Quá trình mọc có giai đoạn quan trọng: Chuyển động sâu chuyển động mọc lên Mầm di chuyển sâu theo trục với phát triển xơng hàm giai đoạn hình thành chân vào khoảng tuần thứ đến tuần thứ 13 chuyển động mọc lên hình thành chân răng, chuyển dịch xoay từ hớng ngang sang đứng dần, hớng theo khoảng hậu hàm với mặt trợt mặt xa khoảng thời gian 16-20 tuổi[35] [38] Quá trình mọc RKHD phụ thuộc vào số yếu tố chỗ toàn thân; Các yếu tố bất thờng chỗ mầm răng, xơng ổ răng, lợi, phát triển sọ mặt gây nên trạng thái bất thờng [32] Theo Bordaiss P (1980) trờng hợp phát triển túi răng, khoáng hóa không đầy đủ làm cho mọc bất thờng vị trí Sự phát triển thành xơng ổ trình liên tục, phát triển cuả túi làm tiêu xơng ổ xung quanh, làm tiêu xơng mặt trớc xơng hàm dới (vùng góc hàm), bồi xơng phía sau làm cho xơng hàm dới phát triển phía sau Vùng chóp vùng sinh trởng chính, thân không phát triển bình thờng đợc vùng chóp bị cản trở hoàn chỉnh, bị cản trở mọc lên bị mọc lệch, ngầm [34] [38] Những mọc bất thờng bị kẹt lại, bao gồm mọc ngầm xơng hay mọc phần có vị trí bất thờng mà thân không ` thực đợc chức sau thời gian mọc bình thờng Về mặt giải phẫu tổ chức học: Răng ngầm có bao mầm không thông với môi trờng miệng; Răng kẹt có thông với môi trờng miệng phần hay toàn Sự mọc xảy có tợng lớp thợng bì bao mầm lớp thợng bì lợi hòa nhập với nhau, thân phải xuyên qua lớp lợi để phát triển vị trí khoang miệng với định hớng dây nang; Nếu trình diễn không bình thờng thân kẹt lại gây nên ngầm hay kẹt [37]; Nếu lợi bị xơ hóa gây cản trở mọc răng[1] Sự phát triển sọ mặt nguyên nhân gây cho khôn mọc muộn bị thiếu chỗ gây nên tình trạng mọc lệch, mọc ngầm [25]; Các yếu tố toàn thân nh yếu tố di truyền, bẩm sinh, bệnh lý mắc phải (Rối loạn chuyển hóa, hooc môn, còi xơng) gây nên ảnh hởng cho mọc lên khôn[17] RKHD có cu to giải phẫu ging v cn bn so với hàm lớn thứ ( răng7), gm có mt: Ngoài, trong, gần, xa mặt nhai; RKHD có chiu cao toàn th 18,0 mm, chiu cao thân rng 7,0 mm, chiu gn- xa thân rng 10,0 mm, chiu - thân rng 9,5 mm Riêng chân RKHD thờng có độ nghiêng xa so với mặt phẳng cắn lớn hơn, hình thái, số lợng chân khôn không cố định Khi RKHD mọc thẳng cung hàm vị trí giải ` phẫu, khoảng sau khôn đủ rộng, có vai trò hỗ trợ hoạt động chức rÊt tèt 1.2 Liên quan già RKHD thành phần giải phẫu lân cận: 1.2.1 Liên quan trực tiếp: RKHD thờng đứng cuối cung hàm dới, sát với mặt xa phía trớc; Liên quan sâu với bờ trớc cành lên xơng hàm dới ; nông có khoảng tam giác hậu hàm (Phía sau) Tam giác hậu hàm gọi hố phía sau xơng ổ răng, vùng gồ gề có hớng cong lõm lên trên, đợc tổ chức biểu mô lợi có nhiều collagen che phủ; Đáy tam giác hậu hàm tạo xơng ổ hàm lớn thứ 2, đỉnh tam giác hậu hàm tạo kÐo dµi cđa gê chÐo vµ chÐo ngoµi cđa XHD chập lại tạo thành bờ trớc cành lên XHD; Điểm đáng ý chỗ giao cành lên XHD, thân XHD với mặt xa hàm lớn thứ 2, tam giác hậu hàm có xu hớng hẹp lại thân thờng bị kẹt phần cành lên XHD; Nếu khoảng tam giác hậu hàm đủ rộng RKHD mọc lên mà không bị kẹt [37] Nh khoảng cách từ mật xa hàm lờn thứ tới bờ trớc cành lên XHD(tính theo chiều trớc - sau) yếu tố quan trọng(khoảng chấp nhận) trọng việc mọc xác lập tình trạng RKHD; Đây tiêu chí hàng đầu để xem xét đánh giá việc bảo tồn hay nhổ RKHD bị lợi che phủ gây TBTC Liên quan với khoang miệng, hàm lớn thứ khôn hàm (Phía trên); Liên quan với xơng ổ răng, ống dới có dây thần kinh chi phối cảm giác cho ` toàn hàm díi(PhÝa díi); Liªn quan víi lìi ë phÝa trong, niªm mạc má, mô lỏng lẻo phía ` 00 1.2.2 Liên quan gián tiếp: Những bó sợi chun, tế bào liên kết tự xen kẽ nhau, tổ chức mỡ đợc ngăn cách tổ chức xơ, mạch máu nhỏ hệ thống bạch huyết tạo thành tổ chức liên kết hoàn chỉnh Hệ thống bám cân- vào mặt ngoài, mặt xơng hàm dới hàm tạo thành vùng, có khoang tổ chức tế bào viêm nhiễm từ vị trí RKHD dễ lan xung quanh vµ tõ vïng nµy sang vïng khác; Vì bất thờng RKHD hình thể, vị trí ảnh hởng đến không gian xung quanh mối liên quan với XHD, mặt xa hàm lớn thứ 2, phần mềm bao quanh gây nên tai biến mức độ tỷ lệ khác nhau[37] 1.3 Một số tai biến chỗ liên quan với tình trạng RKHD [20] [21]: Các tai biến chỗ liên quan với tình trạng RKHD đà đợc nhiều tác giả mô tả cụ thể theo tai biến Để tìm hiểu dịch tễ học loại tai biến chỗ RKHD, có số nghiên cứu đà mô tả tai biến chỗ theo đặc điểm chung nhóm [4]: + Nhóm tai biến nhiễm trùng: Trong nhóm thờng gặp viêm túi (còn đợc gọi viêm quanh thân răng); Viêm mô tế bào (còn đợc gọi viêm mô lỏng lẻo quanh xơng hàm) gặp viêm xơng, viêm hạch.v.v ... theo dõi , xử trí ,điều trị thích hợp ` cho loại khôn TBTC, tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nhận xét tình trạng mọc kết xử trí tai biến bệnh nhân khôn hàm dới Bệnh viện hàm mặt trung ơng Hà nội" Với... [ 21] 1.3.4 Tai biến rối loạn khớp cắn: [21] [31] Răng khôn mọc lệch, mọc ngầm làm thay đổi tình trạng cắn khít vùng góc hàm RKHD mọc lệch, ngầm bị khôn hàm mọc thòng xuống cản trở hoạt đông... nửa mặt; Tai biến thay đổi, rối loạn tình trạng khớp cắn v.v ` 22 1.3.1 C¸c tai biÕn nhiƠm trïng [ 20] [21]: Bệnh nhiễm trùng vùng hàm mặt gặp tuổi nào, nguyên nhân không răng; Trong nguyên nhân