APPLICATION FORM GIẤY YÊU CẦU BẢO HIỂM “BẢO VIỆT AN GIA” Giấy yêu cầu bảo hiểm (GYCBH) này là một bộ phận không tách rời của Hợp đồng bảo hiểm Đề nghị đọc kỹ các yêu cầu dưới đây và điền đầy đủ thông[.]
GIẤY YÊU CẦU BẢO HIỂM “BẢO VIỆT AN GIA” Giấy yêu cầu bảo hiểm (GYCBH) phận không tách rời Hợp đồng bảo hiểm Đề nghị đọc kỹ yêu cầu điền đầy đủ thông tin GYCBH Việc kê khai thông tin GYCBH áp dụng/ làm để thực quyền nghĩa vụ bên tất hợp đồng bảo hiểm NÐBH tái tục hợp đồng bảo hiểm Bảo hiểm Bảo Việt năm THÔNG TIN VỀ NGƯỜI YÊU CẦU BẢO HIỂM (NYCBH) Họ tên: Số CMND/ Hộ chiếu: Ngày sinh: Địa chỉ: Điện thoại di động: Email: _ THÔNG TIN VỀ NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM (NĐBH) Số CMND/CCCD/Hộ chiếu STT Họ tên NĐBH Giới tính Ngày sinh (Số CMND trẻ em = “Số CMND bố/mẹ”.“con thứ mấy”) Quan hệ với NYCBH QUYỀN LỢI VÀ PHÍ BẢO HIỂM QUYỀN LỢI & PHÍ BẢO HIỂM ĐIỀU KHOẢN CHÍNH – NỘI Chương trình (tên TRÚ chương trinh) (Trẻ em < tuổi tham gia bố/mẹ phải tham gia chương trình thấp Phí bảo hiểm [1] tương đương bố/mẹ) ĐIỀU KHOẢN BỔ SUNG (Cùng chương trình với Điều khoản chính) Chọn - Ngoại trú Phí bảo hiểm [2] STBH/ng/vụ - Tai nạn Phí bảo hiểm [3] STBH/ng/vụ - Sinh mạng Phí bảo hiểm [4] Chọn - Nha khoa (Áp dụng với NĐBH ≥ tuổi) Phí bảo hiểm [5] - Thai sản (Áp dụng với Chọn NĐBH nữ giới, độ tuổi từ 18 đến 45 tham gia chương Phí bảo hiểm [6] trình Bạch Kim/Kim Cương) A PHÍ BẢO HIỂM [7=1+2+3+4+5+6] (Theo biểu phí) B ĐIỀU CHỈNH PHÍ - Giảm phí chung - Tăng phí chung - Giảm phí Nội, Ngoại trú áp dụng đồng chi trả (Không áp dụng với Trẻ em ≤ tuổi) Tỷ lệ [8] Số tiền [9=7*8] Tỷ lệ [10] Số tiền [11=7*10] Mức đồng chi trả Tỷ lệ [12] Số tiền [13=(1+2)*12] C PHÍ BẢO HIỂM [14=7-9+11-13] (Sau điều chỉnh) D TỔNG PHÍ BẢO HIỂM PHẢI THU (Phải thu theo GYCBH) NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM (theo thứ tự) KÊ KHAI TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE Người bảo hiểm kê khai phải điều trị, nằm viện hay phẫu thuật bệnh viện, viện điều dưỡng, phòng khám tổ chức y tế khác vịng năm gần khơng? □ Có □ Khơng Người bảo hiểm có theo dõi điều trị thương tật, bệnh có triệu chứng sức khỏe khơng ổn định cần phải điều trị vịng 12 tháng tới khơng? □ Có □ Khơng Trong năm qua, Người bảo hiểm có mắc hay điều trị hay nhiều triệu chứng bệnh sau: Viêm hệ thần kinh trung ương (não); Parkinson; Thối hóa khác hệ thần kinh; Mất trí nhớ, mê, bại não, bại liệt; Suy phổi, tràn khí phổi, suy hơ hấp mãn tính; Mạch máu não, đột quỵ (xuất huyết não/xơ cứng động mạch); Nhồi máu cõ tim; Xơ gan; Suy thận, teo thận, sỏi thận bên; Chạy thận nhân tạo; U ác, U xơ tiền liệt; U thượng thận trái (cắt chưa cắt); ghép tủy; Lupus ban đỏ; Lao loại; Phong; ung thư loại; Suy tủy; Bạch cầu; Các bệnh lây qua đường sinh dục, giang mai, lậu, hội chứng suy giảm miễn dịch; Bệnh bẩm sinh, di truyền, dị dạng gen; Down không? Nếu câu hỏi trả lời CÓ, xin nêu chi tiết (Họ tên Người bảo hiểm, tên bệnh, thời điểm chẩn đoán bệnh, phương pháp điều trị, tình trạng tại, sở điều trị): □ Có □ Khơng - THỜI HẠN BẢO HIỂM (12 tháng kể từ Ngày bắt đầu hiệu lực bảo hiểm): Từ ngày ………… đến ngày ……………… NGƯỜI THỤ HƯỞNG BẢO HIỂM Họ tên: Số CMND/ Hộ chiếu: …………………………Ngày sinh: …………… Quan hệ với NĐBH: Địa chỉ: ……………………………………………………………………………… Ghi chú: NGƯỜI ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH NHẬN TIỀN BẢO HIỂM Họ tên: …………………………………………… Số CMND/ Hộ chiếu:……………………… Ngày sinh: …………………… Quan hệ với NĐBH: ………………… Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………… CAM KẾT Tôi/chúng cam đoan tơi/chúng tơi hồn tồn khỏe mạnh; khơng bị bệnh thần kinh, tâm thần, phong; không thời gian điều trị bệnh tật, thương tật; không bị thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên Tôi/chúng xác nhận thông tin nêu đầy đủ xác thực theo hiểu biết cao tôi/chúng thông báo cho Bảo Việt thay đổi có liên quan Tôi/chúng đồng ý Giấy yêu cầu bảo hiểm với việc đóng đầy đủ phí bảo hiểm làm sở cho Hợp đồng bảo hiểm tôi/chúng Bảo Việt chấp nhận điều kiện bảo hiểm quy định Hợp đồng bảo hiểm Tôi/chúng thừa nhận rằng, trường hợp tôi/chúng không thực đầy đủ trách nhiệm khai báo thơng tin, Bảo Việt có tồn quyền giảm trách nhiệm phần toàn khiếu nại Hợp đồng Nếu việc không khai báo nhằm mục đích trục lợi bảo hiểm, Bảo Việt có quyền hủy/vơ hiệu hóa Hợp đồng bảo hiểm từ ngày bắt đầu có hiệu lực …………, Ngày … tháng … năm 2021 Phần dành cho cán khai thác Bảo Việt: Tôi cam kết tư vấn, hướng dẫn khách hàng đầy đủ nội dung GYCBH Khách hàng hiểu rõ, tự kê khai ký xác nhận vào GYCBH Người yêu cầu bảo hiểm (ký ghi rõ họ tên) Người bảo hiểm (ký ghi rõ họ tên theo thứ tự) Chấp nhận bảo hiểm Ghi chú: Từ chối nhận bảo hiểm …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… Thông tin Đại lý Tên Đại lý: 1162913 Cơng ty BH: BV Mỹ Đình Chữ ký: …………………………… Mã Đại lý: …………………… ……