Mẫu Đơn đề nghị chấp thuận thiết kế kỹ thuật nút giao đường nhánh đấu nối vào quốc lộ Mẫu Đơn đề nghị chấp thuận thiết kế kỹ thuật nút giao đường nhánh đấu nối vào quốc lộ (Phụ lục 3 ban hành kèm theo[.]
Mẫu Đơn đề nghị chấp thuận thiết kế kỹ thuật nút giao đường nhánh đấu nối vào quốc lộ (Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư số 50/2015/TT-BGTVT ngày 23/9/2015 Bộ trưởng Bộ GTVT) (1) (2) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Số: / ., ngày tháng năm 201 ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN THIẾT KẾ KỸ THUẬT NÚT GIAO ĐƯỜNG NHÁNH ĐẤU NỐI VÀO QUỐC LỘ Chấp thuận xây dựng (…3…) Kính gửi: (4) Chấp thuận xây dựng ( ) Kính gửi: ………………………… (4) - Căn Nghị định số 11/2010/NĐ-CP ngày 24 tháng 02 năm 2010 Chính phủ quy định quản lý bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ; Nghị định số 100/2013/NĐ-CPngày 03 tháng năm 2013 Chính phủ sửa đổi, bổ sung số điều Nghị định số 11/2010/NĐ-CP; - Căn Thông tư số 50/TT-BGTVT ngày tháng năm 2015 Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải hướng dẫn thực số điều Nghị định số 11/2010/NĐ-CP ngày 24 tháng 02 năm 2010 Chính phủ quy định quản lý bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ; - (…… 5…….) - ( ) đề nghị chấp thuận thiết kế phương án tổ chức giao thông nút giao đường nhánh đấu nối (… 6… ) Gửi kèm theo tài liệu sau: + Quy hoạch điểm đấu nối vào quốc lộ UBND cấp tỉnh phê duyệt (bản có chứng thực); Văn chấp thuận Bộ GTVT cho phép đấu nối đường nhánh vào quốc lộ trường hợp quốc lộ chưa có Quy hoạch điểm đấu nối vào quốc lộ phê duyệt (bản sao); + Văn UBND cấp tỉnh (bản chính) giao tổ chức, cá nhân làm Chủ đầu tư nút giao quy hoạch văn chấp thuận đơn lẻ Bộ GTVT chưa xác định rõ chủ đầu tư nút giao; + Hồ sơ Thiết kế Phương án tổ chức giao thông nút giao (có Biện pháp tổ chức thi cơng bảo đảm an tồn giao thơng) Tổ chức tư vấn phép hành nghề lĩnh vực cơng trình đường lập (bản chính) - Số lượng hồ sơ: 01 ( ) cam kết tự di chuyển cải tạo cơng trình nút giao đấu nối đường nhánh vào Quốc lộ Tại Km /phải trái tuyến không địi bồi thường quan có thẩm quyền u cầu di chuyển cải tạo; đồng thời, hoàn chỉnh thủ tục theo quy định pháp luật có liên quan để cơng trình nút giao đấu nối đường nhánh vào Quốc lộ Tại Km + /phải trái tuyến triển khai xây dựng thời hạn có hiệu lực Văn chấp thuận Địa liên hệ: …… Số điện thoại: ………… Nơi nhận: - Như trên; - ………….; - Lưu VT (…2….) QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) Hướng dẫn nội dung ghi Đơn đề nghị (1) Tên tổ chức quan cấp đơn vị tổ chức đứng Đơn đề nghị (nếu có) (2) Tên đơn vị tổ chức đứng Đơn đề nghị chấp thuận thiết kế phương án tổ chức giao thông nút giao đường nhánh đấu nối (Do Chủ đầu tư đứng đơn) (3) Ghi vắn tắt tên cơng trình, quốc lộ, địa phương; ví dụ “Chấp thuận thiết kế phương án tổ chức giao thông nút giao đường nhánh đấu nối Km + /Trái tuyến phải tuyến/ QL ” (4) Tên quan chấp thuận cho phép xây dựng cơng trình nút giao đấu nối đường nhánh theo quy định Điều 22 Thông tư (5) Văn cho phép chuẩn bị đầu tư phê duyệt đầu tư công trình thiết yếu cấp có thẩm quyền (6) Ghi rõ, đầy đủ tên quốc lộ, cấp kỹ thuật đường, lý trình, phía bên trái bên phải quốc lộ./ Mẫu Đơn đề nghị gia hạn xây dựng công trình thiết yếu phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường (Phụ lục Ban hành kèm theo Thông tư số 39/2011/TT-BGTVT ngày 18 tháng năm 2011 Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải) (1) (2) Số: ./ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc , ngày tháng năm 201 ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN XÂY DỰNG CƠNG TRÌNH THIẾT YẾU TRONG PHẠM VI BẢO VỆ KẾT CẤU HẠ TẦNG GIAO THƠNG ĐƯỜNG BỘ Gia hạn xây dựng (…3…) Kính gửi: (4) - Căn Nghị định số 11/2010/NĐ-CP ngày 24 tháng 02 năm 2010 Chính phủ Quy định quản lý bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ; - Căn Thông tư số 39/2011/TT-BGTVT ngày 18 tháng năm 2011 Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải hướng dẫn thực số điều Nghị định số 11/2010/NĐ-CP ngày 24 tháng 02 năm 2010 Chính phủ Quy định quản lý bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ; - ( ) (… 2….) đề nghị gia hạn xây dựng cơng trình, nêu rõ lý gia hạn Gửi kèm theo tài liệu sau: - Bản chụp Văn chấp thuận xây dựng cơng trình thiết yếu; - ( ) (…2…) cam kết tự di chuyển cải tạo cơng trình thiết yếu khơng địi bồi thường ngành đường có yêu cầu di chuyển cải tạo; đồng thời, hoàn chỉnh thủ tục theo quy định pháp luật có liên quan để cơng trình thiết yếu gia hạn xây dựng thời hạn có hiệu lực Văn chấp thuận gia hạn Địa liên hệ: ……… Số điện thoại: (……2… ) Nơi nhận: QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI - Như trên; KÝ - ; (ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) - ; - Lưu VT Hướng dẫn nội dung ghi Đơn đề nghị (1) Tên tổ chức quan cấp đơn vị tổ chức đứng Đơn đề nghị (nếu có) (2) Tên đơn vị tổ chức đứng Đơn đề nghị gia hạn xây dựng cơng trình thiết yếu (3) Ghi vắn tắt tên cơng trình, quốc lộ, ðịa phýõng; ví dụ “Gia hạn xây dựng ðýờng ống cấp nýớc sinh hoạt phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông ðýờng QL5, ðịa phận tỉnh Hýng Yên” (4) Tên quan chấp thuận cho phép xây dựng cơng trình thiết yếu quy định Điều 13 Thông tư (5) Văn cho phép chuẩn bị đầu tư phê duyệt đầu tư cơng trình thiết yếu cấp có thẩm quyền (6) Các tài liệu khác (…2…) thấy cần thiết./ Mẫu Đơn đề nghị cấp phép thi cơng cơng trình (Phụ lục ban hành kèm theo Thông tư số 50/2015/TT-BGTVT ngày 23/9/2015 Bộ trưởng Bộ GTVT) (1) (2) Số: … /… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc …., ngày … tháng … năm 201… ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP THI CƠNG CƠNG TRÌNH Cấp phép thi cơng ( ) Kính gửi: ………………………… ( ) - Căn Nghị định số 11/2010/NĐ-CP ngày 24 tháng 02 năm 2010 Chính phủ quy định quản lý bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ; Nghị định số 100/2013/NĐ-CP ngày 03 tháng năm 2013 Chính phủ sửa đổi, bổ sung số điều Nghị định số 11/2010/NĐ-CP; - Căn Thông tư số 50/TT-BGTVT ngày 23 tháng năm 2015 Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải hướng dẫn thực số điều Nghị định số 11/2010/NĐ-CP ngày 24 tháng 02 năm 2010 Chính phủ quy định quản lý bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ; - Căn ( ); ( ) đề nghị cấp phép thi công ( ) ( )Thời gian thi công ngày tháng năm đến hết ngày .tháng năm Xin gửi kèm theo tài liệu sau: + ( ) (bản có xác nhận Chủ đầu tư) + ( ) (bản chính) + ( ) ( ) Đối với thi cơng cơng trình thiết yếu: xin cam kết tự di chuyển cải tạo công trình khơng địi bồi thường ngành đường có yêu cầu di chuyển cải tạo; đồng thời, hoàn chỉnh thủ tục theo quy định pháp luật có liên quan để cơng trình thiết yếu triển khai xây dựng thời hạn có hiệu lực Văn chấp thuận ( ) Đối với thi công đường khai thác: xin cam kết thực đầy đủ biện pháp bảo đảm giao thơng thơng suốt, an tồn theo quy định, hạn chế ùn tắc giao thông đến mức cao không gây ô nhiễm môi trường ( ) xin cam kết thi công theo Hồ sơ thiết kế ( 10 ) phê duyệt tuân thủ theo quy định Giấy phép thi công Nếu thi công không thực biện pháp bảo đảm giao thơng thơng suốt, an tồn theo quy định, để xảy tai nạn giao thông, ùn tắc giao thông, ô nhiễm môi trường nghiêm trọng, ( ) chịu trách nhiệm theo quy định pháp luật Địa liên hệ: ……… Số điện thoại: ……… (…2….) Nơi nhận: QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA - Như trên; NGƯỜI KÝ - Lưu VT (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) Hướng dẫn ghi Đơn đề nghị (1) Tên tổ chức quan cấp đơn vị tổ chức đứng Đơn đề nghị (nếu có) (2) Tên đơn vị tổ chức đứng Đơn đề nghị cấp phép thi cơng (cơng trình thiết yếu thi cơng đường khai thác); (3) Ghi vắn tắt tên cơng trình hạng mục cơng trình đề nghị cấp phép, quốc lộ, địa phương; ví dụ “Cấp phép thi công đường ống cấp nước sinh hoạt phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường QL39, địa phận tỉnh Hưng Yên” (4) Tên quan cấp phép thi công; (5) Văn chấp thuận xây dựng chấp thuận thiết kế cơng trình quan quản lý đường có thẩm quyền (6) Ghi đầy đủ tên cơng trình hạng mục cơng trình đề nghị cấp phép thi cơng (7) Ghi đầy rõ lý trình, tên quốc lộ, thuộc địa phận tỉnh (8) Hồ sơ Thiết kế vẽ thi cơng (trong có Biện pháp tổ chức thi cơng đảm bảo an tồn giao thơng) cấp có thẩm quyền phê duyệt (9) Các tài liệu khác ( ) thấy cần thiết (10) Cơ quan phê duyệt Thiết kế vẽ thi công./ Ghi chú: Trên nội dung mẫu Đơn đề nghị cấp giấy phép thi công, tổ chức, cá nhân cơng trình cụ thể để ghi nội dung gửi kèm theo văn liên quan cho phù hợp./ ... ghi Đơn đề nghị (1) Tên tổ chức quan cấp đơn vị tổ chức đứng Đơn đề nghị (nếu có) (2) Tên đơn vị tổ chức đứng Đơn đề nghị chấp thuận thiết kế phương án tổ chức giao thông nút giao đường nhánh đấu. .. đường nhánh đấu nối (Do Chủ đầu tư đứng đơn) (3) Ghi vắn tắt tên cơng trình, quốc lộ, địa phương; ví dụ ? ?Chấp thuận thiết kế phương án tổ chức giao thông nút giao đường nhánh đấu nối Km + /Trái... đầy đủ tên quốc lộ, cấp kỹ thuật đường, lý trình, phía bên trái bên phải quốc lộ. / Mẫu Đơn đề nghị gia hạn xây dựng cơng trình thiết yếu phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường (Phụ lục