CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ Kính gửi: Tên tơi là: Nguyễn Tương Chín Địa thường trú tại: Thôn Cao Sơn, xã Tiên Phương, CMHN Tôi có việc sau: Hiện có nhà sát nhà chuyên sửa chữa loại xe ủi, xe máy xúc loại máy móc, làm dầu mỡ nước thải chảy đường quốc lộ 6, làm ảnh hưởng tới giếng nước ăn gia đình nhà tơi ảnh hưởng cháu cịn nhỏ, mùi khơng chịu gia đình tơi có nói nhiều lần mà khơng nghe mà cịn xơ xát tới gia đình nhà tơi Vậy tơi làm đơn đề nghị UNBD xã Tiên Phong xem xét ……… Là thật tơi nói thật Nếu có sai thật tơi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật NGƯỜI LÀM ĐƠN NGƯỜI LÀM CHỨNG Nguyễn Tương Chín Nguyễn Đắc Thu Đặng Đình Triều