LUẬN văn THẠC sĩ nghiên cứu tỷ lệ và kết quả điều trị chảy máu sau đẻ tại bệnh viện phụ sản hà nội trong hai năm 2016 2017

TỔNG QUAN

ĐỊNH NGHĨA CHẢY MÁU SAU ĐẺ

Theo WHO, CMSĐ là khi lƣợng máu mất trên 500ml hoặc shock do mất máu xảy ra ngay sau đẻ và thường xảy ra trong 24h đầu [17,27] Nguyên nhân thường gặp của chảy máu sau đẻ bao gồm: bệnh lý trong thời kỳ sổ thai (đờ tử cung, sót rau sau đẻ, lộn tử cung, rau cài răng lược…), tổn thương đường sinh dục (vỡ tử cung, rách CTC, rách âm đạo, rách tầng sinh môn), bệnh lý rối loạn đông máu (hiếm gặp) [1,5,17] Ước lượng máu mất được tống ra ngoài thường chỉ được một nửa lượng máu mất thực sự Máu trộn lẫn với nước ối và đôi khi với nước tiểu, thấm trong gạc, ga trải giường, trên sàn nhà… Một định nghĩa khác của CMSĐ là lƣợng máu mất trên 15% thể tích máu toàn phần đƣợc ƣớc tính Đánh giá nguy cơ trong giai đoạn tiền sản không dự đoán đúng đƣợc sản phụ nào sẽ bị CMSĐ Xử trí tích cực trong giai đoạn 3 của cuộc chuyển dạ cần phải đƣợc thực hiện trên tất cả các sản phụ trong chuyển dạ để làm giảm tỷ lệ CMSĐ do đờ tử cung Tất cả các sản phụ sau sinh đều phải đƣợc theo dõi kỹ để đề phòng CMSĐ Để đánh giá đƣợc mức độ nguy hiểm của CMSĐ thì không chỉ căn cứ vào lƣợng máu mất nhiều hay ít mà còn căn cứ vào thể trạng thai phụ

Hình 1.1 Túi đong máu chảy sau đẻ (Hình ảnh được chụp tại phòng đẻ C

MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN CHẢY MÁU SAU ĐẺ

1.2.1 Giải phẫu sinh lý cơ tử cung

Tử cung là một cơ quan rỗng, thành dày của nó chủ yếu do lớp cơ tạo nên Tử cung gồm 3 lớp tính từ trong ra ngoài đó là niêm mạc, cơ tử cung, phúc mạc Cơ tử cung có vai trò quan trọng tham gia vào việc cầm máu sau đẻ

Cơ tử cung có 3 lớp: lớp ngoài là cơ dọc, lớp giữa là lớp cơ rối, đây là lớp dày nhất chỉ có ở thân tử cung, đan chéo bao quanh các mạch máu ở tử cung [10] Sau khi sổ rau lớp cơ này co lại chèn vào các mạch máu làm cho máu tự cầm Khi cơ tử cung giảm hoặc mất trương lực (đờ tử cung) thì sẽ gây ra CMSĐ Lớp trong là lớp cơ vòng, ở đoạn dưới tử cung chỉ có cơ vòng và cơ dọc, không có lớp cơ đan cho nên rau tiền đạo cũng là một nguyên nhân gây CMSĐ Theo Pernoll [25] thì đờ tử cung là nguyên nhân thường gặp nhất của CMSĐ chiếm 50% các trường hợp

1.2.2 Giải phẫu, sinh lý bánh rau

Bánh rau hình tròn, đường kính khoảng 15cm, nặng bằng 1/6 trọng lƣợng thai nhi (khoảng 400-500 gram), dày 2,5-3 cm, mỏng hơn ở ngoại vi

Mỗi bánh rau gồm 15-20 múi, giữa các múi là các rãnh nhỏ Bánh rau hình thành do sự phát triển của màng rụng nền và màng đệm

Màng rụng ở vùng bánh rau có 3 lớp: lớp đáy, lớp xốp và lớp đặc Lớp xốp là đường bong của rau sau khi sinh Trong lớp đặc có sản bào và hố khuyết Đại đa phần màng này rụng sau sinh và có chảy máu kèm theo [1]

1.2.3 Sinh lý thời kỳ sổ rau

Sổ rau là giai đoạn 3 của một cuộc chuyển dạ, bình thường kéo dài trung bình 30 phút Sự bong rau xảy ra ở lớp nông (lớp đặc) của màng rụng

Sự bong rau xảy ra qua 3 thì:

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

- Thì bong rau: Sau khi sổ thai, tử cung co lại nhƣng vì bánh rau có tính chất đàn hồi kém nên co rúm lại, dày lên, lớp rau chờm ra ngoài vùng rau bám Các gai rau bị kéo căng, mạch máu lớp xốp đứt gây chảy máu

Trọng lƣợng cục máu sau rau làm cho rau bong tiếp Có 2 kiểu bong rau: Baudelocque và Ducan

- Thì sổ rau: Dưới tác dụng của cơn co tử cung, rau bong kéo theo màng ối xuống đoạn dưới, rồi xuống âm đạo và ra ngoài

- Thì cầm máu: Nhờ sự co bóp của tất cả các sợi cơ tử cung và cơ chế đông máu bình thường Sau sổ rau, tử cung co lại thành một khối an toàn [1,5]

1.2.4 Cấu tạo âm đạo và mạch máu âm đạo

1.2.4.1 Cấu tạo Đi từ ngoài vào trong ÂĐ gồm 3 lớp [12]:

- Lớp cơ trơn có thớ dọc ở nông và thớ vòng ở sâu

- Lớp niêm mạc ÂĐ trước và sau đội lên thành cột trước và cột sau, vị trí lệch nhau

1.2.4.2 Mạch máu Động mạch nuôi dƣỡng âm đạo đƣợc tách từ 3 nguồn:

- Động mạch CTC-ÂĐ, tách từ ĐMTC, cấp máu cho 1/3 trên ÂĐ

- Động mạch ÂĐ dài, tách ra từ động mạch hạ vị (hoặc ở động mạch tử cung, hoặc ở động mạch trực tràng dưới, cấp máu cho 2/3 dưới ÂĐ)

- Động mạch trực tràng dưới [12]

Hình 1.2 Mạch máu cơ quan sinh dục nữ [22]

CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY CHẢY MÁU SAU ĐẺ

Đờ tử cung (ĐTC) là dấu hiệu tử cung không co chặt lại thành khối an toàn sau đẻ để thực hiện tắc mạch sinh lý, do đó gây chảy máu [5] Đờ tử cung là nguyên nhân thường gặp nhất, đờ tử cung bao gồm: đờ tử cung nguyên phát và đờ tử cung thứ phát [1,5]

Các yếu tố có thể dẫn đến đờ tử cung:

- Sản phụ suy nhƣợc, thiếu máu, tăng huyết áp, tiền sản giật…

- Nhƣợc cơ tử cung do chuyển dạ kéo dài

- Tử cung mất trương lực sau khi đẻ quá nhanh

- Đẻ nhiều lần làm cho chất lƣợng cơ tử cung kém

- Tử cung có sẹo mổ, u xơ tử cung, tử cung dị dạng…

- Tử cung bị quá căng: đa thai, đa ối, con to

- Chuyển dạ kéo dài, dùng oxytocin quá lâu để gây chuyển dạ

- Chuyển dạ quá nhanh do cơn co tử cung cường tính

- Giảm tưới máu đến tử cung: do hạ huyết áp, tăng huyết áp trong thai kì [1,5]

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

1.3.2 Chảy máu sau đẻ do rau, phần phụ của thai

Rau sót nhiều hay ít trong tử cung đều gây chảy máu Sót rau làm cho tử cung không co chặt đƣợc Chảy máu là dấu hiệu sớm của sót rau, ngay sau khi sổ rau do các xoang tĩnh mạch ở nơi rau bám không đóng lại đƣợc Vì vậy cần kiểm soát tử cung ngay khi có sót rau

- Do tiền sử nạo, hút, sảy thai nhiều lần

- Do đẻ nhiều lần và đã có lần bị sót rau viêm niêm mạc tử cung

- Sau đẻ non, đẻ thai lưu, do sẹo mổ cũ

Theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Vy tỷ lệ CMSĐ do sót rau là 9,5% [15], vì vậy phải phát hiện sớm sót rau sau đẻ bằng cách kiểm tra bánh rau thấy thiếu

Chú ý đến múi rau phụ khi thấy mạch máu trên màng rau

1.3.2.2 Rau cài răng lược Đây là bệnh lý hiếm gặp của rau (tỷ lệ 1/2000 người đẻ) [5]

Rau cài răng lược là trường hợp rau bám trực tiếp vào cơ TC và đôi khi xuyên sâu vào lớp cơ TC, giữa các gai rau và lớp cơ TC, giống nhƣ các răng của một chiếc lƣợc

Phân loại theo số lƣợng gai rau bám vào cơ tử cung:

- Rau cài răng lƣợc toàn phần: là toàn bộ bánh rau bám vào cơ tử cung, do đó không thể bóc đƣợc và gây chảy máu

- Rau cài răng lƣợc bán phần: là chỉ có một số múi rau bám vào cơ tử cung, do đó bánh rau có thể bong một phần lớn và gây CMSĐ Lƣợng máu chảy tùy thuộc vào mức độ bong rau và tình trạng co của lớp cơ tử cung [1]

Rau tiền đạo là bánh rau bám ở đoạn dưới và cổ tử cung, nó chặn phía trước cản trở đường ra của thai nhi khi chuyển dạ đẻ [5]

Rau tiền đạo là một trong những bệnh lý của bánh rau về vị trí bám Nó gây chảy máu trong ba tháng cuối của thời kì thai nghén, trong chuyển dạ và sau đẻ Rau tiền đạo là một cấp cứu trong sản khoa

1.3.2.4 Rau bám chặt, rau cầm tù

Rau bám chặt là rau khó bong do lớp xốp kém phát triển nhƣng vẫn có thể bóc đƣợc toàn bộ bánh rau bằng tay

Rau cầm tù là rau đã bong nhƣng không sổ tự nhiên đƣợc vì mắc kẹt ở một sừng của tử cung do một vòng cơ thắt của lớp cơ đan chéo Đặc biệt hay gặp bánh rau bị cầm tù trong trường hợp tử cung dị dạng hoặc tử cung hai sừng Tuy vậy chỉ cần cho tay vào buồng tử cung gỡ ra là có thể lấy bánh rau ra hoàn toàn

Rau bám chặt, rau cầm tù làm kéo dài giai đoạn sổ rau và cản trở co hồi tử cung nên gây CMSĐ [6,11]

1.3.3 Chấn thương đường sinh dục

Rách đường sinh dục là nguyên nhân chảy máu từ chỗ rách và xảy ra ngay sau khi sổ thai Nếu không xử trí kịp thời sẽ làm mất máu nặng, gây đờ tử cung và rối loạn đông máu [5]

Các trường hợp chấn thương đường sinh dục có thể xảy ra [1]:

- Vỡ tử cung trong chuyển dạ: vỡ tự nhiên hoặc vỡ do can thiệp các thủ thuật sản khoa (nội xoay thai, lấy đầu hậu trong đỡ đẻ ngôi ngƣợc, đẻ thủ thuật forceps, giác hút và đẩy bụng trong giai đoạn rặn sổ…)

- Rách âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn: do mẹ lớn tuổi, có sẹo cũ ở tầng sinh môn, thai to, thai sổ kiểu chẩm cùng, sổ đầu hậu ngôi ngƣợc, đẻ hỗ trợ bằng forceps…

- Rách cổ tử cung: tất cả các trường hợp chảy máu ngay sau đẻ, phải kiểm tra cổ tử cung, tần suất có thể gặp 11% ở con so, 4% ở con dạ

Rách thường ở hai vị trí 3-9 giờ, có thể kéo dài đến vòm âm đạo, đôi khi rách cổ tử cung lên đến đoạn dưới Rách cổ tử cung có thể gặp khi sổ thai mà cổ tử cung chƣa mổ hết, sinh thủ thuật, đẻ nhanh, cổ tử cung xơ chai

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

- Rách các mạch máu nằm dưới biểu mô âm hộ, âm đạo sẽ gây nên khối máu tụ, chảy máu bị che lấp và có thể trở nên rất nguy hiểm vì nó có thể tiến triển trong vài giờ mà không nhận ra, có khi xuất hiện choáng mới phát hiện [4]

Chảy máu do bệnh lý rối loạn đông máu thường nặng, có thể gặp trong các bệnh lý sản khoa nhƣ rong bong non, thai chết trong tử cung, nhiễm trùng tử cung, tắc mạch nước ối, hoặc một số bệnh lý nội khoa khác như viêm gan siêu vi cấp, xuất huyết giảm tiểu cầu… [1]

Các bệnh về rối loạn đông máu gây lên CMSĐ có thể xuất hiện sau đẻ vài ngày.

TRIỆU CHỨNG CHẢY MÁU SAU ĐẺ

Chảy máu: Chảy máu âm đạo ngay sau khi sổ thai và sổ rau là triệu chứng phổ biến nhất, ra máu có thể ồ ạt, máu đỏ tươi hoặc lẫn máu cục, có trường hợp máu ứ đọng lại trong buồng TC rồi được tống ra ngoài từng đợt theo các cơn co bóp TC [5] Đặc biệt là tình trạng rỉ rả liên tục có thể làm mất một lƣợng máu lớn vì lƣợng máu chảy ra không nhiều nên không đƣợc quan tâm đúng mức cho đến khi giảm thể tích máu đáng kể mới phát hiện được Hơn nữa, với lượng máu tống ra ngoài đem cân, thường chỉ vào khoảng 50% lƣợng máu mất thực sự Ngoài ra tử cung cũng có thể chứa đựng khoảng 1000ml máu trong buồng tử cung Do đó một trường hợp CMSĐ nên ấn đáy tử cung để xem có nhiều máu đọng trong buồng tử cung hay không

Tử cung giãn to, mật độ mềm, cao trên rốn, không thành lập cầu an toàn, mặc dù rau đã sổ Mật độ tử cung nhão, khi cho tay vào buồng tử cung không thấy tử cung co bóp lấp tay mà mềm nhẽo nhƣ ở trong cái túi, trong tử cung hoàn toàn máu cục và máu loãng Nếu máu ra nhiều sản phụ xanh nhợt, mạch nhanh, huyết áp hạ, khát nước, chân tay lạnh, vã mồ hôi [5]

Các biểu hiện toàn thân của CMSĐ phụ thuộc vào lƣợng máu mất Trong các dấu hiệu toàn thân thì dấu hiệu mạch nhanh là dấu hiệu xuất hiện sớm và đáng tin cậy

1.4.2 Các dấu hiệu cận lâm sàng của chảy máu sau đẻ

Các xét nghiệm cần làm khi CMSĐ là công thức máu (hemoglobin, hematocrit, sốlƣợng hồng cầu ), các chỉ số đông máu (fibrinogene, prothrombin), nhóm máu

Tuy nhiên, CMSĐ là một biến chứng cấp tính nên việc xử lý không cho phép chờ đợi kết quả xét nghiệm mà phải tùy thuộc vào các dấu hiệu lâm sàng Việc xử trí kịp thời và chính xác sẽ làm giảm thiểu đáng kể nguy hiểm đến tính mạng người bệnh.

CÁC HẬU QUẢ CỦA CHẢY MÁU SAU ĐẺ

CMSĐ là tai biến sản khoa nguy gây tử vong hàng đầu là ở các nước đang phát triển Tại Mỹ, tỷ lệ tử vong mẹ vào khoảng từ 7-10/10000 trẻ sinh sống, trong đó có khoảng 8% do CMSĐ Ở những nước phát triển, CMSĐ luôn là 1 trong ba nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ cùng với thuyên tắc ối và rối loạn huyết áp trong thai kì

Tại Việt Nam tử vong mẹ do CMSĐ chiếm 41,67% trong tổng số các trường hợp tử vong mẹ [8]

CMSĐ nặng có thể dẫn đến hoại tử một phần hoặc toàn bộ thùy trước tuyến yên gây suy tuyến yên biểu hiện bằng: vô kinh, rụng lông, rụng tóc, suy tuyến giáp, suy tuyến thƣợng thận, mất sữa [1,17]

1.5.3 Tử vong con 1.5.4 Các hậu quả khác

Mất máu quá nhiều sau đẻ có thể gây những hậu quả nghiêm trọng khác nhƣ suy thận, rối loạn đông máu, nhiễm khuẩn hậu sản

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

Ngoài ra, sự truyền máu trong điều trị CMSĐ còn có lây truyền các bệnh qua đường máu như: viêm gan B, HIV…

CÁC PHƯƠNG PHÁP XỬ TRÍ CHẢY MÁU SAU ĐẺ

Vấn đề quan trọng là tìm ra nguyên nhân gây CMSĐ Trên thực tế lâm sàng phải chẩn đoán xác định nguyên nhân gây CMSĐ song song với các biện pháp cấp cứu để hồi sức sản phụ và cầm máu, có hướng xử trí đúng và kịp thời

Mục tiêu của xử trí CMSĐ là bảo đảm cầm máu và hồi sức cho sản phụ, bù lại thể tích máu đã mất

 Các xử trí ban đầu:

- Đánh giá nhanh tình trạng chung của sản phụ bao gồm các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ

- Nếu nghi ngờ có shock ngay lập tức điều trị chống shock Cho dù sản phụ chƣa có dấu hiệu của shock nhƣng chúng ta vẫn phải nghĩ tới khi đánh giá diễn biến của sản phụ vì tình trạng sản phụ có thể sẽ xấu đi rất nhanh

- Xoa bóp tử cung để tống máu và máu cục ra Máu cục bị giữ lại trong buồng tử cung sẽ làm cho cơn co tử cung kém hiệu quả Thiết lập đường truyền dung dịch tĩnh mạch, thông tiểu

+ Một đường truyền ngoại vi: truyền máu tươi hoặc dịch cao phân tử

+ Một đường truyền trung ương: đánh giá khối lượng tuần hoàn qua áp lực tĩnh mạch trung tâm

- Thở Oxy hỗ trợ, nằm tƣ thế Tredelenberg

 Các xử trí tiếp theo: Tùy thuộc vào rau đã sổ hay chƣa

- Nếu rau chƣa sổ: Làm nghiệm pháp bong rau Nếu rau đã bong thì tiến hành đỡ rau Nhưng thường gặp là rau chưa bong hoặc bong không hoàn toàn, khi đó ta phải bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung khi đã hồi sức nâng thể trạng sản phụ lên, rồi kiểm tra đường sinh dục

- Bóc rau còn chẩn đoán xác định rau cài răng lƣợc toàn phần thì phải tiến hành mổ cắt tử cung bán phần ngay Nếu là rau cài răng lƣợc bán phần thì tùy theo số lƣợng múi rau bị bám chặt nhiều hay ít mà phẫu thuật cắt tử cung bán phần hoặc bóc bằng tay

- Nếu rau đã sổ thì nguyên nhân gây chảy máu thường do đờ tử cung, chấn thương đường sinh dục, sót rau hoặc do rối loạn đông máu

- Chẩn đoán sót rau phải quan sát và kiểm tra cẩn thận bánh rau Nếu thấy thiếu hoặc nghi ngờ sót rau hay có bánh rau phụ thì phải kiểm tra tử cung bằng tay

Tùy theo từng nguyên nhân mà có các hướng xử trí tiếp theo dưới đây:

1.6.1 Xử trí chảy máu sau đẻ do đờ tử cung

Phải xử trí khẩn trương và tiến hành song song giữa cầm máu và hồi sức

- Dùng mọi biện pháp cơ học để cầm máu: xoa tử cung qua thành bụng, chẹn động mạch chủ bụng, ép tử cung bằng hai tay

- Thông tiểu để làm rỗng bàng quang

- Làm sạch lòng tử cung: lấy hết sau sót, lấy hết máu cục

- Tiêm 5-10 đơn vi Oxytocin tiêm bắp hoặc tiêm vào cơ tử cung, nếu tử cung vẫn không co thì tiêm bắp Ergometrin 0,2 mg (cũng có thể truyền tĩnh mạch để có tác dụng nhanh hơn)

- Truyền nhỏ giọt tĩnh mạch 5-10 đơn vị Oxytocin pha dung dịch Glucoza 5%

Prostaglandin: Prostaglandin bắt đầu đƣợc sủ dụng điều trị đờ tử cung từ năm 1980 Carboprost 0,25mg tiêm bắp mỗi 15-90 phút, tối đa 8 liều

Prostaglandin E2 20mg, Misoprostol 1000àg (5 viờn loại 200 àg) đặt trực tràng cũng rất hiệu quả trong việc điều trị đờ tử cung

Sau khi đã xoa bóp liên tục tử cung, đã tiêm thuốc co bóp tử cung, nhƣng máu vẫn chảy và mỗi khi ngừng xoa bóp tử cung lại nhão ra, thì phải nghĩ tới đờ tử cung không hồi phục, tiến hành cắt tử cung bán phần ngay lập tức hoặc thắt động mạch tử cung nếu ở phụ nữ trẻ

1.6.2 Xử trí chảy máu sau đẻ do rau và phần phụ của thai

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

Phải kiểm soát tử cung ngay khi kiểm tra thấy sót rau hoặc khi chảy máu rỉ rả sau sổ rau hay tử cung không có khối an toàn Khi kiểm soát tử cung phải lấy hết rau và màng rau sót, toàn bộ máu cục và máu loãng trong buồng tử cung [5]

- Tiêm Oxytocin 5-10 đơn vị vào cơ tử cung và Ergometrin 0,2 mg vào bắp thịt

- Hồi sức, truyền máu khi có dấu hiệu thiếu máu cấp

- Nếu chảy máu trong thời kì sổ rau hoặc trên một giờ rau không bong thì thái độ đầu tiên là bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung

- Nếu bóc rau không đƣợc do rau bám xuyên vào cơ tử cung, phải mổ cắt tử cung bán phần, truyền dịch, truyền máu trong và sau mổ

- Trường hợp rau tiền đạo bị cài răng lược phải cắt tử cung bán phần thấp hoặc cắt tử cung toàn bộ để cầm máu

- Nếu rau cài răng lược, tùy trường hợp số múi rau bám nhiều hay ít mà bóc rau bằng tay hay cần mổ cắt tử cung bán phần ngay

- Nếu rau cài răng lược ở người con so không chảy máu thì có thể điều trị bảo tồn bằng cách để nguyên bánh rau và tiêm Methotrexate [3]

Nguyên tắc xử trí trong rau tiền đạo là cầm máu cứu mẹ là chính, nếu cứu đƣợc con thì càng tốt [5]

- Rau tiền đạo thường chảy máu đoạn dưới do các gai rau ăn sâu vào lớp cơ tử cung

- Xử trí chảy máu đoạn dưới trong rau tiền đạo: thuốc co hồi tử cung, chèn gạc ấm và khâu cầm máu, thắt động mạch tử cung, cắt tử cung cầm máu khi các phương pháp trên không có kết quả

1.6.3 Xử trí chảy máu sau đẻ do chấn thương đường sinh dục

- Xử trí theo nguyên tắc tiến hành song song cầm máu và hồi sức

- Khâu lại tầng sinh môn nếu rách độ 1, 2

- Nếu rách tầng sinh môn độ 3, rách âm hộ, âm đạo, cổ tử cung, vẫn tiếp xuống xử trí Khi chuyển tuyến phải cầm máu tạm thời bằng cặp mạch nơi chảy máu hoặc chèn chặt trong âm đạo

1.6.4 Xử trí chảy máu sau đẻ do rối loạn đông máu

- Bổ sung các yếu tố thiếu: truyền máu tươi, plasma tươi, cung cấp các yếu tố đông máu Fibrinogen cô đặc được chỉ định trong trường hợp giảm fibrinogen nặng

- Heparin ít sử dụng trong chảy máu sản khoa

- Sau khi điều chỉnh các yếu tố đông máu và ngừng chảy máu, nên dự phòng tắc mạch do huyết khối bằng Canxiparin trong 21 ngày

- Phẫu thuật cắt tử cung bán phần kèm buộc động mạch hạ vị trong 1 số trường hợp có chỉ định

1.6.5 Các thủ thuật, phẫu thuật xử trí chảy máu sau đẻ nặng

Chèn lòng tử cung sẽ gây tăng áp lực trong buồng tử cung do đó sẽ giảm được lượng máu chảy Có hai phương pháp chèn ép lòng tử cung

Phương pháp 1: sử dung các Balloon đặt vào buồng tử cung được bơm căng thì nó sẽ gia tăng áp lực trong lòng tử cung

Phương pháp 2: Dùng những túi có nhiều gạc cuộn lại ép chặt vào buồng tử cung tạo áp lực lên các hồ huyết hay các bề mặt chảy máu trong long tử cung

1.6.5.2 Nút mạch tử cung chọn lọc

DỰ PHÒNG CHẢY MÁU SAU ĐẺ

Một số yếu tố nguy cơ gây nên CMSĐ mà ta có thể dự phòng nhƣ:

- Sử dụng biểu đồ chuyển dạ để phát hiện chuyển dạ bất thường và phải xử trí thích hợp

- Tránh chuyển dạ kéo dài, tránh đẻ quá nhanh

- Sử dụng thuốc tăng và giảm co đúng chỉ định, liều lƣợng

- Đỡ đẻ đúng kỹ thuật, không thực hiện Forceps, giác hút khi không đủ điều kiện

- Phải tôn trọng sinh lý của giai đoạn sổ rau Không vội vã lấy rau trong giai đoạn nghỉ ngơi sinh lý của tử cung, vì có thể làm rau bong không hoàn toàn hoặc gây lộn tử cung Sau khi rau sổ, nếu thấy sót rau phải kiểm soát tử cung Trong giai đoạn sổ rau nếu máu đó chảy ra khoảng 300g mà rau vẫn chƣa bong hoặc nếu hơn 30 phút sau khi sổ thai mà rau vẫn chƣa bong thì phải bóc rau nhân tạo

- Kiểm tra rau và màng rau tránh để sót rau, sót màng

- Kiểm tra đường sinh dục sau khi thực hiện các thủ thuật

- Vận động tuyên truyền sinh đẻ có kế hoạch.

TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU VỀ CHẢY MÁU SAU ĐẺ

1.8.1 Một số nghiên cứu trong nước

- Năm 1985 Phó Đức Nhuận [13] thực hiện đề tài “Tình hình chảy máu sau đẻ trong năm năm 1980-1984 tại viện BVBMTSS” cho kết quả: tỷ lệ sản phụ có CMSĐ là 0,45%, trong đó CMSĐ do đờ tử cung chiếm 42%, rau tiền đạo 20%

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

- Theo Nguyễn Đức Vy (2002) trong “Tình hình chảy máu sau đẻ tại BVBMTSS trong 6 năm (1996-2001)” tỷ lệ CMSĐ cao nhất trong 5 tai biến sản khoa, chiếm 67,4%, tỷ lệ tử vong mẹ là 66,8% trong năm tai biến sản khoa, so với tổng số sản phụ đẻ là 0,011% [15]

- Phạm Văn Chung (2009) với “Nghiên cứu tình mình chảy máu sau đẻ tại bệnh viện PSTW trong 2 giai đoạn 1998-1999 và 2008-2009” cho kết quả: tỷ lệ sản phụ có CMSĐ ở giai đoạn 1 là 0,81% và 0,60% ở giai đoạn 2; nguyên nhân chủ yếu là đờ tử cung 36,5%, rau tiền đạo 32,5%, chấn thương đường sinh dục 6,9% Điều trị nội là phương pháp được lựa chọn và ưu tiên hàng đầu trong điều trị đờ tử cung sau đẻ thường, đạt tỷ lệ thành công giai đoạn 1 là 90%, giai đoạn 2 đạt 100% Cắt TC cầm máu trong điều trị CMSĐ do rau tiền đạo là 10,6%, trong đó giai đoạn 1 là 21,2% giảm xuống 6,2% giai đoạn 2 [2]

- Nguyễn Thị Dung (2015) nghiên cứu trên 93 sản phụ có chảy máu sau đẻ tại BVPSHN trong năm 2014 thu đƣợc kết quả: tỷ lệ CMSĐ ở sản phụ là 0,22%, sản phụ chủ yếu ở độ tuổi 25-34 tuổi, nguyên nhân chủ yếu gây CMSĐ là đờ tử cung 35,9%, chấn thương đường sinh dục 13,0%, rau tiền đạo 12,0%; có 18 trường hợp xử trí thành công bằng phương pháp nội khoa và thủ thuật chiếm 19,5%, trong 74 trường hợp phải phẫu thuật, có 32 trường hợp bảo tồn tử cung thành công chiếm 34,8%, 42 trường hợp phải cắt tử cung chiếm 45,7% [7]

1.8.2 Một số nghiên cứu trên thế giới

- Theo Combs-C.A và cộng sự (1991) nghiên cứu 9598 trường hợp đẻ thường có 374 trường hợp CMSĐ (chiếm 3,9%) tác giả nhận thấy các yếu tố nguy cơ của CMSĐ sau đẻ là giai đoạn 3 kéo dài, tiền sản giật, tiền sử, song thai, rách phần mềm, đầu không lọt, đẻ Forceps hoặc giác hút [18]

- Theo Pernoll-M.L (1991) đờ tử cung là nguyên nhân thường gặp nhất của CMSĐ chiếm 50% các trường hợp tỷ lệ sót rau, sót màng rau chiếm 5- 10% các trường hợp CMSĐ, tỷ lệ rau cài răng lược gặp từ 1/2000-1/7000 ca đẻ [25]

(2016) nghiên trên 1188 trường hợp chảy máu sau đẻ tại Uganda năm 2013-2014 tỷ lệ này là 9,0% [24]

- Theo Lill Trine Nyflứt cựng cộng sự (2017) nghiờn cứu trờn 43.105 sản phụ tại Na Uy từ năm 2008-2011 cho thấy có 1064 trường hợp sản phụ chảy máu sau đẻ nặng mất trên 1500ml chiếm 2,5%, nguyên nhân chủ yếu gặp là đờ tử cung chiếm 60,4%, nguyên nhân do rau chiếm 36% [23]

- Theo Paul I Ramler, Thomas van den Akker, Dacia D C A

Henriquez, và cộng sƣ (2017), nghiên cứu trên 327 sản phụ cần truyền máu nặng sau chảy máu sau đẻ tại Hà Lan từ 2004-2006 cho thấy mỗi sản phụ mất trung bình 3000ml máu, nguyên nhân chủ yếu là do đờ tử cung, có 83 sản phụ phải cắt tử cung cầm máu, 227 sản phụ (69%) phải vào đơn vị ICU chăm sóc đặc biệt, 3 sản phụ tử vong chiếm 0,9% [26]

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu: nghiên cứu đƣợc thực hiện tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

Chọn mẫu thuận tiện, tất cả các sản phụ đƣợc chẩn đoán CMSĐ đƣợc chẩn đoán, điều trị tại BVPSHN từ ngày 1/1/2016-31/12/2017 đáp ứng các điều kiện sau

- Tuổi thai từ 22 tuần trở lên

- Sau đẻ đường ÂĐ, mổ lấy thai

- Lƣợng máu mất sau sổ thai ≥ 500 ml, hoặc có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:

+ Phải truyền máu điều trị + Lƣợng máu mất ghi trong hồ sơ ≥ 500 ml + Phải cắt TC cầm máu

- Thời gian xuất hiện chảy máu trong vòng 24h đầu sau đẻ

- Bệnh án ghi chép đầy đủ thông tin

- Các sản phụ được chẩn đoán CMSĐ tại tuyến dưới được chuyển đến điều trị tại BVPSHN trong thời gian trên

- Các bệnh máu đã được biết từ trước

- Các sản phụ có thủ thuật sản khoa nhƣ nội xoay thai, can thiệp thủ thuật lấy forrcep, giác hút có CMSĐ

- Thời gian chảy máu sau đẻ >24h

- Hồ sơ bệnh án không ghi chép rõ ràng, đầy đủ thông tin

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: Tất cả các sản phụ đƣợc chẩn đoán CMSĐ đƣợc điều trị tại BVPSHN từ ngày 1/1/2016-31/12/2017

2.3.3 Kỹ thuật thu thập số liệu

- Phiếu thu thập số liệu xây dựng dựa trên mục tiêu, biến số nghiên cứu

- Thu thập dữ liệu tổng số đẻ của năm 2016 và 2017

Nghiên cứu bệnh án CMSĐ, mỗi bệnh án đƣợc thu thập các thông tin sau:

- Số lƣợng máu chảy máu sau đẻ

- Thời điểm xuất hiện CMSĐ

- Phương pháp xử trí CMSĐ

- Kết quả xử trí + Điều trị nội khoa và thủ thuật thành công

+ Điều trị nội khoa và thủ thuật không thành công, phải phẫu thuật để cầm máu

2.3.5 Các phương pháp xử lý số liệu

- Các số liệu thu thập sẽ được xử lý trên máy vi tính theo phương pháp thống kê y học với chương trình phần mềm: SPSS 16.0

- Các thuật toán đƣợc sử dụng: Tính tỷ lệ %, test χ2 test Fisher chính xác (trong trường hợp phép tính toán không đủ điều kiện sử dụng được test χ2)

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

2.3.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Mọi thông tin cá nhân về đối tƣợng nghiên cứu đƣợc giữ kín

- Các số liệu, thông tin thu thập đƣợc chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho mục đích nào khác

- Kết quả nghiên cứu đảm bảo tính khoa học, tin cậy, chính xác

- Nguyên tắc đạo đức của Helsinki và ICH đƣợc áp dụng.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

TỶ LỆ CHẢY MÁU SAU ĐẺ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 22 1 Tỷ lệ chung chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong

3.1.1 Tỷ lệ chung chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong hai năm 2016-2017

Bảng 3.1 Tỷ lệ chung CMSĐ tại BVPSHN trong hai năm 2016-2017

Số trường hợp CMSĐ Tỷ lệ (%)

Số sản phụ (n) Tổng số

Nhận xét: Trong tổng số 73387 trường hợp sinh con tại BVPSHN từ 1/2016 đến 12/2017 thì có 78 sản phụ bị CMSĐ, chiếm 0.11% tổng số sản phụ Tỷ lệ CMSĐ năm 2016 là 0.12%, giảm còn 0.10% vào năm 2017

Bảng 3.2 Phân bố tuổi sản phụ trong CMSĐ

Nhận xét: Độ tuổi gặp nhiều nhất là 25-34, năm 2016 chiếm 67,5%, năm 2017 chiếm 68,5% Tuổi trung bình các sản phụ là 29,3± 5,2 tuổi trong đó sản phụ trẻ nhất là 23 tuổi, nhiều tuổi nhất là 44 tuổi

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

3.1.3 Phân bố về tuổi thai các trường hợp chảy máu sau đẻ

Biểu đồ 3.1 Phân bố về tuổi thai các trường hợp CMSĐ

Nhận xét: Tuổi thai nhỏ nhất gặp trong nghiên cứu là 25 tuần, lớn nhất là 41 tuần Tuổi thai hay gặp nhất là 38 – 42 tuần: năm 2016 gặp 57,5% (23/40), năm 2017 gặp 44,7% (17/38)

3.1.4 Số lần đẻ của sản phụ và chảy máu sau đẻ

Bảng 3.3 Liên quan giữa CMSĐ và số lần đẻ

Nhận xét: Tỷ lệ CMSĐ gặp ở người con rạ nhiều hơn ở người con so

Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tương nghiên cứu theo số lần sinh

Nhận xét: Tỷ lệ sản phụ sinh con rạ có CMSĐ nhiều hơn sản phụ sinh con so

3.1.5 Phương pháp đẻ với chảy máu sau đẻ

Biểu đồ 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo cách sinh Nhận xét: Tỷ lệ đẻ mổ có CMSĐ nhiều hơn đẻ thường (p0,05)

3.2.2 Các phương pháp xử trí chảy máu sau đẻ

3.2.2.1 Các phương pháp xử trí chảy máu sau đẻ

78 sản phụ được xử trí theo nhiều phương pháp khác nhau, được chia làm 3 nhóm phương pháp chính: nội khoa, thủ thuật và phẫu thuật Mỗi sản phụ có thể được xử trí bằng nhiều phương pháp cùng lúc

Bảng 3.12 Các phương pháp xử trí CMSĐ (nx)

Xử trí KSTC+ co hồi TC 3 3,9

Bóc rau+ Co hồi+ KSTC 17 21,8

Khâu rách TSM-ÂĐ-CTC 5 6,4

Khâu vết rách tử cung 11 14,1

Cắt TC bán phần + thắt ĐMHV 5 6,4

Nhận xét: Nhóm phương pháp thủ thuật và phẫu thuật được sử dụng nhiều, trong đấy phương pháp Thắt ĐMTC chiếm ưu thế 50,0%, tiếp theo lần lượt là bóc rau + co hồi + KSTC (21,8%), cắt TC bán phần (20,5%)

Bảng 3.13 Các phương pháp xử trí đối với đờ tử cung Đẻ thường (n=9) Đẻ mổ (n=8)

Phương pháp xử trí n Thành công

Không kết quả n Thành công

Xử trí KSTC+ co hồi TC 9 2 7 8 0 8

Bóc rau+ Co hồi+ KSTC 1 1 0 1 0 1

Nhận xét: Có 17 trường hợp CMSĐ do đờ tử cung thì có 3 can thiệp không phải can thiệp phẫu thuật, 14 trường hợp phải phẫu thuật (có 10 sản phụ thắt ĐMTC, có 4 can thiệp cắt TC bán phần và 1 trường hợp phải cắt TCHT )

Bảng 3.14 Các phương pháp xử trí đối với đối với rau tiền đạo

Phương pháp xử trí n Thành công

Bóc rau+ Co hồi+ KSTC 16 3 13

Khâu vết rách tử cung 6 2 4

Cắt TC bán phần + Thắt ĐMHV 3 3 0

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

Nhận xét: Có 37 trường hợp CMSĐ do rau tiền đạo đều phải đẻ mổ, trong đó có 34 can thiệp là phải can thiệp phẫu thuật, chiếm tỷ lệ cao

Bảng 3.15 Các phương pháp xử trí đối với chấn thương đường sinh dục Đẻ thường (n=6) Đẻ mổ (n=2)

Phương pháp xử trí n Thành công

Không kết quả n Thành công

Lấy khối máu tụ âm đạo 3 2 1 0 0 0

Khâu vết rách TSM-ÂĐ-CTC 3 3 0 0 0 0

Khâu vết rách tử cung 0 0 0 2 1 1

Nhận xét: Trong số các can thiệp CMSĐ do chấn thương đường sinh dục, tỷ lệ phải can thiệp phẫu thuật chỉ chiếm 3/8 trường hợp (37,5%)

3.2.2.2 Lượng máu truyền theo các nguyên nhân

Tỷ lệ sản phụ phải truyền máu là 80,8% (63/78)

Bảng 3.16 Lượng dịch máu truyền

Các dịch truyền ̅ GTNN-GTLN

Khối hồng cầu trung bình 1418.75 ± 852.19 250 – 3700

Nhận xét: Tỷ lệ sản phụ phải truyền máu còn cao 80,8%, trong đó đa số chế phẩm máu đƣợc sử dụng chủ yếu là khối hồng cầu

Bảng 3.17 Bảng lượng máu, dịch truyền theo các nguyên nhân

Lƣợng máu + dịch truyền HCK n ̅ (ml)

Tiểu cầu n ̅ (ml) Đờ tử cung 15

150 Rau và phần phụ rau

500 Chấn thương đường sinh dục

Nhận xét: Chế phẩm máu đƣợc sử dụng chủ yếu là khối hồng cầu Tỷ lệ sản phụ có CMSĐ do rau và phần phụ của rau phải truyền khối hồng cầu nhiều nhất (35 trường hợp), các trường hợp sót rau phải truyền khối hồng cầu ít nhất

- Trong 78 sản phụ có CMSĐ có 72 sản phụ cầm máu thành công ở lần xử lý đầu tiên, 6 sản phụ phải thay đổi phương án cầm máu chủ yếu là cắt tử cung bán phần, đều cầm máu thành công ở lần xử lý thứ 2, không có sản phụ nào tử vong

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

Bảng 3.18 Số ngày điều trị sau chảy máu

Số ngày điều trị sau chảy máu n %

Nhận xét: Đa phần sản phụ phải điều trị từ 4-7 ngày sau chảy máu (60,2%), sản phụ xuất viện sớm nhất là 3 ngày sau chảy máu, lâu nhất là 15 ngày.

TỶ LỆ CHẢY MÁU SAU ĐẺ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 34 1 Tỷ lệ chảy máu tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong hai năm 2016-

4.1.1 Tỷ lệ chảy máu tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong hai năm 2016-

Nghiên cứu hồi cứu tại BVPSHN trong hai năm 2016-2017, năm 2016 có

40 trường hợp chiếm 0,12% Năm 2017 có 38 trường hợp, chiếm 0,10% Tỷ lệ chung của 2 năm là 0,11%

Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ CMSĐ tại BVPSHN với các tác giả khác

Tác giả Năm Địa điểm Tỷ lệ CMSĐ (%)

Nghiên cứu của chúng tôi 2016-2017 BVPSHN 0,11

Sự khác nhau về tỷ lệ CMSĐ giữa các nghiên cứu ở các địa phương khác nhau và sự khác nhau của các nghiên cứu ở ngay cùng địa phương, địa điểm nhƣng khác về thời gian thực hiện có thể giải thích là do những tiêu chuẩn lựa chọn hồ sơ bệnh án, sản phụ nghiên cứu khác nhau Có thể thấy các nghiên cứu hồi cứu chịu ảnh hưởng và sai số rất nhiều của sự ghi chép đầy đủ hay không của y bác sỹ khi tổng kết điều trị Trong thực tế lâm sàng nhiều tác giả cho rằng số lƣợng máu mất nhiều hơn nhiều so với số ghi trong hồ sơ bệnh án Sự khác biệt này sẽ giảm đi đáng kể nếu ta tiến hành nghiên cứu tiến cứu và do cùng một nhóm tác giả thực hiện và đƣa ra những tiêu chuẩn lựa chọn cụ thể, thống nhất và hồ sơ đƣợc lựa chọn đƣợc thông qua bởi một nhóm nhà lâm sàng

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

Qua bảng 3.2 thấy tuổi sản phụ gặp nhiều nhất trong 78 trường hợp là 25-34, năm 2016 chiếm 67,5%, năm 2017 chiếm 68,4%, sản phụ trẻ nhất là

23 tuổi, nhiều tuổi nhất là 44 tuổi Trong nghiên cứu của Trần Chân Hà [8] gặp nhóm tuổi từ 25-34 chiếm tỷ lệ 75,9%, theo Nguyễn Thị Dung [7] là 51,1% Có thể thấy sự khác biệt của nhóm tuổi giữa các nghiên cứu là không đáng kể Đây là độ tuổi sinh đẻ tốt nhất, nên tỷ lệ CMSĐ gặp ở độ tuổi này cũng cao nhất

4.1.3 Phân bố về tuổi thai các trường hợp chảy máu sau đẻ

Qua bảng biểu đồ 3.1 cho thấy tuổi thai gặp nhiều nhất trong số 78 trường hợp CMSĐ là 38-42 tuần, năm 2016 gặp 57,5% (23/40), năm 2017 gặp 44,7% (17/38), tỷ lệ chung của 2 giai đoạn là 51,3 %, đại đa số sản phụ chuyển dạ đẻ trong độ tuổi thai này, do vậy thật dễ hiểu khi gặp nhiều CMSĐ

Tuổi thai gặp nhiều thứ 2 là từ 35-37 tuần chiếm 22,4%, những trường hợp này chủ yếu là mổ lấy thai cấp cứu do rau tiền đạo và rau cài răng lược có chảy máu trước sinh

Không có sự khác biệt có ý nghĩa trong phân độ tuổi thai của của các trường hợp CMSĐ giữa hai năm

Qua bảng 3.3 cho thấy tỷ lệ CMSĐ gặp ở người con rạ nhiều hơn ở người con so cao gấp 3,9 lần Theo Trần Chân Hà [8] thì nguy cơ này là gấp 2 lần, còn theo Hứa Thanh Sơn [14] là 2,5 lần Theo Phạm Văn Chung [2] tỷ lệ CMSĐ ở người mang thai con rạ >1,94 lần so với ở người mang thai lần đầu

Người sinh đẻ nhiều lần làm cho chất lượng cơ tử cung kém đi, là yếu tố gây nên đờ tử cung dẫn tới hậu quả CMSĐ

4.1.5 Phương pháp đẻ với chảy máu sau đẻ

Theo biểu đồ 3.3 nhận thấy, tỷ lệ đẻ mổ có chảy máu sau đẻ trong nghiên cứu này cao gấp 2,45 lần so với số sản phụ đẻ thường có chảy máu sau đẻ Lý giải điều này là do trong nghiên cứu của chúng tôi, gặp nhiều trường hợp chảy máu sau đẻ do các nguyên nhân rau tiền đạo, rau cài răng lƣợc… những nguyên nhân này bắt buộc sản phụ phải mổ lấy thai

4.1.6 Thời điểm phát hiện CMSĐ

Thời điểm phát hiện CMSĐ có ý nghĩa hết sức quan trọng Nó liên quan đến tính mạng của sản phụ, thai nhi cũng nhƣ quá trình điều trị Càng phát hiện đƣợc CMSĐ sớm tiên lƣợng sản phụ càng tốt, việc xử trí CMSĐ càng đơn giản và có hiệu quả Ngƣợc lại CMSĐ phát hiện muộn thì sản phụ đã mất nhiều máu với số lƣợng lớn, tiên lƣợng sản phụ sẽ không tốt, gây ra những ảnh hưởng nghiêm trọng, thậm chí tử vong

Biểu đồ 3.4 cho thấy, thời điểm phát hiện CMSĐ có tỷ lệ cao nhất là sổ rau 1 giờ có tới 55 trường hợp, chiếm 70,5% Các nguyên nhân thường gặp ở thời điểm này chủ yếu là chảy máu trong mổ lấy thai rau tiền đạo, rau cài răng lƣợc

Các trường hợp đờ tử cung thường xuất hiện trước 6 giờ sau sổ rau, vì vậy cần theo dõi sản phụ kỹ trong khoảng thời gian này để phát hiện sớm tình trạng chảy máu

Theo Trần Chân Hà [8] thời điểm phát hiện CMSĐ có tỷ lệ cao nhất là trong vòng 3h với tỷ lệ 65,9% Theo Phạm Văn Chung [2] cho thấy CMSĐ đƣợc phát hiện sớm trước 2h chiếm tỷ lệ cao nhất trung bình là 91,1%, theo Nguyễn Thị Dung [7] tỷ lệ cao nhất 63,0% trong 2h đầu

Khác biệt giữa các nghiên cứu về thời gian chảy máu có thể giải thích do tiêu chuẩn chọn lựa bệnh án, sản phụ nghiên cứu khác nhau, cách chia các mốc thời gian khác nhau Có thể thấy các nghiên cứu hồi cứu chịu ảnh hưởng và sai số rất nhiều của sự ghi chép đầy đủ hay không của các y bác sĩ tổng kết điều trị

Sự khác biệt này sẽ giảm đi nếu ta nghiên cứu tiến cứu và do cùng một nhóm tác giả thực hiện và đƣa ra tiêu chuẩn lựa chọn cụ thể, thống nhất và hồ sơ đƣợc lựa chọn tốt nhất là đƣợc thông qua bởi một nhóm các nhà lâm sàng

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

4.1.7 Tổng lƣợng máu mất của cuộc đẻ

Lượng máu mất chủ yếu dưới 900ml, năm 2016 (50,00%), năm 2017 (31,6%) Các trường hợp mất trên 1500ml chủ yếu gặp ở những sản phụ mổ đẻ, nguyên nhân chủ yếu do rau và phần phụ của rau Lƣợng máu mất nhiều nhất là 4000ml, gặp ở sản phụ sẹo mổ đẻ cũ

Tuy nhiên, lƣợng máu mất thực tế có thể nhiều hơn nhƣ vậy khi máu trộn lẫn với nước ối và đôi khi với nước tiểu, thấm trong gạc, ga trải giường, trên sàn nhà…Vì vậy cần ƣớc lƣợng, ghi chép chính xác kết hợp với theo dõi thay đổi toàn trạng của sản phụ để đánh giá tình trạng máu mất.

CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU

4.2.1 Các nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ

Trong số 78 sản phụ CMSĐ đƣợc phát hiện và điều trị tại BVPSHN do nguyên nhân rau tiền đạo có tỷ lệ cao nhất là 47,4%, tiếp theo là đờ tử cung với tỷ lệ 23,08%, nguyên nhân do rau cài răng lƣợc với tỷ lệ 21,8% Nguyên nhân do chấn thương đường sinh dục chiếm 10,3%, có 3 trường hợp CMSĐ do chảy máu vết khâu tử cung, chiếm 3,9% Các nguyên nhân nhƣ rau bong non, rau bám chặt, rau cầm tù, sót rau, nhóm nguyên nhân khác chiếm tỷ lệ ít

- Tỷ lệ CMSĐ do đờ tử cung Bảng 3.5 cho thấy tỷ lệ CMSĐ do đờ tử cung là 23,1% Theo nghiên cứu của Trần Chân Hà [8] nhóm nguyên nhân do đờ tử cung chiếm 32,7%, của Phạm Thị Hải [9] tỷ lệ này là 27,9%, theo Nguyễn Thị Dung [7] là 35,9%

Có thể thấy kết quả nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ thấp hơn so với những nghiên cứu trước được thực hiện Có thể tại thời điểm này quản lý thai nghén và các biện pháp dự phòng CMSĐ đƣợc thực hiện đầy đủ hơn, thuốc co hồi tử cung tốt hơn, việc xử trí tích cực giai đoạn 3 đƣợc thực hiện tốt hơn

- Mối liên quan giữa đờ tử cung và số lần đẻ:

Theo bảng 3.6 tỷ lệ đờ tử cung ở người con rạ nhiều hơn người con so, gấp 2 lần Nguy cơ đờ tử cung ngày càng tăng lên theo số lần mang thai do chất lƣợng cơ tử cung kém đi, tuy nhiên với các thuốc co hồi tử cung tốt hơn, các biện pháp dự phòng CMSĐ được thực hiện đầy đủ hơn với những trường hợp có nguy cơ cao nhƣ sinh đẻ nhiều lần, thai to, đa thai… thì tỷ lệ đờ tử cung ở người con rạ đang giảm dần Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự với Trần Chân Hà [8] trong số 121 trường hợp đờ tử cung gây CMSĐ có 72 trường hợp con rạ chiếm 59,5% và 49 trường hợp con so chiếm 40,5% Theo Hứa Thanh Sơn [14] nguy cơ CMSĐ ở người con rạ cao gấp 2,5 lần ở người đẻ con so

- Mối liên hệ giữa CMSĐ do đờ tử cung với trọng lƣợng thai:

Theo bảng 3.7 tỷ lệ đờ tử cung trong năm 2016 chủ yếu gặp ở nhóm có trọng lƣợng từ 2500-3000g, còn ở năm 2017, chủ yếu gặp ở nhóm có trọng lƣợng trên 2500g Thai to làm cho tử cung căng giãn nhiều hơn, đặc biệt nếu kết hợp với mang thai nhiều lần sẽ làm chất lƣợng cơ tử cung kộm, gõy co hồi kém sau đẻ dẫn tới tăng nguy cơ CMSĐ

- Mối liên hệ giữa CMSĐ do đờ tử cung và phương pháp đẻ:

Bảng 3.8 cho thấy đờ tử cung sau đẻ thường giảm năm sau ít hơn năm trước, tuy nhiên sự chênh lệch giữa hai phương pháp đẻ không nhiều Các biện pháp dự phòng, xử trí tích cực giai đoạn 3 cũng góp phần làm giảm tỷ lệ đờ tử cung sau đẻ

4.2.1.2 Chảy máu sau đẻ do rau và phần phụ của thai

- Theo bảng 3.5 có thể thấy nguyên nhân do rau tiền đạo có tỷ lệ cao nhất, đứng hàng đầu trong các nguyên nhân CMSĐ, tỷ lệ là 47,4% Theo Trần Chân

Hà [8] tỷ lệ CMSĐ do rau tiền đạo là 4,8%, đứng thứ 6 trong số các nguyên nhân gây CMSĐ Theo Phó Đức Nhuận [13] là 20,0% đứng thứ 2, Phạm Văn Chung [2] đứng thứ 2 với tỷ lệ chung của 2 giai đoạn là 32,5% hay Nguyễn Thị Dung [7] là 12,0%

Theo quan niệm của các nhà lâm sàng sản phụ khoa, rau tiền đạo thường có liên quan với tiền sử có thai nhiều lần, đặc biệt ở người mổ lấy thai và nạo sảy thai

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

Qua bảng 3.9 thấy tỷ lệ rau tiền đạo gặp ở người con rạ nhiều hơn ở người con so, cao gấp 5 lần

Theo bảng 3.5 cho thấy, rau bong non có 1 trường hợp chiếm tỷ lệ 1,3%, CMSĐ do rau bong non có thể do những ổ nhồi máu trong cơ tử cung gây đờ tử cung thứ phát Hoặc do những bệnh lý gây giảm sinh sợi huyết dẫn tới rối loạn đông máu, gây rau bong non và chảy máu kéo dài Theo Nguyễn Đức Vy [15] tỷ lệ rau bong non là 1,3%, rau bám chặt, rau cầm tù 5,1% Có thể thấy việc quản lý thai nghén 1 cách tốt hơn, siêu âm ngày càng đƣợc sử dụng rộng rãi, chuyên môn của các y bác sĩ đƣợc nâng cao, cùng với chỉ định mổ lấy thai phòng ngừa CMSĐ do rau ngày một nhiều, nên làm giảm đáng kể CMSĐ do rau

4.2.1.3 Chấn thương đường sinh dục

Theo bảng 3.5 nguyên nhân chấn thương đường sinh dục chiếm 10,3% và đứng thứ 3 trong tổng số nguyên nhân Theo kết quả nghiên cứu của Phạm Thị Hải [9] tỷ lệ này là 11,6%, theo Nguyễn Thị Dung [7] là 13,0%

Nguyên nhân do rách CTC-ÂĐ-TSM chiếm tỷ lệ 3,9% Theo Trần Chân Hà [8] tỷ lệ này là 11,6%, Nguyễn Thị Dung [7] là 9, % Có thể do trong đẻ thường khi khâu TSM người khâu ít quan tâm tới kiểm tra kĩ TSM- ÂĐ-CTC nên dẫn tới bỏ sót tổn thương

Nguyên nhân do tụ máu TSM chiếm 3,9%, theo nghiên cứu của Phạm Văn Chung [2] tỷ lệ này là 0,6% thấp hơn rất nhiều Chủ yếu là do trường hợp sau đẻ thường, khối máu tụ hình thành do rách TSM khâu không hết lớp, hoặc tổ chức dập nát nhiều gây phù nề Nếu phát hiện muộn, khối máu tụ thường lớn, gây xử trí rất khó khăn Thường những trường hợp khối máu tụ TSM phát hiện muộn do ít gây chảy máu ra ngoài âm đạo, hay đƣợc phát hiện khi sản phụ có triệu chứng chèn ép đường tiểu, chèn ép hậu môn trực tràng

Nguyên nhân do vỡ tử cung có 2 trường hợp chiếm 2,6%, trong đó 1 trường hợp vỡ không hoàn toàn, máu tụ sau dây chằng rộng, 1 trường hợp vỡ hoàn toàn máu chảy ngập trong ổ bụng Theo Trần Chân Hà [8] tỷ lệ này là

Theo bảng 3.5 cho thấy, nhóm nguyên nhân khác: mổ đẻ cũ (1,3%), chảy máu vết mổ (3,9%) Có 1 trường hợp được ghi nhận sản phụ mổ đẻ lần 2, lúc mổ lấy thai thấy tử cung dính vào các tạng xung quang, nhiều mạch máu nuôi dƣỡng, sản phụ này đƣợc gỡ dính, thắt động mạch tử cung Có 3 trường hợp chảy máu sau mổ đẻ, máu rỉ rả qua vết khâu tử cung, các trường hợp này đều được mổ lại, có 2 trường hợp khâu lại cơ tử cung thành công, 1 trường hợp phải thắt động mạch tử cung

4.2.2 Các biện pháp xử trí CMSĐ theo nguyên nhân