New Jersey Hospital Care Assistance Program NJ FAP Application for Charity Care Participation VIETNAMESE Chương Trình Hỗ Trợ Thanh Toán Chăm Sóc Tại Bệnh Viện Của New Jersey ĐƠN ĐĂNG KÝ THAM GIA PHẢI[.]
Chương Trình Hỗ Trợ Thanh Tốn Chăm Sóc Tại Bệnh Viện Của New Jersey ĐƠN ĐĂNG KÝ THAM GIA PHẢI GỬI KÈM GIẤY TỜ CHỨNG MINH DANH TÍNH, GIẤY TỜ CHỨNG MINH THU NHẬP, VÀ GIẤY TỜ CHỨNG MINH TÀI SẢN CÙNG ĐƠN ĐĂNG KÝ NÀY HÃY GỬI BẢN SAO CỦA TẤT CẢ CÁC TÀI LIỆU BẮT BUỘC KHÔNG GỬI BẢN GỐC, VÌ CHÚNG SẼ KHƠNG ĐƯỢC TRẢ LẠI PHẦN I – Thông Tin Cá Nhân TÊN BỆNH NHÂN: SỐ AN SINH XÃ HỘI (Họ) (Tên) (Tên đệm) _ _ _ - _ _ - _ _ _ _ NGÀY NỘP ĐƠN ĐĂNG KÝ NGÀY DỊCH VỤ ĐƯỢC YÊU CẦU NGÀY NHẬN DỊCH VỤ ĐẦU TIÊN / / Tháng Ngày Năm / / Tháng Ngày Năm ĐỊA CHỈ ĐƯỜNG PHỐ CỦA BỆNH NHÂN / / Tháng Ngày Năm SỐ ĐIỆN THOẠI ( ) - THÀNH PHỐ, TIỂU BANG, MÃ ZIP QUY MƠ GIA ĐÌNH* 10 TÌNH TRẠNG CƠNG DÂN HOA KỲ Có Khơng 11 GIẤY TỜ CHỨNG MINH NƠI CƯ TRÚ THÁNG TẠI TIỂU BANG NJ Đang Nộp Hồ Sơ Có 12 TÊN NGƯỜI BẢO LÃNH (Nếu bệnh nhân) Không 13 BỆNH NHÂN CĨ TRÊN 65 TUỔI KHƠNG? Có Có 14 BỆNH NHÂN CĨ BẢO HIỂM BAO TRẢ KHƠNG? Khơng Bao gồm CWF Khơng PHẦN II - Các Tiêu Chí Về Tài Sản 15 Tài Sản Cá Nhân: 16 Tài Sản Của Gia Đình: 17 Các Tài Sản Bao Gồm: A Tiền Mặt B Tài Khoản Tiết Kiệm C Tài Khoản Thanh Toán D Chứng Nhận Gửi Tiền / I.R.A E Giá Trị Bất Động Sản (ngồi nơi cư trú chính) F Các Tài Sản Khác (Hóa Đơn Kho Bạc, giấy thương lượng, Trái phiếu cổ phiếu công ty) G Tổng * Quy mơ gia đình bao gồm thân, vợ/chồng trẻ vị thành niên Phụ nữ có thai tính hai thành viên gia đình ĐƠN ĐĂNG KÝ THAM GIA (Tiếp theo) NJ FAP Application for Charity Care Participation - VIETNAMESE PHẦN II - Các Tiêu Chí Về Thu Nhập Khi xác định điều kiện hội đủ nhận hỗ trợ chăm sóc bệnh viện, phải sử dụng thu nhập tài sản vợ/chồng người lớn; phải sử dụng thu nhập tài sản cha mẹ trẻ vị thành niên Phải nộp giấy tờ chứng minh thu nhập kèm với đơn đăng ký Thu nhập tính tốn dựa thu nhập mười hai tháng, ba tháng tháng trước ngày nhận dịch vụ Tổng Thu Nhập Bệnh Nhân / Gia Đình phần thấp của: 12 Tháng Vừa Qua Tháng Vừa Qua X4 Tháng Vừa Qua X12 Tháng Vừa Qua X13 18 NGUỒN THU NHẬP Hàng tuần Hàng tháng Hàng năm A Tiền Công/Tiền Lương Trước Khi Khấu Trừ B Trợ Cấp Công Cộng C Phúc Lợi An Sinh Xã Hội D Bồi Thường Thất Nghiệp & Bồi Thường Cho Người Lao Động E Phúc Lợi Cựu Chiến Binh F Cấp Dưỡng Cho Vợ/Chồng / Cấp Dưỡng Nuôi Con G Hỗ Trợ Tiền Bạc Của Họ H Các Khoản Thanh Toán Lương Hưu I Các Khoản Thanh Toán Bảo Hiểm Niên Kim J Cổ Tức / Tiền Lãi K Thu Nhập Cho Thuê Nhà L Thu nhập kinh doanh ròng (tự kinh doanh/ xác minh nguồn độc lập) M Khác (phúc lợi đình cơng, trợ cấp đào tạo, trợ cấp cho gia đình quân nhân, thu nhập từ tài sản quỹ tín thác) N Tổng PHẦN IV – Xác Nhận Của Người Nộp Đơn Tôi hiểu thông tin mà nộp xác minh sở chăm sóc sức khỏe thích hợp Chính Quyền Liên Bang Tiểu Bang Việc cố tình trình bày sai thơng tin khiến phải chịu trách nhiệm cho tất chi phí bệnh viện hình phạt dân Nếu sở chăm sóc sức khỏe u cầu, tơi nộp đơn đăng ký hỗ trợ y tế tư nhân phủ để tốn hóa đơn bệnh viện Tơi xác nhận thơng tin phía quy mơ gia đình, thu nhập tài sản gia đình tơi xác Tơi hiểu tơi có trách nhiệm thơng báo cho bệnh viện thay đổi tình trạng thu nhập tài sản 19 Chữ Ký Bệnh Nhân Người Bảo Lãnh 20 Ngày Cập nhật 9-19-2019 NJ FAP Application for Charity Care Participation - VIETNAMESE Tuyên Thệ Chính Bệnh Nhân Tên Bệnh Nhân: Số Tài Khoản: Ngày Nhận Dịch Vụ: Vui lòng ký tắt Tôi và/hoặc vợ/chồng tuyên thệ tơi/chúng tơi khơng có thu nhập chưa có thu nhập kể từ _/ _/ _ đến _/ _/ _ Tôi và/hoặc vợ/chồng tơi tun thệ tơi khơng có tài sản liệt kê đơn đăng ký chăm sóc từ thiện Tơi và/hoặc vợ chồng tuyên thệ người vô gia cư vô gia cư kể từ _/ _/ _ Tôi tuyên thệ tơi khơng có Bảo Hiểm Y Tế thời điểm nhập viện Tôi tuyên thệ tên _ Tôi cung cấp giấy tờ chứng minh danh tính vì: _ (Nêu Rõ Lý Do) Tôi và/hoặc vợ/chồng tuyên thệ tôi/chúng tơi có thu nhập Tổng thu nhập/tiền mặt $ _ trả tiền sở _ Tần Suất Tôi và/hoặc vợ/chồng tơi tun thệ tơi có tài sản vào ngày nhận dịch vụ với số tiền $ Tôi và/hoặc vợ/chồng tuyên thệ cư dân New Jersey dự định tiếp tục cư trú New Jersey Tôi tuyên thệ tơi khơng đưa khơng có ý định đưa yêu cầu toán với bên thứ ba mà tơi nhận tốn, tồn hay phần, cho dịch vụ y tế có liên quan đến đơn đăng ký (bao gồm khơng gồm, u cầu tốn bảo hiểm khơng tính đến lỗi sai, bồi thường cho người lao động, phúc lợi bảo hiểm cho chủ nhà, phúc lợi bảo hiểm cho lái xe có bảo hiểm thấp khơng có bảo hiểm u cầu tốn thiệt hại) Tơi hiểu đồng ý rằng, tơi đưa u cầu tốn vậy, Jefferson Health rút lại dịch vụ chăm sóc từ thiện u cầu tơi tốn chi phí Tơi đồng ý thơng báo với Jefferson Health nộp yêu cầu toán Chữ Ký Bệnh Nhân Tên Viết In Hoa Ngày Cập nhật 9-19-2019 NJ FAP Application for Charity Care Participation - VIETNAMESE Tuyên Thệ Ngoại Trừ Từ Chương Trình Hỗ Trợ Tại Bệnh Viện Của New Jersey Tôi, , thông báo TÊN BỆNH NHÂN Chương Trình Hỗ Trợ Tại Bệnh Viện Của New Jersey (NJHAP) dành cho hóa đơn Jefferson Health Tơi hiểu tơi phải chịu trách nhiệm cho chi phí bác sĩ tư nhân có liên quan đến việc chăm sóc tơi Các Bác Sĩ Khoa Cấp Cứu, bác sĩ đọc giải thích xét nghiệm, Bác Sĩ Chụp X-quang, Bác Sĩ Bệnh Học, Bác Sĩ Tim Mạch Bác Sĩ Gây Mê/Gây Tê tất bác sĩ điều trị khác không bắt buộc phải nhận khoản giảm giá NJHAP Ngồi ra, tơi hiểu tơi cần thực xếp tốn riêng biệt cho tất bác sĩ liên quan đến việc chăm sóc tơi hay giải thích dịch vụ cung cấp trực tiếp với văn phòng bác sĩ cơng ty phụ trách lập hóa đơn _ CHỮ KÝ CỦA BỆNH NHÂN NGÀY Cập nhật 9-19-2019 NJ FAP Application for Charity Care Participation - VIETNAMESE ... ngày nhận dịch vụ với số tiền $ Tôi và/hoặc vợ/chồng tuyên thệ cư dân New Jersey dự định tiếp tục cư trú New Jersey Tôi tuyên thệ không đưa khơng có ý định đưa u cầu tốn với bên thứ... Charity Care Participation - VIETNAMESE Tuyên Thệ Ngoại Trừ Từ Chương Trình Hỗ Trợ Tại Bệnh Viện Của New Jersey Tôi, , thơng báo TÊN BỆNH NHÂN Chương Trình Hỗ Trợ Tại Bệnh Viện Của New. .. sản 19 Chữ Ký Bệnh Nhân Người Bảo Lãnh 20 Ngày Cập nhật 9-19-2019 NJ FAP Application for Charity Care Participation - VIETNAMESE Tuyên Thệ Chính Bệnh Nhân Tên Bệnh Nhân: Số Tài Khoản: