REQUEST FOR MEDICATION YÊU CẦU CHÍNH THỨC CHO THUỐC KẾT THÚC CUỘC SỐNG ĐỂ TÔI CÓ THỂ CHẾT MỘT CÁCH NHÂN ĐẠO Tôi, , là một người trưởng thành của trí óc sáng suốt họ và tên Tôi đang đau khổ vì tôi bị b[.]
YÊU CẦU CHÍNH THỨC CHO THUỐC KẾT THÚC CUỘC SỐNG ĐỂ TƠI CĨ THỂ CHẾT MỘT CÁCH NHÂN ĐẠO Tơi, _, người trưởng thành trí óc sáng suốt họ tên Tơi đau khổ bị bệnh _, bác sĩ chăm sóc tơi xác định bệnh nan y, bệnh giai đoạn cuối hồi phục dẫn đến tử vong vòng sáu tháng bác sĩ tư vấn xác nhận mặt y tế Tôi thông báo đầy đủ chẩn đốn mình, tiên lượng, chất thuốc kê đơn nguy tiềm ẩn liên quan, kết mong đợi lựa chọn thay khả thi, bao gồm chăm sóc tiện nghi, chăm sóc cuối kiểm sốt đau Tơi u cầu bác sĩ chăm sóc tơi kê đơn thuốc mà tơi tự quản lý để tơi chết cách nhân đạo phát thuốc liên hệ với dược sĩ để phát thuốc theo đơn thuốc Viết tắt tên bạn cho lựa chọn Tôi thơng báo cho gia đình định xem xét ý kiến họ Tôi định không thông báo cho gia đình định Tơi khơng có gia đình để thơng báo định tơi Tơi hiểu tơi có quyền hủy bỏ yêu cầu lúc Tôi hiểu toàn trách nhiệm yêu cầu hy vọng chết dùng thuốc kê đơn Tôi hiểu hầu hết trường hợp tử vong xảy vòng ba giờ, chết tơi lâu bác sĩ tư vấn cho khả Tôi đưa yêu cầu cách tự nguyện không bảo lưu; tơi xin nhận hồn tồn trách nhiệm đạo đức cho hành động Tơi tun bố tơi có ý thức khơng hành động ép buộc, gian lận ảnh hưởng mức Chữ ký: Quận cư trú: Ngày: CÔNG BỐ NHÂN CHỨNG Bằng cách viết tắt ký tên đây, tuyên bố người thực ký tên vào yêu cầu trên: Nhân chứng Nhân chứng viết tắt viết tắt Bệnh nhân biết đến cá nhân cung cấp chứng nhận; Đã ký yêu cầu với diện vào ngày sau chữ ký người đó; Có vẻ thận trọng không bị ép buộc, gian lận ảnh hưởng mức; Không phải bệnh nhân mà hai chúng tơi bác sĩ chăm sóc vui lòng in tên: Chữ ký: Ngày: Nhân chứng vui lòng in tên: Chữ ký: Ngày: Nhân chứng Hãy cảnh giác: Một nhân chứng không người: (1) có quan hệ huyết thống, nhân nhận nuôi với người đưa yêu cầu (2) hưởng phần di sản người chết (3) sở hữu, điều hành, làm việc sở chăm sóc sức khỏe nơi người đưa yêu cầu điều trị y tế cư dân hể có quan hệ huyết thống, hôn nhân, v.v Bác sĩ tham gia (kê đơn) không nhân chứng