Medical Energy Rebate Application Form On supply Bồi hoàn Năng lượng Y khoa Mẫu đơn đăng ký Hộ gia đình được cung cấp NSW Department of Planning, Industry and Environment | June 2021 | MER (On supply)[.]
Bồi hoàn Năng lượng Y khoa Mẫu đơn đăng ký: Hộ gia đình cung cấp Mẫu đơn dùng cho cư dân khu nhà cư dân cộng đồng, khu làng hưu trí khu nhà có ban quản trị strata diện cung cấp hội đủ điều kiện Bồi hoàn Y khoa NSW hỗ trợ quý vị tốn hóa đơn điện q vị người sống với q vị có chuẩn đốn khơng thể tự điều chỉnh thân nhiệt tiếp xúc với nhiệt độ mơi trường cực nóng cực lạnh Để hội đủ điều kiện bồi hoàn, quý vị cần phải có chẩn đốn y khoa q vị khơng thể tự điều chỉnh thân nhiệt Diện cung cấp thuật ngữ để hộ gia đình nhận hóa đơn điện phát bởi, đại diện cho, khu nhà cư dân cộng đồng, khu làng hưu trí khu nhà có ban quản trị strata, thay nhận hóa đơn phát hãng bán lẻ điện theo lựa chọn hộ gia đình Nếu q vị nhận hóa đơn điện từ hãng bán lẻ quý vị, vui lòng liên lạc với họ để nộp đơn xin bồi hoàn Nếu hội đủ điều kiện, quý vị nhận khoản bồi hồn Sở Quy hoạch, Cơng nghiệp Môi trường NSW (Sở) trả cách chuyển tiền vào trương mục ngân hàng quý vị Quý vị đăng ký trực tuyến trang mạng: www.service.nsw.gov.au/transaction/apply-medical-energy-rebate-supply-customers Trước quý vị bắt đầu Trước điền mẫu đơn đăng ký, quý vị vui lòng đảm bảo quý vị có: số Centrelink CRN (là số hồ sơ khách hàng quý vị Services Australia cấp) số DVA quý vị Bộ Cựu Chiến binh cấp chi tiết cá nhân chi tiết liên lạc quý vị cam đoan (dạng tài liệu PDF/JPEG) điền ký chuyên viên y khoa tải lên với mẫu đơn (cam đoan chuyên viên y khoa trang đây) chi tiết trương mục ngân hàng để chuyển khoản điện tử hóa đơn điện gần quý vị (dạng tài liệu PDF chụp hình rõ ràng tờ hóa đơn được) (Xem mục ‘Thơng tin quan trọng’ trang để biết thêm chi tiết yêu cầu hóa đơn) Danh mục kiểm lại Tiêu chuẩn hội đủ điều kiện Để hội đủ điều kiện khoản bồi hoàn quý vị phải là: cư dân sống NSW cư dân cộng đồng cung cấp gián tiếp hội đủ điều kiện (có đăng ký với Cơ quan Thương mại Cơng NSW), khu làng hưu trí (có đăng ký với Cơ quan Thương mại Công NSW) khu nhà có ban quản trị strata (có đăng ký với Dịch vụ Đăng ký Nhà đất NSW) ghi tên tài khoản điện để cấp điện cho nơi đương đơn nộp đơn hợp lệ theo mẫu Sở cung cấp, ký bác sĩ có đăng ký (bác sĩ khơng đương đơn) xác nhận khách hàng có tên hóa đơn người khác nhà tự điều chỉnh thân nhiệt theo định nghĩa để hội đủ điều kiện ghi phần cam đoan trang 6, có thẻ Giảm giá Hưu trí cấp Services Australia/DVA, Thẻ Y tế cấp Services Australia, thẻ Vàng DVA Người có thẻ CSHC (Y tế Hưu trí Liên bang - Commonwealth Seniors Health Card) khơng hội đủ điều kiện để hưởng bồi hồn Nếu người có thẻ CSHC quý vị đăng ký trực tuyến để xin Bồi hoàn Năng lượng cho Cao niên (Seniors Energy Rebate) tại: https://www.service.nsw.gov.au/transaction/apply-seniors-energy-rebate NSW Department of Planning, Industry and Environment | June 2021 | MER (On supply) | Vietnamese | Bồi hoàn Năng lượng Y khoa Mẫu đơn đăng ký: Hộ gia đình cung cấp Thơng tin quan trọng Bồi hồn chi trả lần cho hộ gia đình năm tài khóa cho đương đơn hội đủ điều kiện Đơn xét vào ngày mà Sở nhận đơn Quý vị phải nộp đơn kèm theo hóa đơn cho năm tài khóa để xin bồi hoàn Thời gian đăng ký từ ngày tháng tới ngày 30 tháng cho năm tài khóa Đơn quý vị phải nộp trước hạn chót ngày 30 tháng để xét cho năm tài khóa Quý vị phải gửi kèm với đơn đăng ký hóa đơn điện phát bởi, đại diện cho, khu nhà cư dân cộng đồng, khu làng hưu trí khu nhà có ban quản trị strata hội đủ điều kiện Hóa đơn phải có chi tiết khu cư dân cộng đồng chi tiết nơi phát hóa đơn, họ tên địa quý vị số khu nhà/số Chỉ số công tơ số điện tiêu thụ phải đề ngày sau ngày tháng năm tài khóa hành VÀ khơng tháng Hóa đơn quý vị phải in không viết tay Nếu quý vị ủy quyền cho người khác nộp đơn q vị phải đính kèm vào đơn giấy ủy quyền chứng thực Muốn có thêm thơng tin Vào trang mạng Service NSW tại: www.service.nsw.gov.au/services/concessions-rebatesand-assistance Gọi cho Nhóm Bồi hồn Năng lượng Cơ quan Năng lượng NSW: 02 8073 9255 Thông báo quyền Riêng tư Sở Quy hoạch, Công nghiệp Môi trường (Sở) tọa lạc số Parramatta Square, 12 Darcy Street, Parramatta NSW 2150, phải tuân thủ Đạo luật quyền Riêng tư Bảo vệ Thông tin Cá nhân 1988 quản lý thông tin cá nhân thông tin sức khỏe thu thập đơn Sở thu thập thông tin cá nhân thông tin sức khỏe quý vị cho mục đích xét đơn đăng ký xin bồi hoàn lượng (bao gồm việc đánh giá hội đủ điều kiện quý vị), chi trả cho quý vị khoản bồi hoàn quý vị hội đủ điều kiện, quản trị chương trình bồi hồn lượng kiểm tốn chương trình bồi hồn, chương trình có phần khảo sát trải nghiệm khách hàng Khi điền mẫu đơn q vị cung cấp thơng tin cá nhân và/hoặc thông tin sức khỏe người khác Trước q vị cung cấp thơng tin đó, q vị phải người ưng thuận cho phép tiết lộ thông tin họ cho Sở cho phép thông tin sử dụng theo Thơng báo quyền Riêng tư Sở tiết lộ thông tin cá nhân thông tin sức khỏe thu thập từ mẫu đơn cho chuyên viên y khoa liệt kê đơn để xác minh xác thơng tin Sở tiết lộ thơng tin cá nhân thông tin sức khỏe quý vị cho bên thứ ba giao việc kiểm toán chương trình bồi hồn Sở khơng tiết lộ thơng tin cá nhân thông tin sức khỏe quý vị thu thập từ mẫu đơn cho khác trừ trường hợp pháp luật cho phép Đăng ký xin bồi hoàn tự nguyện Tuy thế, quý vị định đăng ký, trừ trường hợp có lưu ý khác, tất thơng tin cá nhân thông tin sức khỏe yêu cầu trực tiếp từ quý vị phải chuyển cho Sở để xét đơn đăng ký quý vị Người cung cấp thông tin cá nhân thông tin sức khỏe mẫu đơn có quyền tiếp cận thơng tin Sở yêu cầu Sở cập nhật chỉnh sửa thơng tin Muốn có thêm chi tiết, quý vị gửi email tới: rebates@energysaver.nsw.gov.au NSW Department of Planning, Industry and Environment | June 2021 | MER (On supply) | Vietnamese | Bồi hoàn Năng lượng Y khoa Mẫu đơn đăng ký: Hộ gia đình cung cấp Điền mẫu đơn • • • • Vui lòng điền đơn tiếng Anh chữ IN HOA Họ tên đương đơn phải trùng khớp với họ tên in hóa đơn lượng quý vị Địa ghi đơn phải nơi đương đơn Trương mục ngân hàng để trả tiền bồi hoàn phải đương đơn đứng tên Chi tiết đương đơn CRN (Services Australia): Số DVA: Tên: Họ: Tên khu nhà cộng đồng/khu làng hưu trí số nhà khu nhà có ban quản trị strata: Số khu nhà/căn nhà: Địa đường phố: Vùng: Mã bưu chính: Số điện thoại liên lạc: Địa email: Địa gửi thư (nếu khác với địa ghi trên): Vùng: Mã bưu chính: Chi tiết trương mục ngân hàng Tên ngân hàng: Tên chủ trương mục: (ví dụ ông S Smith): Số BSB: Số trương mục: Nếu quý vị hội đủ điều kiện bồi hoàn, Sở trả khoản bồi hoàn vào trương mục ngân hàng quý vị định NSW Department of Planning, Industry and Environment | June 2021 | MER (On supply) | Vietnamese | Bồi hoàn Năng lượng Y khoa Mẫu đơn đăng ký: Hộ gia đình cung cấp Ưng thuận cho người đại diện cho quý vị (tùy chọn) Chỉ điền vào mục quý vị muốn có đại diện cho quý vị liên quan tới đơn đăng ký Tôi ủy quyền cho , người liên lạc điện thoại số để: o đại diện cho tơi nói chuyện với Sở để hỗ trợ cho việc xét đơn o xác minh thơng tin cung cấp mẫu đơn để hỗ trợ cho việc xét đơn Tôi khẳng định người định ưng thuận làm người đại diện cho báo cho họ biết thông tin họ thu thập quản lý chiểu theo Thông báo quyền Riêng tư ghi mẫu đơn Tơi hiểu tơi rút ưng thuận lúc cách liên lạc với Nhóm Bồi hồn Năng lượng số 02 8073 9255 rebates@energysaver.nsw.gov.au Cam đoan ủy quyền đương đơn Tôi (điền họ tên), (điền địa địa nơi chính) : • đọc hiểu tất thông tin mẫu đơn này, kể Danh mục kiểm lại Thông báo quyền Riêng tư • cam đoan tất thông tin cung cấp đơn xác theo hiểu biết tốt tơi • hiểu trách nhiệm tơi phải báo cho Sở biết thay đổi thông in cung cấp đơn • đồng ý cung cấp thơng tin bổ sung hội đủ điều kiện yêu cầu • hiểu đơn này, sau ký, có hiệu lực năm tài khóa liên quan tới đơn trừ rút đơn cách liên lạc với Sở • kèm theo đơn hóa đơn lượng gần • hiểu Sở sử dụng eServices Services Australia để tiến hành tìm hiểu với Services Australia chi tiết khách hàng tình trạng thẻ giảm giá để tạo điều kiện cho Sở xác minh vấn đề tơi có hội đủ điều kiện để bồi hồn hay khơng Ưng thuận để liên lạc (tuỳ chọn) Tôi ưng thuận Sở liên lạc với trải nghiệm nộp đơn xin bồi hoàn Giấy ủy quyền (trường hợp đơn ký theo ủy quyền) Tơi đính kèm vào đơn giấy ủy quyền chứng thực Chữ ký đương đơn: Ngày: NSW Department of Planning, Industry and Environment | June 2021 | MER (On supply) | Vietnamese | Bồi hoàn Năng lượng Y khoa Mẫu đơn đăng ký: Hộ gia đình cung cấp Cam đoan y khoa Chi tiết bệnh nhân Họ tên bệnh nhân: Địa bệnh nhân: Số điện thoại liên lạc ban ngày bệnh nhân: Tôi ưng thuận việc cho Sở biết hồ sơ y khoa liên quan tới đơn cần phần trách nhiệm Sở phải quản trị bồi hoàn Tôi đọc hiểu Thông báo quyền Riêng tư Chữ ký bệnh nhân: Ngày: Chi tiết bác sĩ Phần phải điền bác sĩ bệnh nhân Họ tên bác sĩ: Số giấy hành nghề: Tên địa điểm thực thẩm định bệnh nhân (bệnh viện/cơ sở y tế/phòng mạch): Số điện thoại địa điểm thực thẩm định bệnh nhân (bệnh viện/cơ sở y tế/phòng mạch): NSW Department of Planning, Industry and Environment | June 2021 | MER (On supply) | Vietnamese | Bồi hoàn Năng lượng Y khoa Mẫu đơn đăng ký: Hộ gia đình cung cấp Thẩm định y khoa Để hội đủ điều kiện bồi hoàn này, bệnh nhân phải thẩm định bác sĩ có đăng ký người điều trị cho họ thời gian tháng, nơi mà bệnh nhân: • khơng có khả tự điều chỉnh thân nhiệt, • hội bốn điều kiện hạng ba điều kiện hạng hai theo bảng liệt kê Cam đoan bác sĩ Tôi xác nhận bệnh nhân khả tự điều chỉnh thân nhiệt Tơi điều trị cho bệnh nhân thời gian tháng/bệnh nhân điều trị Dịch vụ Bác sĩ bay Hồng gia vùng xa vùng nơng thơn NSW thời gian tháng, bệnh nhân hội điều kiện hạng điều kiện hạng hai theo bảng liệt kê Điều kiện hạng hội (chọn điều kiện) Đánh dấu vào ô Rối loạn hệ thống tự động (là chứng bệnh hệ thống tự động thể bị tổn thương, tổn thương tủy sống nặng, đột quỵ, tổn thương não rối loạn thối hóa thần kinh.) Tổn thất chức da khả tiết mồ (ví dụ bị bỏng nặng 20% thể, chứng bị cháy da nặng số dạng rối loạn tiết mồ hôi) Suy giảm khách quan chức tâm vật lý nhiệt độ mơi trường cực điểm (ví dụ bị đa xơ cứng nặng) Quá mẫn cực nhiệt độ môi trường dẫn đến bị đau tăng lên khó chịu khác mức tăng cao nguy bị biến chứng (ví dụ hội chứng đau cục phức hợp chứng bệnh mạch ngoại vi nặng) Điều kiện hạng hai hội (chọn điều kiện) Đánh dấu vào ô Vấn đề trầm trọng khả di chuyển, xảy bị liệt tứ chi liệt nửa người phần trên, liệt từ ngực (T7) dẫn đến vấn đề tự điều chỉnh thân nhiệt khả kiểm soát hệ thống thần kinh tự động Thể tổn thất nghiêm trọng điều chỉnh tự động tiết mồ hôi, nhịp tim huyết áp Thể tổn thất nghiêm trọng chức tâm vật lý tình trạng lâm sàng trầm trọng nhiệt độ cực điểm mơi trường Chính sách quyền riêng tư Tôi cam đoan tất thông tin ghi đơn xác theo hiểu biết tốt tơi Tôi ưng thuận cho Sở liên lạc với để xác nhận xác thơng tin cá nhân thông tin sức khỏe ghi đơn Chữ ký bác sĩ: Ngày: Nộp đơn Email đơn điền xong tới địa chỉ: rebates@energysaver.nsw.gov.au Gửi bưu điện đơn điền xong tới: NSW Medical Energy Rebate, PO Box 435, Parramatta NSW 2124 Nếu quý vị gửi đơn qua bưu điện, khơng dùng kim dập để dập vào tài liệu dùng băng dính để dán lên tài liệu NSW Department of Planning, Industry and Environment | June 2021 | MER (On supply) | Vietnamese | ... đơn Chữ ký bác sĩ: Ngày: Nộp đơn Email đơn điền xong tới địa chỉ: rebates@energysaver.nsw.gov.au Gửi bưu điện đơn điền xong tới: NSW Medical Energy Rebate, PO Box 435, Parramatta NSW 2124 Nếu q... Muốn có thêm chi tiết, quý vị gửi email tới: rebates@energysaver.nsw.gov.au NSW Department of Planning, Industry and Environment | June 2021 | MER (On supply) | Vietnamese | Bồi hoàn Năng lượng... vào trương mục ngân hàng quý vị định NSW Department of Planning, Industry and Environment | June 2021 | MER (On supply) | Vietnamese | Bồi hoàn Năng lượng Y khoa Mẫu đơn đăng ký: Hộ gia đình cung