PHỤ LỤC SỐ 01 PHỤ LỤC SỐ 01 (Ban hành kèm theo Thông tư số 29/2015/TT BYT) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập Tự do Hạnh phúc 1 , ngày tháng năm 20 ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp Giấy chứng nhận là lương y K[.]
PHỤ LỤC SỐ 01 (Ban hành kèm theo Thông tư số 29/2015/TT-BYT) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc , ngày… tháng … năm 20 ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp Giấy chứng nhận lương y Kính gửi: Họ tên:………………………………………………………….Nam/Nữ:……………… Ngày, tháng, năm sinh: Chỗ nay: Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: ………………………………………… Ngày cấp:………………… …Nơi cấp:……………………………………………………… Điện thoại: Email ( có): Tôi xin gửi kèm theo đơn hồ sơ gồm giấy tờ sau: Bản có chứng thực Giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề khám bệnh chữa bệnh YHCT Bản khai q trình hành nghề có xác nhận theo quy định có cơng chứng cấp chuyên môn hay giấy xác nhận tham dự lớp bồi dưỡng YHCT Bản chứng học phần kèm theo bảng điểm kiểm tra cuối khóa chuẩn hóa lương y (kèm theo gốc để đối chiếu) Bản chứng thực văn bằng, chứng Bản chứng học phần Bảng điểm GCN lương y chuyên sâu Giấy chứng nhận y sỹ cấp Tịnh độ cư sỹ Giấy xác nhận trình thực tập KBCB YHCT Sơ yếu lý lịch Hai ảnh màu x 6cm Hai phong bì có dán tem ghi rõ họ tên, địa người nhận Kính đề nghị Quý quan xem xét cấp Giấy chứng nhận lương y cho tôi./ NGƯỜI LÀM ĐƠN (ký ghi rõ họ, tên) Địa danh Tên quan cấp Giấy chứng nhận lương y Ghi rõ địa theo nơi đăng ký hộ thường trú tạm trú PHỤ LỤC SỐ 04 (Ban hành kèm theo Thơng tư số 29/2015/TT-BYT) .1 CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Số: ., ngày /PTN- tháng năm 20 PHIẾU TIẾP NHẬN Hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại Giấy chứng nhận lương y Họ tên: ; Chỗ nay: ; Điện thoại: ; TT Đối tượng dự kiểm tra sát hạch Nội dung Đơn đề nghị Sơ yếu lý lịch Bản có chứng thực chứng học phần Giấy xác nhận q trình thực tập/thực hành Bản có chứng thực văn học vấn Ảnh màu trắng cỡ x6 Bản khai trình thực tập/hành nghề Bản có chứng thực cấp chun mơn giấy chứng nhận dự lớp bồi dưỡng chun mơn 10 12 Bản có chứng thực giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề Bản có chứng thực chứng hành nghề cấp theo pháp lệnh hành nghề Y, Dược tư nhân phong bì dán tem 13 Giấy cơng nhận lương y bị hỏng (nếu có) 11 Đối tượng khơng qua kiểm tra sát hạch Đối tượng cấp lại Ngày hẹn cấp, cấp lại chứng hành nghề: ………………, ngày tháng năm 20… NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ chức danh, họ tên) Tên quan cấp Giấy chứng nhận lương y Chữ viết tắt tên quan cấp Giấy chứng nhận lương y Địa danh Ghi rõ địa theo nơi đăng ký hộ thường trú tạm trú Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: ngày tháng tháng tháng năm năm năm Ký nhận Ký nhận Ký nhận PHỤ LỤC SỐ 06 (Ban hành kèm theo Thông tư số 29./2015/TT-BYT) UBND TỈNH…1… VIỆT NAM SỞ Y TẾ phúc Số: CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA Độc lập - Tự - Hạnh /…2…-GCN GIẤY CHỨNG NHẬN LÀ LƯƠNG Y GIÁM ĐỐC SỞ Y TẾ Ảnh - Căn Luật Khám bệnh, chữa bệnh ngày 23/11/2009; - Căn Thông tư số 29/2015/TT-BYT ngày 12 tháng 10 năm 2015 Bộ trưởng Bộ Y tế quy định cấp, cấp lại Giấy chứng nhận lương y; - Xét đề nghị Chủ tịch Hội đồng kiểm tra sát hạch, CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN LÀ LƯƠNG Y Cho Ông/ Bà: ……… 3……………………………… Ngày, tháng, năm sinh:………………… Nơi thường trú: ……………….4 ………………………………… Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số: ………………………… Ngày cấp:……………………… Nơi cấp: ……………………… ……., ngày tháng năm Phạm vi hoạt động chuyên mơn:……5…………………… GIÁM ĐỐC (ký tên, đóng dấu) Tên tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương Ghi số thứ tự Giấy chứng nhận lương y Ghi rõ tên người cấp giấy chứng nhận lương y chữ in hoa đậm Ghi rõ địa theo nơi đăng ký hộ thường trú tạm trú Ghi theo quy định Điều 13 Thông tư số 29/2015/TT-BYT ngày 12 / 10 /2015 Bộ trưởng Bộ Y tế ...PHỤ LỤC SỐ 04 (Ban hành kèm theo Thông tư số 29/ 2015 /TT-BYT) .1 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Số: ., ngày /PTN- tháng năm 20... tháng tháng năm năm năm Ký nhận Ký nhận Ký nhận PHỤ LỤC SỐ 06 (Ban hành kèm theo Thông tư số 29./ 2015 /TT-BYT) UBND TỈNH…1… VIỆT NAM SỞ Y TẾ phúc Số: CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA Độc lập - Tự - Hạnh... SỞ Y TẾ Ảnh - Căn Luật Khám bệnh, chữa bệnh ngày 23/11/2009; - Căn Thông tư số 29/ 2015 /TT-BYT ngày 12 tháng 10 năm 2015 Bộ trưởng Bộ Y tế quy định cấp, cấp lại Giấy chứng nhận lương y; - Xét đề