Mẫu số 01 Mẫu số 01 (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 03/2010/TTLT BYT BCA) THẺ NHÂN VIÊN TIẾP CẬN CỘNG ĐỒNG 1 Mặt trước thẻ 2 Mặt sau Thẻ ¶nh 2cm x 3cm tØnh, thµnh phè TRUNG T¢M Phßng, chèng h[.]
Mẫu số 01 (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 03/2010/TTLT-BYT-BCA) THẺ NHÂN VIÊN TIẾP CẬN CỘNG ĐỒNG Mặt trước thẻ tØnh, thµnh TRUNG TÂM Phòng, chống hiv/aids Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng ảnh 2cm x 3cm H v tờn: Giới tính: Ngày, tháng, năm sinh: /… / Phạm vi nhiệm vụ:……………………………………… Địa bàn phép hoạt động:…………………………… Ngày…tháng…năm 20 GIÁM ĐỐC 6,5 cm Số thẻ: Thẻ có giá trị đến hết ngày: 10 cm Mt sau Th Quy định sử dơng ThỴ Chỉ sử dụng Thẻ tham gia thực biện pháp can thiệp giảm tác hại dự phòng lây nhiễm HIV địa bàn phân công theo quy định pháp luật Khơng tẩy xố, sửa chữa, cho người khác mượn Thẻ Khi Thẻ bị mất, rách, nhàu nát hết hạn sử dụng phải báo cho người đứng đầu chương trình, dự án để đề nghị cấp lại Thẻ 10 cm 6,5 cm Mẫu số 02 (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 03/2010/TTLT-BYT-BCA) Ảnh 4cm x 6cm CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc , ngày tháng năm ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực biện pháp can thiệp giảm tác hại dự phịng lây nhiễm HIV Kính gửi: Trung tâm Phịng, chống HIV/AIDS tỉnh, thành phố Tên là: .Giới tính: Sinh ngày: …………………., tại:………………….…………………………… Trình độ học vấn:…………………………… .……………………… Nơi đăng ký thường trú:…………… …………………………… Nơi tại: Điện thoại:……………………………………………… ……………………… Số CMND: , cấp ngày / / tại…………… Tôi viết đơn đề nghị làm nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực biện pháp can thiệp giảm tác hại dự phòng lây nhiễm HIV thuộc chương trình, dự án:…… ……………………………………………………… đề nghị cấp Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng Tôi xin cam kết sau: Chỉ sử dụng Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng để tham gia thực biện pháp can thiệp giảm tác hại dự phòng lây nhiễm HIV theo nhiệm vụ địa bàn mà người đứng đầu chương trình, dự án phân cơng Chấp hành quy định pháp luật chương trình, dự án Kính đề nghị quan có thẩm quyền xem xét cấp Thẻ để tạo điều kiện cho tham gia thực biện pháp can thiệp giảm tác hại dự phòng lây nhiễm HIV theo nhiệm vụ giao Người làm đơn (Ký ghi rõ họ tên) Mẫu số 04 (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 03/2010/TTLT-BYT-BCA) CÔNG AN1 CÔNG AN2 - CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ……, ngày tháng năm…… GIẤY XÁC NHẬN NHÂN THÂN Công an xã, phường, thị trấn: , huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh: , tỉnh, thành phố xác nhận: Ông/bà: Giới tính : Sinh ngày: , Nơi đăng ký thường trú: Nơi tại: Số CMND:………………………………… cấp ngày /……/…… tại……… Là người không thời gian bị truy cứu trách nhiệm hình sự, khơng thời gian chấp hành án hình định áp dụng biện pháp xử lý hành đưa vào sở giáo dục, sở chữa bệnh, giáo dục xã, phường, thị trấn TRƯỞNG CÔNG AN (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) CƠNG AN (huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh) CÔNG AN (xã, phường, thị trấn) .. .Mẫu số 02 (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 03/ 2010 /TTLT-BYT-BCA) Ảnh 4cm x 6cm CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc... phòng lây nhiễm HIV theo nhiệm vụ giao Người làm đơn (Ký ghi rõ họ tên) Mẫu số 04 (Ban hành kèm theo Thơng tư liên tịch số 03/ 2010 /TTLT-BYT-BCA) CƠNG AN1 CƠNG AN2 - CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA... ký thường trú:…………… …………………………… Nơi tại: Điện thoại:……………………………………………… ……………………… Số CMND: , cấp ngày / / tại…………… Tôi viết đơn đề nghị làm nhân viên tiếp cận cộng đồng tham