Phụ lục 12 Mẫu cơng văn báo cáo hồn thành tồn cơng trình bảo vệ mơi trường theo đề án bảo vệ môi trường chi tiết (Ban hành kèm theo Thông tư số 26/2015/TT-BTNMT ngày 28 tháng năm 2015 Bộ Tài nguyên Môi trường quy định đề án bảo vệ môi trường chi tiết, đề án bảo vệ môi trường đơn giản ) (1) -Số: … V/v báo cáo hoàn thành cơng trình bảo vệ mơi trường theo đề án BVMT chi tiết của…(3)… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc (Địa danh), ngày … tháng … năm … Kính gửi: …(2)… Tên chủ sở: …………………………………………………………… Địa chỉ: ……………………………………………………… Địa điểm thực hiện: ……………………………………………… Điện thoại:………… Fax: E-mail: Quyết định phê đề án bảo vệ môi trường chi tiết số … ngày tháng … năm … (2)… Đã thực cơng trình, biện pháp bảo vệ môi trường theo nội dung Quyết định phê duyệt đề án bảo vệ môi trường chi tiết, gồm có: 1… 2… Xin gửi đến quý …(2)… hồ sơ gồm: - Một (01) định phê duyệt kèm theo đề án bảo vệ môi trường chi tiết (4) phê duyệt; - Bẩy (07) báo cáo hồn thành cơng trình bảo vệ bảo vệ môi trường theo đề án bảo vệ môi trường chi tiết sở Chúng xin bảo đảm độ trung thực thông tin, số liệu đưa tài liệu nêu Nếu có sai trái, chúng tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật Việt Nam Nơi nhận: - Như trên; -… - Lưu: (4) (Ký, ghi họ tên, chức danh, đóng dấu) Ghi chú: (1) Tên quan/doanh nghiệp/chủ sở (2) Tên quan phê duyệt đề án bảo vệ môi trường chi tiết; (3) Tên đầy đủ sở; (4) Đại diện có thẩm quyền sở BÁO CÁO HỒN THÀNH CÁC CƠNG TRÌNH BẢO VỆ MƠI TRƯỜNG THEO ĐỀ ÁN BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG CHI TIẾT Cơ sở (3) Thông tin chung sở: Tên chủ sở: …………………………………………………………… Địa chỉ: ……………………………………………………… Địa điểm thực hiện: ……………………………………………… Điện thoại:………… Fax: E-mail: Quyết định phê đề án bảo vệ môi trường chi tiết số … ngày tháng … năm … Các cơng trình bảo vệ mơi trường sở hoàn thành 2.1 Hệ thống thu gom xử lý nước thải nước mưa 2.1.1 Mạng lưới thu gom nước thải nước mưa (cần mô tả rõ thông số kỹ thuật mạng lưới thu gom nước thải, nước mưa; vị trí cơng trình kèm theo sơ đồ minh họa thiết kế kỹ thuật) 2.1.2 Cơng trình xử lý nước thải nước mưa xây lắp, cải tạo: (cần mơ tả rõ quy trình cơng nghệ, quy mơ cơng suất, thơng số kỹ thuật cơng trình, thiết bị xây lắp, cải tạo) (Nguyên liệu, nhiên liệu, vật liệu kể hóa chất (nếu có) đã, sử dụng cho việc vận hành cơng trình, biện pháp bảo vệ mơi trường kèm theo dẫn cụ thể về: tên thương mại, cơng thức hóa học (nếu có), khối lượng sử dụng tính theo đơn vị thời gian (ngày, tháng, quý, năm)) 2.1.3 Kết vận hành cơng trình xử lý nước thải nước mưa (cần nêu rõ tên địa liên hệ đơn vị thực việc đo đạc, lấy mẫu phân tích mơi trường: thời gian, phương pháp, khối lượng mẫu giả định tạo lập (nếu có); thời gian tiến hành đo đạc, lấy mẫu, phân tích mẫu; thiết bị, phương pháp đo đạc, lấy mẫu phân tích mẫu sử dụng) Kết vận hành cơng trình xử lý nước thải, nước mưa trình bày theo mẫu bảng sau: Lần đo đạc, lấy mẫu Lưu Thông số ô nhiễm đặc trưng(*) sở phân tích; Tiêu lượng Thơng số nhiễm đặc trưng(*) sở chuẩn, Quy chuẩn thải Thông số ô nhiễm đặc trưng(*) sở đối chiếu (Đơn vị Thông số ô nhiễm đặc trưng(*) sở tính) Thơng số nhiễm đặc trưng(*) sở Thông số ô nhiễm đặc trưng(*) sở Thơng số A Thơng số B v.v… (Đơn vị tính) (Đơn vị tính) Thơng số A Thơng số B v.v… (Đơn vị tính) (Đơn vị tính) Trước Sau Trước Sau Trước Sau khi xử xử lý xử lý xử lý xử lý xử lý lý Lần … … TCVN/QCVN…… Ghi chú: (*) Thông số ô nhiễm đặc trưng sở thông số ô nhiễm sở trực tiếp gián tiếp tạo 2.2 Phương tiện, thiết bị thu gom, lưu giữ xử lý chất thải rắn thông thường chất thải nguy hại (Làm rõ quy mô, thông số kỹ thuật kèm theo thiết kế chi tiết cơng trình xử lý chất thải rắn trường hợp chủ sở tự xử lý) (Trường hợp thuê xử lý chất thải, phải nêu rõ tên, địa đơn vị nhận xử lý thuê, có hợp đồng việc thuê xử lý (sao đính kèm văn phần phụ lục đề án) sánh kết với quy chuẩn kỹ thuật môi trường hành) 2.3 Cơng trình, thiết bị xử lý khí thải (cần liệt kê đầy đủ cơng trình; biện pháp xử lý bụi, khí thải xây lắp; nguồn gốc hiệu xử lý thiết bị xử lý bụi, khí thải lắp đặt; kết vận hành cơng trình xử lý bụi, khí thải thống kê dạng bảng tương tự nước thải (trừ cột trước xử lý) 2.4 Các biện pháp chống ồn, rung 2.5.Các cơng trình, biện pháp phịng ngừa, ứng phó cố mơi trường 2.6 Các cơng trình, biện pháp bảo vệ môi trường khác - Đánh giá hiệu giải pháp phòng ngừa, giảm thiểu tác động đến môi trường kinh tế - xã hội khác so sánh với quy định hành Lưu ý: Trong trường hợp chủ sở có điều chỉnh, thay đổi cơng trình biện pháp bảo vệ mơi trường so với đề án bảo vệ môi trường chi tiết phê duyệt phải giải trình kèm theo văn đồng ý/cho phép quan phê duyệt đề án bảo vệ môi trường chi tiết Hồ sơ kèm theo báo cáo Chúng xin gửi hồ sơ, tài liệu có liên quan đóng thành tập gửi theo báo cáo gồm: - Một (01) định phê duyệt kèm theo đề án bảo vệ môi trường chi tiết (4) phê duyệt; - Bẩy (07) báo cáo kết thực đề án bảo vệ môi trường chi tiết sở; Kèm theo Phụ lục sau đây: (tùy loại hình sở mà có số tất tài liệu này): + Hồ sơ vẽ hồn cơng cơng trình xử lý bảo vệ môi trường (trường hợp chưa có vẽ hồn cơng, cung cấp hồ sơ thiết kế kỹ thuật Trường hợp có hồ sơ thiết kế kỹ thuật, cần nêu rõ thực hồ sơ thiết kế kỹ thuật hay khơng Nếu có sai khác cần rõ); + Các chứng chỉ, chứng nhận, công nhận thiết bị xử lý môi trường đồng nhập thương mại hóa (nếu có); + Các phiếu lấy mẫu kết đo đạc, phân tích mẫu vận hành thử nghiệm cơng trình xử lý chất thải; + Biên nghiệm thu cơng trình bảo vệ mơi trường văn khác có liên quan đến cơng trình, biện pháp bảo vệ mơi trường; + Hợp đồng thu gom, vận chuyển, xử lý chất thải rắn thơng thường với đơn vị có chức (đối với trường hợp sở có phát sinh chất thải rắn thông thường giai đoạn vận hành khơng có cơng trình xử lý chất thải rắn thơng thường); + Sổ đăng ký chủ nguồn thải chất thải nguy hại; hợp đồng thu gom, vận chuyển, xử lý chất thải nguy hại với đơn vị có chức năng, kèm theo văn chứng minh chức đơn vị (đối với trường hợp sở có phát sinh chất thải nguy hại giai đoạn vận hành khơng có cơng trình xử lý chất thải nguy hại); + Hợp đồng biên thỏa thuận việc đấu nối vào hệ thống thu gom xử lý nước thải (đối với trường hợp sở nằm khu sản xuất, kinh doanh, dịch vụ tập trung có phát sinh nước thải giai đoạn vận hành); + Quyết định phê duyệt kế hoạch phòng ngừa ứng phó cố tràn dầu; văn chứng nhận đủ điều kiện phòng cháy chữa cháy cấp cho sở (đối với trường hợp sở thuộc đối tượng phải có loại văn theo quy định pháp luật) Chương trình giám sát mơi trường Trên sở chương trình giám sát mơi trường đề án BVMT chi tiết phê duyệt, chủ sở rà soát nội dung bất cập chỉnh sửa, hồn thiện chương trình giám sát môi trường cho phù hợp với hoạt động sản xuất, kinh doanh, dịch vụ sở Chúng cam kết thông tin, số liệu nêu thực; có sai trái, chúng tơi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./ (4) (Ký, ghi họ tên, chức danh, đóng dấu) ... lý) 2.4 Các biện pháp chống ồn, rung 2 .5. Các cơng trình, biện pháp phịng ngừa, ứng phó cố mơi trường 2.6 Các cơng trình, biện pháp bảo vệ mơi trường khác - Đánh giá hiệu giải pháp phòng ngừa,... liệu có liên quan đóng thành tập gửi theo báo cáo gồm: - Một (01) định phê duyệt kèm theo đề án bảo vệ môi trường chi tiết (4) phê duyệt; - Bẩy (07) báo cáo kết thực đề án bảo vệ môi trường chi... mơi trường khác - Đánh giá hiệu giải pháp phòng ngừa, giảm thiểu tác động đến môi trường kinh tế - xã hội khác so sánh với quy định hành Lưu ý: Trong trường hợp chủ sở có điều chỉnh, thay đổi cơng