Mẫu số 01a (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 08/2013/TTLT-BTP-BTC-TTCP ngày 27/02/2013)

Mẫu số 01a (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 08/2013/TTLT BTP BTC TTCP ngày 27/02/2013) Mẫu số 1a (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT BLĐTBXH BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014) CỘ[.]

Mẫu số 1a (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI (Áp dụng đối vơi đối tương quy định tại Khoản và Khoản Điêu Nghị định số 136/2013/NĐ-CP) Phân THÔNG TIN CỦA ĐÔI TƯỢNG Họ tên (Viết chữ in hoa): ……………………………………………… Ngày/tháng/năm sinh: … /… / …… Giới tính: …… Dân tộc: ……………… Giây CMND số… Câp ngày …./…/… Nơi câp:………………… Hộ thường trú: ………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Hiện với và địa chỉ nơi ở? …………………………………………… ………………………………………………………………………………… Tình trạng học  Chưa học (Lý do: )  Đã nghỉ học (Lý do: .)  Đang học (Ghi cụ thể): Có thẻ BHYT không?  Không  Có Đang hưởng chế độ sau đây: Trợ cấp BHXH hàng tháng: ……………………đồng Hưởng từ tháng………/…… Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:………………đồng Hưởng từ tháng……/…… Trợ cấp ưu đãi có công hàng tháng: ………đồng Hưởng từ tháng…… /… Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:…………… đồng Hưởng từ tháng ……/…… Thuộc hộ nghèo không?  Không  Có Có khuyết tật khơng?  Khơng  Có (Dạng tât …………………… Mức độ khuyết tât ……) Thông tin vê mẹ của đối tương ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Thông tin vê cha của đối tương ………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………… Tôi xin cam đoan lời khai thực, có điêu khai khơng đúng, tơi xin chịu trách nhiệm hồn tồn Thơng tin người khai thay Ngày tháng năm 20 Giấy CMND số:………………….… Người khai Ngày cấp:…………………………… (Ký, ghi rõ họ tên Trương hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin khai thay) Nơi cấp:…………………………… Quan hệ với đối tượng:………… Địa chỉ:…………………………… Phân KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI Hội đồng xét duyệt trơ giúp xã hội xã/phường/thị trân: …………….………… xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân ……………………….…… họp ngày ….tháng……năm……thống nhât kết luận sau (Ghi cụ thể diện sách, chế độ hưởng, thơi gian): ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………….Đê nghị quan có thẩm quyên xem xét giải chế độ sách cho đối tương theo quy định./ Ngày tháng năm 20… THƯ KÝ CHỦ TỊCH (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, đóng dấu) Mẫu số 1b (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI (Áp dụng đối vơi đối tương quy định tại Khoản Điêu Nghị định số 136/2013/NĐ-CP) Phân THÔNG TIN CỦA ĐÔI TƯỢNG Họ tên (Viết chữ in hoa): ……………………………………………… Ngày/tháng/năm sinh: … /… / …… Giới tính: …… Dân tộc: ……………… Giây CMND số… Câp ngày …./…/… Nơi câp:………………… Hộ thường trú: ………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Hiện với địa nơi ở? …………………………………………… ………………………………………………………………………………… Tình trạng học  Chưa học (Lý do: )  Đã nghỉ học (Lý do: )  Đang học (Ghi cụ thể: .) Có thẻ BHYT khơng?  Khơng  Có Đang hưởng chế độ sau đây: Trợ cấp BHXH hàng tháng: ……………………đồng Hưởng từ tháng………/…… Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng:………………đồng Hưởng từ tháng……/…… Trợ cấp ưu đãi có cơng hàng tháng: ………đồng Hưởng từ tháng…… /… Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:…………… đồng Hưởng từ tháng ……/…… Thuộc hộ nghèo khơng?  Khơng Có Thời điểm phát nhiễm HIV ………………………………… Có khuyết tật khơng?  K Có (Dạng tât …………………….……… Mức độ khuyết tât Khả tham gia lao động (Ghi cụ thể)….………… ………………… Tôi xin cam đoan lời khai thực, có điêu khai khơng đúng, tơi xin chịu trách nhiệm hồn tồn Thơng tin người khai thay Giấy CMND số:……………… Ngày cấp:……………………… Nơi cấp:……………………………Quan hệ với đối tượng: ………………… Địa chỉ:……………………………… Ngày tháng năm 20 Người khai (Ký, ghi rõ họ tên Trương hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin khai thay) Phần KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI Hội đồng xét duyệt trơ giúp xã hội xã/phường/thị trân: …….………………… xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân …………………… ……… họp ngày ….…tháng…… năm……thống nhât kết luận sau (Ghi cụ thể diện sách, chế độ hưởng, thơi gian): …………………………………………………………………… …………… ……… ……………………………………………………….……………… Đê nghị quan có thẩm quyên xem xét giải chế độ sách cho đới tương theo quy định./ THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày tháng năm 20… CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu) Mẫu số 1c (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI (Áp dụng đối vơi đối tương quy định tại Khoản Điêu Nghị định số 136/2013/NĐ-CP) Phân THÔNG TIN CỦA ĐÔI TƯỢNG Họ tên (Viết chữ in hoa): ……………………………………………… Ngày/tháng/năm sinh: … /… / …… Giới tính: …… Dân tộc: ……………… Giây CMND sớ… Câp ngày …./…/… Nơi câp:………………… Hộ thường trú: ………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Hiện với địa nơi ở? …………………………….……………… ………………………………………………………………………………… Có thẻ BHYT khơng?  Khơng  Có Thuộc hộ nghèo khơng?  Khơng Có Tình trạng nhân? (Ghi rõ: Khơng có chồng/vợ; có chồng/vợ chết tích heo quy định) …………………………………………………………………………… Số nuôi……………… người Trong 16 tuổi …… người; từ 16 đến 22 tuổi học phổ thông, học nghê, trung câp chuyên nghiệp, cao đẳng, đại học……… người Thông tin vê thứ nhât (Ghi cụ thể họ tên, ngày tháng năm sinh, nơi ở, tình trạng học, chế độ sách hưởng) Thông tin thứ hai trở (Khai đầy đủ thông tin thứ nhất)…………… Tôi xin cam đoan lời khai thực, có điêu khai khơng đúng, tơi xin chịu trách nhiệm hồn tồn Thơng tin người khai thay Giấy CMND số:……………….……… Ngày tháng năm 20 Người khai (Ký, ghi rõ họ tên Trương hợp khai thay Ngày cấp:…………………….…… Nơi cấp:…………………….………Quan hệ với đối tượng: …….…………… Địa chỉ:…………………….………… phải ghi đầy đủ thông tin khai thay) Phần KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI Hội đồng xét duyệt trơ giúp xã hội xã/phường/thị trân: …… ……………… xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân ……… …………… …… họp ngày … tháng…….năm……thống nhât kết luận sau (Ghi cụ thể diện sách, chế độ hưởng, thơi gian): ……………………… ………………………………………………….…… …………… ……………………………………………………… ………… ……… ……… ………………………………………………….…………… Đê nghị quan có thẩm quyên xem xét giải chế độ sách cho đới tương theo quy định./ THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày tháng năm 20… CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu) Mẫu số 1d (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI (Áp dụng đối vơi đối tương quy định tại Khoản Điêu Nghị định số 136/2013/NĐ-CP) Phân THÔNG TIN CỦA ĐÔI TƯỢNG Họ tên (Viết chữ in hoa): ………………………………………… Ngày/tháng/năm sinh: … /… / …… Giới tính: …… Dân tộc: ……………… Giây CMND số… Câp ngày …./…/… Nơi câp:………………… Hộ thường trú: ………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Hiện với địa nơi ở? …………………………………………… ………………………………………………………………………………… Có thẻ BHYT khơng?  Khơng  Có Đang hưởng chế độ sau đây: Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng : ………đồng Hưởng từ tháng…/… … Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng :………đồng Hưởng từ tháng……/…… Trợ cấp ưu đãi có cơng hàng tháng: ………đồng Hưởng từ tháng… /…… Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác :……… đồng Hưởng từ tháng….…/…… Thuộc hộ nghèo khơng?  Khơng Có Có khuyết tật khơng?  Khơng  Có (Dạng tât …………………….… Mức độ khuyết tât …) Tình trạng nhân? (Ghi rõ: Khơng có chồng/vợ; có chồng/vợ chết tích theo quy định)………………… ……………………………… Người có nghĩa vụ quyên phụng dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, việc làm, thu nhâp): …………………………………… Q trình hoạt động thân (Khơng bắt buộc): ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Tôi xin cam đoan lời khai thực, có điêu khai khơng đúng, tơi xin chịu trách nhiệm hồn tồn Thơng tin người khai thay Giấy CMND số:……………….……… Ngày cấp:…………………….……… Nơi cấp:…………………………… Quan hệ với đối tượng:………… Địa chỉ:…………….………………… Ngày tháng năm 20 Người khai (Ký, ghi rõ họ tên Trương hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin khai thay) Phần KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI Hội đồng xét duyệt trơ giúp xã hội xã/phường/thị trân: ….………….……… xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân …………………………… họp ngày ……tháng………năm……… thống nhât kết luận sau (Ghi cụ thể diện sách, chế độ hượng, thơi gian):…………………………………… ………………………………………… ……………………………………… ………………………………………… ……………………………………… …………………………………… ……………………………………………Đê nghị quan có thẩm quyên xem xét giải chế độ sách cho đới tương theo quy định./ THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày tháng năm 20 … CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu) Mẫu số 1đ (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ TRỢ GIÚP XÃ HỘI (Áp dụng đối vơi đối tương quy định tại Khoản Điêu Nghị định số 136/2013/NĐ-CP) Phân THÔNG TIN CỦA ĐÔI TƯỢNG Họ tên (Viết chữ in hoa): …………………………………………… Ngày/tháng/năm sinh: … /… / …… Giới tính: …… Dân tộc: ……………… Giây CMND số… Câp ngày …./…/… Nơi câp:………………… Hộ thường trú: ………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Hiện với địa nơi ở? …………………………………………… ………………………………………………………………………………… Tình trạng học  Chưa học (Lý do: )  Đã nghỉ học (Lý do: .)  Đang học (Ghi cụ thể: .) Có thẻ BHYT khơng?  Khơng  Có Đang hưởng chế độ sau đây: Lương hưu/Trợ cấp BHXH hàng tháng : ………đồng Hưởng từ tháng…/… … Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng :………đồng Hưởng từ tháng……/…… Trợ cấp ưu đãi có cơng hàng tháng: ………đồng Hưởng từ tháng… /…… Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác :……… đồng Hưởng từ tháng….…/…… Thuộc hộ nghèo không?  Khơng Có Dạng khuyết tật: Mức độ khuyết tật: Có Khơng 8 Có tham gia làm việc khơng? a) Nếu có làm gì……………………………, thu nhâp hàng tháng ………… đồng b) Nếu khơng ghi lý do: ………… …………………….……………… Tình trạng nhân :………………………………………………………… 10 Sớ (Nếu có): người Trong đó, 36 tháng tuổi: người 11 Khả tự phục vụ? 12 Cá nhân/hộ gia đình trực tiếp chăm sóc, ni dưỡng: ……………… ………………………………………………………………………………… …………………… …………………………………………………………… Tôi xin cam đoan lời khai thực, có điêu khai khơng đúng, tơi xin chịu trách nhiệm hồn tồn Thơng tin người khai thay Giấy CMND số:……………….…… Ngày cấp:…………………….……… Nơi cấp:…………………….………… Quan hệ với đối tượng:…….… Địa chỉ:………….………………… Ngày tháng năm 20 Người khai (Ký, ghi rõ họ tên Trương hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin khai thay) Phần KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI Hội đồng xét duyệt trơ giúp xã hội xã/phường/thị trân: ………………… xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân …………………………… họp ngày ……tháng………năm……… thống nhât kết luận sau (Ghi cụ thể diện sách, chế độ hưởng, thơi gian): ……………………………… …………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Đê nghị quan có thẩm quyên xem xét giải chế độ sách cho đới tương theo quy định./ Ngày tháng năm 20… THƯ KÝ CHỦ TỊCH (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, đóng dấu) ... sách cho đối tư? ?ng theo quy định./ THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày tháng năm 20… CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu) Mẫu số 1c (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng... sách cho đới tư? ?ng theo quy định./ THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày tháng năm 20… CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu) Mẫu số 1d (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng... sách cho đới tư? ?ng theo quy định./ THƯ KÝ (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày tháng năm 20 … CHỦ TỊCH (Ký, đóng dấu) Mẫu số 1đ (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng