Mẫu số 01a CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc TỜ KHAI CỦA NGƯỜI HƯỞNG TRỢ CẤP Họ tên:……………………………… Giới tính (nam, nữ):… Ngày, tháng, năm sinh:………/…… /……… Số CMND:………………………………………Nơi cấp…………… Quê quán: ……………………………………………… Nơi đăng ký hộ thường trú:…………………………………… …………………………………………………………………………… Loại đối tượng hưởng trợ cấp: ……………………………………… Cơ quan, đơn vị công tác:…………………………………………… THỜI GIAN ĐƯỢC CỬ LÀM CHUYÊN GIA GIÚP LÀO, CĂMPU-CHI-A Từ ngày tháng Nước cử Chức vụ Tên quan, tổ chức cử năm đến ngày đến làm chuyên cử làm chuyên gia tháng năm gia Thời gian thực tế làm chuyên gia Lào, Căm-pu-chi-a là:… năm … tháng Các giấy tờ kèm theo: … Tổng số gồm: ………… loại giấy tờ Tôi xin cam đoan lời khai đúng, sai tơi hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật ……….ngày…tháng….năm 20…… ………., ngày…tháng….năm 20…… Xác nhận xã, phường……… NGƯỜI KHAI Ơng (bà)……………….có Hộ (Ký, ghi rõ họ tên) thường trú tại……………………… TM UBND Quyền hạn, chức vụ người ký (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) Mẫu số 01b CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc TỜ KHAI CỦA THÂN NHÂN NGƯỜI HƯỞNG TRỢ CẤP A Phần khai thân nhân người hưởng trợ cấp Họ tên:……………………………… Giới tính (nam, nữ):… Ngày, tháng, năm sinh:………/…… /……… Số CMND:………………………………………Nơi cấp…………… Quê quán: ……………………………………………… Nơi đăng ký hộ thường trú:…………………………………… …………………………………………………………………………… Loại đối tượng hưởng trợ cấp: ……………………………………… Cơ quan, đơn vị công tác:…………………………………………… B Phần khai người hưởng trợ cấp Họ tên:……………………………… Giới tính (nam, nữ):… Ngày, tháng, năm sinh:………/…… /……… Số CMND:………………………………………Nơi cấp…………… Quê quán: ……………………………………………… Nơi đăng ký hộ thường trú:…………………………………… …………………………………………………………………………… Đã mất: Ngày … tháng ……… năm ………… tại: ……………… Số giấy chứng tử ………… UBND xã, phường ……………thực Loại đối tượng hưởng trợ cấp: ………………………………… 10 Cơ quan, đơn vị công tác: ………………………………………… THỜI GIAN ĐƯỢC CỬ LÀM CHUYÊN GIA GIÚP LÀO, CĂM-PUCHI-A Từ ngày Nước Chức vụ Tên quan, tổ tháng năm đến cử đến làm cử làm chuyên chức cử ngày tháng năm chuyên gia gia Thời gian thực tế làm chuyên gia Lào, Căm-pu-chi-a là:….năm….tháng Các giấy tờ kèm theo: … Tổng số gồm: ………… loại giấy tờ Tôi xin cam đoan lời khai đúng, sai tơi hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật ……ngày tháng năm 20 Xác nhận xã, phường Ông (bà) có Hộ thường trú TM UBND Quyền hạn, chức vụ người ký (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) ngày tháng năm 20 NGƯỜI KHAI (Ký, ghi rõ họ tên) Ghi chú: Phản ánh thông tin mẫu 01a 01b sau: - Mục “Loại đối tượng hưởng trợ cấp” ghi cụ thể loại đối tượng sau: cơng tác, hưu trí, sức lao động, nghỉ việc chờ hưởng chế độ hưu trí, thơi việc - Mục “Cơ quan, đơn vị công tác” ghi tên quan, đơn vị nơi người hưởng trợ cấp công tác trước nghỉ hưu, nghỉ việc sức lao động, nghỉ việc chờ hưởng chế độ hưu trí, thơi việc nơi người hưởng trợ cấp công tác - Mục “Các giấy tờ kèm theo” ghi rõ tên loại giấy tờ số loại giấy tờ theo loại đối tượng kèm theo hồ sơ Mẫu số 02 …………………… (1) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Số: ……………/GXN ………, ngày … tháng …… năm 20… Độc lập - Tự - Hạnh phúc GIẤY XÁC NHẬN Thời gian làm chuyên gia Lào, Căm-pu-chi-a ……………………………………….(1) Căn Quyết định số 57/2013/QĐ-TTg ngày 14 tháng 10 năm 2013 Thủ tướng Chính phủ thực chế độ trợ cấp lần người cử làm chuyên gia sang giúp Lào Căm-pu-chi-a; Căn Thông tư liên tịch số 17/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 01 tháng năm 2014 Bộ Lao động - TB&XH, Bộ Tài hướng dẫn thực Quyết định số 57/2013/QĐ-TTg ngày 14 tháng 10 năm 2013 Thủ tướng Chính phủ trợ cấp lần người cử làm chuyên gia sang giúp Lào Căm-pu-chi-a; Căn hồ sơ lý lịch đối tượng lưu trữ quan, đơn vị: ………………………(1) xác nhận: Ông / bà: …………………………… Ngày, tháng, năm sinh: …/…./…… Quê quán: ……………………………………… Có thời gian làm chuyên gia Lào, Căm-pu-chi-a sau: Từ ngày tháng Nước cử đến Chức vụ Tên quan, tổ chức cử năm đến ngày làm chuyên gia cử làm chuyên gia tháng năm Đề nghị quan có thẩm quyền xem xét giải chế độ cho ơng/ bà có tên nêu theo quy định …………………………… (2) (Ký tên, đóng dấu) Ghi chú: - (1) Tên quan, đơn vị xác nhận; - (2) Chức vụ người ký Người có thẩm quyền ký xác nhận thủ trưởng quan, đơn vị có thẩm quyền quản lý cán bộ, công chức, viên chức, người lao động Mẫu số 03 UBND………… DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ Người hưởng trợ cấp lần theo Quyết định số 57/2013/QĐ-TTg (Kèm theo công văn số ……/…… ngày … /……/ ……….) Nơi đăng ký hộ Ngày, tháng, thường trú Tổng năm sinh (trường thời gian hợp cịn cơng tác Họ tên sống) người Lào, Số TT hưởng trợ Căm-pucấp chi-a (năm làm Nam Nữ tròn) * NGƯỜI LẬP DANH SÁCH (Ký, ghi rõ họ tên) Số tiền trợ cấp hưởng (1000 đ) Thân nhân người hưởng trợ cấp Nơi Quan hệ Người đăng với đứng tên ký hộ người nhận trợ hưởng cấp thường trợ cấp trú …… ngày …….tháng …… năm 20…… TM ỦY BAN NHÂN DÂN CHỦ TỊCH (Ký, họ tên, đóng dấu) Ghi chú: (*) ghi theo hướng dẫn Khoản Điều Quyết định số 57/2013/QĐ-TT .. .Mẫu số 01b CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc TỜ KHAI CỦA THÂN NHÂN NGƯỜI HƯỞNG TRỢ CẤP A Phần khai thân nhân người hưởng trợ cấp Họ tên:………………………………... sống) người Lào, Số TT hưởng trợ Căm-pucấp chi-a (năm làm Nam Nữ tròn) * NGƯỜI LẬP DANH SÁCH (Ký, ghi rõ họ tên) Số tiền trợ cấp hưởng (1000 đ) Thân nhân người hưởng trợ cấp Nơi Quan hệ Người. .. vụ người ký Người có thẩm quyền ký xác nhận thủ trưởng quan, đơn vị có thẩm quyền quản lý cán bộ, công chức, viên chức, người lao động Mẫu số 03 UBND………… DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ Người hưởng trợ cấp