ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN KHOA NGOẠI NGỮ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Mã trường: DTF Số phiếu: PHIẾU ĐĂNG KÝ XÉT TUYỂN THEO HỌC BẠ THPT Họ tên thí sinh (Viết giấy khai sinh chữ in hoa có dấu) Giới tính (nữ ghi 1, nam ghi 0) Ngày, tháng số cuối năm sinh: (Nếu ngày tháng năm sinh nhỏ 10 ghi số ô đầu) Hộ thường trú: Ngày Tháng Năm Mã tỉnh Mã huyện Hộ thường trú 18 tháng khu vực 1: Hộ thường trú 18 tháng xã đặc biệt khó khăn: Số chứng minh thư nhân dân: Chế độ ưu tiên Thuộc đối tượng khoanh trịn vào ký hiệu đối tượng đó: Thuộc khu vực khoanh trịn vào ký hiệu khu vực đó: 01 02 KV1 03 04 KV2-NT 05 06 KV2 07 KV3 Nơi học tốt nghiệp THPT (Ghi tên trường, mã tỉnh mã trường) Năm lớp 10: Năm lớp 11: Năm lớp 12: Mã tỉnh Mã trường Địa báo tin: Điện thoại liên hệ: PHẦN ĐĂNG KÝ NGUYỆN VỌNG (Xếp theo thứ tự ưu tiên từ xuống dưới) Ngành đăng ký xét tuyển: Mã ngành đăng ký xét tuyển: Mã tổ hợp môn xét tuyển: Điểm học kỳ I (lớp 12) - Môn : ; Môn Điểm học kỳ II (lớp 12) - Môn : ; Môn Ngành đăng ký xét tuyển: : ; Môn : : ; Môn : Mã ngành đăng ký xét tuyển: Điểm học kỳ I (lớp 12) - Môn : ; Môn Điểm học kỳ II (lớp 12) - Môn : ; Môn Mã tổ hợp môn xét tuyển: : ; Môn : : ; Môn : Tôi xin cam đoan lời khai phiếu đăng ký xét tuyển thật Nếu sai xin chịu xử lý theo quy định hành Bộ Giáo dục Đào tạo Ngày tháng năm 2018 Cán nhận phiếu (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày tháng năm 2018 Chữ ký thí sinh (Ký, ghi rõ họ tên)