VIỆN ĐẠI HỌC MỞ HÀ NỘI

VIỆN ĐẠI HỌC MỞ HÀ NỘI BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM TRƯỜNG ĐẠI HỌC MỞ HÀ NỘI Độc lập Tự do Hạnh phúc PHIẾU ĐĂNG KÝ DỰ THI MÔN NĂNG KHIẾU VẼ KỲ THI TUYỂN SINH ĐẠI HỌC NĂM 2[.]

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC MỞ HÀ NỘI CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Số hồ sơ PHIẾU ĐĂNG KÝ DỰ THI MÔN NĂNG KHIẾU VẼ KỲ THI TUYỂN SINH ĐẠI HỌC NĂM 2020 Ký hiệu trường: MHN Trường đăng ký‎ dự thi (ĐKDT) khiếu: Trường Đại học Mở Hà Nội 1a/ Ngành ĐKDT: Kiến trúc (mã ngành 7580101) Khối thi: (Toán, Vật lý, Vẽ Mỹ thuật) ghi V00 (Tốn, Ngữ văn, Hình họa) ghi V01 (Tốn ,Tiếng Anh, Hình họa) ghi V02 1b/ Ngành ĐKDT: Thiết kế công nghiệp (mã ngành 7210402) Khối thi: (Ngữ văn, Hình họa, Bố cục màu) ghi H00 (Tốn, Ngữ văn, Hình họa) ghi H01 (Ngữ văn, Tiếng Anh, Hình họa) ghi H06 Chuyên ngành: + Thiết kế nội thất + Thiết kế thời trang + Thiết kế đồ họa Họ, chữ đệm tên thí sinh (Viết giấy khai sinh chữ in hoa có dấu) Giới (Nữ ghi 1, Nam ghi 0) Ngày, tháng số cuối năm sinh (Nếu ngày tháng sinh nhỏ 10 ghi số đầu) Ngày Tháng Năm Nơi sinh {Ghi rõ xã (phường), huyện (quận), tỉnh (thành phố)}: …………… ………… …………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… ………………… … Dân tộc (Ghi chữ):…………………… …… Thuộc đối tượng ưu tiên khoanh trịn vào ký‎ hiệu đối tượng đó: 01, 02, 03, 04, 05, 06, 07 Sau ghi ký hiệu vào Nếu khơng thuộc diện ưu tiên để trống Hộ thường trú: …………………………………………………………………………………………………… Hộ thường trú 18 tháng KV1 Mã tỉnh (Tp) Mã huyện (quận) Hộ thường trú 18 tháng xã đặc biệt khó khăn Nơi học THPT tương đương (Ghi tên trường địa nơi trường đóng: xã (phường), huyện (quận), tỉnh (thành phố) ghi mã tỉnh, mã trường): Năm lớp 10……………………………………………………………………………………………………………… Năm lớp 11……………………………………………………………………………………………………………… Năm lớp 12……………………………………………………………………………………………………………… Mã Tỉnh Thuộc khu vực khoanh trịn vào ký‎ hiệu khu vực đó: KV1, KV2-NT, KV2, Mã Trường KV3 10 Năm tốt nghiệp THPT tương đương (Ghi đủ số năm tốt nghiệp vào ô) 11 Nơi nộp hồ sơ ĐKDT dự thi: Trường Đại học Mở Hà Nội 12 Giấy chứng minh nhân dân số (Ghi số vào ô) Mã đơn vị ĐKDT : 99 13 Gửi giấy báo dự thi, giấy chứng nhận kết thi, phiếu báo điểm cho ai, theo địa nào? ………………………………………………………………………………….…………………………………………… … …………………… …… ……………………………………………… … ……………………….……………………….……………………….…………………………………… Điện thoại ………………………………………………….…………… Email:………………………………………… ………………… Tôi xin cam đoan lời khai phiếu ĐKDT thật Nếu sai xin chịu xử lý theo Quy chế tuyển sinh Bộ Giáo dục Đào tạo Tôi xin nộp kèm 01 phong bì dán sẵn tem 03 ảnh 4x6 Ghi chú: Sau ngày thi, yêu XÁC NHẬN NGƯỜI KHAI PHIẾU NÀY cầu sửa đổi bổ sung nội dung lời Đang học lớp …………… trường ……………………… khai không chấp nhận Ngày tháng ……………………………………… ………………………… Hoặc thường trú xã, phường……… …………… năm 2020 Ảnh 4x6 Chữ ký‎ thí sinh Hiệu trưởng trường (đối với HS học) Công an xã, phường (đối với thí sinh tự cư trú địa phương) ký tên đóng dấu (chỉ đóng dấu có phần giáp lai ảnh) Ngày tháng năm 2020 (Ký tên đóng dấu) ...Chữ ký‎ thí sinh Hiệu trưởng trường (đối với HS học) Công an xã, phường (đối với thí sinh tự cư trú địa phương) ký tên đóng dấu (chỉ đóng dấu có