Hít phải khói độc trong các vụ cháy potx

TCNCYH 19 (3) - 2002 Hít phải khói độc trong các vụ cháy (Inhalation of toxic gases in house fire) *PGS. TS. Nguyễn Thị Dụ, **Bs. Phạm Duệ Khói là sản phẩm bay hơi của sự cháy, thành phần thay đổi tuỳ thuộc vào vật liệu cháy, nhiệt độ cháy và nồng độ oxy hay độ thông gió của nơi cháy. Hậu quả của hít phải khói: - Chết sớm trong các đám cháy nhà hầu hết do hít phải khói. - Chết do hít phải khói phần lớn do carbon monoxide. - Các chất kích thích đờng hô hấp nh ammonia, sulfur dioxide, nitrogen dioxide, hydrogen chloride, phosgene, chlorin và aldehyde gây lên viêm khí phế quản làm nặng thêm tổn thơng do nhiệt ở đờng hô hấp trên và tổn thơng phế nang và đờng hô hấp dới do hoá chất. Năm 1980 trong vụ cháy khách sạn MGM Grand Hotel ở Mỹ, trong 84 ngời chết thì 79 ngời chết trong những phòng kín chứa đầy khói ở những tầng trên, cách xa lửa cháy ở tầng một. Các vật liệu tổng hợp (ví dụ polyurethane, polyvinyl chloride) làm tăng độc tính của khói lên nhiều lần. Các sản phẩm nhựa PVC khi cháy sẽ sản sinh ra hơn 75 sản phẩm độc bao gồm cả hydrogen chloride, phosgen và cả khí clo. 1. Các sản phẩm độc do cháy sinh ra Các sản phẩm của sự cháy phụ thuộc vào vật liệu cháy và nồng độ oxy trong môi trờng cháy. Trong một đám cháy thờng không chỉ sinh ra một loại khí độc và thờng không thể dự đoán đợc các loại khí độc đang sinh ra trong đám cháy. Phân tích từ nhiều đám cháy nhà thực tế cho thấy CO chiếm phần lớn. Nồng độ CO vợt quá giới hạn gây nhiễm độc cấp ở 28% các đám cháy, vợt quá nồng độ gây tử vong tức thì (5,000 ppm) ở 10% các đám cháy. ở các đám cháy có cyanide hoặc tình trạng thiếu oxy cũng dẫn đến nguy cơ tử vong tiềm tàng Các yếu tố ảnh hởng tới tổn thơng đờng hô hấp trong các đám cháy gồm: 1.1. Kích thớc hạt bụi khói: Bụi khói đóng vai trò nh xe tải mang các độc chất nh hydrochloride vào đờng hô hấp và do vậy kích thớc của chúng quyết định vị trí các tổn thơng. Bụi có kích thớc 5-30 àm ảnh hởng tới vùng mũi họng, các hạt có kích thớc 1 - 5 àm thâm nhập vào đờng dẫn khí gồm khí quản, các phế quản gồm cả phể quản tận. Bụi nhỏ hơn 1 àm vào tận các phế nang. 1.2. Khí độc và nồng độ oxy (thấp) . Khí độc gây tác dụng độc khác nhau tùy theo bản chất. Nồng độ oxy thấp dẫn đến giảm khuếch tán oxy và thiếu oxy máu. 1.3. Hiệu quả của các phản xạ bảo vệ: (ví dụ ho, co thắt thanh quản) Giảm khứu giác làm tăng nhiễm độc trong các vụ ngộ độc hydrogen sulfide, các khí ít hoà tan sẽ ít gây kích thích ban đầu và vì vậy dẫn đến nhiễm độc kéo dài, rối loạn ý thức, hôn mê mất phản xạ ho và co thắt thanh quản thứ phát làm cho bệnh nhân nhiễm nhiều khí độc hơn. 1.4. Tần số thở: Tăng tần số thở dẫn đến thể tích thông khí phút cao (lính cứu hoả) làm tăng thể tích khí độc hít phải. 1.5. Tính axit - kiềm của khí độc. Làm tăng tính kích thích của khí độc và ảnh hởng đến độ sâu tổn thơng niêm mạc đờng hô hấp. * Trởng bộ môn Hồi sức cấp cứu trờng Đại học Y Hà Nội, Trởng khoa Chống độc bệnh viện Bạch Mai ** Phó trởng khoa Chống độc bệnh viện Bạch Mai TCNCYH 19 (3) - 2002 1.6. Bệnh nhân có bệnh tim phổi mn. Sẽ bị ảnh hởng nanựg nề hơn do có sẵn tình trạng thiếu oxy máu, SHH mạn. 1.7. Chủng loại và chất lợng của mặt nạ bảo vệ hô hấp: Các nhiễm độc đặc biệt thờng xảy ra khi đi kiểm tra hiện trờng sau khi đám cháy đã đợc dập tắt nhng nồng độ CO vẫn còn cao mà không đeo mặt nạ hoặc mặt nạ không phù hợp về chủng loại, chất lợng thấp. 1.8. Số lợng các loại khí, bụi hít phải cả cấp và mn. 2. Phân loại các độc tố trong bụi khói. 2.1. Các chất gây trạng thái ngạt. Các khí này gây thiếu oxy do chiếm chỗ của oxy trong môi trờng. Nồng độ 17% oxy là giới hạn an toàn để có thể thở hít lâu dài. Nồng độ oxy 5% là nồng độ tối thiểu cho sự sống. Nồng độ 7% gây bất tỉnh và mất trí nhớ, 10% dẫn đến chóng mặt, khó thở, thở nhanh. Các chất gây ngạt không kích thích đờng hô hấp nhng chiếm chỗ của oxy. Nitrogen (N 2 ). gặp trong khai mỏ, trong công nhân lặn trong các thùng lặn. Carbon dioxide (CO 2 ). Tại các vị trí lên men carbornhydrate (nơi ủ bia hơi, hũ rợu, hầm chứa ngũ cốc), trong hầm lò, trong kho lạnh, nơi có nồng độ CO 2 cao ứ đọng ở dới thấp. Methan (CH 4). Trong hầm lò, nơi có sự phân huỷ các chất hữu cơ (thùng đựng dung dịch phân bón). 2.2. Nhiên liệu cháy: Các nhiên liệu là các hydrocarborn chuỗi thẳng có trọng lợng phân tử thấp (C 1-C4) gây ngạt, trong khi các hydrocarbon có trọng lợng phân tử trung bình (pentane, hexane, heptane, octane) dạng dung dịch dầu mỏ, dung môi gây ức chế thần kinh trung ơng. Khí tự nhiên là methane (CH 4 ) và ethane (C 2 H 6 ), trong khi khí đóng chai là butane và propane (C 3 H 8 ). Các chất gây ngạt hệ thống: các chất này gây thiếu oxy tổ chức do ảnh hởng tới quá trình vận chuyển hoặc chuyển giao oxy. Carbon Monoxide: CO sinh ra trong quá trình đốt cháy không hoàn toàn các hydrocarbon, hoặc cellulose (gỗ, giấy, bông) và là loại khí chủ yếu trong tất cả các đám cháy. Cyanide: Cháy các thuốc trừ sâu, hoặc bọt polyurethane, môi trờng công nghiệp. Hydrogen Sulfide: Có nhiều ở cống rãnh, các thùng chứa dầu thô, mỏ than. Acrylonitrile: là các loại chất dẻo khi cháy sinh ra cyanide. Nitrite: các sản phẩm sinh ra khi đốt cháy nitrite gây methemoglobinemie. 2.3. Các chất kích thích đờng hô hấp. Các chất này gây thiếu oxy do gây viêm khí phế quản, phù phổi cấp, tắc nghẽn đờng hô hấp trên, hoặc viêm phổi. Mức độ tổn thơng phụ thuộc vào khả năng xâm nhập, thời gian nhiễm độc, khả năng tan trong nớc của các chất khói bụi, khí độc từ đám cháy. ví dụ các chất kích thích bao gồm: amonia (NH 3 ), acrolein/aldehydes, các hydrogen halide (HCl, HF, HBr), axit acetic, nitrogen oxide, sulfur dioxide, khí chlo (CL 2 ), phosgene (COCl 2 ), và formaldehyde (HCHO). 2.4. Các chất kích thích cơ trơn phế quản. Có rất nhiều chất có thể gây tắc nghẽn đờng hô hấp và co thắt phế quản bởi cả cơ chế miễn dịch và không miễn dịch. Trong các đám cháy, sulfur dioxide và isocyanates là các chất có khả năng gây co thắt phế quản, nhất là với những ngời có cơ địa dị ứng. 2.5. Các chất độc khác. Kim loại nặng. Các khí asine và stibine, chì, thuỷ ngân, có thể gây nhiễm độc qua đờng hít và có thể gây nên bệnh cảnh sốt do hít phải hơi kim loại: bệnh cảnh cúm do hít phải hơi của các oxide kim loại nh, nhôm, antimony, cadmium, sắt, kền (nikel), selenium, bạc (silver), thiếc TCNCYH 19 (3) - 2002 (tin), và thờng gặp hơn là zinc, copper, và magnesium. Sản phẩm độc thờng gặp khi cháy một số vật liệu. Vật liệu cháy Các chất kích thíchphổi Các chất độc hệ thống Acrylic Carbontetrachloride Extinguishers Cellulose nitrate Celluloid, cellulosic acid Chlorinated hydrocarbon Vải: Sợi bông Nylon Len, lụa Màng mỏng (film): Cellulose acetate Nitrocellulose Others Nhựa bọc dây điện Giấy in báo Neoprene Paper Photocopier paper Polyacrynitrile Polyfluorocarbon Polyolefins Polystyrene Polyurethane Polyvinyl acetate Polyvinyl chloride (PVC) Polyvinyl methyl ether Reins Melamine Phenolic Retardant treatment Rubber Urethane isocyanate polymers Wood Giấy sao, chụp Hydrogen chloride Phosgene Nitrogen oxides acrolein Phosgene Nitrogen oxides Acetaldehyde, formaldehyde Amonia Amonia, nitrogen oxides, carbon monoxide, carbon dioxide Acetaldehyde, formaldehyde Nitrogen oxides Hydrogen chloride ? có thể gây phù phổi cấp Octafluoroisobutylene acrolein Styrene isocyanate Hydrogen chloride, phosgene, chlorine Ammonia Ammonia, formaldehyde Hydrogen chloride isocyanate Acetaldehyde, formaldehyde Carbon monoxide Carbon monoxide acetic acid, methane, formic acid Cyanide Hydrogen sulfide và cyanide Carbon monoxide, acetic acid, methane nh trên Cyanide Nickel carbonyl Cyanide Cyanide, isocyanate Carbon monoxide, carbon dioxide Monomers, alcohol Hydro cyanide Hydro cyanide Bromine Hydrogen sulfide, sulfur dioxide isocyanate Acetic acid, methane, formic acid, carbon monoxide Nickel carbonyl TCNCYH 19 (3) - 2002 3. Sinh lý bệnh. Bỏng nhiệt thờng khu trú ở đờng phía trên dây thanh âm và tiến triển trong vòng 24 giờ. Bỏng dới dây thanh âm có thể xảy ra trong trờng hợp hít phải hơi nớc, có nhiệt dung 4000 lần lớn hơn không khí. Các chất kích thích hô hấp gây ra viêm khí phế quản do hoá chất (tình trạng viêm phụ thuộc loại khí), sự có mặt của các chất đặc biệt, thời gian tiếp xúc, và giải phẫu. Đầu tiên là sự phù nề niêm mạc, phá huỷ nhung mao, sau đó là tắc các đờng dẫn khí lớn và nhỏ do phù nề và nút nhầy. Giảm oxy máu là hậu quả của rối loạn thông khí/tới máu. Khói hít vào có thể phá huỷ cả màng phế nang và màng mao mạch (cơ chế cha rõ). ở các đám cháy năng lợng thấp, tơng tác giữa các gốc tự do với surfactant phổi (dipalmitoylphosphatidyl- choline) có thể dẫn tới giảm khuếch tán oxy và giảm áp lực oxy trong máu. Sự giảm oxy cấp sẽ dẫn đến bất tỉnh, làm tăng thêm độ độc hại của hít phải khói. Tăng tính thấm thành mạch sẽ dẫn đến dò dịch phế nang và phù phổi cấp ngay cả khi áp lực thuỷ tĩnh bình thờng (phù phổi cấp không do tim, ARDS). Tổn thơng do nhiệt không góp phần gây tổn thơng nhu mô. Ammonia, sulfur dioxide, nitrogen dioxide, phosgene, chlorin, gắn với nớc sẽ tạo ra các chất ăn mòn gây loét niêm mạc. Aldehyde, đặc biệt acrolein, gây ra cả kích thích niêm mạc và phù phổi. Khả năng hoà tan trong nớc và liều lợng của các chất hít vào quyêt định vị trí tổn thơng. Các khí có khả năng hoà tan cao ammonia, sulfur dioxide, formaldehyde, hydrrogen chloride gây tổn thơng ngay lập tức đờng hô hấp trên. Các khí kém hoà tan (nitrogen dioxide, phosgene), gây tổn thơng muộn hơn ở các phế nang. Chlorine có khả năng hoà tan nằm giữa hai nhóm trên. Một số chất đặc biệt ( muội ) mang các chất khí đợc hấp phụ vào sâu trong phổi nơi các chất độc gây tổn thơng phổi. Thở miệng làm cho các khói bụi vào sâu tận phế nang nhiều hơn thở mũi. Khói bụi và hoá chất có thể gây co thắt phế quản ,đặc biệt ở những bệnh nhân nhạy cảm.Giảm chức năng các nhung mao làm giảm đào thải vi khuẩn dẫn đến viêm phổi nhiễm khuẩn. 4. Bệnh cảnh lâm sàng. Không có bệnh cảnh lâm sàng đặc hiệu cho tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thơng phổi hít phải. Khám và chẩn đoán dựa vào các yếu tố sau: 4.1. Bệnh sử: Khói nhiều, bệnh nhân bất tỉnh tại hiện trờng, và cháy ở nơi kín kém thông khí,gợi ý tổn thơng do hít phải. Hỏi bệnh nhân, các bạn hoặc ngời nhà bệnh nhân, ngời cứu hộ: trờng hợp xảy ra tai nạn, nơi xảy ra có phải là một khoang đóng kín không, vì sao tai nạn xảy ra, các yếu tố tham gia vào tai nạn, loại vật liệu bị cháy, hơi nớc, tóm tắt về trạng thái bệnh nhân: các dấu hiẹu về hô hấp, tuần hoàn và thần kinh trung ơng, đặc biệt chú ý mức độ rối loạn ý thức, bệnh tim phổi có từ trớc, và các thuốc đang dùng. Một phần lớn nạn nhân hít phải khói (90- 95%) biểu hiện ho, khó thở, nói khàn lúc vào viện. Các dấu hiệu bao gồm thở rít, khạc đờm đen, bỏng quanh miệng, cháy sém lông mũi, ho, ran ẩm, ran rít, tím, thở nhanh, thở khò khè, khạc ra máu, lo lắng, rối loạn ý thức. Theo dõi cẩn thận để phát hiện kịp thời tắc nghẽn đờng hô hấp trên do phù nề tăng dần trong vòng 24 giờ. 4.2. Khám kỹ tìm các triệu chứng: Thở nhanh, tím, kích động. Bỏng mũi, hầu họng, mặt. Tắc nghẽn đờng hô hấp trên - khàn giọng, khó nói, thở khò khè. Tổn thơng nhu mô - thở rít PQ, ran ẩm, ran rít. Khám thần kinh, tim mạch, tinh thần. TCNCYH 19 (3) - 2002 Bằng chứng của chấn thơng . Đánh giá kích thớc bỏng. Không có sự tơng quan giữa bỏng mặt và tổn thơng đờng hô hấp. Bỏng trong miệng có liên quan chặt hơn với tổn thơng phổi; sự hiện diện của bỏng da nặng ở bệnh nhân hít phải khói thờng báo hiệu tiên lợng xấu. Ho ra máu hiếm gặp. Tuy nhiên chỉ riêng tình trạng nhiễm khói nặng dù gây ra giảm oxy máu cấp nhng không gây suy giảm chức năng hô hấp hoặc bệnh hô hấp mãn. 5. Xét nghiệm - Nội soi phế quản cho phép nhìn trực tiếp đờng thở ỏ trẻ >5 tuổi và ngời lớn. Có tác dụngchẩn đoán và điều trị (rửa PQ). - Khí máu động mạch. - Chụp phổi. - Điên tim. - Thăm dò chức năng hô hấp. 6. Điều trị 6.1. Tại chỗ: Nhanh chóng đa bệnh nhân ra khỏi khu vực ảnh hởng của đám cháy và khí độc: di chuyển ngợc chiều gió. Tìm cách cho bệnh nhân thở oxy 100% càng sớm càng tốt. Nếu có co thắt thanh khí quản (gây thở rít): diaphylline ống 0,24 g tiêm chậm tĩnh mạch 1 ống trong 5 phút hoặc salbutamol 0,5 mg tiêm chậm tĩnh mạch. Sau đó có thể truyền duy trì. Hoặc ventolin spray: xịt 2 nhát đồng thì hít vào, nhắc lại sau 5 phút nếu vẫn cha kết quả. Nếu tình trạng co thắt không đỡ, SHH nặng lên, cần đặt NKQ để bóp bóng đảm bảo hô hấp trớc khi chuyển nạn nhân đến bệnh viện. Rửa da nếu có nhiễm độc da kèm theo, cới bỏ quần áo bị nhiễm độc. Nếu có bỏng nặng chờm khăn lạnh (ớp đá), bôi phủ kem chống bỏng và chuyển đến trung tâm bỏng. 6.2. Vận chuyển: Mọi nạn nhân của các đám cháy đều nên đợc đa đến bệnh viện để theo dõi và điều trị. Tốt nhất là vận chuyển bằng xe cấp cứu để có thể can thiệp đảm bảo hô hấp trong quá trình vận chuyển. 6.3. Tại bệnh viện: Cho bệnh nhân thở oxy 100% cho tới khi kết quả xét nghiệm khí máu, HbCO, Methemoglobin trở về bình thờng. Nếu có bệnh phổi mạn thì phải thở oxy 100% qua máy thở. Theo dõi tình trạng hô hấp ít nhất trong 24 giờ đầu để phát hiện và xử trí kịp thời các dấu hiệu nặng lên của SHH do tắc nghẽn đờng hô hấp trên. Đặt NKQ nên đợc tiến hành sớm nếu có chỉ định. Luôn chú ý phát hiện các độc tố ảnh hởng đến chuyển giao, sử dụng oxy (CO, cyanide, hydrosulfide và methemoglobin) và có biện pháp điều trị thích hợp. Những trờng hợp nặng và trung bình cần đặt một đờng truyền tĩnh mạch và theo dõi sát về tim mạch. áp dụng các biện pháp vệ sinh hô hấp: làm loãng đờm, hớng dẫn bệnh nhân ho khạc, thở sâu, dẫn lu t thế. Theo dõi để phát hiện các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm khí máu để phát hiện tình trạng thiếu oxy máu. Một số loại khí nh phosgen (COCl 2 ), nitrogendioxide (NO 2 ) có thể gây phù phổi cấp muộn 24-46 giờ sau. Viêm phổi là biến chứng muộn gặp ở 15% bệnh nhân hít phải khói do cháy nhà. Thở máy (CPAP, PEEP) nếu phù phổi cấp dẫn đến SHH có PO 2 < 70 mmHg với FiO 2 = 0,5. TCNCYH 19 (3) - 2002 Soi phế quản để đánh giá tổn thơng đờng hô hấp trên, gắp dị vật, hút đờm. Theo dõi phát hiện kịp thời các nguyên nhân gây SHH khác: tắc mạch phổi, tràn khí màng phổi và xẹp phổi. Các nghiên cứu cho thấy corticoid không có tác dụng. Truyền dịch cần thận trọng và theo dõi sát nớc tiểu, HA, tình trạng hô hấp để tránh phù phổi cấp. Thận trọng khi dùng adrenalin vì có hiện tợng tăng nhạy cảm với catecholamin. Tài liệu tham khảo 1. Matthew J. Ellenhorn, Donald G. Barceloux (1988), Smoke inhalation, Medical Toxicology Vol 2, 888-893. 2. Mierley MC, Baker SP (1983), Fatal house fires in a urban population, JAMA 249, 1466-1468. 3. Cahalane M, Demling RH (1984), Early respiratory abnormalities from smoke inhalation, JAMA 251, 771-774. 4. Earl J. Reisdorff, John J. Wiegenstein (1996) Carbon Monoxide poisoning, Emergency Medicine, 914-919. . phải khói: - Chết sớm trong các đám cháy nhà hầu hết do hít phải khói. - Chết do hít phải khói phần lớn do carbon monoxide. - Các chất kích thích đờng. (3) - 2002 Hít phải khói độc trong các vụ cháy (Inhalation of toxic gases in house fire) *PGS. TS. Nguyễn Thị Dụ, **Bs. Phạm Duệ Khói là sản phẩm