107 Sherlock’s Diseases of the Liver and Biliary System, Thirteenth Edition Edited by James S Dooley, Anna S F Lok, Guadalupe Garcia Tsao and Massimo Pinzani © 2018 John Wiley Sons Ltd Published 201.
Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping 107 Chương 8: XƠ GAN P Aiden McCormick1 and Rajiv Jalan2 St Vincent’s University Hospital and University College, Dublin, Ireland D ch: BS Hoàng Nam Liver Failure Group, Institute for Liver and Digestive Health, Division of Medicine, University College London, London, UK CÁC V N Đ CHÍNH S H C ĐƯ C TRONG BÀI ● ● ● ● ● ● ● ● Đ nh nghĩa xơ gan s phá h y lan r ng c a c u trúc gan bình thư ng bi u hi n xơ hóa hình thành n t tân sinh Các nguyên nhân ph bi n nh t c a xơ gan u ng nhi u rư u, viêm gan virus, viêm gan thối hóa m khơng rư u (NASH) b nh t mi n V lâm sàng, b nh nhân có th khơng bi u hi n tri u ch ng (cịn bù) ho c có vàng da, c trư ng, b nh não gan ho c xu t huy t tiêu hóa giãn tĩnh m ch th c qu n (m t bù) Tu i th gi m b nh nhân xơ gan gi m rõ r t n u xơ gan m t bù R t nhi u bi n ch ng c a xơ gan ti n tri n tăng áp tĩnh m ch c a, s hình thành tu n hoàn bàng h , giãn tĩnh m ch tăng th tích tu n hồn Có nh ng tác d ng th phát đáng k mà xơ gan gây h tim m ch, ph i th n Đi u tr xơ gan hư ng đ n gi m nguyên nhân b n kiêng rư u, thu c kháng virus, gi m cân ngăn ng a bi n ch ng t m soát giãn tĩnh m ch th c qu n ung thư bi u mô t bào gan Suy gan c p n n m n m t h i ch ng đ c bi t v lâm sàng sinh lý b nh, thư ng xu t hi n b nh nhân xơ gan đ c trưng tình tr ng lâm sàng x u c p tính, k t qu suy đa quan, viêm h th ng tăng t l t vong th i gian ng n Đ nh nghĩa V m t gi i ph u, xơ gan trình lan t a bi u hi n xơ hóa hình thành n t tân sinh ho c u c c (nodules) K t qu trình t o xơ làm t n thương gan m n tính Q trình đư c mơ t chương M c dù có r t nhi u nguyên nhân gây xơ hóa đ u chung h u qu Xơ hóa khơng đ ng nghĩa v i xơ gan Xơ hóa có th chùm nang vùng suy tim ho c vùng t c ngh n ng m t xơ gan b m sinh (hình 8.1), ho c xen gi a ti u thùy b nh gan u h t, không xơ gan th t s Trong b nh sáng máng, bu ng tr ng kích thích mơ s i ph n ng vùng c a thư ng không ti n tri n thành xơ gan Hình thành n t s n mà khơng b xơ hóa, bi n đ i d ng n t t ng ph n (hình 8.1) ho c tăng s n tái t o d ng n t, khơng ph i xơ gan Ngun nhân xơ gan nư c phương Tây ph bi n rư u, NASH xơ gan virus, đ c bi t viêm gan C, đ u gia tăng nư c phát tri n, nguyên nhân ch y u viêm gan siêu vi B C Xơ gan khơng tìm đư c ngun nhân đư c g i xơ gan không rõ ngu n g c Đây ch n đoán lo i tr B ng cách nâng cao k thu t ch n đoán t l b nh nhân xơ gan không rõ ngu n g c gi m d n Sherlock’s Diseases of the Liver and Biliary System, Thirteenth Edition Edited by James S Dooley, Anna S F Lok, Guadalupe Garcia-Tsao and Massimo Pinzani © 2018 John Wiley & Sons Ltd Published 2018 by John Wiley & Sons Ltd Companion website: www.wiley.com/go/sherlock/liver13e Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping 108 Chương Xơ gan b m sinh Bi n đ i d ng n t t ng ph n B nh gan đa y u t Tu i/th i gian Nam gi i Rư u Béo phì Xơ gan N t HBV m n HCV mn Xơ gan Thu c H i ch ng chuy n hóa (b nh gan nhi m m khơng rư u) St Alpha-1-antitrypsin Hình 8.2 Nhi u b nh gan có y u t kh i phát nhi u đ ng y u t góp ph n ti n tri n xơ gan Hình 8.1 Xơ gan s xơ hóa lan t a hình thành n t tân sinh (u c c) Xơ gan b m sinh g m xơ hóa khơng có u c c Bi n đ i d ng n t t ng ph n (ho c tăng sinh tái t o n t s n) g m u c c mà khơng xơ hóa Q trình xơ hóa viêm gan C di n ti n nhanh b nh nhân l n tu i [1] Do nhi u trư ng h p xơ gan ti n tri n có th y u t nhi u đ ng y u t tác đ ng qua l i (hình 8.2, b ng 8.1) T m quan tr ng tương đ i c a đ ng y u t thay đ i tùy t ng b nh nhân Ch n đoán v m t gi i ph u Trong vài trư ng h p r t khó xác đ nh nguyên nhân gây xơ gan đ c m mơ h c đ c trưng có th khơng xu t hi n xơ gan m t m hoàn toàn (burn-out cirrh sis) Ch n đoán xơ gan ph thu c vào ch ng minh có s lan r ng c a n t tân sinh gan k t h p v i xơ hóa Xơ gan có th phân lo i thành xơ gan kh i tân sinh nh (hình 8.3) xơ gan kh i tân sinh l n (hình 8.4) ho c c Xơ gan đ ng y u t (Hình 8.2) Sinh thi t gan tiêu chu n vàng đ ch n đốn [2] Gi i thích k t qu có th b h n ch kích thư c nh l y m u sai R t c n chuyên gia mô b nh h c gan Th m chí ch v i m u sinh thi t nh , chuyên gia mô b nh h c gan có th đưa đ n ch n đốn xơ gan b ng cách liên h b nh c nh lâm sàng ho c ch n đốn hình nh, h nh n vành xơ hóa t i ngo i biên c a m nh gan phân m nh (hình 8.5), thi u đư ng tĩnh m ch c a liên quan bình thư ng tĩnh m ch gan nhu mô gan, thư ng v i m u reticulin r ng ho c phá v c u trúc gan Ngư c l i, m t lõi gan không phân m nh xác đ nh n t tân sinh có th thu đư c t xơ gan kh i tăng sinh l n Các đ c m h u ích giúp ch n đốn nh ng trư ng h p g m thi u tĩnh m ch c a, s p x p b t thư ng m ch máu, ti u đ ng m ch gan không kèm tĩnh m ch c a, s xu t hi n c a n t tân sinh v i vách ngăn d ng s i đ t bi n kích thư c t bào xu t hi n vùng sinh thi t khác Trong m t vài d ng b nh gan ch nguyên nhân, ví d viêm gan siêu vi B C, xơ gan m t nguyên phát viêm đư ng m t xơ c ng nguyên phát Tuy nhiên, nhi u trư ng h p xơ gan đ ng y u t r t quan tr ng Ch m t t l nh b nh nhân có đ t bi n HFE (xét nghi m gen hemochromatosis) bi u hi n d u hi u xơ gan t i s t Các đ ng y u t tu i, gi i tính, béo phì, rư u, h p thu s t y u t di truy n khác v n chưa bi t đ n Tương t , r t nhi u đ i tư ng u ng r t nhi u rư u ch m t t l nh ti n tri n thành xơ gan M t t l nh đái tháo đư ng béo phì ti n tri n thành xơ gan NASH Các nguyên nhân b nh gan tác đ ng l n B nh di n ti n thư ng x y v i b nh nhân viêm gan B C u ng nhi u rư u B nh nhân d h p t thi u α1‐ antitrypsin kèm béo phì có nhi u nguy bi u hi n xơ gan Nguy ti n tri n xơ gan có th ph thu c tu i gi i tính c a b nh nhân, th i gian b nh tình tr ng mi n d ch Sinh thi t gan h tr ch n đốn, gi i thích ngun nhân xơ gan b ng cách xác đ nh h t anpha1 - anitrypsin, gan nhi m m NASH ho c viêm gan g i ý viêm gan t mi n (b ng 8.2) Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping Hepatic Cirrhosis 109 B ng 8.1 Nguyên nhân u tr d t m xơ gan Nguyên nhân Đi u tr Viêm gan siêu vi (B, C D) Kháng virus Rư u Kiêng rư u NASH Gi m cân Chuy n hóa Quá t i s t (th a s t HFE) Trích máu tĩnh m ch Quá t i đ ng (B nh Wilson) Li u pháp chelator đ ng Thi u ? Ghép gan 1‐antitrypsin T o glycogen lo i IV ? Ghép gan R i lo n chuy n hóa galact se Không dùng s a s n ph m t s a B nh tyrosine máu Không ăn ch đ ăn kiêng tyrosine? Ghép gan Xơ gan m t nguyên phát UDCA ? Ghép gan Viêm đư ng m t xơ c ng nguyên phát ? Ghép gan Hình 8.4 Gan có n t s n sùi méo mó xơ gan kh i tăng sinh l n T c tĩnh m ch gan H i ch ng Budd–Chiari Suy tim TIPS ? Ghép gan Đi u tr nguyên nhân tim Viêm gan t mi n Thu c c ch mi n d ch Đ c ch t thu c meth trexate, ami dar ne Xác đ nh d ng NASH, viêm gan thối hóa m không rư u; UDCA, urs de xych lic acid; TIPS, thông c a ch gan qua tĩnh m ch c nh Hình 8.5 Sinh thi t xơ gan: m u b nh ph m nh n t tân sinh n i rõ nh reticulin - protein c u t o s i hình lư i (nhu m Reticulin, ×40) Hình 8.3 Gan có n t nh m n xơ gan kh i tăng sinh nh Sinh thi t gan không ph i khơng có nguy (chương 3) N u có ch ng ch đ nh c trư ng ho c v n đ đông máu nên ti p c n qua tĩnh m ch c nh Trong nhi u trư ng h p ch n đốn xơ gan có th d a vào k t h p đ c m lâm sàng ch n đốn hình nh gan, m c dù ch n đốn hình nh có th b qua xơ gan giâi đo n s m Đánh giá đ đàn h i thoáng qua (siêu âm fibroscan) m t phương pháp không xân l n đánh giá xơ hóa/xơ gan Đ c bi t h u ích b nh nhân viêm gan C m n [3] Nhi u máy siêu âm hi n có tích h p ch c đo đ đàn h i thống qua Siêu âm khơng đáng tin c y ch n đoán xơ gan l i h u hi u t m sốt ung thư bi u mơ t bào gan b nh nhân bi t xơ gan đánh giá rõ tĩnh m ch c a hi n di n c trư ng Ch p CT có th đánh giá kích thư t hình d ng gan xác đ nh n t tân sinh gan (hình 8.6) CTscan cung c p hình nh khách quan, ghi l i vĩnh vi n nh ng thay đ i theo th i gian Thay đ i ch t béo, t n thương gan khu trú, c trư ng, m ch bên xác đ nh lách to Li u phóng x ch p CT nhi u l p l p l p l i có th gây Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping 110 Chương B ng 8.2 Các xét nghi m ch n đoán chung b nh nhân xơ gan (đ c thêm b ng 9.1) Ngh nghi p, tu i, gi i tính, nơi B nh s M t m i s t cân Chán ăn Đau b ng kháng nguyên viêm gan B(HBsAg), anti‐HCV (các d u n viêm gan khác chương 19 20) α‐fet pr tein N i soi Siêu âm gan, ch p CT ho c MRI Sinh thi t gan b ng kim n u tình tr ng đơng máu cho phép Đi n não đ - EEG n u thay đ i tâm - th n kinh Vàng da Ng a Màu s c nư c ti u phân Phù chân ho c b ng căng lên Ch y máu: mũi, l i, da, đư ng tiêu hóa M t ham mu n tình d c Ti n s kinh nguy t Ti n s : vàng da, viêm gan, thu c u ng, truy n máu Xã h i: nghi n rư u L a Ti n s gia đình: b nh gan, b nh t mi n Khám lâm sàng p Dinh dư ng, s t, th có mùi gan, vàng da,màu da, ban xu t huy t, ngón tay vùi tr ng, móng tr ng, d u m ch, ban đ lòng bàn tay, n hóa n vú, teo tinh hồn, phân b lơng th , phì đ i n mang tai, co th t Dupuytren (cân gan bàn tay), huy t áp S B ng: c trư ng, tu n hoàn bàng h , gan, lách Phù ngo i biên Thay đ i th n kinh: ch c tâm th n, ng n ngơ, run vô căn, nói s ng (h i ch ng não) Xét nghi m Máu hem gl bin, s lư ng b ch c u ti u c u, th i gian pr thr mbin (INR) Hình 8.6 Ch p CT, sau tiêm thu c c n quang, xơ gan cho th y c trư ng (a), b m t gan không đ u (L), th y rõ tĩnh m ch c a (p) lách to (S) v n đ , đ c bi t b nh nhân tr tu i Sinh hóa máu bilirubin transaminase MRI r t h u ích đánh giá đư ng m t (ch p c ng hư ng t đư ng m t) đánh giá đ ác tính n u có c a n t tân sinh (MRI tăng cư ng tương ph n) (chương 33) alkaline ph sphatase γ‐glutamyl‐ transpeptidase albumin gl bulin immun gl bulins transferrin bão hòa ferritin huy t cerul plasmin huy t đ ng Ki u hình α1‐antitrypsin N u có c trư ng (trong chương 9) N i soi ch n đốn Sinh hóa máu: natri, kali, bicarbonate, chl ride, urea creatinine Cân n ng hàng ngày Lư ng nư c ti u 24h ti t mu i Huy t mi n d ch trơn, ty th , nhân, kháng th LKM1và ANCA Xơ gan h i ph c Xơ gan b cho không h i ph c Tuy nhiên, xơ hóa có th thối lui n u lo i b t n thương ban đ u, ví d viêm gan C, t c đư ng m t, béo phì ho c t i s t Đ o ngư c tình tr ng xơ gan đư c ch ng minh m t s b nh nhân [4-6] Trong h u h t trư ng h p báo cáo sinh thi t gan cho th y m c đ xơ hóa ch khơng bi u hi n gan tr v bình thư ng Xơ gan lâm sàng: bù m t bù Trong thu t ng lâm sàng, xơ gan đư c mô t thành “còn bù” ho c “m t bù” Xơ gan m t bù tình tr ng có ho c nhi u đ c m sau: c trư ng, xu t huy t giãn Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping Xơ gan 111 tĩnh m ch th c qu n, b nh não gan ho c vàng da H i ch ng gan th n, gi m natri máu viêm phúc m c nhi m khu n nguyên phát đ c m c a xơ gan m t bù nh ng b nh nhân này, c trư ng luôn xu t hi n đ u tiên Xơ gan cịn bù khơng có đ c m Phân bi t b nh c nh r t quan tr ng B nh nhân xơ gan cịn bù có t l s ng trung bình 12 năm so v i năm xơ gan m t bù [7] Xơ gan m t bù B nh nhân thư ng khám c trư ng, vàng da ho c xu t huy t tiêu hóa M t s t cân thư ng x y D u run v y (liver flap) có th xu t hi n Xơ gan nguyên nhân thư ng g p nh t c a b nh não gan Vàng da ch ng t s phá h y t bào gan vư t kh tái t o b nh c nh nghiêm tr ng Ban xu t huy t cánh tay, vai, c ng chân có th gi m s lư ng ti u c u Xơ gan m t bù n hình có tăng tu n hồn bi u hi n b ng s m lên ngo i vi, nh p tim nhanh, h huy t áp tương đ i s m ch đ p d dàng Lơng tóc m c thưa th t, d u m ch, lịng bàn tay son, móng tr ng suy sinh d c r t hay g p C trư ng phù chi dư i thư ng xu t hi n Gan có th to, b đ u ch c ho c co rút l i khơng th s đư c Lách có th to Xơ gan bù B nh nhân xơ gan bù n hình thư ng khơng có tri u ch ng lâm sàng, có th phát hi n nh vào k t qu b t thư ng xét nghi m máu thư ng qui ho c d u hi u khám lâm sàng, ví d gan to, lách to, d u m ch, lòng bàn tay son vân vân S th y gan vùng thư ng v ngư i trư ng thành m t d u hi u lâm sàng h u ích [8] Ch n đốn xác đ nh xơ gan cịn bù nên d a vào hình nh c a gan, siêu âm fibroscan đánh giá đ đàn h i gan vân vân Khơng ph i t t c xơ gan cịn bù đ u gi ng Giãn tĩnh m ch th c qu n d dày bi u hi n tăng áp c a nhi u lâm sàng liên quan đ n ng c a b nh (hình 8.7) [9] Xơ gan m t bù chi m t l 5-7% m i năm, nguyên nhân có th nhi m trùng, ph u thu t, ch n thương ho c dùng thu c Ung thư bi u mô t bào gan chi m t l 1-3% m i năm khuy n cáo t m sốt thích h p (chương 35) Tiên lư ng (thang m Child–Pugh, MELD, UKELD) Tiên lư ng nghèo nàn kéo dài th i gian prothrombine, d u hi u c trư ng, xu t huy t tiêu hóa, tu i cao, u ng nhi u rư u m i ngày, bilirubin máu cao alkaline phosphatase, gi m albumin dinh dư ng Hi u qu c a ghép gan nh n m nh t m quan tr ng tiên lư ng xác đ giúp b nh nhân chuy n ph u thu t th i gian phù h p 1.0 Tích lũy s ng sót 0.8 Còn bù M t bù + xu t huy t tiêu hóa giãn tĩnh m ch th c qu n 0.6 Còn bù + giãn tĩnh m ch th c qu n M t bù 0.4 0.2 0 25 50 75 100 125 Th i gian (tháng) Hình 8.7 Các ch s tiên lư ng b nh nhân xơ gan bù xơ gan m t bù Ngu n: Ph ng theo Zipprich c ng s năm 2012 [9] Sao chép l i v i s cho phép c a John Wiley & Sons Edited with the trial version of Foxit Advanced PDF Editor To remove this notice, visit: www.foxitsoftware.com/shopping 112 Chapter B ng 8.3 H th ng thang m Child–Pugh Child A m; B 7–9 m; C 10–15 m Các thông s m m m Bilirubin toàn ph n (µm l/L) mg/dL 3 Abumin huy t (g/L) >35 28–35 357 ≤ 300–>200 >214– ≤ 357 ≤ 200 ≤ 214 Hô h p: PaO2/FiO2 ho c SpO2/FiO2 Ngu n: S a đ i t Jalan c ng s 2014 [56] Các giá tr nghiên c u k t h p: vùng đánh d u cho bi t đ nh nghĩa suy quan ● ● ● ● Không ACLF – B nh nhân khơng suy quan – B nh nhân ch có suy gan, suy y u t đông máu, suy tu n hồn ho c suy hơ h p, creatinine máu