Summary of Benefits and Coverage SEIU HEALTHCARE NW HEALTH BENEFITS TRUST Bản Tóm Tắt Phúc Lợi và Khoản Bao Trả Chương Trình này Bao Trả Những Gì và Quý Vị Chi Trả Những Gì cho Các Dịch Vụ Đượ[.]
Bản Tóm Tắt Phúc Lợi và Khoản Bao Trả: Chương Trình Bao Trả Những Gì Quý Vị Chi Trả Những Gì cho Các Dịch Vụ Được Bao Trả SEIU HEALTHCARE NW HEALTH BENEFITS TRUST: Aetna Choice® POS II – Core Plan ‘R’ (trước Chương Trình R) Giai Đoạn Bao Trả: 01/08/2021-31/07/2022 Khoản bao trả dành cho: Cá Nhân + Gia Đình | Loại Chương Trình: POS Tài liệu Bản Tóm Tắt Phúc Lợi và Khoản Bao Trả (SBC) giúp quý vị chọn chương trình bảo hiểm sức khỏe SBC cung cấp thơng tin cho quý vị cách thức quý vị chương trình chia sẻ chi phí cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe được bao trả LƯU Ý: Thơng tin chi phí chương trình này (được gọi phí bảo hiểm) được cung cấp riêng Đây chỉ là bản tóm tắt Để biết thêm thông tin khoản bao trả quý vị để có điều khoản đầy đủ khoản bao trả, vui lòng truy cập www.HealthReformPlanSBC.com gọi số 1-800-370-4526 Để biết định nghĩa chung thuật ngữ thông dụng, chẳng hạn số tiền phép, tính hóa đơn khoản chênh lệch, khoản đồng bảo hiểm, khoản đồng toán, khoản khấu trừ, nhà cung cấp thuật ngữ gạch chân khác, xem Bảng Chú Giải Thuật Ngữ Quý vị có thể xem Bảng Chú Giải Thuật Ngữ trang web https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/ gọi số 1-800-370-4526 để yêu cầu Thắc Mắc Quan Trọng Câu Trả Lời Tại Sao Điều Này Quan Trọng: $0 Ngồi Mạng Lưới: Cá Nhân $500 / Gia Đình $1,000 Thông thường, quý vị phải trả tất chi phí từ nhà cung cấp đến tối đa khoản khấu trừ trước chương trình bắt đầu chi trả Nếu thành viên khác gia đình quý vị tham gia vàochương trình này, thành viên gia đình phải đáp ứng khoản khấu trừ riêng họ tổng số tiền khoản khấu trừ tất thành viên gia đình tốn đáp ứng khoản khấu trừ tổng gia đình Có dịch vụ được bao trả trước quý vị đáp ứng khoản khấu trừ không? Có Dịch vụ chăm sóc cấp cứu thuốc theo toa bao trả trước quý vị đáp ứng khoản khấu trừ Chương trình bao trả số vật dụng dịch vụ quý vị chưa đáp ứng khoản khấu trừ Nhưng có thể áp dụng khoản đồng toán khoản đồng bảo hiểm Ví dụ, chương trình bao trả số dịch vụ phịng ngừa mà khơng có khoản chia sẻ chi phí trước quý vị đáp ứng khoản khấu trừ quý vị Xem danh sách dịch vụ phòng ngừa bao trả https://www.healthcare.gov/coverage/preventive-care-benefits/ Có khoản khấu trừ khác cho dịch vụ cụ thể hay không? Không Quý vị không thiết phải đáp ứng khoản khấu trừ dịch vụ cụ thể Mức tự trả tối đa cho chương trình bao nhiêu? Trong Mạng Lưới: Cá Nhân $800 / Gia Đình $1,600 Ngồi Mạng Lưới: Cá Nhân $800 / Gia Đình $1,600 Thuốc theo toa: Cá Nhân $400 / Gia Đình $800 Mức tự trả tối đa mức nhiều mà quý vị có thể chi trả năm cho dịch vụ bao trả Nếu thành viên khác gia đình quý vị tham gia chương trình này, họ phải đáp ứng mức tự trả tối đa riêng họ đáp ứng mức tự trả tối đa tổng gia đình Khoản khấu trừ tởng là bao nhiêu? 090500-020020-078230 Trang / 10 Thắc Mắc Quan Trọng Câu Trả Lời Tại Sao Điều Này Quan Trọng: Phí bảo hiểm, chi phí tính hóa đơn khoản chênh lệch, dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà Khoản nào khơng được chương trình khơng bao trả khoản tính vào mức tự trả tối đa? tiền phạt không có cho phép trước dịch vụ Mặc dù quý vị trả chi phí chúng không tính vào mức tự trả tối đa Quý vị có chi trả ít Có Truy cập www.aetna.com/docfind quý vị sử dụng nhà gọi đến số 1-800-370-4526 để biết danh cung cấp mạng lưới sách nhà cung cấp mạng lưới khơng? Chương trình sử dụng mạng lưới nhà cung cấp Quý vị chi trả quý vị sử dụng nhà cung cấp mạng lưới chương trình Quý vị chi trả nhiều quý vị sử dụng nhà cung cấp ngồi mạng lưới q vị nhận hóa đơn từ nhà cung cấp cho khoản chênh lệch mức phí nhà cung cấp tính chi phí mà chương trình q vị chi trả (tính hóa đơn khoản chênh lệch) Xin lưu ý, nhà cung cấp mạng lưới quý vị có thể sử dụng nhà cung cấp mạng lưới để cung cấp số dịch vụ (như xét nghiệm phòng thí nghiệm) Hãy tham khảo ý kiến nhà cung cấp quý vị trước nhận dịch vụ Quý vị có cần giấy giới thiệu để đến thăm khám với bác sĩ chuyên khoa hay không? Quý vị có thể thăm khám với bác sĩ chuyên khoa quý vị chọn mà khơng cần giấy giới thiệu Khơng Chương trình chịu trách nhiệm chi trả chi phí khác dịch vụ bao trả theo VÍ DỤ 090500-020020-078230 Trang / 10 Tồn chi phí cho khoản đồng toán khoản đồng bảo hiểm nêu bảng chi trả sau khoản khấu trừ quý vị đáp ứng, áp dụng khoản khấu trừ Quý Vị Sẽ Chi Trả Những Gì Trường Hợp Y Khoa Thường Gặp Nếu quý vị đến thăm khám tại văn phòng hoặc phòng khám nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe Nếu quý vị thực xét nghiệm Các Dịch Vụ Quý Vị Có Thể Cần Nhà Cung Cấp Trong Mạng Lưới (Quý vị chi trả mức nhất) Giới Hạn, Trường Hợp Ngoại Lệ Thông Tin Quan Trọng Khác Nhà Cung Cấp Ngoài Mạng Lưới (Quý vị chi trả mức nhiều nhất) Lần thăm khám chăm sóc chính để điều trị chấn thương bệnh tật $15 khoản đồng toán/ lần thăm khám, khoản khấu trừ không áp dụng 20% khoản đồng bảo hiểm sau $15 khoản đồng tốn/ lần thăm khám Khơng có Thăm khám với bác sĩ chuyên khoa $15 khoản đồng tốn/ lần thăm khám, khoản khấu trừ khơng áp dụng 20% khoản đồng bảo hiểm sau $15 khoản đồng tốn/ lần thăm khám Khơng có Q vị trả cho dịch vụ phòng ngừa Hỏi nhà cung cấp quý vị xem dịch vụ cần thiết có phải dịch vụ phịng ngừa hay khơng Sau đó kiểm tra xem chương trình quý vị chi trả Chăm sóc phòng ngừa/ khám sàng lọc/ tiêm chủng Miễn phí Không bao trả, ngoại trừ 20% khoản đồng bảo hiểm cho chụp tia X vú Xét nghiệm chẩn đoán (chụp X-quang, xét nghiệm máu) Miễn phí 20% khoản đồng bảo hiểm Khơng có Chụp hình (chụp cắt lớp vi tính [CT]/chụp cắt lớp phát xạ positron [PET], chụp cộng hưởng từ [MRI]) Miễn phí 20% khoản đồng bảo hiểm Không có 090500-020020-078230 Trang / 10 Quý Vị Sẽ Chi Trả Những Gì Trường Hợp Y Khoa Thường Gặp Nếu quý vị cần thuốc để điều trị bệnh tật hoặc tình trạng bệnh lý Các Dịch Vụ Quý Vị Có Thể Cần Thuốc gốc Khoản bao trả thuốc theo toa Sav-RX quản lý Xem thêm thông tin khoản bao trả thuốc theo toa trang web www.savrx.com Biệt dược ưu tiên Nhà Cung Cấp Trong Mạng Lưới (Quý vị chi trả mức nhất) Giới Hạn, Trường Hợp Ngoại Lệ Thông Tin Quan Trọng Khác Nhà Cung Cấp Ngoài Mạng Lưới (Quý vị chi trả mức nhiều nhất) Khoản đồng toán/toa thuốc, khoản khấu trừ không áp dụng: Giá Trị Thuốc Cơ Bản $4 cho lượng thuốc đủ dùng 30 ngày, $8 cho lượng thuốc đủ dùng 60 ngày, $12 cho lượng thuốc đủ dùng 90 ngày (mua lẻ), $8 cho lượng thuốc đủ dùng 31-90 ngày (đặt mua qua đường bưu điện); Thuốc Gốc Ưu Tiên $8 cho lượng thuốc đủ dùng 30 ngày, $16 cho lượng thuốc đủ dùng 60 ngày, $24 cho lượng thuốc đủ dùng 90 ngày (mua lẻ), $16 cho lượng thuốc đủ dùng 31-90 ngày (đặt mua qua đường bưu điện) Khoản đồng toán/ toa thuốc, khoản khấu trừ không áp dụng: $13 cho lượng thuốc đủ dùng 30 ngày, $26 cho lượng thuốc đủ dùng 60 ngày, $39 cho lượng thuốc đủ dùng 90 ngày (mua lẻ) Khoản đồng toán/toa thuốc, khoản khấu trừ không áp dụng: $25 lượng thuốc đủ dùng 30 ngày, $50 lượng thuốc đủ dùng 60 ngày, $75 lượng thuốc đủ dùng 90 ngày (mua lẻ); $50 lượng thuốc đủ dùng 31-90 ngày (đặt mua qua đường bưu điện) Khoản đồng toán/toa thuốc, khoản khấu trừ không áp dụng: $30 cho lượng thuốc đủ dùng 30 ngày, $60 cho lượng thuốc đủ dùng 60 ngày, $90 cho lượng thuốc đủ dùng 90 ngày (mua lẻ) Bao trả lượng thuốc đủ dùng 90 ngày (mua lẻ đặt mua qua đường bưu điện) Thuốc hỗ trợ sinh sản dạng uống tiêm 20% khoản đồng bảo hiểm Chương trình bao trả lên tới $5,000 tối đa trọn đời cho dịch vụ mạng lưới Không bao trả cho biện pháp tránh thai cho phụ nữ Cần có liệu pháp bước Chi phí quý vị chọn Biệt Dược cao Thuốc Gốc 090500-020020-078230 Trang / 10 Quý Vị Sẽ Chi Trả Những Gì Trường Hợp Y Khoa Thường Gặp Nếu quý vị cần thuốc để điều trị bệnh tật hoặc tình trạng bệnh lý Các Dịch Vụ Quý Vị Có Thể Cần Biệt dược không ưu tiên Khoản bao trả thuốc theo toa Sav-RX quản lý Xem thêm thông tin khoản bao trả thuốc theo toa trang web www.savrx.com Nếu quý vị được phẫu thuật ngoại trú Nếu quý vị cần chăm sóc y tế tức thời Thuốc chuyên khoa Giới Hạn, Trường Hợp Ngoại Lệ Thông Tin Quan Trọng Khác Nhà Cung Cấp Trong Mạng Lưới (Quý vị chi trả mức nhất) Nhà Cung Cấp Ngoài Mạng Lưới (Quý vị chi trả mức nhiều nhất) Khoản đồng tốn/toa thuốc, khoản khấu trừ khơng áp dụng: $50 lượng thuốc đủ dùng 30 ngày, $100 lượng thuốc đủ dùng 60 ngày, $150 lượng thuốc đủ dùng 90 ngày (mua lẻ); $100 lượng thuốc đủ dùng 31-90 ngày (đặt mua qua đường bưu điện) Khoản đồng tốn/toa thuốc, khoản khấu trừ khơng áp dụng: $55 cho lượng thuốc đủ dùng 30 ngày, $110 cho lượng thuốc đủ dùng 60 ngày, $165 cho lượng thuốc đủ dùng 90 ngày (mua lẻ) Chi phí áp dụng nêu dành cho thuốc gốc thuốc biệt dược Toa thuốc mua nhà thuốc bán lẻ Sav-Rx Chi phí áp dụng nêu Prescription Services Những lần dành cho thuốc gốc thuốc mua thuốc sau đó phải thực biệt dược hiện thông qua Sav-Rx Prescription Services Phí sở (ví dụ: trung tâm Miễn phí phẫu thuật không lưu trú) 20% khoản đồng bảo hiểm Không có Phí bác sĩ/bác sĩ phẫu thuật $50 khoản đồng toán/ lần thăm khám, khoản khấu trừ không áp dụng 20% khoản đồng bảo hiểm sau $50 khoản đồng tốn/ lần thăm khám Khơng có Chăm sóc phòng cấp cứu $200 khoản đồng tốn/ lần thăm khám, khơng áp dụng khoản khấu trừ $200 khoản đồng tốn/lần thăm khám, khơng áp dụng khoản khấu trừ Không có Dịch vụ vận chuyển y tế cấp cứu 20% khoản đồng bảo hiểm, khoản khấu trừ không áp dụng 20% khoản đồng bảo hiểm, khoản khấu trừ không áp dụng Dịch vụ vận chuyển không cấp cứu: không bao trả, trừ trường hợp cho phép trước Chăm sóc khẩn cấp $15 khoản đồng tốn/lần thăm khám, khoản khấu trừ khơng áp dụng 20% khoản đồng bảo hiểm sau $15 khoản đồng tốn/ lần thăm khám Khơng bao trả sử dụng cho trường hợp không khẩn cấp 090500-020020-078230 Trang / 10 Quý Vị Sẽ Chi Trả Những Gì Trường Hợp Y Khoa Thường Gặp Nếu quý vị nằm viện Nếu quý vị cần dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần, sức khỏe hành vi hoặc điều trị lạm dụng dược chất Nếu quý vị mang thai Các Dịch Vụ Quý Vị Có Thể Cần Nhà Cung Cấp Trong Mạng Lưới (Quý vị chi trả mức nhất) Giới Hạn, Trường Hợp Ngoại Lệ Thông Tin Quan Trọng Khác Nhà Cung Cấp Ngoài Mạng Lưới (Quý vị chi trả mức nhiều nhất) Phí sở (ví dụ: phòng bệnh) $100 khoản đồng toán/ ngày ngày đầu tiên, khoản khấu trừ không áp dụng; sau đó miễn phí 20% khoản đồng bảo hiểm sau $100 khoản đồng toán/ ngày ngày đầu tiên; 20% khoản đồng bảo hiểm sau đó Phạt $400 không có cho phép trước dịch vụ chăm sóc ngồi mạng lưới Phí bác sĩ/bác sĩ phẫu thuật Miễn phí 20% khoản đồng bảo hiểm Không có Dịch vụ ngoại trú Các dịch vụ văn phòng ngoại trú khác: khơng phí Văn phòng: 20% khoản đồng bảo hiểm sau $15 khoản đồng toán/lần thăm khám; dịch vụ ngoại trú khác: 20% khoản đồng bảo hiểm Không có Các dịch vụ nội trú $100 khoản đồng toán/ ngày ngày đầu tiên, khoản khấu trừ không áp dụng; sau đó miễn phí 20% khoản đồng bảo hiểm sau $100 khoản đồng toán/ ngày ngày đầu tiên; 20% khoản đồng bảo hiểm sau đó Phạt $400 không có cho phép trước dịch vụ chăm sóc ngồi mạng lưới Thăm khám văn phòng Miễn phí 20% khoản đồng bảo hiểm Dịch vụ sinh/đẻ chuyên môn Miễn phí 20% khoản đồng bảo hiểm Dịch vụ sinh/đẻ sở $100 khoản đồng toán/ ngày ngày đầu tiên, khoản khấu trừ khơng áp dụng; sau đó miễn phí 20% khoản đồng bảo hiểm sau $100 khoản đồng toán/ ngày ngày đầu tiên; 20% khoản đồng bảo hiểm sau đó Khoản chia sẻ chi phí không áp dụng cho dịch vụ phịng ngừa Chăm sóc sản khoa bao gồm xét nghiệm dịch vụ mô tả phần khác SBC (tức siêu âm) Có thể áp dụng khoản phạt $400 không có cho phép trước dịch vụ chăm sóc mạng lưới 090500-020020-078230 Trang / 10 Quý Vị Sẽ Chi Trả Những Gì Trường Hợp Y Khoa Thường Gặp Nếu quý vị cần trợ giúp phục hồi hoặc có nhu cầu chăm sóc sức khỏe đặc biệt khác Nếu quý vị cần chăm sóc nha khoa hoặc chăm sóc mắt Các Dịch Vụ Quý Vị Có Thể Cần Nhà Cung Cấp Trong Mạng Lưới (Quý vị chi trả mức nhất) Giới Hạn, Trường Hợp Ngoại Lệ Thông Tin Quan Trọng Khác Nhà Cung Cấp Ngoài Mạng Lưới (Quý vị chi trả mức nhiều nhất) Dịch vụ chăm sóc sức khỏe gia Miễn phí 20% khoản đồng bảo hiểm 130 lần thăm khám/năm theo lịch Phạt $400 không có cho phép trước dịch vụ chăm sóc ngồi mạng lưới Dịch vụ phục hồi chức $15 khoản đồng toán/ lần thăm khám, khoản khấu trừ không áp dụng 20% khoản đồng bảo hiểm sau $15 khoản đồng toán/ lần thăm khám 60 lần thăm khám/năm theo lịch cho Vật Lý Trị Liệu, Trị Liệu Cơ Năng Trị Liệu Âm Ngữ kết hợp Dịch vụ cải thiện chức $15 khoản đồng toán/ lần thăm khám, khoản khấu trừ không áp dụng 20% khoản đồng bảo hiểm sau $15 khoản đồng tốn/ lần thăm khám Khơng có 20% khoản đồng bảo hiểm 60 ngày/năm theo lịch Phạt $400 không có cho phép trước dịch vụ chăm sóc mạng lưới 50% khoản đồng bảo hiểm Giới hạn thiết bị y tế lâu bền cho mục đích/mục đích tương tự Không bao gồm trường hợp sửa chữa sử dụng sai/lạm dụng Dịch vụ chăm sóc điều dưỡng chuyên môn Miễn phí Thiết bị y tế lâu bền 50% khoản đồng bảo hiểm, khoản khấu trừ không áp dụng Dịch vụ chăm sóc cuối đời Miễn phí 20% khoản đồng bảo hiểm Phạt $400 không có cho phép trước dịch vụ chăm sóc ngồi mạng lưới Khám mắt cho trẻ em $15 khoản đồng tốn/ lần thăm khám, khoản khấu trừ khơng áp dụng 20% khoản đồng bảo hiểm sau $15 khoản đồng toán/ lần thăm khám lần khám mắt định kỳ/12 tháng Kính mắt cho trẻ em Miễn phí Miễn phí Tối đa $300/12 tháng Khám nha khoa cho trẻ em Không bao trả Không bao trả Không bao trả 090500-020020-078230 Trang / 10 Các Dịch Vụ Bị Loại Trừ & Dịch Vụ Được Bao Trả Khác: Các Dịch Vụ Mà Chương Trình Quý Vị Thường KHÔNG Bao Trả (Kiểm tra hợp đồng bảo hiểm hoặc tài liệu chương trình quý vị để biết thêm thông tin danh sách dịch vụ bị loại trừ khác.) • • • Phẫu thuật thẩm mỹ Chăm sóc nha khoa (Người Lớn Trẻ Em) Máy trợ thính • • • Dịch vụ chăm sóc dài hạn Dịch vụ chăm sóc trường hợp cấp cứu Hoa Kỳ Y tá điều dưỡng riêng • • Dịch vụ chăm sóc bàn chân định kỳ Các chương trình giảm cân - Ngoại trừ dịch vụ phòng ngừa cần thiết Các Dịch Vụ Được Bao Trả Khác (Có thể áp dụng giới hạn cho dịch vụ này Đây không phải là danh sách đầy đủ Vui lòng xem tài liệu vềchương trình q vị.) • • Châm cứu - 12 lần thăm khám/ năm theo lịch Phẫu thuật giảm béo - Giới hạn ởcác nhà cung cấp mạng lưới • • Chăm sóc nắn xương khớp - 12 lần thăm khám/năm theo lịch Điều trị vô sinh - Để biết thêm thông tin trường hợp ngoại lệ, vui lòng xem tài liệu hợp đồng bảo hiểm hãng sở quý vị cung cấp gọi điện đến số điện thoại thẻ ID quý vị • Chăm sóc mắt định kỳ (Người Lớn) - lần khám mắt định kỳ/12 tháng Quyền Tiếp Tục Khoản Bao Trả Quý Vị: Có quan giúp đỡ quý vị muốn tiếp tục khoản bao trả sau khoản bao trả kết thúc Thông tin liên lạc quan sau: • Để biết thêm thơng tin quyền tiếp tục khoản bao trả quý vị, vui lòng liên lạc với chương trình theo số 1-800-370-4526 • Nếu khoản bao trả y tế theo nhóm quý vị tuân theo Đạo Luật Bảo Đảm Thu Nhập Hưu Trí cho Nhân Viên (ERISA), quý vị cũng có thể liên lạc với Cơ Quan Bảo Đảm Phúc Lợi Nhân Viên Sở Lao Động theo số 1-866-444-EBSA (3272) truy cập địa http://www.dol/gov/ebsa/healthreform • Để biết chương trình bảo hiểm sức khỏe theo nhóm khơng thuộc quyền liên bang, quý vị cũng có thể liên lạc với Trung Tâm Giám Sát Thông Tin Người Tiêu Dùng Bảo Hiểm thuộc Sở Y Tế Dịch Vụ Nhân Sinh theo số 1-877-267-2323 số máy lẻ 61565 truy cập trang web www.cciio.cms.gov • Nếu khoản bao trả quý vị chương trình thuộc giáo hội, chương trình thuộc giáo hội khơng bao trả theo quy tắc bao trả liên tục Đạo Luật Điều Phối Ngân Sách Tổng Hợp Omnibus (COBRA) Liên Bang Nếu bảo hiểm bao trả, cá nhân phải liên lạc với quan quản lý bảo hiểm Tiểu Bang quyền có để tiếp tục khoản bao trả theo luật Tiểu Bang Quý vị cũng có thể cung cấp tùy chọn bao trả khác, bao gồm mua khoản bao trả bảo hiểm cá nhân thông qua Thị Trường Bảo Hiểm Y Tế Để biết thêm thông tin Thị Trường, truy cập trang web www.HealthCare.gov gọi số 1-800-318-2596 090500-020020-078230 Trang / 10 Quyền Khiếu Nại và Kháng Cáo Quý Vị: Có quan có thể giúp đỡ quý vị có than phiền chương trình quý vị bị từ chối yêu cầu bảo hiểm Than phiền gọi khiếu nại kháng cáo Để biết thêm thông tin quyền quý vị, xem giải thích phúc lợi mà quý vị nhận yêu cầu bảo hiểm y tế đó Các tài liệu chương trình quý vị cũng cung cấp thông tin đầy đủ cách gửi yêu cầu bảo hiểm, kháng cáo khiếu nại lý chương trình quý vị Để biết thêm thông tin quyền quý vị, thông báo để hỗ trợ, liên lạc với: • Aetna trực tiếp cách gọi đến số điện thoại miễn phí Thẻ ID Y Tế quý vị, gọi số điện thoại chung miễn phí theo số 1-800-370-4526 • Nếu khoản bao trả y tế theo nhóm quý vị tuân theo Đạo Luật Bảo Đảm Thu Nhập Hưu Trí cho Nhân Viên (ERISA), quý vị cũng có thể liên lạc với Cơ Quan Bảo Đảm Phúc Lợi Nhân Viên Sở Lao Động theo số 1-866-444-EBSA (3272) truy cập địa http://www.dol/gov/ebsa/healthreform • Để biết chương trình bảo hiểm sức khỏe theo nhóm khơng thuộc quyền liên bang, q vị cũng có thể liên lạc với Trung Tâm Giám Sát Thông Tin Người Tiêu Dùng Bảo Hiểm thuộc Sở Y Tế Dịch Vụ Nhân Sinh theo số 1-877-267-2323 số máy lẻ 61565 truy cập trang web www.cciio.cms.gov • Ngồi ra, chương trình hỗ trợ người tiêu dùng giúp q vị nộp kháng cáo Thơng tin liên lạc có tại: http://www.aetna.com/ individuals-families-health-insurance/rights-resources/complaints-grievances-appeals/index.html Chương trình này có cung cấp Khoản Bao Trả Thiết Yếu Tối Thiểu không? Có Khoản Bao Trả Thiết Yếu Tối Thiểu thường bao gồm chương trình, bảo hiểm y tế cung cấp qua Thị Trường hợp đồng bảo hiểm cá nhân khác thị trường, Medicare, Medicaid, CHIP, TRICARE số khoản bao trả khác Nếu quý vị đủ điều kiện hưởng số loại Khoản Bao Trả Thiết Yếu Tối Thiểu, q vị khơng đủ điều kiện hưởng tín dụng thuế phí bảo hiểm Chương trình này có đáp ứng Tiêu Chuẩn Giá Trị Tối Thiểu khơng? Có Nếu chương trình q vị không đáp ứng Tiêu Chuẩn Giá Trị Tối Thiểu, q vị đủ điều kiện nhận tín dụng thuế phí bảo hiểm để giúp quý vị chi trả cho chương trình thơng qua Thị Trường Để xem các ví dụ về cách thức chương trình này có thể bao trả các chi phí cho mợt tình h́ng y tế mẫu, vui lòng xem mục kế tiếp 090500-020020-078230 Trang / 10 Giới Thiệu Các Ví Dụ Khoản Bao Trả này: Đây không phải là công thức ước tính chi phí Các phương pháp điều trị trình bày ví dụ cách thức chương trình bao trả dịch vụ chăm sóc y tế Chi phí thực tế quý vị khác tùy thuộc vào dịch vụ chăm sóc thực tế mà quý vị nhận được, mức nhà cung cấp quý vị tính nhiều yếu tố khác Tập trung vào khoản chia sẻ chi phí (khoản khấu trừ,khoản đồng toán vàkhoản đồng bảo hiểm) dịch vụ bị loại trừ theochương trình Sử dụng thơng tin để so sánh phần chi phí mà quý vị phải trả theo chương trình bảo hiểm sức khỏe khác Xin lưu ý ví dụ khoản bao trả dựa khoản bao trả áp dụng cho ví dụ Peg Đang Có Thai Kiểm Soát Bệnh Tiểu Đường Loại Joe Tình Trạng Gãy Xương Kín Mia (9 tháng chăm sóc tiền sản với nhà cung cấp mạng lưới sinh bệnh viện) (một năm chăm sóc định kỳ nhà cung cấp mạng lưới bệnh trạng kiểm soát tốt) (lần thăm khám phòng cấp cứu mạng lưới chăm sóc theo dõi) $0 ◼ Khoản khấu trừ tởng chương trình $0 ◼Khoản khấu trừ tởng chương trình ◼ Khoản đồng tốn cho bác sĩ $15 ◼ Khoản đồng toán cho bác sĩ $15 chuyên khoa chuyên khoa ◼ Khoản đồng toán cho bệnh $100 ◼ Khoản đồng toán cho bệnh $100 viện (cơ sở) viện (cơ sở) ◼ Khoản đồng toán khác $0 ◼ Khoản đồng toán khác $0 Trường hợp VÍ DỤ bao gồm dịch vụ như: Trường hợp VÍ DỤ bao gồm dịch vụ như: Thăm khám văn phòng bác sĩ chuyên khoa Thăm khám văn phòng bác sĩ chăm sóc chính (chăm sóc tiền sản) (bao gồm cả hướng dẫn về bệnh tật) Dịch Vụ Sinh/Đẻ Chuyên Môn Xét nghiệm chẩn đoán (xét nghiệm máu) Dịch Vụ Sinh/Đẻ Cơ Sở Thuốc theo toa Xét nghiệm chẩn đoán (siêu âm xét Thiết bị y tế lâu bền (máy đo glucose) nghiệm máu) Thăm khám với bác sĩ chuyên khoa (gây mê/tê) $0 ◼ Khoản khấu trừ tổng chương trình ◼ Khoản đồng tốn cho bác sĩ $15 chuyên khoa ◼ Khoản đồng toán cho bệnh $100 viện (cơ sở) ◼ Khoản đồng toán khác $0 Trường hợp VÍ DỤ bao gồm dịch vụ như: Chăm sóc phòng cấp cứu (bao gồm cả vật tư y tế) Xét nghiệm chẩn đoán (chụp X-quang) Thiết bị y tế lâu bền (nạng) Dịch vụ phục hồi chức (vật lý trị liệu) Tổng Chi Phí Ví Dụ Trong ví dụ này, Peg chi trả: Khoản Chia Sẻ Chi Phí Tởng Chi Phí Ví Dụ Trong ví dụ này, Mia chi trả: Khoản Chia Sẻ Chi Phí $12,700 Khoản Khấu Trừ $0 Khoản Đồng Thanh Toán $200 Khoản Đồng Bảo Hiểm $0 Những dịch vụ không bao trả Giới hạn loại trừ Tổng số tiền Peg chi trả Tởng Chi Phí Ví Dụ Trong ví dụ này, Joe chi trả: Khoản Chia Sẻ Chi Phí Khoản Khấu Trừ Khoản Đồng Thanh Toán Khoản Đồng Bảo Hiểm $5,600 $0 $700 $0 Những dịch vụ không bao trả $60 $260 Giới hạn loại trừ Tổng số tiền Joe chi trả $2,800 Khoản Khấu Trừ $0 Khoản Đồng Thanh Toán $300 Khoản Đồng Bảo Hiểm $200 Những dịch vụ không bao trả $20 $720 Giới hạn loại trừ Tổng số tiền Mia chi trả Chương trình chịu trách nhiệm chi trả chi phí khác dịch vụ bao trả theo VÍ DỤ 090500-020020-078230 $0 $500 Trang 10 / 10 Công Nghệ Trợ Giúp Những người sử dụng cơng nghệ trợ giúp khơng truy cập đầy đủ thông tin sau Để hỗ trợ, vui lòng gọi số 866-393-0002 Điện Thoại Thông Minh hoặc Máy Tính Bảng Để xem tài liệu điện thoại thơng minh máy tính bảng, q vị cần phải cài ứng dụng WinZip miễn phí Quý vị tải ứng dụng từ App Store Không Phân Biệt Đối Xử Aetna tuân thủ luật dân quyền Liên Bang hiện hành không phân biệt đối xử, loại trừ trái pháp luật đối xử khác biệt với người dựa chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, giới tính, tuổi tác tình trạng khuyết tật họ Chúng tơi cung cấp trợ giúp/dịch vụ miễn phí cho người khuyết tật cho người cần hỗ trợ ngôn ngữ Nếu quý vị cần thơng dịch viên có trình độ, thơng tin văn định dạng khác, dịch vụ biên dịch dịch vụ khác, gọi đến số điện thoại in thẻ ID quý vị Nếu quý vị cho chúng không cung cấp dịch vụ phân biệt đối xử với quý vị dựa theo nhóm đối tượng bảo vệ nêu trên, quý vị cũng có thể nộp đơn khiếu nại đến Điều Phối Viên Dân Quyền cách liên lạc với: Civil Rights Coordinator, P.O Box 14462, Lexington, KY 40512 (Khách hàng thuộc chương trình HMO California: P.O Box 24030, Fresno, CA 93779), 1-800-648-7817, TTY: 711, Fax: 859-425-3379 (Khách hàng thuộc chương trình HMO California: 860-262-7705), CRCoordinator@aetna.com Quý vị cũng có thể nộp đơn than phiền dân quyền đến Văn Phòng Dân Quyền thuộc Bộ Y Tế Dịch Vụ Nhân Sinh Hoa Kỳ qua Cổng Thơng Tin Khiếu Nại có sẵn https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, địa chỉ: U.S Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201 gọi đến số điện thoại 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD) Aetna là tên thương hiệu được sử dụng cho sản phẩm dịch vụ hoặc nhiều công ty thuộc nhóm cơng ty Aetna cung cấp, bao gồm Aetna Life Insurance Company, chương trình Coventry Health Care chi nhánh công ty TTY: 711 Hỗ Trợ Ngôn Ngữ: ... Tin Khiếu Nại có sẵn https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, địa chỉ: U.S Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201... nhân thông qua Thị Trường Bảo Hiểm Y Tế Để biết thêm thông tin Thị Trường, truy cập trang web www .HealthCare. gov gọi số 1-800-318-2596 090500-020020-078230 Trang / 10 Quyền Khiếu Nại và Kháng... Phúc Lợi Nhân Viên Sở Lao Động theo số 1-866-444-EBSA (3272) truy cập địa http://www.dol/gov/ebsa/healthreform • Để biết chương trình bảo hiểm sức khỏe theo nhóm khơng thuộc quyền liên bang, quý