CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập Tự do Hạnh phúc ĐƠN ĐĂNG KÝ CHỦ TRÌ THỰC HIỆN1 DỰ ÁN SẢN XUẤT THỬ NGHIỆM CẤP TỈNH NĂM 20 Kính gửi Sở Khoa học và Công nghệ[.]
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ĐƠN ĐĂNG KÝ CHỦ TRÌ THỰC HIỆN1 DỰ ÁN SẢN XUẤT THỬ NGHIỆM CẤP TỈNH NĂM 20… Kính gửi: Sở Khoa học Cơng nghệ tỉnh Đắk Lắk Căn thông báo Sở Khoa học Công nghệ tỉnh Đắk Lắk việc định tổ chức cá nhân chủ trì thực Dự án sản xuất thử nghiệm cấp tỉnh năm 20…, chúng tôi: a) (Tên, địa tổ chức đăng ký làm quan chủ trì Dự án SXTN) b) (Họ tên, học vị, chức vụ địa cá nhân đăng ký làm chủ nhiệm Dự án SXTN) xin đăng ký chủ trì thực Dự án sản xuất thử nghiệm: Thuộc lĩnh vực KH&CN: Thuộc Chương trình KH&CN (nếu có): Mã số Chương trình: Hồ sơ đăng ký định chủ trì thực Dự án sản xuất thử nghiệm gồm: Thuyết minh Dự án sản xuất thử nghiệm Tóm tắt hoạt động KH&CN tổ chức đăng ký chủ trì Dự án sản xuất thử nghiệm Lý lịch khoa học cá nhân đăng ký chủ nhiệm tham gia Dự án sản xuất thử nghiệm Văn xác nhận đồng ý tổ chức đăng ký phối hợp nghiên cứu (nếu có); Các văn pháp lý chứng minh khả huy động vốn từ nguồn khác (nếu có kê khai huy động vốn từ nguồn khác); Các văn khác (Tiêu chuẩn, Quy trình, Định mức kinh tế-kỹ thuật, ) Chúng xin cam đoan nội dung thông tin kê khai Hồ sơ thật , ngày tháng năm 20 CÁ NHÂN ĐĂNG KÝ CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI THỦ TRƯỞNG TỔ CHỨC ĐĂNG KÝ CHỦ TRÌ ĐỀ TÀI (Họ tên chữ ký) (Họ tên, chữ ký đóng dấu) Đơn trình bày in khổ giấy A4 Ghi số người đăng ký tham gia thực Đề tài TĨM TẮT HOẠT ĐỘNG KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CỦA TỔ CHỨC ĐĂNG KÝ CHỦ TRÌ DỰ ÁN SẢN XUẤT THỬ NGHIỆM Tên tổ chức Năm thành lập Địa Điện thoại: Fax: E-mail: Chức năng, nhiệm vụ loại hình hoạt động KH&CN sản xuất kinh doanh liên quan đến Dự án 3.Tổng số cán có trình độ đại học trở lên tổ chức TT Cán có trình độ Tổng số đại học trở lên Tiến sỹ Thạc sỹ Đại học Số cán nghiên cứu tổ chức trực tiếp tham gia Dự án TT Cán có trình độ đại học trở lên Tiến sỹ Thạc sỹ Đại học Số trực tiếp tham gia thực Dự án SXTN Kinh nghiệm thành tựu KH&CN năm gần liên quan đến Dự án SXTN cán tổ chức trực tiếp tham gia Dự án kê khai mục (Nêu lĩnh vực chun mơn có kinh nghiệm, số năm kinh nghiệm, tên dự án, dự án chủ trì tham gia, cơng trình áp dụng vào sản xuất đời sống, thành tựu hoạt động KH&CN sản xuất kinh doanh khác, ) Cơ sở vật chất kỹ thuật có liên quan đến Dự án: - Nhà xưởng: - Trang thiết bị chủ yếu: Khả huy động nguồn vốn khác (ngoài NS SNKH) cho việc thực Dự án đăng ký tuyển chọn Vốn tự có: triệu đồng (văn chứng minh kèm theo) Nguồn vốn khác: triệu đồng (văn chứng minh kèm theo) Mẫu tóm tắt hoạt động KH&CN Tổ chức trình bày in khổ giấy A4 , ngày tháng năm 20 THỦ TRƯỞNG TỔ CHỨC ĐĂNG KÝ CHỦ TRÌ DỰ ÁN (Họ tên, chữ ký lãnh đạo tổ chức đóng dấu) CỘNG HỒ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc GIẤY XÁC NHẬN PHỐI HỢP THỰC HIỆN DỰ ÁN SẢN XUẤT THỬ NGHIỆM CẤP TỈNH4 Kính gửi: Sở Khoa học Công nghệ tỉnh Đắk Lắk Tên Dự án sản xuất thử nghiệm: ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Thuộc lĩnh vực KH&CN: ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Thuộc Chương trình KH&CN (nếu có): ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Mã số Chương trình: …………………………………………………………… Tổ chức cá nhân đăng ký chủ trì Dự án sản xuất thử nghiệm - Tên tổ chức đăng ký chủ trì Dự án sản xuất thử nghiệm ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… - Họ tên, học vị, chức vụ cá nhân đăng ký làm chủ nhiệm Dự án sản xuất thử nghiệm ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Tổ chức đăng ký phối hợp thực Dự án sản xuất thử nghiệm - Tên tổ chức đăng ký phối hợp thực Dự án sản xuất thử nghiệm ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Địa chỉ: Điện thoại: Nội dung công việc tham gia đề tài (và kinh phí tương ứng) tổ chức phối hợp nghiên cứu thể Thuyết minh dự án sản xuất thử nghiệm gửi Sở KH&CN tỉnh Đắk Lắk Khi Hồ sơ trúng tuyển, cam đoan hoàn thành thủ tục pháp lý Sở KH&CN tỉnh Đắk Lắk hướng dẫn nghĩa vụ quyền lợi bên để thực tốt thời hạn mục tiêu, nội dung sản phẩm Dự án sản xuất thử nghiệm , ngày Giấy xác nhận trình bày in khổ giấy A4 tháng năm 20 CÁ NHÂN ĐĂNG KÝ CHỦ NHIỆM DỰ ÁN (Họ, tên chữ ký) THỦ TRƯỞNG TỔ CHỨC ĐĂNG KÝ CHỦ TRÌ DỰ ÁN (Họ, tên, chữ ký đóng dấu) THUYẾT MINH DỰ ÁN SẢN XUẤT THỬ NGHIỆM5 I THÔNG TIN CHUNG VỀ DỰ ÁN DỰ ÁN ÁNN Tên dự án Mã số: Thời gian thực hiện: tháng (Từ tháng /200 đến tháng /200 ) Cấp quản lý Nhà nước Bộ Cơ sở Tỉnh Thuộc Chương trình (ghi rõ tên chương trình, có) Dự án độc lập Tổng vốn thực dự án: đó: Nguồn triệu đồng, Kinh phí (triệu đồng) - Từ Ngân sách nghiệp khoa học - Vốn tự có tổ chức chủ trì - Khác (liên doanh ) Kinh phí thu hồi triệu đồng (bằng % kinh phí hỗ trợ từ ngân sách SNKH) Đợt 1: ……… triệu đồng sau kết thúc tháng, Đợt 2: ……… triệu đồng sau kết thúc …… tháng Chủ nhiệm dự án Thuyết minh trình bày in khổ giấy A4 Dưới Dự án sản xuất thử nghiệm gọi tắt Dự án Họ tên: Năm sinh: Nam/Nữ: Học hàm: Học vị: Chức danh khoa học: Chức vụ: Điện thoại: Tổ chức: Nhà riêng: Mobile: Fax: Email: Tên tổ chức công tác: Địa tổ chức: Địa nhà riêng: Thư ký Dự án b Họ tên: Năm sinh: Nam/Nữ: Học hàm: Học vị: Chức danh khoa học: Chức vụ: Điện thoại: Tổ chức: Nhà riêng: Mobile: Fax: Email: Tên tổ chức công tác: Địa tổ chức: Địa nhà riêng: Tổ chức chủ trì thực Dự án Tên tổ chức chủ trì Dự án: Điện thoại: Fax: Email: Website: Địa chỉ: Họ tên thủ trưởng tổ chức: Số tài khoản: Kho bạc Nhà nước/Ngân hàng: Tên quan chủ quản Dự án: Tổ chức tham gia 10.1 Tổ chức chịu trách nhiệm công nghệ Tên tổ chức chịu trách nhiệm công nghệ: Điện thoại: Fax: Email: Website: Địa chỉ: Họ tên thủ trưởng tổ chức: Người chịu trách nhiệm công nghệ Dự án: 10.2 Tổ chức khác Tên tổ chức: Điện thoại: Fax: Email: Website: Địa chỉ: Họ tên thủ trưởng tổ chức: 11 Cán thực Dự án (Ghi người dự kiến đóng góp khoa học thuộc tổ chức chủ trì tổ chức phối hợp tham gia thực dự án, không 10 người kể chủ nhiệm Dự án - người có tên danh sách cần khai báo lý lịch khoa học theo mẫu quy định) Thời gian làm T Họ tên T Tổ chức Nội dung công việc tham việc cho dự án công tác gia (Số tháng quy đổi ) … Xuất xứ Một (01) tháng quy đổi tháng làm việc gồm 22 ngày, ngày làm việc gồm tiếng [Ghi rõ xuất xứ Dự án từ nguồn sau: - Từ kết đề tài nghiên cứu khoa học phát triển công nghệ (R&D) Hội đồng khoa học công nghệ cấp đánh giá nghiệm thu, kiến nghị (tên đề tài, thuộc Chương trình khoa học cơng nghệ cấp Nhà nước (nếu có), mã số, ngày tháng năm đánh giá nghiệm thu; kèm theo Biên đánh giá nghiệm thu/ Quyết định công nhận kết đánh giá nghiệm thu cấp có thẩm quyền) - Từ sáng chế, giải pháp hữu ích, sản phẩm khoa học giải thưởng khoa học công nghệ (tên văn bằng, chứng chỉ, ngày cấp) - Kết khoa học cơng nghệ từ nước ngồi (hợp đồng chuyển giao công nghệ; tên văn bằng, chứng chỉ, ngày cấp có; nguồn gốc, xuất xứ, hồ sơ liên quan) Luận tính cấp thiết, khả thi hiệu Dự án 13.1 Làm rõ công nghệ lựa chọn Dự án (Tính mới, ưu việt, tiên tiến cơng nghệ; trình độ cơng nghệ so với cơng nghệ có Việt Nam, khả triển khai công nghệ nước, tính phù hợp cơng nghệ phương án sản xuất yêu cầu thị trường, ) 13.2 Lợi ích kinh tế, khả thị trường cạnh tranh sản phẩm Dự án (Hiệu kinh tế mang lại áp dụng kết Dự án; khả mở rộng thị trường nước xuất khẩu: nêu rõ yếu tố chủ yếu làm tăng khả cạnh tranh chất lượng, giá thành sản phẩm Dự án so với sản phẩm loại, chẳng hạn: sử dụng nguồn nguyên liệu nước, giá nhân cơng rẻ, phí vận chuyển thấp, tính ưu việt công nghệ ) 13.3 Tác động kết Dự án đến kinh tế-xã hội, an ninh, quốc phòng (Tác động sản phẩm Dự án đến phát triển KT-XH, môi trường, khả tạo thêm việc làm, ngành nghề mới, ảnh hưởng đến sức khoẻ người, đảm bảo an ninh, quốc phòng ) 10 ... , ngày tháng năm 20 THỦ TRƯỞNG TỔ CHỨC ĐĂNG KÝ CHỦ TRÌ DỰ ÁN (Họ tên, chữ ký lãnh đạo tổ chức đóng dấu) CỘNG HỒ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc GIẤY XÁC NHẬN PHỐI HỢP... hiệu Dự án 13.1 Làm rõ công nghệ lựa chọn Dự án (Tính mới, ưu việt, tiên tiến cơng nghệ; trình độ cơng nghệ so với cơng nghệ có Việt Nam, khả triển khai công nghệ nước, tính phù hợp cơng nghệ phương... thử nghiệm gửi Sở KH&CN tỉnh Đắk Lắk Khi Hồ sơ trúng tuyển, cam đoan hoàn thành thủ tục pháp lý Sở KH&CN tỉnh Đắk Lắk hướng dẫn nghĩa vụ quyền lợi bên để thực tốt thời hạn mục tiêu, nội dung sản