Góc học tập YAB41 CTUMP Chương 6 Lớn nhĩ và phì đại thất (Bài soạn dịch từ Goldberger’s clinical electrocardiography 8th edition) Cơ bản về sinh lý ECG đã được miêu tả ở những chương trước Bắt đầu từ[.]
Góc học tập YAB41 CTUMP Chương 6: Lớn nhĩ phì đại thất (Bài soạn dịch từ: Goldberger’s clinical electrocardiography 8th edition) Cơ sinh lý ECG miêu tả chương trước Bắt đầu từ chương này, ta xét chủ yếu đến bất thường ECG Mục tiêu miêu tả tác động lên ECG phì đại buồng tim xảy (và dạng tải liên quan) Sự lớn tim (enlargement) Sự lớn tim ý nói đến dãn nở (dilation) buồng tim phì đại tim (hypertrophy) Trong dãn nở buồng tim, tim bị kéo dãn thể tích buồng tim tăng lên Ví dụ: buồng thất trái bị dãn nở suy tim gây hở van cấp tính van van động mạch chủ Trong phì đại tim, sợi tim tăng kích thước dẫn đến kết làm tăng kích thước thành tim Ví dụ: hẹp động mạch chủ, có cản dịng máu chảy từ thất trái thời gian dài, dẫn đến phì đại tim thất trái Trong phì đại tim, tổng số sợi tim không tăng mà sợi trở nên lớn Từ làm tăng biên độ thời gian sóng P phức hợp QRS Ngồi trường hợp vừa có dãn nở buồng tim vừa có phì đại tim khơng Dãn nở phì đại thường kết việc tải áp lực hay thể tích lên tim thời gian dài Thỉnh thoảng, bất thường bẩm sinh gen Chẳng hạn bệnh tim loạn sản thất phải sinh loạn nhịp (chương 19) hội chứng bệnh tim phì đại (chương 8) Về mặt bệnh học, dãn nở phì đại thường liên quan đến xơ hóa (hóa sẹo) thay đổi hình dạng tim (tái cấu trúc) làm ảnh hưởng xấu đến chức tim, gây loạn nhịp suy tim mạn (CHF) Trong đó, hệ thần kinh tự chủ, tưới máu tim không đầy đủ, hệ nitric oxide hệ RAA tham gia vào chế gây rối loạn NHỮNG BẤT THƯỜNG CỦA NHĨ PHẢI Sự tải tâm nhĩ phải (dãn nở phì đại) tăng biên độ sóng P Góc học tập YAB41 CTUMP Hình 6-1 Sóng P thường cao 2.5 mm khơng 0,12 s Bình thường, nghỉ ngơi, sóng P chuyển đạo có biên độ nhỏ 2.5 mm (0.25 mV) kéo dài 0.12 giây (3 nhỏ) Tâm nhĩ phải bị tải gây sóng P bất thường (biên độ khoảng 2.5 mm hơn) Đôi lúc, bất thường nhĩ phải (RAA) thể dạng sóng P sâu (âm) hẹp chuyển đạo V1, liên quan đến vị trí tương đối nhĩ phải với chuyển đạo Có thể nhầm lẫn với bất thưởng nhĩ trái (LAA) Tuy nhiên, RAA thường không gây kéo dài khử cực tâm nhĩ nên chiều rộng sóng P bình thường (ít 0.12 s) Sóng P RAA thường gọi “P phế” nhĩ phải lớn thường bệnh phổi (hình 6-2 6-3) Hình 6-2: Bất thường nhĩ phải (sự tải) sóng P cao, hẹp thường gợi ý bất thường tải nhĩ phải (trước gọi P phế) Hình 6-3: Bất thường nhĩ phải sóng P cao (mũi tên) thấy chuyển đạo II, III, aVF, V1 từ ECG bệnh nhân bị bệnh phổi mạn tính Đây cịn gọi kiểu sóng P phổi Sóng P cao, hẹp đặc trưng RAA thường thấy rõ chuyển đạo II, III, aVF V1 P phế chẩn đoán dựa vào diện sóng P cao 2.5 mm chuyển đạo chuyển đạo kể Tuy nhiên siêu âm tim cho thấy diện sóng P cao lúc gắn liền với RAA Mặt khác, bệnh nhân có tải nhĩ phải khơng có sóng P cao Nói cách khác, đỉnh sóng P cao có độ nhạy độ đặc hiệu hạn chế chẩn đoán lớn nhĩ phải (xem chương 23) Đặc điểm lâm sàng RAA thấy nhiều bệnh cảnh quan trọng có kèm theo lớn thất phải Hai nguyên nhân lâm sàng thường gặp dẫn đến RAA bệnh phổi bệnh tim bẩm sinh Bệnh phổi cấp tính (như hen suyễn, thuyên tắc phổi) mạn tính (như khí phế thủng, viêm phế quản) Các sang thương tim bẩm sinh gây RAA gồm có chít hẹp van động mạch phổi, khuyết tật vách liên nhĩ, tim bẩm sinh Ebstein (dị dạng van lá) tứ chứng Fallot NHỮNG BẤT THƯỜNG CỦA NHĨ TRÁI Góc học tập YAB41 CTUMP Thông thường nhĩ trái khử cực sau nhĩ phải Do lớn nhĩ trái làm kéo dài khoảng thời gian khử cực nhĩ, biểu thị sóng P kéo dài bất thường khoảng 0.12 s (ít nhỏ) Ở trường hợp lớn nhĩ trái, biên độ (độ cao) sóng P bình thường tăng Ở số bệnh nhân, đặc biệt có kèm bệnh động mạch vành, xuất sóng P rộng lại khơng có lớn nhĩ trái Những sóng P bất thường có lẽ thể cho dẫn truyền nhĩ bị cản trở kích thước buồng tim bình thường Do đó, thay lớn nhĩ trái (left atrial enlargement-LAE), thuật ngữ bất thường nhĩ trái (left atrial abnormality-LAA) khái quát hơn, dùng để miêu tả cho sóng P rộng bất thường Góc học tập YAB41 CTUMP Hình 6-4 miêu tả đặc trưng thay đổi sóng P LAA Như thấy, sóng P có hình dạng tách đơi đặc biệt (hình 6-4A) Đỉnh thứ tương ứng với khử cực chậm nhĩ trái Các sóng P thường thấy rõ chuyển đạo chi (hình 6-5) Thuật ngữ “P hai lá” cũ dùng để miêu tả sóng P rộng LAA chúng quan sát lần bệnh nhân mắc bệnh van hai thấp tim Ở bệnh nhân có LAA, chuyển đạo V1 đơi lúc xuất sóng P hai pha (xem hình 6-4B, 6-6) Sóng chênh lên nhẹ lúc đầu tạo pha dương lúc sau chênh xuống tạo pha âm ưu Phần âm kéo dài 0.04 giây mm biên độ Sóng âm ưu tương ứng với khử cực bị kéo dài nhĩ trái lớn Về giải phẫu, nhĩ trái nằm phía sau, đối diện với thực quản, nhĩ phải nằm trước, đối diện Hình 6-4 Bất thường thất trái/ lớn thất trái gây ra: A, sóng P rộng, có đỉnh tù nhiều chuyển đạo (trước gọi kiểu P mitrale) B, sóng P rộng hai pha chuyển đạo V1 với xương ức Do đó, chênh lên lúc đầu chuyển đạo V1 thể cho khử cực nhĩ phải phần âm, sâu điện thể khử cực nhĩ trái hướng phía sau (ngược hướng cực dương chuyển đạo V1) Hình 6-5 Sóng P rộng, có đỉnh nhọn ECG bệnh nhân lớn nhĩ trái (bất thường) Đặc điểm lâm sàng LAA ECG, gợi ý tăng nguy rung nhĩ, ngược lại bệnh nhân có tiền sử rung nhĩ thường thấy dấu hiệu LAA ECG Trong lâm sàng, LAA nhiều bệnh cảnh khác như: - Bệnh van tim, đặc biệt hẹp, hở van động mạch chủ, hẹp, hở van - Tăng huyết áp, gây lớn thất trái dẫn đến LAA - Bệnh tim (giãn, phì đại, teo cơ) - Bệnh động mạch vành Trong hẹp van hai nặng, cản trở tống máu nhĩ trái xuống thất trái làm tăng áp lực mạch phổi (do máu ngược lại phổi) thất phải Manh mối quan trọng khác thể hẹp van hai LAA (hoặc rung nhĩ) kèm phì đại thất phải (RVH), thể hình 23-1 Các kiểu LAA RAA tóm tắt sơ lược hình 6-6 Những bệnh nhân có lớn hai nhĩ thấy sóng P vừa cao vừa rộng Tình trạng thường Góc học tập YAB41 CTUMP liên quan đến bệnh tim bệnh van tim nặng Hình 6-6: Sự tải nhĩ phải (RA) gây sóng P cao chuyển đạo chi ngực Sự bất thường nhĩ trái (LA) thường gây sóng P rộng, đỉnh chuyển đạo chi P hai pha chuyển đạo V1 với pha âm chiểm ưu (thể cho khử cực chậm nhĩ trái) PHÌ ĐẠI THẤT PHẢI Trái lại với nhĩ, thay đổi phức QRS gây chủ yếu phì đại tâm thất giãn buồng thất Các biến đổi ECG Bạn đốn thay đổi ECG trường hợp phì đại thất phải (RVH) hay phì đại thất trái (LVH) dựa vào kiến thức biết Bình thường thất trái phải khử cực lúc, điện thể thất trái chiếm ưu thể có khối lớn (xem chương 4) Do đó, chuyển đạo nằm phần phải ngực (như V1) ghi phức dạng rS Trong phức dạng rS này, sóng S âm cho thấy sóng khử cực từ phải sang trái Ngược lại chuyển đạo bên trái ngực (V5, V6) ghi phức dạng qR Trong phức này, sóng R dương thể điện thể khử cực bên trái chiếm ưu tạo thất trái Khi thất phải phì đại tới mức độ đó, ưu điện thất trái bị cân Do đó, vector khử cực trung bình hướng phía bên phải, dẫn đến RVH, chuyển đạo ngực phải có sóng R cao (hình 6-7) Hình 6-8 6-9 cho thấy ví dụ thực tiễn RVH Thay phức rS thường thấy chuyển Góc học tập YAB41 CTUMP đạo V1, sóng R cao biểu thị phì đại đáng kể thất phải Hình 6-7: Phức QRS LVH thường tăng q mức mơ hình ECG bình thường, gây sóng S âm, sâu chuyển đạo ngực phải sóng R cao chuyển đạo ngực trái Trái lại, RVH chuyển vector điện trung bình sang phải dẫn đến tăng sóng R chuyển đạo ngực phải Ở người trưởng thành khơng mắc bệnh lý, sóng R chuyển đạo V1 thường nhỏ sóng S Sóng R vượt S chuyển đạo V1 giúp gợi ý khơng có giá trị chẩn đốn RVH Thỉnh thoảng xuất sóng q nhỏ trước sóng R cao chuyển đạo V1 (xem hình 6-8) Ở chuyển đạo thể sóng R cao RVH, trái cho giá trị khác Thỉnh thoảng khơng thấy diễn tiến bình thường sóng R, phức dạng rS RS giữ nguyên tới tận chuyển đạo V6 Trong số trường hợp lại thấy diễn tiến sóng R bình thường chuyển đạo ngực trái thấy sóng R (hình 6-8) Bên cạnh sóng R cao chuyển đạo ngực phải, RVH thường gây hai dấu hiệu khác ECG: trục tim lệch phải sóng T đảo ngược chuyển đạo ngực phải Do RVH ảnh hưởng tới khử cực (phức QRS) tái cực (ST-T) (xem hình 6-8 6-9) Sóng T nghịch đảo chuyển đạo ngực phải trái tương ứng với tải thất phải thất trái Tóm lại, với ECG RVH cho sóng R cao chuyển đạo ngực phải R cao S chuyển đạo V1 Ngồi ra, trục tim lệch phải sóng T nghịch đảo thường xuất Vài trường hợp RVH khó thấy hơn, ECG cho thấy dấu hiệu Đặc điểm lâm sàng Các yếu tố gây RVH, bệnh tim bẩm sinh bệnh phổi, thường gây tải nhĩ Góc học tập YAB41 CTUMP phải Vì dấu hiệu RVH thường kèm với sóng P cao Ngồi ra, RVH kèm với LAA hẹp van hai lá, miêu tả hình 23-1 Sự diện ECG dạng block nhánh phải (RBBB) không điểm cho RVH Tuy nhiên, RBBB hồn tồn khơng hồn tồn kèm theo RAD gợi ý nhiều phì đại thất phải Hình 6-8: Sóng R cao (1 phần phức Rs) với sóng T đảo ngược gây tải thất phải thấy chuyển đạo V1 tới V5 (cũng thấy chuyển đạo II, III aVF) bệnh nhân RVH nhiều nguyên nhân Sự lệch trục phải diện (sóng R chuyển đạo III cao sóng R chuyển đạo II) Thực tế phì đại thất phải nghiêm trọng làm thay đổi diễn tiến sóng R (rS chuyển đạo V6) Sóng P âm chuyển đạo V1 tải nhĩ phải, kèm theo sóng P nhỏ dương chuyển đạo II, III aVF RVH diện nhiều bệnh cảnh khác nhau, nguyên nhân quan trọng bệnh tim bẩm sinh, hẹp van động mạch phổi, bất thường vách liên nhĩ , tứ chứng Fallot, hội chứng Eisenmenger có tăng áp động mạch phổi RVH Như nói, hẹp van hai gây LAA RVH Sóng T nghịch đảo chuyển đạo V1 tới V3 tải thất phải xuất mà khơng có dấu hiệu khác RVH ECG bệnh cảnh thuyên tắc phổi cấp tính Ở bệnh nhân có q tải thất phải kèm theo khí phế thũng, ECG khơng có dấu hiệu kể Thay sóng R cao chuyển đạo ngực phải, ta lại quan sát thấy diễn tiến sóng R chậm RAD thường thấy với phức QRS có biên độ nhỏ (xem hình 11-6) Góc học tập YAB41 CTUMP Hình 6-9: Với phì đại thất phải, chuyển đạo V1 thường cho sóng R cao (1 phần phức qR) Bởi kèm theo lớn nhĩ phải nên thấy sóng P cao chuyển đạo II, III V1 Sóng T nghịch đảo V1, giảm đoạn ST chuyển đạo V2 V3 tải thất phải Khoảng PR bị kéo dài (0.24s) Bệnh nhân có lớn thất phải thông liên nhĩ (dạng bất thường phổ biến vách liên nhĩ) điển hình có dạng ECG block nhánh phải (RSR’ chuyển đạo V1) với trục QRS dọc hướng bên phải) PHÌ ĐẠI THẤT TRÁI Thơng thường, thất trái có kích thước lớn nên điện học lớn thất phải gây sóng S âm ưu chuyển đạo ngực phải, sóng R dương ưu chuyển đạo ngực trái Khi có LVH, vector điện trung bình cịn nghiêng nhiều bên trái Do đó, ta quan sát sóng R dương, cao bất thường chuyển đạo ngực trái, sóng S âm, sâu bất thường chuyển đạo ngực phải Lưu ý quan trọng: tiêu chuẩn điện để chẩn đốn LVH chuyển đạo ngực chi khơng phải tuyệt đối Thực tế, nhiều tiêu chuẩn đưa phản ánh thiếu toàn diện ECG độ nhạy lẫn độ đặc hiệu Các tiêu chuẩn hướng dẫn để chẩn đoán LVH dựa ECG: Góc học tập YAB41 CTUMP Hình 6-10: Hình ảnh phì đại thất trái bệnh nhân cao huyết áp mạn tính Biên độ cao thấy chuyển đạo ngực chuyển đạo aVL (R=17mm) Sự tái cực (ST-T) bất thường diện chuyển đạo Ngoài ra, lớn nhĩ trái gây sóng P hai pha chuyển đạo V1 Nếu tổng chiều sâu sóng S chuyển đạo V1 (SV1) chiều cao sóng R chuyển đạo V5 V6 (RV5 RV6) vượt 35 mm (3.5 mV) nên cân nhắc khả có LVH (hình 6-10), đặc biệt người trung niên lớn tuổi Tuy nhiên, chuyển đạo ngực có biên độ lớn thấy người bình thường, đặc biệt vận động viên người trẻ trạng gầy Do đó, biên độ chuyển đạo ngực cao SV + RV R V >35 mm điểm đặc hiệu cho LVH (hình 6-11) Tiêu chuẩn Cornell: dựa vào tổng thành phần phức QRS chuyển đạo V3 aVL: với nam, SV + R aVL> 28 mm với nữ, SV + R aVL> 20 mm Thỉnh thoảng LVH tạo sóng R cao chuyển đạo aVL Sóng R cao khoảng 11 chí 13 mm (1.1 -1.3 mV) chuyển đạo aVL dấu hiệu LVH (xem hình 6-9) Nhiều lúc sóng R cao aVL dấu hiệu ECG LVH, biên độ chuyển đạo ngực lại bình thường Trong trường hợp khác, biên độ chuyển đạo ngực cao bất thường cịn sóng R lại bình thường chuyển đạo aVL Cũng giống RVH, LVH kèm theo tái cực bất thường tải tâm thất, thay đổi ST-T thường thấy LVH Hình 6-12 mơ tả đặc điểm hình dạng phức hợp STT LVH Chú ý phức hợp thường có hình dạng khơng đối xứng, với đoạn ST chênh xuống nhẹ theo Góc học tập YAB41 CTUMP sau sóng T đảo ngược rộng Ở số trường hợp, sóng T đảo ngược sâu Sự tái cực bất thường (trước gọi “sự căng” thất trái) thường thấy rõ chuyển đạo có sóng R cao (xem hình 6-10) Hình 6-12: Sự tái cực bất thường kèm với phì đại thất trái Chú ý đặc điểm: ST chênh xuống nhẹ sóng T đảo ngược chuyển đạo có sóng R cao Sự tái cực bất thường gọi “ Bất thường ST-T kèm LVH” “ bất thường ST-T tải thất trái” Góc học tập YAB41 CTUMP Hình 6-11: Điện cao chuyển đạo ngực SV + RV =36 mm người phụ nữ 20 tuổi cho thấy biến thể ECG bình thường, đặc biệt vận động viên hay người trẻ trạng gầy Phức hợp ST-T bình thường, khơng có dấu hiệu tái cực bất thường bất thường nhĩ trái Ở LVH, trục điện học thường bình thường Trục điện lệch trái (trục −30° âm hơn) xuất Thêm nữa, phức QRS trở nên rộng Ngồi bệnh nhân LVH thường có ECG dạng block nhánh trái hồn tồn khơng hồn tồn (LBBB) Thực vậy, hầu hết bệnh nhân LBBB có bệnh LVH (xem chương 7) Cuối cùng, dấu hiệu LAA (sóng P rộng chuyển đạo chi sóng P rộng hai pha chuyển đạo V1) thường thấy bệnh nhân có ECG LVH Hầu hết nguyên nhân dẫn đến LVH gây tải nhĩ trái Tóm lại, chẩn đoán LVH số dạng ECG định (biên độ phức QRS cao, kèm bất thường ST-T với dấu hiệu LAA) Vì điện cao chuyển đạo chi ngực thường thấy người bình thường, chẩn đốn LVH không nên dựa vào phát Bất thường ST-T tải thất trái xuất mà khơng có biểu điện cao LVH Đặc điểm lâm sàng Nhận diện LVH lâm sàng quan trọng hai lý Về mặt chẩn đốn, LVH dấu hiệu tải áp lực hay thể tích gây đe dọa mạng sống Hai tình trạng phổ biến quan trọng tải áp lực cao huyết áp hẹp động mạch chủ Ba bệnh cảnh dẫn đến tải thể tích hở van động mạch chủ, hở van hai lá, giãn tim Kiểu ECG LVH xuất bệnh phì đại tim Về mặt tiên lượng, bệnh nhân LVH nguyên nhân làm tăng nguy dẫn đến tình trạng bệnh tim mạch nặng hơn, bao gồm suy tim cấp loạn nhịp nhĩ thất, bao gồm rung nhĩ nhịp nhanh thất gây đột quỵ Như nói, xơ hóa tim bất thường thần kinh thể dịch thường kèm theo phì đại làm ảnh hưởng tới chế bù bất thường điện học ECG TRONG LỚN TIM: GĨC NHÌN TRÊN LÂM SÀNG Nếu phì đại hai thất, ECG thường cho dấu hiệu LVH Dấu hiệu gợi ý cho phì đại hai thất LVH với trục điện lệch phải Sự phì đại hai thất xảy bệnh gây dãn tim nặng thấp van tim Ln nhớ việc xác định kích thước tim, ECG kết test gián tiếp, khơng có ý nghĩa tuyệt đối Một người có tăng kích thước tim mà khơng hiển thị ECG Ngược lại, ECG cho biên độ tăng người kích thước tim bình thường Để xác định xác hơn, nên thực siêu âm tim Trong trường hợp nghi ngờ bệnh đó, bệnh tim loạn sản thất phải sinh loạn nhịp, bệnh tim phì đại, cần phải làm MRI để chẩn đoán ... phải lớn thường bệnh phổi (hình 6- 2 6- 3) Hình 6- 2: Bất thường nhĩ phải (sự tải) sóng P cao, hẹp thường gợi ý bất thường tải nhĩ phải (trước cịn gọi P phế) Hình 6- 3: Bất thường nhĩ phải sóng P... trái (left atrial enlargement- LAE), thuật ngữ bất thường nhĩ trái (left atrial abnormality-LAA) khái quát hơn, dùng để miêu tả cho sóng P rộng bất thường Góc học tập YAB41 CTUMP Hình 6- 4 miêu... tóm tắt sơ lược hình 6- 6 Những bệnh nhân có lớn hai nhĩ thấy sóng P vừa cao vừa rộng Tình trạng thường Góc học tập YAB41 CTUMP liên quan đến bệnh tim bệnh van tim nặng Hình 6- 6: Sự tải nhĩ phải