Mẫu số 05/ĐK/TT24 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc PHIẾU LẤY Ý KIẾN CỦA KHU DÂN CƯ Về nguồn gốc thời điểm sử dụng đất Hôm nay, ngày … tháng … năm … , khu dân cư …………………… … họp để xác định nguồn gốc thời điểm sử dụng đất đất số … tờ đồ số… địa Ông ( Bà) .địa thường trú: Thành phần họp gồm có: Chủ trì họp: Ơng (Bà) …………………… Trưởng (hoặc Phó) Phố/thơn, làng, tổ dân phố Ông (Bà) ………………… .Đại diện Uỷ ban nhân dân xã; Ông (Bà) …………………………………………………… .… …………; ……………………… người (có tên đây) cư trú thời điểm bắt đầu sử dụng đất vào mục đích đất nói Cuộc họp thống xác định: Nguồn gốc sử dụng đất:………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……… Thời điểm bắt đầu sử dụng vào mục đích đăng ký, đề nghị cấp Giấy chứng nhận từ ngày .… tháng … năm… Tình trạng tranh chấp đất đai:……….………………………… …….……… (Ghi rõ không tranh chấp hay tranh chấp sử dụng đất với người sử dụng đất nào) Những người tham gia họp thống ký tên đây: STT Họ tên Địa thường trú Ký tên 10 Chủ trì họp (Ký, ghi rõ họ tên chức danh) XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN …………………… Thời gian nguồn gốc sử dụng đất, tài sản gắn liền với đất vào mục đích xin cấp giấy: Thửa đất đăng ký: Hồ sơ ……… đất số: ………………, tờ đồ số:…….; hồ sơ địa lập năm ………, đất số:.…, tờ đồ số: ….; hồ sơ địa lập năm………, đất số: …………, tờ đồ số: …… Tình trạng tranh chấp, lấn chiếm, khiếu nại đất đai: Sự phù hợp với quy hoạch sử dụng đất, quy hoạch xây dựng: Ngày …… tháng …… năm 20.… CÁN BỘ ĐỊA CHÍNH (Ký, ghi rõ họ tên) Ngày …… tháng …… năm 20.… TM,ỦY BAN NHÂN DÂN CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu)