CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc BIÊN BẢN ỦY QUYỀN Hôm nay, ngày tháng năm , phố phường Quảng Tâm Chúng gồm có: Bên ủy quyền: Gồm ơng (bà) có tên sau đây: T T Họ tên Nơi cư trú CMND/Hộ chiếu Ngày Nơi Số cấp cấp Mối quan hệ với người có cơng Bên ủy quyền Họ tên: Sinh ngày tháng năm Nam/ Nữ: Trú quán: CMND/Hộ chiếu số: ngày cấp: nơi cấp: Nội dung ủy quyền (*): Ủy quyền nhận tiền mai táng phí đối tượng: Của ơng (bà): Bên ủy quyền (Ký, ghi rõ họ tên) Người thứ 1: Người thứ 2: Người thứ 3: Người thứ 4: Người thứ 5: Người thứ 6: Bên ủy quyền (Ký, ghi rõ họ tên)