hn-medi-cal-dental-mbr-handbook-sac-vie-2022

Sổ Tay Hội Viên Những điều quý vị cần biết quyền lợi quý vị Chứng Từ Bảo Hiểm (EOC) Kết Hợp Biểu Mẫu Tiết Lộ Health Net Dental Năm 2022 Quận Sacramento Chăm Sóc Sức Khỏe Có Quản Lý Theo Khu Vực Địa Lý (GMC) Các ngôn ngữ định dạng khác Các ngôn ngữ định dạng khác Các ngơn ngữ khác Q vị nhận miễn phí Sổ Tay Hội Viên ngôn ngữ khác Xin gọi 1-877-550-3868 (TTY 711) Cuộc gọi miễn phí Đọc Sổ Tay Hội Viên để tìm hiểu thêm dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ dịch vụ thông dịch biên dịch Các định dạng khác Quý vị u cầu cấp thơng tin miễn phí định dạng khác chữ Braille, in chữ lớn cỡ chữ 20 băng thu âm Xin gọi 1-877-550-3868 (TTY 711) Cuộc gọi miễn phí Dịch vụ thông dịch viên Quý vị không cần phải sử dụng thành viên gia đình bạn bè làm thông dịch viên Để cung cấp dịch vụ thông dịch, ngơn ngữ, văn hóa trợ giúp miễn phí, 24 ngày, ngày tuần, để yêu cầu sổ tay ngôn ngữ khác, vui lòng gọi số 1-877-550-3868 (TTY 711) Cuộc gọi miễn phí Xin gọi cho Phịng Dịch Vụ Hội Viên theo số 1-877-550-3868 (TTY/TDD 711) Health Net làm việc từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ sáng đến chiều Cuộc gọi miễn phí Hoặc gọi cho Đường Dây Tiếp Âm California theo số 711 Vào trang mạng www.hndental.com Thông báo không kỳ thị Thông báo không kỳ thị Kỳ thị điều bất hợp pháp Health Net Denta tuân theo tất luật dân quyền Liên Bang Tiểu Bang Health Net Dental không kỳ thị cách bất hợp pháp, loại trừ người, cư xử khác biệt với họ giới tính, chủng tộc, màu da, tơn giáo, tổ tiên, nguồn gốc quốc gia, xác định nhóm dân tộc, tuổi tác, khuyết tật tâm thần, khuyết tật thể chất, bệnh trạng, thông tin di truyền, tình trạng nhân, giới tính, xác định giới tính, khuynh hướng tình dục Health Net Dental cung cấp: • Hỗ trợ cung cấp dịch vụ miễn phí cho người khuyết tật để giúp họ giao tiếp dễ dàng hơn, như:  Thông dịch viên chuyên môn ngôn ngữ dấu hiệu  Thông tin văn hình thức khác (bản in chữ lớn, băng thu âm, định dạng điện tử sử dụng, định dạng khác) • Cung cấp dịch vụ ngơn ngữ miễn phí cho người có ngơn ngữ khơng phải Anh Ngữ, như:  Thơng dịch viên chuyên môn  Văn thông tin ngôn ngữ khác Nếu quý vị cần dịch vụ yêu cầu nhận tài liệu định dạng khác, xin liên lạc với Health Net Dental từ sáng đến chiều, thứ Hai đến thứ Sáu qua số điện thoại 1-877-550-3868 Nếu quý vị khơng nói hay khơng nghe rõ, vui lịng gọi số TTY: 711 CÁCH NỘP ĐƠN THAN PHIỀN Nếu quý vị tin Health Net Dental không cung cấp dịch vụ nói cách khác vi phạm pháp luật việc kỳ thị dựa giới tính, chủng tộc, màu da, tơn giáo, tổ tiên, nguồn gốc quốc gia, xác định nhóm dân tộc, tuổi tác, khuyết tật tâm thần, khuyết tật thể chất, tình trạng y tế, thơng tin di truyền, tình trạng nhân, giới tính, xác định giới tính, khuynh hướng tình dục, q vị nộp đơn than phiền với Health Net Dental Quý vị nộp đơn than phiền qua điện thoại, văn bản, đến nộp trực tiếp phương tiện điện tử: • Qua điện thoại: Gọi cho Điều Phối Viên Dân Quyền Health Net từ sáng tới chiều, từ thứ Hai đến thứ Sáu theo số 1-866-458-2208 Hoặc, q vị khơng nói hay khơng nghe rõ, vui lịng gọi số TTY: 711 • Bằng thư: Điền đơn than phiền viết thư gửi về: Health Net Civil Rights Coordinator P.O Box 9103, Van Nuys, CA 91409-9103 • Đến trực tiếp: Đến văn phịng bác sĩ quý vị Health Net Dental nói q vị muốn nộp đơn than phiền • Bằng phương tiện điện tử: Xin ghé vào trang mạng Health Net Dental https://www.healthnet.com/content/healthnet/en_us/members/medi-cal/dental.html Xin gọi cho Phòng Dịch Vụ Hội Viên theo số 1-877-550-3868 (TTY/TDD 711) Health Net làm việc từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ sáng đến chiều Cuộc gọi miễn phí Hoặc gọi cho Đường Dây Tiếp Âm California theo số 711 Vào trang mạng www.hndental.com Thông báo khơng kỳ thị VĂN PHỊNG DÂN QUYỀN – BỘ Y TẾ CALIFORNIA • Qua điện thoại: Xin gọi số 916-440-7370 Nếu q vị khơng nói hay khơng nghe rõ, vui lòng gọi số 711 (Dịch Vụ Tiếp Âm Viễn Thơng) • Bằng thư: Điền đơn than phiền gửi thư về: Deputy Director, Office of Civil Rights Department of Health Care Services Office of Civil Rights P.O Box 997413, MS 0009 Sacramento, CA 95899-7413 Có sẵn đơn than phiền http://www.dhcs.ca.gov/Pages/Language_Access.aspx • Bằng phương tiện điện tử: Gửi email tới CivilRights@dhcs.ca.gov VĂN PHÒNG DÂN QUYỀN – BỘ Y TẾ VÀ DỊCH VỤ NHÂN SINH HOA KỲ Nếu quý vị tin quý vị bị kỳ thị dựa chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, tuổi tác, khuyết tật giới tính, q vị nộp đơn than phiền dân quyền với Văn Phòng Dân Quyền thuộc Bộ Y Tế Dịch Vụ Nhân Sinh Hoa Kỳ qua điện thoại, văn bản, phương tiện điện tử: • Qua điện thoại: Gọi số 1-800-368-1019 Nếu q vị khơng nói hay khơng nghe rõ, vui lịng gọi số TTY/TDD 1-800-537-7697 • Bằng thư: Điền đơn than phiền gửi thư về: U.S Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C 20201 Có sẵn đơn than phiền http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html • Bằng phương tiện điện tử: Vào Cổng Than Phiền Văn Phòng Dân Quyền https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf Xin gọi cho Phòng Dịch Vụ Hội Viên theo số 1-877-550-3868 (TTY/TDD 711) Health Net làm việc từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ sáng đến chiều Cuộc gọi miễn phí Hoặc gọi cho Đường Dây Tiếp Âm California theo số 711 Vào trang mạng www.hndental.com Chào mừng quý vị tới Health Net Dental Chào mừng quý vị tới Health Net Dental! Cảm ơn quý vị tham gia vào Health Net Dental (Health Net) Health Net chương trình bảo hiểm nha khoa dành cho người có bảo hiểm Medi-Cal Chúng làm việc với tiểu bang California để giúp quý vị cung cấp dịch vụ nha khoa mà quý vị cần Sổ Tay Hội Viên Cuốn Sổ Tay Hội Viên trình bày quyền lợi bảo hiểm quý vị Health Net Vui lòng đọc kỹ sổ tay Tài liệu giúp quý vị hiểu sử dụng quyền lợi dịch vụ Cuốn sổ tay cho quý vị biết quyền trách nhiệm quý vị hội viên Health Net Cuốn Sổ Tay Hội Viên gọi Chứng Từ Bảo Hiểm (Evidence of Coverage, EOC) Tài liệu tóm tắt quy định sách Health Net Nếu q vị muốn tìm hiểu xác điều khoản điều kiện bảo hiểm, q vị u cầu phịng Dịch Vụ Hội Viên cung cấp cho quý vị hợp đồng bảo hiểm Hãy gọi đến số 1-877-550-3868 (TTY 711) để yêu cầu hợp đồng Ngồi ra, q vị u cầu Sổ Tay Hội Viên khác miễn phí vào trang mạng www.hndental.com để xem Sổ Tay Hội Viên Liên lạc với Chúng ln sẵn sàng giúp q vị Nếu q vị có thắc mắc, gọi đến số 1-877-5503868 (TTY 711) Chúng làm việc từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8:00 sáng đến 5:00 chiều Cuộc gọi miễn phí Q vị vào trang mạng lúc www.hndental.com Xin cảm ơn, Health Net Dental P.O Box 10348 Van Nuys, CA 91409 Xin gọi cho Phòng Dịch Vụ Hội Viên theo số 1-877-550-3868 (TTY/TDD 711) Health Net làm việc từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ sáng đến chiều Cuộc gọi miễn phí Hoặc gọi cho Đường Dây Tiếp Âm California theo số 711 Vào trang mạng www.hndental.com Mục lục Mục Lục Các ngôn ngữ định dạng khác Các ngôn ngữ khác Các định dạng khác Dịch vụ thông dịch viên .2 Thông báo không kỳ thị Chào mừng quý vị tới Health Net Dental! .7 Sổ Tay Hội Viên Liên lạc với Mục Lục .8 Bắt đầu tham gia chương trình với tư cách hội viên 11 Cách thức để trợ giúp 11 Ai trở thành hội viên .11 Thẻ nhận dạng (ID) 12 Cách thức tham gia chương trình với tư cách hội viên .12 Về chương trình bảo hiểm nha khoa quý vị 14 Tổng quát chương trình bảo hiểm nha khoa 14 Chương trình bảo hiểm nha khoa quý vị hoạt động .15 Đổi chương trình bảo hiểm nha khoa .16 Chăm sóc liên tục .17 Sinh viên cao đẳng/đại học chuyển đến quận 17 Nha sĩ rời khỏi chương trình Health Net 17 Chi phí 18 Các chi phí hội viên 18 Nha sĩ trả tiền 18 Yêu cầu chúng tơi tốn hóa đơn 19 Cách thức để chăm sóc nha khoa 20 Nhận dịch vụ chăm sóc nha khoa 20 Chăm sóc nha khoa định kỳ 21 Xin gọi cho Phòng Dịch Vụ Hội Viên theo số 1-877-550-3868 (TTY/TDD 711) Health Net làm việc từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ sáng đến chiều Cuộc gọi miễn phí Hoặc gọi cho Đường Dây Tiếp Âm California theo số 711 Vào trang mạng www.hndental.com Mục lục Chăm sóc nha khoa khẩn cấp .22 Chăm sóc nha khoa cấp cứu 22 Nơi nhận dịch vụ chăm sóc nha khoa .23 Danh Mục Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Nha Khoa 23 Mạng lưới nhà cung cấp dịch vụ nha khoa .23 Trong mạng lưới 23 Ngoài mạng lưới 24 Nha sĩ 24 Nha sĩ gia đình (Primary Care Dentist, PCD) 24 Chọn Nha Sĩ 25 Cuộc hẹn đến khám 25 Thanh toán 26 Giới thiệu 26 Được cho phép trước 26 Ý kiến thứ hai 27 Nhận Chăm Sóc Kịp Thời 27 Các Dịch Vụ Giáo Dục Sức Khỏe Nha Khoa 28 Quyền lợi dịch vụ 29 Chương trình bảo hiểm nha khoa quý vị đài thọ 29 Tóm tắt quyền lợi 30 Dịch vụ nha khoa từ xa 31 Mức độ thường xuyên dịch vụ 31 Các dịch vụ bổ sung chăm sóc nha khoa nhi 32 Chuyên Chở Y Tế Không Cấp Cứu .32 Chuyên Chở Không Phải Y Tế 33 Những chương trình bảo hiểm nha khoa quý vị không đài thọ .34 Dịch vụ nha khoa Medi-Cal không đài thọ dịch vụ nha khoa này, cho hội viên 21 tuổi: 34 Những dịch vụ quý vị không nhận qua Health Net Medi-Cal 35 Dịch Vụ cho Trẻ Em California (California Children’s Services, CCS) 35 Các chương trình dịch vụ khác dành cho người có Medi-Cal 36 Phối hợp quyền lợi 37 Các dịch vụ nha khoa phòng ngừa cho trẻ em thiếu niên 38 Khám miệng 38 Xin gọi cho Phòng Dịch Vụ Hội Viên theo số 1-877-550-3868 (TTY/TDD 711) Health Net làm việc từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ sáng đến chiều Cuộc gọi miễn phí Hoặc gọi cho Đường Dây Tiếp Âm California theo số 711 Vào trang mạng www.hndental.com Mục lục Trẻ từ đến tuổi: .38 Trẻ từ 5-12 tuổi: 38 Trẻ từ 13-20 tuổi: 39 Hỗ trợ nhận dịch vụ nha khoa phòng ngừa cho trẻ em thiếu niên .39 Quyền trách nhiệm 40 Quyền quý vị 40 Trách nhiệm quý vị .41 Thông Báo Các Biện Pháp Thực Hành Bảo Vệ Quyền Riêng Tư 42 Thông báo luật pháp 42 Thông báo việc Medi-Cal bên toán sau 42 Thông Báo Quyết Định Bất Lợi Quyền Lợi Bảo Hiểm .42 Báo cáo giải vấn đề 43 Than phiền 44 Khiếu Nại: 45 Điều Trần Tiểu Bang 46 Gian lận, lãng phí lạm dụng 47 Những số điện thoại từ ngữ quan trọng cần biết .49 Các số điện thoại quan trọng 49 Từ ngữ cần biết 49 Các biểu mẫu 53 Biểu Mẫu Than Phiền Khiếu Nại Hội Viên 53 Xin gọi cho Phòng Dịch Vụ Hội Viên theo số 1-877-550-3868 (TTY/TDD 711) Health Net làm việc từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ sáng đến chiều Cuộc gọi miễn phí Hoặc gọi cho Đường Dây Tiếp Âm California theo số 711 Vào trang mạng www.hndental.com 10 | Quyền trách nhiệm • Tự thực thi quyền mà không gây ảnh hưởng xấu đến cách thức quý vị Nhà Cung Cấp Có Hợp Đồng, nhà cung cấp, Tiểu Bang đối xử Trách nhiệm quý vị Hội viên Health Net có trách nhiệm sau: • Hoàn tất việc điều trị với PCD định • Tuân theo tất quy định văn phịng nha khoa chăm sóc hành vi • Theo quy trình giới thiệu để chăm sóc chun khoa • Cho PCD q vị biết, theo hiểu biết tốt nhất, thơng tin xác sức khỏe thể chất sức khỏe nha khoa quý vị • Cho PCD quý vị biết lúc tình trạng sức khỏe thể chất nha khoa quý vị thay đổi đột ngột • Cho PCD quý vị biết quý vị hiểu chương trình điều trị việc quý vị cần phải làm • Tn theo chương trình điều trị mà quý vị hiểu đồng ý với PCD nha sĩ chuyên khoa • Đến khám theo hẹn trước với PCD nha sĩ chuyên khoa • Cho PCD nha sĩ chuyên khoa quý vị biết trước quý vị giữ hẹn đến khám • Tự chịu trách nhiệm quý vị từ chối khơng điều trị khơng làm theo chương trình điều trị, hướng dẫn lời khuyên PCD nha sĩ chuyên khoa • Hiểu quyền lợi nha khoa quý vị, bao gồm đài thọ khơng đài thọ • Trả khoản lệ phí khoản tiền cho nha sĩ q vị đồng ý hồn thành dịch vụ khơng chương trình bảo hiểm đài thọ Cách thức tham gia chương trình với tư cách hội viên Health Net muốn biết ý kiến quý vị Mỗi năm, chúng tơi có họp để nói việc làm tốt cách thức chúng tơi cải thiện công việc Hội viên mời tham dự buổi họp Hãy tham gia cho biết ý kiến quý vị! Ủy Ban Chính Sách Cơng Health Net Chúng tơi có ban gọi Ủy Ban Chính Sách Cơng Ủy ban gồm có hội viên, nhân viên hỗ trợ thành viên ủy ban tham gia Ùy ban thảo luận cách cải thiện sách Health Net chịu trách nhiệm về:  Đề xuất cách để phục vụ hội viên tốt  Xem xét số chất lượng để đảm bảo hài lòng hội viên  Đề xuất cải tiến cho chương trình Health Net  Xem xét khả tài Health Net để quản lý dịch vụ nha khoa Nếu quý vị muốn tham gia ủy ban này, gọi đến số 1-877-550-3868 (TTY 711) Xin gọi cho Phòng Dịch Vụ Hội Viên theo số 1-877-550-3868 (TTY/TDD 711) Health Net làm việc từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ sáng đến chiều Cuộc gọi miễn phí Hoặc gọi cho Đường Dây Tiếp Âm California theo số 711 Vào trang mạng www.hndental.com 41 | Quyền trách nhiệm Thông Báo Các Biện Pháp Thực Hành Bảo Vệ Quyền Riêng Tư Bản tun bố mơ tả sách thủ tục bảo mật hồ sơ nha khoa Health Net có sẵn cung cấp cho quý vị theo yêu cầu Theo yêu cầu luật pháp, thông báo quyền quý vị, trách nhiệm pháp lý biện pháp thực hành bảo vệ quyền riêng tư liên quan đến việc giữ kín Thơng Tin Sức Khỏe Cá Nhân (Personal Health Information, PHI) Thơng báo nói cách thức chúng tơi thu thập, sử dụng tiết lộ PHI quý vị Chúng phải tuân theo quy định thông báo có hiệu lực Chúng tơi giữ quyền thay đổi thông báo áp dụng thay đổi tất PHI mà giữ Q vị xem thơng báo quyền riêng tư gần trang mạng www.hndental.com Vui lòng gọi đến Phòng Dịch Vụ Hội Viên theo số 1-877-550-3868 (TTY: 711) từ thứ Hai đến thứ Sáu để yêu cầu in thông báo Thông báo luật pháp Nhiều luật áp dụng cho Sổ Tay Hội Viên Những luật ảnh hưởng đến quyền trách nhiệm quý vị luật pháp không trình bày giải thích sổ tay Các luật áp dụng cho sổ tay luật pháp tiểu bang liên bang chương trình Medi-Cal Những luật liên bang tiểu bang khác áp dụng Thơng báo việc Medi-Cal bên tốn sau Đơi khi, bên khác phải trả tiền trước cho dịch vụ mà Health Net cung cấp cho quý vị Chẳng hạn, quý vị có bảo hiểm từ sở làm Sở Dịch Vụ Chăm Sóc Sức Khỏe California có quyền trách nhiệm thu lại tiền dịch vụ Medi-Cal đài thọ mà Medi-Cal bên trả tiền Chương trình Medi-Cal tuân theo luật pháp quy định tiểu bang liên bang liên quan đến trách nhiệm pháp lý bên thứ ba dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho người hưởng quyền lợi bảo hiểm Chúng thực tất biện pháp hợp lý để bảo đảm chương trình Medi-Cal bên trả tiền sau Thông Báo Quyết Định Bất Lợi Quyền Lợi Bảo Hiểm Chúng phải sử dụng mẫu Thông Báo Quyết Định Bất Lợi Quyền Lợi Bảo Hiểm (Notice of Adverse Benefit Determination, NABD) để thông báo cho quý vị việc từ chối, chấm dứt trì hỗn sửa đổi quyền lợi Nếu quý vị không đồng ý với định Health Net, quý vị nộp đơn kháng nghị với Health Net Q vị tìm thông tin cách nộp hồ sơ khiếu nại Chương bảy (7) Sổ Tay Xin gọi cho Phòng Dịch Vụ Hội Viên theo số 1-877-550-3868 (TTY/TDD 711) Health Net làm việc từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ sáng đến chiều Cuộc gọi miễn phí Hoặc gọi cho Đường Dây Tiếp Âm California theo số 711 Vào trang mạng www.hndental.com 42 | Báo cáo giải khiếu nại Báo cáo giải vấn đề Có hai loại vấn đề mà quý vị có với Health Net Dental:  Khiếu nại (hay phàn nàn) quý vị có vấn đề với Health Net, nhà cung cấp, với việc chăm sóc hay chữa trị nha khoa mà quý vị nhận từ nhà cung cấp  Kháng nghị quý vị không đồng ý với định Health Net không đài thọ cho dịch vụ Trước tiên, quý vị nên sử dụng quy trình khiếu nại kháng nghị Health Net biết vấn đề quý vị Việc không làm quyền pháp lý biện pháp khắc phục quý vị Chúng không kỳ thị trả thù quý vị khiếu nại với Cho biết vấn đề quý vị giúp cải thiện việc chăm sóc cho tất hội viên Nếu phàn nàn quý vị không giải quyết, quý vị nộp đơn khiếu nại với Cơ Quan Quản Lý Chăm Sóc Sức Khỏe (Department of Managed Health Care, DMHC) California Nếu quý vị không đồng ý với kết kháng nghị mình, q vị u cầu Phiên Điều Trần Công Bằng Tiểu Bang Quý vị phải sử dụng tất thủ tục kháng nghị nội Health Net trước yêu cầu Phiên Điều Trần Công Bằng Tiểu Bang Quý vị yêu cầu DMHC thực Xem Xét Y Tế Độc Lập (IMR) IMR việc duyệt xét khách quan định Health Net IMR định cần thiết mặt y tế, tranh chấp khoản đài thọ, trả tiền cho dịch vụ chăm sóc khẩn cấp hay cấp cứu Quý vị phải nộp đơn xin IMR vòng sáu (6) tháng kể từ Health Net gửi cho quý vị định kháng nghị văn quý vị Nếu quý vị yêu cầu Phiên Điều Trần Tiểu Bang trước (xem bên để biết thêm thông tin kháng nghị Phiên Điều Trần Tiểu Bang), quý vị xin thủ tục Xem Xét Y Tế Độc Lập (IMR) Nhưng quý vị yêu cầu lập thủ tục IMR trước không đồng ý với định đưa ra, quý vị yêu cầu Phiên Điều Trần Tiểu Bang Nhưng quý vị yêu cầu lập thủ tục IMR trước không đồng ý với định đưa ra, quý vị yêu cầu Phiên Điều Trần Tiểu Bang Cơ Quan Quản Lý Chăm Sóc Sức Khỏe California có trách nhiệm đưa quy định chương trình dịch vụ chăm sóc y tế Nếu quý vị có khiếu nại chương trình bảo hiểm sức khỏe quý vị, trước hết quý vị nên gọi điện thoại cho chương trình bảo hiểm sức khỏe quý vị theo số 1-877-550-3868 (TTY 711) sử dụng thủ tục khiếu nại chương trình bảo hiểm sức khỏe trước liên lạc với sở Sử dụng quy trình khiếu nại không ngăn cấm quyền pháp lý hay phương thức điều trị sẵn có cho quý Xin gọi cho Phòng Dịch Vụ Hội Viên theo số 1-877-550-3868 (TTY/TDD 711) Health Net làm việc từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ sáng đến chiều Cuộc gọi miễn phí Hoặc gọi cho Đường Dây Tiếp Âm California theo số 711 Vào trang mạng www.hndental.com 43 | Báo cáo giải khiếu nại vị Nếu cần trợ giúp khiếu nại liên quan đến trường hợp cấp cứu, khiếu nại chưa chương trình bảo hiểm y tế quý vị giải thỏa đáng, khiếu nại chưa giải sau 30 ngày, quý vị gọi cho quan quản lý để giúp đỡ Quý vị hội đủ điều kiện để yêu cầu lập thủ tục Xem Xét Y Tế Độc Lập (IMR) Nếu quý vị hội đủ điều kiện cho IMR, thủ tục IMR đưa xét duyệt khách quan định y khoa chương trình bảo hiểm y tế liên quan tới cần thiết y tế dịch vụ biện pháp điều trị đề nghị, định đài thọ bảo hiểm cho thủ tục điều trị mang tính chất nghiên cứu thử nghiệm tranh chấp chi phí cho dịch vụ y tế khẩn cấp cấp cứu Cơ quan quản lý có số điện thoại miễn phí (1-888-446­ 2219) đường dây TDD (1-877-688-9891) cho người khiếm thính khiếm ngôn Trang mạng www.dmhc.ca.gov quan quản lý có mẫu đơn than phiền, mẫu đơn IMR hướng dẫn mạng Văn phịng Thanh Tra Chăm Sóc Quản Lý Medi-Cal Sở Y Tế California (Department of Health Care Services, DHCS) giúp quý vị Thanh Tra Viên giúp đỡ vấn đề mà chương trình chưa giải quyết; vấn đề tham gia, thay đổi khỏi chương trình; vấn đề khác chương trình quản trị chăm sóc sức khỏe Medi-Cal Q vị gọi Văn Phịng Thanh Tra số 1-888-452-8609, từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8:00 sáng đến 5:00 chiều Quý vị nộp đơn khiếu nại với văn phịng phụ trách vấn đề hội đủ điều kiện quận tình trạng hội đủ điều kiện Medi-Cal quý vị Nếu q vị khơng biết chắn nộp đơn khiếu nại với ai, vui lòng gọi 1-877-550-3868 (TTY 711) Than phiền Khiếu nại (hay phàn nàn) đưa lên vấn đề chăm sóc mà quý vị nhận từ nhà cung cấp dịch vụ mạng lưới Than phiền Health Net Xem bên để biết thêm kháng nghị Phiên Điều Trần Tiểu Bang Quý vị nộp đơn khiếu nại với PCD quý vị với Health Net Quý vị nộp đơn phàn nàn với qua điện thoại qua đường bưu điện Khơng có giới hạn thời gian để nộp đơn phàn nàn Để nộp đơn than phiền qua điện thoại, xin vui lòng gọi cho văn phòng PCD quý vị gọi 1-877-550-3868 (TTY 711) Cho biết số thẻ ID bảo hiểm nha khoa, tên quý vị lý quý vị than phiền Để nộp đơn than phiền qua bưu điện, xin vui lòng gọi 1-877-550-3868 (TTY 711) Yêu cầu gởi mẫu đơn đến cho quý vị Khi quý vị nhận mẫu đơn, vui lòng điền vào Nhớ ghi tên, số thẻ ID bảo hiểm nha khoa lý quý vị than phiền Cho biết điều xảy cách chúng tơi giúp q vị • Vui lịng gửi về: Health Net Dental Appeals & Grievances P.O Box 10348 Van Nuys, CA 91410 Xin gọi cho Phòng Dịch Vụ Hội Viên theo số 1-877-550-3868 (TTY/TDD 711) Health Net làm việc từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ sáng đến chiều Cuộc gọi miễn phí Hoặc gọi cho Đường Dây Tiếp Âm California theo số 711 Vào trang mạng www.hndental.com 44 | Báo cáo giải khiếu nại • Trên mạng: www.hndental.com Văn phịng nha sĩ có biểu mẫu than phiền q vị tìm biểu mẫu trực tuyến trang mạng Nếu quý vị cần giúp đỡ để nộp đơn than phiền, chúng tơi giúp q vị Chúng tơi cung cấp dịch vụ ngơn ngữ miễn phí cho q vị Xin gọi 1-877-550-3868 (TTY 711) Trong vòng năm (5) ngày sau nhận đơn phàn nàn quý vị, viết thư báo cho quý vị biết chúng tơi nhận Trong vịng ba mươi (30) ngày, cho quý vị biết cách giải vấn đề quý vị Nếu quý vị muốn chúng tơi đưa định nhanh thời gian để giải than phiền gây nguy hại cho sống, sức khỏe hoạt động quý vị, quý vị yêu cầu duyệt xét cấp tốc (nhanh) Để yêu cầu duyệt xét cấp tốc, xin gọi số 1-877-550-3868 (TTY 711) Chúng đưa định vòng 72 sau nhận đơn phàn nàn quý vị Khiếu Nại: Khiếu nại khác với phàn nàn Kháng nghị yêu cầu cho Health Net duyệt xét thay đổi định việc đài thọ dịch vụ yêu cầu Nếu gởi cho quý vị Thông Báo Quyết Định Bất Lợi Quyền Lợi Bảo Hiểm (NABD) quý vị không đồng ý với định chúng tơi, q vị nộp đơn kháng nghị PCD quý vị kháng nghị cho quý vị Quý vị nộp đơn kháng nghị qua điện thoại thư gửi qua bưu điện Quý vị phải nộp đơn kháng nghị vịng sáu mươi (60) ngày tính theo lịch kể từ ngày ghi thông báo mà quý vị nhận • Bằng điện thoại: xin gọi 1-877-550-3868 (TTY 711) Cho biết tên, số ID chương trình dịch vụ mà quý vị kháng nghị • Qua bưu điện: xin gọi 1-877-550-3868 (TTY 711) Yêu cầu gởi mẫu đơn đến cho quý vị Khi quý vị nhận mẫu đơn, vui lòng điền vào Nhớ ghi tên quý vị, số ID chương trình nha khoa dịch vụ mà quý vị kháng nghị • Vui lòng gửi về: Health Net Dental Appeals & Grievances P.O Box 10348 Van Nuys, CA 91410 • Trên mạng: www.hndental.com Nếu thông báo mà gởi cho quý vị biết dịch vụ bị ngừng lại, quý vị tiếp tục nhận dịch vụ thời gian quý vị kháng nghị Để làm điều đó, quý vị PCD quý vị phải yêu cầu kháng nghị vòng mười (10) ngày kể từ ngày thơng báo Xin gọi cho Phịng Dịch Vụ Hội Viên theo số 1-877-550-3868 (TTY/TDD 711) Health Net làm việc từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ sáng đến chiều Cuộc gọi miễn phí Hoặc gọi cho Đường Dây Tiếp Âm California theo số 711 Vào trang mạng www.hndental.com 45 | Báo cáo giải khiếu nại gởi cho quý vị Quý vị cần cho biết quý vị có muốn tiếp tục nhận dịch vụ Nếu quý vị cần giúp đỡ để nộp đơn kháng nghị, chúng tơi giúp q vị Chúng tơi cung cấp dịch vụ ngơn ngữ miễn phí cho quý vị Xin gọi 1-877-550-3868 (TTY 711) Trong vòng năm (5) ngày sau nhận đơn kháng nghị quý vị, viết thư báo cho quý vị biết nhận Trong vịng ba mươi (30) ngày làm việc, chúng tơi báo cho quý vị biết định kháng nghị Nếu quý vị bác sĩ quý vị muốn chúng tơi đưa định nhanh thời gian để giải kháng nghị quý vị làm cho sống, sức khỏe khả quý vị bị nguy hiểm, quý vị yêu cầu duyệt xét cấp tốc (nhanh) Để yêu cầu duyệt xét cấp tốc, xin gọi số 1-877-550-3868 (TTY 711) Chúng tơi đưa định vịng bảy mươi hai (72) sau nhận kháng nghị quý vị Điều Trần Tiểu Bang Điều Trần Tiểu Bang họp với người từ Sở Dịch Vụ Xã Hội (Department of Social Services, DSS) California Một thẩm phán giúp giải vấn đề quý vị Quý vị yêu cầu Điều Trần Tiểu Bang sau quý vị thực đầy đủ thủ tục kháng nghị với Health Net quý vị chưa hài lòng với định quý vị chưa nhận định kháng nghị sau ba mươi (30) ngày Quý vị yêu cầu phiên Điều Trần Tiểu Bang qua điện thoại hay qua thư bưu điện Quý vị phải yêu cầu phiên Điều Trần Tiểu Bang vòng trăm hai mươi (120) ngày theo lịch kể từ ngày thông báo cho quý vị biết định kháng nghị PCD quý vị yêu cầu Điều Trần Tiểu Bang cho quý vị họ DSS chấp thuận Vui lòng gọi cho DSS để yêu cầu tiểu bang chấp thuận cho PCD quý vị yêu cầu phiên Điều Trần Tiểu Bang Nếu thông báo mà gởi cho quý vị biết dịch vụ bị ngừng lại, quý vị tiếp tục nhận dịch vụ thời gian chờ Phiên Điều Trần Tiểu Bang Để làm điều đó, quý vị PCD quý vị phải yêu cầu Điều Trần Tiểu Bang vòng mười (10) ngày kể từ ngày thông báo gởi cho quý vị Quý vị cần cho biết quý vị có muốn tiếp tục nhận dịch vụ Để yêu cầu Phiên Điều Trần Tiểu Bang, vui lịng gọi Văn Phịng Hồi Đáp Cơng Cộng thuộc Sở Dịch Vụ Xã Hội (Department of Social Services, DSS) California theo số 1-800-743­ 8525 (TTD 1-800-952-8349) Để yêu cầu Phiên Điều Trần Tiểu Bang thư, vui lòng điền vào mẫu đơn kèm theo thư thông báo giải kháng nghị quý vị Gởi về: California Department of Social Services Xin gọi cho Phòng Dịch Vụ Hội Viên theo số 1-877-550-3868 (TTY/TDD 711) Health Net làm việc từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ sáng đến chiều Cuộc gọi miễn phí Hoặc gọi cho Đường Dây Tiếp Âm California theo số 711 Vào trang mạng www.hndental.com 46 | Báo cáo giải khiếu nại State Hearings Division P.O Box 944243, MS 09-17-37 Sacramento, CA 94244-2430 Nếu quý vị cần giúp đỡ yêu cầu Phiên Điều Trần Tiểu Bang, giúp q vị Chúng tơi cung cấp dịch vụ ngơn ngữ miễn phí cho q vị Xin gọi 1-877-550-3868 (TTY 711) Tại phiên điều trần, quý vị đưa vấn đề theo quan điểm quý vị Chúng đưa vấn đề theo quan điểm chúng tơi Có thể đến chín mươi (90) ngày để thẩm phán định trường hợp quý vị Nếu quý vị muốn đưa định nhanh thời gian để có phiên Điều Trần Tiểu Bang gây nguy hại cho sống, sức khỏe hoạt động quý vị, quý vị PCD quý vị gửi thư cho DSS Quý vị yêu cầu phiên Điều Trần Tiểu Bang cấp tốc (nhanh) DSS phải đưa định không trễ ba (3) ngày làm việc sau nhận yêu cầu quý vị Nếu quý vị nhận Điều Trần Tiểu Bang quý vị yêu cầu lập thủ tục IMR Nhưng, quý vị yêu cầu lập thủ tục IMR trước khơng hài lịng với kết quả, q vị yêu cầu Điều Trần Tiểu Bang Gian lận, lãng phí lạm dụng Nếu quý vị nghĩ nhà cung cấp dịch vụ người hưởng quyền lợi bảo hiểm Medi-Cal gian lận, lãng phí lạm dụng, q vị có quyền trách nhiệm báo cáo điều Những hành động gian lận, lãng phí lạm dụng nhà cung cấp dịch vụ bao gồm: • Sửa hồ sơ nha khoa • Cho toa thuốc nhiều mức cần thiết mặt y tế • Cung cấp nhiều dịch vụ chăm sóc nha khoa cần thiết mặt y tế • Gởi hóa đơn cho dịch vụ khơng có thực • Gởi hóa đơn cho dịch vụ nha khoa chuyên khoa chuyên viên nha khoa không thực dịch vụ Gian lận, lãng phí lạm dụng người hưởng quyền lợi bảo hiểm gồm có: • Cho mượn, bán đưa thẻ ID hội viên chương trình nha khoa thẻ Nhận Dạng Quyền Lợi Medi-Cal (BIC) cho người khác • Nhận phương pháp điều trị tương đương loại thuốc tương tự loại từ nhiều nhà cung cấp • Đi đến phịng cấp cứu khơng phải trường hợp cấp cứu • Sử dụng số An Sinh Xã Hội số thẻ ID bảo hiểm nha khoa người khác Để báo cáo gian lận, lãng phí lạm dụng, vui lòng viết tên, địa số ID người gian lận, lãng phí lạm dụng Cung cấp nhiều thông tin tốt người đó, chẳng hạn số điện thoại chuyên khoa người nhà cung cấp dịch vụ Cho biết ngày việc tóm tắt xác xảy Vui lịng gửi về: Xin gọi cho Phòng Dịch Vụ Hội Viên theo số 1-877-550-3868 (TTY/TDD 711) Health Net làm việc từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ sáng đến chiều Cuộc gọi miễn phí Hoặc gọi cho Đường Dây Tiếp Âm California theo số 711 Vào trang mạng www.hndental.com 47 | Báo cáo giải khiếu nại Health Net Dental C/O LIBERTY Dental Plan Special Investigation Unit P.O Box 26110 Santa Ana, CA 92799-6440 Hoặc quý vị gọi Đường Dây Nóng hai mươi bốn (24) phụ trách Vấn Đề Gian Lận, Lãng Phí Lạm Dụng chúng tơi theo số 1-888-704-9833 Xin gọi cho Phòng Dịch Vụ Hội Viên theo số 1-877-550-3868 (TTY/TDD 711) Health Net làm việc từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ sáng đến chiều Cuộc gọi miễn phí Hoặc gọi cho Đường Dây Tiếp Âm California theo số 711 Vào trang mạng www.hndental.com 48 | Những số điện thoại từ ngữ quan trọng cần biết Những số điện thoại từ ngữ quan trọng cần biết Các số điện thoại quan trọng • Phịng Dịch Vụ Hội Viên Health Net 1-877-550-3868 (TTY 711) • Đường dây cho Người Hưởng Quyền Lợi Bảo Hiểm Nha Khoa Denti-Cal 800-322­ 6384 (TTY 800-735-2922) • Trung Tâm Trợ Giúp DMHC 888-466-2219 • Tổ Chức Chọn Lựa Chương Trình Bảo Hiểm Sức Khỏe – Chương Trình Bảo Hiểm Nha Khoa có Quản Lý Medi-Cal 800-430-4263 • Liên Minh Người Tiêu Dùng Dịch Vụ Chăm Sóc Sức Khỏe (Health Consumer Alliance) 888-804-3536 • Văn Phòng Phụ Trách Hội Đủ Tiêu Chuẩn Hưởng Bảo Hiểm Medi-Cal 916-552­ 9200 • Điều Trần Cơng Bằng Medi-Cal 800-952-5253 (TDD 800-952-8349) • Chương Trình Bảo Hiểm Nha Khoa có Quản Lý Medi-Cal 916-449-2000 • Văn Phòng Bênh Vực Bảo Vệ Quyền Lợi Hội Viên Medi-Cal 888-452-8609 Từ ngữ cần biết Người lớn: Bất kỳ hội viên ghi danh vào Medi-Cal từ 21 tuổi trở lên Khiếu nại: Một yêu cầu thức đề nghị Health Net xem xét dịch vụ bị từ chối cho điều trị cung cấp Nha sĩ quý vị nộp đơn kháng nghị Khiếu nại: Yêu cầu hội viên gửi cho Health Net đề nghị xem xét thay đổi định việc đài thọ dịch vụ yêu cầu Áp dụng: Áp dụng cho đề cập đến việc có ảnh hưởng đến hay Sự Cho Phép: Xem Sự Cho Phép Trước Lập Hóa Đơn Số Dư: Gởi hóa đơn cho bệnh nhân yêu cầu bệnh nhân phải trả số tiền chênh lệch chi phí thực tế nha sĩ số tiền mà Health Net chi trả Trừ khoản tiền đồng toán Chia Sẻ Chi Phí, lập hóa đơn số dư không phép thực dịch vụ đài thọ Người Hưởng Quyền Lợi Bảo Hiểm: Người đủ điều kiện để hưởng quyền lợi bảo hiểm Medi-Cal Thẻ Nhận Dạng Quyền Lợi (Beneficiary Identification Card, BIC): Thẻ nhận dạng Sở Dịch Vụ Chăm Sóc Sức Khỏe Y Tế (Department of Health Care Services) cấp cho người Xin gọi cho Phòng Dịch Vụ Hội Viên theo số 1-877-550-3868 (TTY/TDD 711) Health Net làm việc từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ sáng đến chiều Cuộc gọi miễn phí Hoặc gọi cho Đường Dây Tiếp Âm California theo số 711 Vào trang mạng www.hndental.com 49 | Những số điện thoại từ ngữ quan trọng cần biết hưởng quyền lợi bảo hiểm Thẻ BIC bao gồm số người hưởng quyền lợi bảo hiểm nhiều thông tin quan trọng khác Quyền Lợi: Các dịch vụ nha khoa cần thiết mặt y tế cung cấp nha sĩ Health Net qua chương trình nha khoa Medi-Cal Chương Trình Dịch Vụ Trẻ Em California (California Children’s Services, CCS): Chương trình chăm sóc sức khỏe cơng cộng cung cấp dịch vụ chẩn đoán, điều trị trị liệu chuyên khoa cho trẻ em đủ điều kiện, 21 tuổi, có tình trạng đủ điều kiện hưởng dịch vụ CCS theo quy định tiểu bang Bệnh mục xương: Một thuật ngữ khác cho hư lỗ sâu Con: Bất kỳ hội viên ghi danh vào Medi-Cal từ đến 21 tuổi Chương Trình Sức Khỏe Phòng Ngừa Khuyết Tật cho Trẻ Em (Child Health and Disability Prevention, CHDP): Dịch vụ chăm sóc sức khỏe phòng ngừa cho người hưởng quyền lợi bảo hiểm 21 tuổi cung cấp theo luật pháp quy định tiểu bang Sàng Lọc Lâm Sàng: Nha sĩ khám để cung cấp ý kiến phù hợp việc điều trị đề nghị cung cấp nha sĩ khác DMC DMC yêu cầu sàng lọc lâm sàng số trường hợp Than phiền: Bày tỏ không hài lịng, lời nói văn bản, bao gồm tranh chấp, yêu cầu tái xem xét kháng nghị hội viên, hay nha sĩ thay mặt cho hội viên, thực Một đại diện quý vị đưa đơn than phiền Khoản Đồng Thanh Tốn: Một phần nhỏ khoản phí cho nha sĩ mà người hưởng quyền lợi bảo hiểm phải trả Các Dịch Vụ Được Đài Thọ: Toàn thủ tục nha khoa thuộc quyền lợi Heath Net Health Net toán cho dịch vụ cần thiết mặt y tế nha sĩ Health Net cung cấp mà quyền lợi chương trình bảo hiểm nha khoa Medi-Cal Nha Sĩ Chuyên Khoa: Nha sĩ cung cấp dịch vụ nha khoa chuyên khoa nội nha, giải phẫu miệng, nha khoa nhi đồng, nha chu chỉnh hình (niềng răng) Nha Sĩ thuộc Denti-Cal: Nha sĩ chấp thuận cho phép cung cấp dịch vụ đài thọ cho người hưởng quyền lợi bảo hiểm Medi-Cal Chương Trình Khám Tầm Sốt, Chẩn Đốn Điều Trị Sớm Định Kỳ (Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment Program, EPSDT) Chương trình liên bang cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho trẻ em qua buổi khám tầm soát, dịch vụ chẩn đoán điều trị định kỳ Chăm sóc nha khoa bao gồm chương trình EPSDT Tình Trạng Hội Đủ Điều Kiện: Nói đến việc đáp ứng yêu cầu để hưởng quyền lợi Medi-Cal Chăm Sóc Cấp Cứu: Khám và/hoặc đánh giá nha sĩ Health Net nha sĩ chuyên khoa để xác định xem có phải tình trạng nha khoa cấp cứu hay khơng, để chăm sóc giảm nhẹ giúp điều trị triệu chứng cấp cứu phạm vi khả sở theo tiêu chuẩn chăm sóc chun nghiệp cơng nhận Tình Trạng Nha Khoa Cấp Cứu: Một tình trạng nha khoa mà khơng chăm sóc khiến cho tình trạng sức khỏe cá nhân bị lâm vào tình trạng nguy hiểm, gây đau đớn làm suy yếu chức Nha Sĩ Nội Nha: Nha sĩ chuyên khoa giới hạn cơng việc phạm vi điều trị bệnh tật thương tích tủy chân Các Trường Hợp Loại Trừ: Nói đến thủ tục dịch vụ nha khoa khơng có chương trình nha Khoa Medi-Cal Than Phiền: Bày tỏ không hài lịng, lời nói văn bản, bao gồm tranh chấp, yêu cầu tái xem xét kháng nghị hội viên, hay nha sĩ thay mặt cho hội viên, Xin gọi cho Phòng Dịch Vụ Hội Viên theo số 1-877-550-3868 (TTY/TDD 711) Health Net làm việc từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ sáng đến chiều Cuộc gọi miễn phí Hoặc gọi cho Đường Dây Tiếp Âm California theo số 711 Vào trang mạng www.hndental.com 50 | Những số điện thoại từ ngữ quan trọng cần biết thực Một đại diện quý vị đưa đơn than phiền Chứng Nhận Danh Tánh: Nói đến chứng minh người ai, ví dụ: lái xe Các Giới Hạn: Nói đến số dịch vụ cho phép, hình thức dịch vụ cho phép, và/hoặc dịch vụ phù hợp phương diện nha khoa với giá phải Cần Thiết Mặt Y Tế: Các dịch vụ đài thọ cần thiết thích hợp để điều trị răng, nướu cấu trúc hỗ trợ (a) cung cấp theo tiêu chuẩn thực hành công nhận; (b) xác định nha sĩ điều trị để phù hợp với điều kiện nha khoa; (c) cung cấp mức độ dịch vụ phù hợp theo rủi ro xảy ra, quyền lợi dịch vụ đài thọ lựa chọn thay Các Dịch Vụ Không Được Đài Thọ: Thủ tục dịch vụ nha khoa quyền lợi đài thọ Nha Sĩ Không Thuộc Denti-Cal: Một nha sĩ không phép cung cấp dịch vụ cho người hưởng quyền lợi bảo hiểm Medi-Cal đủ điều kiện Thông Báo Quyết Định Bất Lợi Quyền Lợi Bảo Hiểm (NABD): Mẫu đơn soạn máy tính, gởi đến cho nha sĩ để trả lời yêu cầu chấp thuận cho dịch vụ họ, để từ chối, sửa đổi hay trì hỗn dịch vụ (Xem Yêu Cầu Chấp Thuận Điều Trị.) Quyền Lợi Bảo Hiểm Sức Khỏe Khác/Bảo Hiểm Sức Khỏe Khác: Quyền lợi bảo hiểm cho dịch vụ liên quan đến nha khoa mà quý vị có theo chương trình bảo hiểm nha khoa tư nhân nào, chương trình bảo hiểm nào, chương trình chăm sóc nha khoa tiểu bang liên bang, theo quyền hợp đồng hợp pháp khác Nha Sĩ Giải Phẫu: Nha sĩ chuyên khoa giới hạn cơng việc phạm vi chẩn đốn điều trị phương pháp giải phẫu bệnh, chấn thương, dị tật, khiếm khuyết hình dạng miệng, hàm mặt Nha Sĩ Chỉnh Hình Răng: Nha sĩ chun khoa giới hạn cơng việc phạm vi phòng ngừa điều trị vấn đề liên quan đến cách hàm hàm khớp với để cắn nhai Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Ngồi Mạng Lưới: Nhà cung cấp dịch vụ khơng tham gia vào mạng lưới Health Net Chăm Sóc Giảm Nhẹ: Điều trị làm giảm đau không giải vấn đề gây đau, cung cấp biện pháp tạm thời Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Nha Khoa Có Tham Gia: Nhà cung cấp ghi danh vào chương trình Medi-Cal Dental cung cấp dịch vụ chăm sóc nha khoa cho hội viên Chương Trình Nha Sĩ Nhi: Nha sĩ chuyên khoa giới hạn công việc phạm vi điều trị trẻ em từ sinh đến tuổi vị thành niên, cung cấp điều trị đầy đủ biện pháp điều trị phòng ngừa Nha Sĩ Nha Chu: Nha sĩ chun khoa giới hạn cơng việc phạm vi điều trị bệnh nướu mô xung quanh Bảo Phí: Số tiền mà người phải trả hàng tháng để có bảo hiểm nha khoa Hội viên chương trình khơng phải đóng bảo phí Cho Phép Trước: Yêu cầu nha sĩ Health Net để chấp thuận trước cho dịch vụ trước nha sĩ thực dịch vụ Nha sĩ nhận Thông Báo Quyết Định Bất Lợi Quyền Lợi Bảo Hiểm (NABD) từ Health Net cho dịch vụ chấp thuận Mã Thủ Thuật: Mã số xác định cụ thể dịch vụ y tế nha khoa Nha Sĩ Chuyên Phục Hình Răng: Nha sĩ chuyên khoa giới hạn cơng việc Xin gọi cho Phòng Dịch Vụ Hội Viên theo số 1-877-550-3868 (TTY/TDD 711) Health Net làm việc từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ sáng đến chiều Cuộc gọi miễn phí Hoặc gọi cho Đường Dây Tiếp Âm California theo số 711 Vào trang mạng www.hndental.com 51 | Những số điện thoại từ ngữ quan trọng cần biết phạm vi thay bị giả, cầu thay khác Nhà Cung Cấp Dịch Vụ: Một nha sĩ cá nhân, Chuyên Gia Làm Sạch Răng có Đăng Ký Tổ Chức Nha Khoa Thay Thế (Registered Dental Hygienist in an Alternative Practice, RDHAP), tổ chức nha khoa, đại học nha khoa văn phịng nha khoa tham gia chương trình nha khoa Medi-Cal để cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe và/hoặc nha khoa cho người hưởng quyền lợi bảo hiểm Medi-Cal Danh Mục Nhà Cung Cấp Dịch Vụ: Một danh sách tất nhà cung cấp dịch vụ mạng lưới Health Net Giới Thiệu: Khi PCD quý vị nói quý vị nhà cung cấp dịch vụ khác chăm sóc cho quý vị Một số dịch vụ chăm sóc dịch vụ đài thọ phải giới thiệu cho phép trước Yêu Cầu: Nói đến điều mà q vị phải làm, quy định quý vị phải tuân theo Trách Nhiệm: Nói đến điều q vị nên làm, buộc phải làm Khu Vực Dịch Vụ: Khu vực địa lý mà Health Net phục vụ Khu vực bao gồm quận Sacramento Los Angeles Chia Sẻ Chi Phí: Phần chi phí nha khoa mà người hưởng quyền lợi bảo hiểm phải trả hứa trả trước Medi-Cal tốn cho tháng Chữ Ký: Tên quý vị viết chữ viết tay Điều Trần Tiểu Bang: Điều Trần Tiểu Bang thủ tục pháp lý cho phép người hưởng quyền lợi bảo hiểm yêu cầu tái thẩm định Yêu Cầu Chấp Thuận Điều Trị (Treatment Authorization Request, TAR) bị từ chối sửa đổi Thủ tục cho phép người hưởng quyền lợi nha sĩ yêu cầu đánh giá lại trường hợp hồn trả chi phí u Cầu Chấp Thuận Điều Trị (Treatment Authorization Request, TAR): Yêu cầu nha sĩ Health Net nộp lên để lấy chấp thuận cho số dịch vụ đài thọ trước bắt đầu điều trị Bắt buộc phải có TAR số dịch vụ trường hợp đặc biệt TAR/Biểu Mẫu Yêu Cầu Thanh Toán: Biểu mẫu nha sĩ sử dụng yêu cầu chấp thuận cho thực dịch vụ nhận khoản tốn cho dịch vụ hồn tất Xin gọi cho Phòng Dịch Vụ Hội Viên theo số 1-877-550-3868 (TTY/TDD 711) Health Net làm việc từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ sáng đến chiều Cuộc gọi miễn phí Hoặc gọi cho Đường Dây Tiếp Âm California theo số 711 Vào trang mạng www.hndental.com 52 | Các biểu mẫu Các biểu mẫu Biểu Mẫu Than Phiền Khiếu Nại Hội Viên BIỂU MẪU THAN PHIỀN/KHIẾU NẠI CỦA HỘI VIÊN Ngày: Xin vui lòng ghi tồn thơng tin chữ in Thơng tin người than phiền: ( ) ( ) Tên Số Điện Thoại Sở Làm Số Điện Thoại Nhà Địa Thành phố Tiểu Bang Mã Bưu Chánh Tên (những) người liên quan tới người than phiền: Tên # Số ID Tên Số ID Tên Số ID Bản chất than phiền: đánh dấu vào tất nơi áp dụng ☐ Tiếp thị ☐ Khó khăn để rút tên ghi danh ☐ Tính hóa đơn cho hội viên ☐ Chất lượng ☐ Xe đưa đón ☐ Tiếp Cận đến Chăm Sóc ☐ Chăm sóc cấp cứu ☐ Thái độ nhân viên ☐ Sự chấp thuận ☐ Khác: Xin gọi cho Phòng Dịch Vụ Hội Viên theo số 1-877-550-3868 (TTY/TDD 711) Health Net làm việc từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ sáng đến chiều Cuộc gọi miễn phí Hoặc gọi cho Đường Dây Tiếp Âm California theo số 711 Vào trang mạng www.hndental.com 53 | Các biểu mẫu Bản khai việc xảy ra: Ngày xảy việc: _Địa điểm: _ Tên Nhà Cung Cấp _ Mô tả chi tiết vấn đề/than phiền: Sử dụng mặt sau biểu mẫu quý vị cần thêm chỗ viết Ngày Chữ Ký Hội Viên (hoặc chữ ký phụ huynh hội viên trẻ vị thành niên không đủ minh mẫn để ký) TIẾT LỘ THÔNG TIN Y TẾ HỘI VIÊN: Xin vui lòng cung cấp tên địa nhà cung cấp điều trị cho quý vị tình trạng này, đối tượng đơn than phiền Mọi Hồ Sơ Y Tế nhận giữ bí mật nghiêm ngặt sử dụng để duyệt xét than phiền quý vị NAY TÔI ỦY QUYỀN VÀ YÊU CẦU (CÁC) NHÀ CUNG CẤP CÓ TÊN Ở TRÊN TIẾT LỘ BẤT KỲ VÀ TOÀN BỘ HỒ SƠ Y TẾ CHO HEALTH NET ĐỂ HỖ TRỢ SỰ CẦN THIẾT VỀ MẶT Y TẾ CHO ĐỐI TƯỢNG CỦA ĐƠN THAN PHIỀN NÀY: CHỮ KÝ: (Nếu người ký tên Hội Viên) NGÀY: QUAN HỆ: (MẸ, BỐ, GIÁM HỘ) Nếu quý vị có câu hỏi thêm cần giúp đỡ thêm vấn đề này, xin vui lòng liên lạc với Ban Dịch Vụ Hội Viên số điện thoại miễn phí 1-877-550-3868 (TTY: 711) Khi điền xong, vui lòng nộp biểu mẫu cho: Health Net, Attn: Medi-Cal Member Appeals and Grievance Department, P.O Xin gọi cho Phòng Dịch Vụ Hội Viên theo số 1-877-550-3868 (TTY/TDD 711) Health Net làm việc từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ sáng đến chiều Cuộc gọi miễn phí Hoặc gọi cho Đường Dây Tiếp Âm California theo số 711 Vào trang mạng www.hndental.com 54 | Các biểu mẫu Box 10348, Van Nuys, CA 91410-0348 Số Fax: (877) 831-6019 Cơ Quan Quản Lý Chăm Sóc Sức Khỏe California có trách nhiệm đưa quy định chương trình dịch vụ chăm sóc y tế Nếu quý vị có khiếu nại chương trình bảo hiểm sức khỏe quý vị, trước hết quý vị nên gọi cho chương trình bảo hiểm sức khỏe quý vị theo số 1-877-550-3868 /TTY: 711 sử dụng thủ tục khiếu nại chương trình bảo hiểm sức khỏe trước liên lạc với sở Sử dụng quy trình khiếu nại khơng ngăn cấm quyền pháp lý hay phương thức điều trị sẵn có cho quý vị Nếu cần trợ giúp khiếu nại liên quan đến trường hợp cấp cứu, khiếu nại chưa chương trình bảo hiểm y tế quý vị giải thỏa đáng, khiếu nại chưa giải sau 30 ngày, quý vị gọi cho quan quản lý để giúp đỡ Quý vị hội đủ điều kiện để yêu cầu lập thủ tục Xem Xét Y Tế Độc Lập (IMR) Nếu quý vị hội đủ điều kiện cho IMR, thủ tục IMR đưa xét duyệt khách quan định y khoa chương trình bảo hiểm y tế liên quan tới cần thiết y tế dịch vụ biện pháp điều trị đề nghị, định đài thọ bảo hiểm cho thủ tục điều trị mang tính chất nghiên cứu thử nghiệm tranh chấp chi phí cho dịch vụ y tế khẩn cấp cấp cứu Cơ quan quản lý có số điện thoại miễn phí (1-888-466-2219) đường dây TDD (1-877-688-9891) cho người khiếm thính khiếm ngơn Trang mạng www.dmhc.ca.gov quan có mẫu đơn khiếu nại, mẫu đơn IMR, hướng dẫn mạng Xin gọi cho Phòng Dịch Vụ Hội Viên theo số 1-877-550-3868 (TTY/TDD 711) Health Net làm việc từ thứ Hai đến thứ Sáu, từ sáng đến chiều Cuộc gọi miễn phí Hoặc gọi cho Đường Dây Tiếp Âm California theo số 711 Vào trang mạng www.hndental.com 55