BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC MỎ - ĐỊA CHẤT ****** CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ******* LÝ LỊCH HỌC SINH, SINH VIÊN (Dùng cho HS, SV trúng tuyển vào trường Đại học, Cao đẳng, TCCN) Họ tên: Ngày, tháng, năm sinh: … Hộ thƣờng trú: Thơn/xóm:………………………………………………… ……… …………… Xã/Phường:……………………………………………….………….…………… Huyện/Thành phố:…………………………….………………………………… Tỉnh:……………………………………………………………………………… Khi cần báo tin cho ai? đâu? Người cần báo tin: Quan hệ với sinh viên: Địa chỉ: Điện thoại liên lạc: Điện thoại liên hệ sinh viên:……………………………………………………… Hànội 2022 1/4 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM TRƢỜNG ĐẠI HỌC MỎ- ĐỊA CHẤT Độc lập – Tự – Hạnh phúc SƠ YẾU LÝ LỊCH ảnh 4x6 (Mới chụp chưa tháng) HỌC SINH, SINH VIÊN I PHẦN BẢN THÂN HỌC SINH, SINH VIÊN - Họ tên: .… … - Nam, Nữ (nam ghi 0, nữ ghi 1)………… - Ngày tháng năm sinh (ghi số cuối): … - Hộ thƣờng trú: Thơn/xóm: …………………………… … Xã/Phường: .……… Tỉnh/Thành phố:………………………………… - Dân tộc (DT Kinh ghi 1, DT khác ghi 0) - Tôn giáo: … ……… … - Thuộc khu vực tuyển sinh nào? … - Ngày vào Đoàn TNCSHCM: - Năm tốt nghiệp (ghi số cuối năm) - Ngày vào Đảng CSVN: - Số CMND/CCCD: …………………………… - Khen thưởng, kỷ luật: …………… Tóm tắt q trình học tập, công tác lao động (ghi rõ thời gian, nơi học tập, công tác, lao động đơn vị phục vụ, chức vụ, danh hiệu nghề nghiệp, bậc lương) II THÀNH PHẦN GIA ĐÌNH Cha: - Họ tên: .…… Quốc tịch: … … - Dân tộc: ………………… Tôn giáo: … 2/4 - Hộ thường trú: (Ghi rõ cấp: Thơn xóm; Xã/phường; Huyện/Thành phố; Tỉnh) ………… … .… …… ………… … .… …… - Số điện thoại:………………………………………………………………………………………………………… - Hoạt động kinh tế, trị, xã hội (làm gì, đâu?): …………… Mẹ: - Họ tên: …… - Dân tộc: …………………….………… Quốc tịch: … … Tôn giáo: … - Hộ thường trú: (Ghi rõ cấp: Thơn xóm; Xã/phường; Huyện/Thành phố; Tỉnh) ………………………… … .… …… ………… … .… …… - Số điện thoại:………………………………………………………………… ……………………………………… - Hoạt động kinh tế, trị, xã hội (làm gì, đâu?): .…………… Vợ chồng (nếu có): - Họ tên: ………………… .…… Quốc tịch: ……… - Dân tộc: .………… ……….………… Tôn giáo: - Hộ thường trú: .……… - Hoạt động kinh tế, trị, xã hội (làm gì, đâu?): .…… Họ tên, nghề nghiệp, nơi anh chị em ruột: 3/4 Kèm theo giấy khai sinh, đối tượng ưu tiên (nếu có- để thực chế độ miễn giảm học phí), định quan, đơn vị cử học (nếu công nhân viên Nhà nước cán chiến sĩ lực lượng vũ trang) Tôi xin cam đoan lời khai thật Nếu có sai tơi xin chịu trách nhiệm xử lý theo Quy chế hành Bộ Giáo dục Đào tạo trường Đại học Mỏ-Địa chất Ngày tháng … năm 2022 Cam đoan gia đình lời khai học sinh, sinh viên Học sinh, sinh viên ký tên _ Xác nhận Chính quyền Xã, Phƣờng nơi học sinh, sinh viên cƣ trú (Kính đề nghị Chính quyền địa phương xác nhận theo nội dung: Hộ thường trú (thơn/xóm, xã/phường, huyện/thành phố, tỉnh), tính xác thực thơng tin sinh viên kê khai nói trên) Ngày tháng năm 20 … (Ghi rõ họ, tên, chức vụ, ký đóng dấu) 4/4