Trên cơ sở nghiên cứu thực trạng công tác quản lý thu bảo hiểm y tế hộ gia đình tại BHXH huyện Phú Ninh, tỉnh Quảng Nam, luận văn Quản lý thu bảo hiểm y tế hộ gia đình tại Bảo hiểm xã hội huyện Phú Ninh, tỉnh Quảng Nam đề xuất một số giải pháp hoàn thiện công tác quản lý thu bảo hiểm y tế hộ gia đình trên địa bàn huyện Phú Ninh, tỉnh Quảng Nam.
Trang 1TRUONG ĐẠI HỌC KINH TẾ
NGUYÊN THỊ LỆ HUYỆN
QUAN LY THU BAO HIEM Y TE HQ GIA DINH
TAI BAO HIEM XA HOI HUYEN PHU H
Trang 2ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG: TRUONG ĐẠI HỌC KINH TẾ
NGUYÊN THỊ LỆ HUYỆN
QUAN LY THU BAO HIEM Y TE HQ GIA DINH
TAI BAO HIEM XÃ HOI HUYỆN PHÚ NINH
TINH QUANG NAM
Trang 3'Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của cá nhân tôi
được thực hiện dưới sự hướng dẫn của Phó Giáo sư ~ Tiến sĩ : Lê Văn Huy
Các số liệu, kết quả trình bày trong luận văn là trung thực, tuân thủ theo
đúng quy định về sở hữu trí tuệ và liêm chính học thuật
Trang 4MỤC LỤC
MO BAU
1 Tính cấp thiết của đề tài 2 Mục tiêu nghiên cứu
3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu 4, Phương pháp nghiên cứu
5 Bố cục của đề tài
.6 Tổng quan nghiên cứu
CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUAN VE QUAN LY THU BAO HIEM Y TẾ HỘ GIÁ ĐÌNH
1.1 KHÁI QUÁT VỀ BẢO HIẾM Y TẾ VÀ QUẢN LÝ THU BHYT
1.1.1 Khái niệm, đặc điểm của BHYT hộ gia đình 1.1.2 Khái niệm về quản lý thu bảo hiểm y tế hộ gia đình 1.1.3 Vai trò của quản lý thu bảo hiểm y tế hộ gia đình
1.2 NỘI DỰNG QUẢN LY THU BAO HIEM Y TE HO GIA ĐÌNH
1.2.1 Tổ chức bộ máy quản lý thu bảo hiểm y tế hộ gia đình " " " " 12 13 13 1.2.2 Ban hành và tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế hộ gia đình
1.2.3 Lập dự toán thu bảo hiểm y tế hộ gia đình 1.2.4 Tổ chức thu bảo hiểm y tế hộ gia đình
16 18 20
1.2.5 Giám sát, thanh tra, kiểm tra và xử lý vi phạm trong hoạt động thu bảo hiểm y tế hộ gia đình ° 2
Trang 51.4 KINH NGHIEM QUAN LY THU BAO HIEM Y TE HO GIA DINH 29
1.4.1 Kinh nghiệm của BHXH huyện Duy Xuyên, tỉnh Quảng Nam 29 1.42 Kinh nghiệm của BHXH thị xã Điện Bản, tỉnh Quang Nam 31 1.43 Bài học kinh nghiệm rút ra cho BHXH: huyện Phú Ninh, tỉnh Quảng Nam - - 32
KET LUAN CHUONG 1 34
CHƯƠNG 2 THỰC TRẠNG QUAN LY THU BAO HIEM Y TE HO
GIÁ ĐÌNH TẠI HUYEN PHU NINH, TINH QUANG NAM 35 2.1 BAC DIEM TU NHIEN, KINH TE, XA HOI HUYEN PHU NINH 35
2.1.1 Đặc điểm về tự nhiên 35
2.1.2 Dae điểm về kinh tế 36
2.1.3 Đặc điểm về xã hội 37
2.1.4 Tĩnh hình tham gia BHYT hộ gia đình tại BHXH huyện Phú Ninh 39 2.2 THỰC TRẠNG QUẢN LÝ THU BẢO HIẾM Y TẾ HỘ GIA ĐÌNH TẠI
BHXH HUYỆN PHÚ NINH THỜI GIAN QUA 40
2.2.1 Thực trạng tổ chức bộ máy và nguồn nhân lực quản lý thu bảo
y tế hộ gia đình 40 2.2.2 Thực trạng công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế hộ gia đình 46 2.2.3 Thực trạng lập dự toán thu bảo hiểm y tế hộ gia đình 3 2.2.4 Thực trang tổ chức thu bảo hiểm y tế hộ gia đình 56 2.2.5 Thực trạng công tác giám sát, thanh tra, kiểm tra và xử lý vi phạm trong thu bảo hiểm y tế hộ gia đình 62
2.3 CAC NHAN TO ANH HUONG DEN QUAN LY THU BHYT HO GIA
Trang 62.3.1 Nhân thức, thu nhập của người dân 6 2.3.2 Chất lượng khám bệnh chữa bệnh và chỉ trả chỉ phí khám bệnh chữa bệnh BHYT T0 2.3.3 Chính sách của nhà nước về BHYT hộ gia đình 1
2.3.4 Ứng dụng công nghệ thông tin trong thu và quản lý thu BHYT hộ
gia đình 73 244 ĐÁNH GIÁ VỀ CÔNG TÁC QUẢN LÝ THU BHYT HỘ GIA ĐÌNH TẠI BHXH HUYỆN PHÚ NINH 75 2.4.1 Những thành công, T5 2.4.2 Những tồn tại, hạn chế 78 2.4.3 Nguyên nhân của những tổn tai, hạn chế 80
KẾT LUẬN CHƯƠNG 2 “
CHƯƠNG 3 GIẢI PHÁP HOÀN THIEN QUAN LY THU BẢO HIẾM Y TẾ HỘ GIA ĐÌNH TẠI BHXH HUYỆN PHÚ NINH, TỈNH QUẢNG NAM 85 3.1 MỤC TIÊU, ĐỊNH HƯỚNG HOÀN THIEN CONG TAC QUAN LY THU BHYT HO GIA BINH TẠI BHXH HUYỆN PHÚ NINH 85 3.1.1 Mục tiêu 85 3.1.2 Dinh hướng, 86
3.2 GIẢI PHÁP HOAN THIEN CONG TAC QUAN LY THU BẢO HIÊM
Y TE HO GIA BINH TAI BHXH HUYỆN PHÚ NINH 88
Trang 73.2.6 Một số giải pháp khác 9
3.3 MỘT SỐ KIÊN NGHỊ ° "¬
3.3.1 Đối với Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Nam 97 3.3.2 Đối với Bảo hiểm xã hội Việt Nam 98
KET LUAN CHUONG 3 nhan 100
KẾT LUẬN 101 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO
Trang 8DANH MUC VIET TAT
Trang 9
Si băng “Tên băng Trang
2T Giá trị sản xuất của huyện Phú Ninh giai đoạn 2016-2020 37
22 |Crsẩn gi vi sản xuất của huyện Phú Nhh gái đem 2016-2020
2ã-— | Co chu din sé huyén Phi Ninh gia Goan 2016-2020 3 24 | a Rin am ia VT RY gin inh BTR ea] >
Phú Ninh giải đoạn 2016-2020
25: | Doing can bo, vign chic BHXH Pha Ninh 20162020 | 42 26 | Nan Tye lim dai Ty tha tai BHXH huyện Phú Ninh 4
Đính giá của cân bộ quản lý thu và nhân viên đại lý về 27: | sông tác tổ chức bộ máy và nguồn nhân lục thu BHYT | 45
hồ gia đình của BHXH huyện Phú Ninh
Công tắc tuyển tuyễn của BIIXH tỉnh về BHYT hộ gìn 78° | in gai doan 2016-2020 " 2a | At phim hnh thúc hyễn tuyển sônội dựg BHYT hội „y
sia dink tai BHXH huyện Phú Ninh giai đoạn 2016-2020 2i | Dani etc gu dn vE cng te ayn aya van ban dị
chính sách về BHYT hộ gia đình của huyện Phú Ninh nh giá của cần bộ quản lý thu và nhân viên đại lý về 2.11; | sông tác tuyên truyền văn ban chính sách về BHYT hộ | 52
gia đình của huyện Phú Ninh
pia, | DY OR The BHYT hộ ga đình sa BHXH hyện Phô| Q„ Ninh lập gửi BHXH tình Quảng Nam giai đoạn 2016-2020 pin |Sếsuôcfphuẩn tiếnHhmikếhonhUuBHVThôgm| Q đình giai đoạn 2016-2020
Trang 10Tình bi người dân tham gia BHYT hộ gia đình giai 214 đoạn 2016-2030 39 vs tên thụ BHYT hộ gì đình tạ BHXH huyện Pha] —
Ninh giải đoạn 2016-2020
ào | Đính gi của người dẫn vẽ công He tô thức tu BHYT|_ ¿ạ hộ gia đình của BILXH huyện Phú Ninh
Dinh gid cia ein BS quản lý Thu và nhân viên đụ lý về 2.17; | công túc tổ chức thu BHYT hộ gia đình của BUAH| 61
huyện Phú Ninh
Số cuắc kiểm tra về thụ BHYT hộ gia đình giai đoạn 218 2016-2020 8
iw | Sin i aye daar va peg dn VE inh Sah | — e-
BHYT hộ gia đình giai đoạn 2016-2020
"Đính giá của người đần vẽ công tác thanh ưa, kiểm tra
220: và xử lý vi phạm BHYT hộ ga định one ne 6
Đánh giả của cân bộ quản lý thu và nhân viên đạ lý
2.21: _ | công tác giám sát thanh ta, kiểm ta và sử lý vi phạm | 66 BHYT hộ gia đình của huyện Phú Ninh
Dinh gi nguồn thông ta về BHYT hộ gia dink của 223 người dân Si ngiện thơng ® 6 221 REC qua ko it difu Ki Kin cia bo gia Gah % TE —| Dinh gid ve mie phi tham gia BAYT ho gia din œ
Đỉnh giả của người dan về tầm quan tọng của việc
225 tham gia BHYT hộ gia đình 7 ° “ * “
226: | Đinhgiisiangưôidhnvà chất lượngKCB BHYT 70 "Đánh giá của cán bộ quản lý thu và nhân viễn đại lý thụ 221 về chất lượng khám chữa bệnh BHYT 20
Trang 11
22 | TÌnh hình hực hện lập, gửi dank Sich người ham giai 7 BHYT HG thông qua giao dich dign tir
Dinh giá cơ quan BHXH Gng dung CNTT trong quản 230: | lý thu BHYT hô gia đình của người dân và của cán bộ, | 75 nhân viên đại lý thu
Trang 12DANH MỤC HÌNH Số hiệu 'Tên hình ‘Trang hình
Die [Bãn đồ hành chính huyện Phú Ninh tình Quảng Nam 35 22 —_ | Sơđôtô chức bộ máy BIIXH huyện Phú Ninh + 2a | S0 đồtốchứchộ mấy thu BHYT hộ ga đnhtại BHXH |
huyện Phú Ninh
Sơ đô mạng lưới thu BHYT hộ gia đình tại BHXH 24 huyện Phú Ninh : 4 25 | Quy tinh lap dự toán thu BHYT hộ gia đình 3 2a | 0) ean che thu BAYT hộ ga inh Tor BUNA | _ huyện Phú Ninh
Trang 13BHYT là một chính sách quan trọng, là trụ cột trong hệ thống ASXH, góp phần chống đói nghèo do bệnh tật gây ra BHYT cũng là một nguồn tài chính rất cquan trọng dành cho chăm sóc sức khỏe, nhất là khi tình hình ngân sách của Nhà nước không đủ để bao cắp hoàn toàn cho chăm sóc sức khỏe BHYT là sự chia sẻ, cưu mang hữu hiệu nhất giữa người có điều kiện và người khó khăn về tài chính, giữa người mạnh khỏe cho người m đau, giữa người may mắn cho người hoạn nạn BHYT là một giải pháp ưu việt trong hệ thống chăm sóc sức khỏe cộng đồng
Chính sách BHYT tại Việt Nam được Đảng và Nhà nước ta tổ chức thực hiện từ năm 1992 theo Nghị định số 299-IIĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) về ban hành điều lệ BHYT, sau Nghị định này, Chính phủ có ban hành Nghị định 58/1998/NĐ-CP thay thể Nghị định 299 va Nghị định 63/2005/NĐ-CP thay thế Nghị định 58 Ngày 14/11/2008, Luật BHYT được Quốc hội nước CHXHCN Việt Nam thông qua Ngày 13/6/2014, Quốc hội nước CHXHCNViệt Nam khóa XIH, kỳ họp thứ 7 đã thông qua Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT số 46/2014/QH13, có hiệu lực thỉ hành từ ngày 01/01/2015 Luật BHYT năm 2008 quy định các hình
thức BHYT gồm có: Bảo hiểm Y tế bắt buộc và BHYT tự nguyện Luật
BHYT năm 2014 quy định hình thức BHYT là hình thức bắt buộc
Tham gia BHYT mang lại rất nhiều lợi ích thiết thực cho người dân, nhất
Trang 14Đối với địa bàn huyện Phú Ninh, trong 5 năm qua các Cấp ủy Đảng, chính
lấy được trách nhiệm thực hiện chính sách BHXH, BHYT là trách nhiệm của toàn xã hội, đã quan tâm lãnh đạo, chỉ đạo quyền, các ban ngành đoàn thể trong huyện
thực hiện các văn bán của Đảng, CSPL của Nhà nước về BHXH, BHYT; đưa tỷ lệ người tham gia BHYT vào hệ thống chỉ tiêu phát triển kinh tế xã hội gắn với chương trình xây dựng nông thôn mới Nhận thức về công tác BHXH, BHYT đã đối tượng tham gia BHXH, BHYT,
có sự chuyển biến theo hướng tích cực
BHTN năm sau cao hơn năm trước, quyền lợi của người tham gia BITXH, BHYT được bảo đảm, công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân từng bước được nâng lên
gắn với BHYT,
"Tuy nhiên, các chỉ tiêu đề ra là đến năm 2020 phải thực hiện BHYT toàn cdân nhưng đến hết năm 2020 mới đạt được tỷ lệ bao phủ 95%, tỷ lệ người tham gia BHYT tuy cao nhưng chưa bền vững, trong đó có BHYT tự đóng của hộ gia đình Việc phổ biến, quán triệt các chủ trương của Đảng, CSPL của Nhà nước về công tác, BHYT, BHXH ,BHTN còn mang tính hình thức, chưa thường xuyên và cụ thể đến các nhóm đối tượng, chất lượng KBCB BHYT đã được nâng lên nhưng vẫn chưa đáp ứng được yêu cầu, chưa mang lại sự hài lòng của người tham gia BHYT
Trang 15“Quảng Nam
2.2 Mục tiêu cụ thé
~ Hệ thống hóa cơ sở lý luận về quản lý thu bảo hiểm y tế hộ gia đình
~ Phân tích, đánh giá thực trạng công tác quản lý thu bảo hiểm y tế hộ gia
đình của huyện Phú Ninh, tỉnh Quảng Nam, chỉ ra những thành công, tồn tại, hạn chế và nguyên nhân
~ Đề xuất, kiến nghị một số nội dung nhằm hoàn thiện công tác quản lý thu bảo hiểm y tế hộ gia đình trên địa bàn huyện Phú Ninh, tỉnh Quảng Nam thời gian
đến
3 Đối tượng và phạm vỉ nghiên cứu 3.1 Đắi tượng nghiên cứu:
Là những vấn đề lý luận và thực tiễn về công tác quản lý thu BHYT hộ gia đình tại BHXH huyện Phú Ninh, tinh Quảng Nam
3.2 Pham vi nghién cứu
~ Phạm vi về nội dung: Nghiên cứu này chỉ đề cập việc quản lý thu BHYT hộ gia đình tại BHXH huyện Phú Ninh trên địa bản huyện Phú Ninh, không nghiên cứu các loại hình BHYT của các loại hình doanh nghiệp thương, mại khác đang triển khai trên địa bàn huyện Phú Ninh
~ Phạm vi về không gian: Đề tài nghiên cứu tại địa bàn huyện Phú Ninh, tỉnh Quảng Nam
~ Phạm vi v thời gian: Các số liệu nghiên cứu của đề tải được tập hợp từ giai đoạn 2016 - 2020, đề xuất giải pháp đến năm 2025
-4 Phương pháp nghiên cứu 4.1 Phương pháp thu thập số liệu
Trang 16của Cục thống kê tỉnh Quảng Nam, Chỉ cục thống kê huyện Phú Ninh, các báo cáo tổng kết cuối năm của BHXH tỉnh Quảng Nam, các báo cáo của BHXH huyện Phú Ninh giai đoạn 2016 ~ 2020
~ Phương pháp thu thập
bằng bảng câu hỏi, thông qua điều tra phỏng vấn các hộ gia đình tham gia và không tham gia BHYT hộ gia đình, các cán bộ làm công tác thu BHYT hộ gia đình tại địa bản huyện Phú Ninh được điều tra thông qua bảng câu hỏi phỏng
"uso cấp: Được thu thập thông qua điều tra
vấn được thiết lập trước
~ Phiếu khảo sát hộ gia đình và nhân viên đại lý thu về công tác quản lý thu bảo hiểm y tế hộ gia đình, tại phụ lục - phiếu khảo sát
4.2 Phương pháp phân tích
Để thực hiện được các mục tiêu trên ngoài phương pháp nghiên cứu định tính, luận văn sử dụng kết hợp nhiều phương pháp sau:
+ Phương pháp thống kê mô tả: Mô tả những đặc tính cơ bản của dữ liệu cần thu thập như: Số hộ tham gia BHYT hộ gia đình, số thẻ BHYT đăng ký KCB tại các trạm y tế địa phương trên cơ sở đó tính toán số tương đối, số
tuyệt đối, số bình quân phản ánh quy mô chất lượng và hiệu quả
+ Phương pháp phân tích tổng hợp: Trên cơ sở những kiến thức đã được tích lũy về quản lý thu BHYT đối với hộ gia đình, kết hợp với quá trình tham
, báo cáo, các công trình nghiên cứu về lĩnh vực này
+ Phương pháp so sánh: So sánh, đối chiếu các số liệu đã được thống kê:
ih hình thực hiện BHYT theo hộ gia đình, đưa ra những thành công, tổn
tại, hạn chế và nguyên nhân trong quá trình tổ chức thực hiện tại BHXH huyện Phú Ninh
+ Phương pháp chuyên gia: Tham khảo ý kiến của các chuyên gia am
Trang 17phụ lục các bảng biểu số liệu, nội dung chính của luận văn gồm có 3 chương: ~ Chương 1: Cơ sở lý luận về quản lý thu bảo hiểm y tế hộ gia đình - Chương 2: Thực trạng quản lý thu bảo hiểm y tế hộ gia đình tai Bảo hiểm xã hội huyện Phú Ninh, tỉnh Quảng Nam
~ Chương 3: Giải pháp hoàn thiện quản lý thu bảo hiểm y tế hộ gia đình tại Bảo hiểm xã hội huyện Phú Ninh
6 Tổng quan nghiên cứu
BHYT được coi là một công cụ tài chính hiệu quả nhất, có kha năng đảm 'bảo cho số đông người đân được tiếp cận với dịch vụ y tế chuẩn mực; chống lại sự nghèo hóa do chỉ phí ốm đau bệnh tật gây ra BHYT cũng được coi là một hình thức đầu tư cho sức khỏe, một trong những yếu tố đầu vào quan trọng của nền sản xuất xã hội - sự khỏe mạnh của người dân 1a nén tảng của đuy tri va thúc đẩy tăng năng suất lao động xã hội; sự khỏe mạnh của lực lượng lao động cũng được cho là yếu tô quan trong trong việc thực hiện tiết kiệm và giảm chỉ phí đào tạo chuyển đổi nghề nghiệp (người khỏe mạnh dễ
thích ứng với các thay điều kiện làm việc) trong một thể giới phẳng, một xã hội đang có nhiều biến động như hiện nay Qua quá trình tìm hiểu thực
tế và cũng như nghiên cứu, trong thời gian gÌn đây ở Việt Nam đã có một số
đề tài và bài viết nghiên cứu liên quan quản lý Thu BHYT, đưa ra những biện
pháp nhằm nâng cao hiệu quả hoạt động quản lý Thu BHYT, tăng nguồn quỹ
Trang 18Một số đề tài và bài viết nghiên cứu đó la:
Nguyễn Minh Thảo (2010), Kỷ yếu nghiên cứu Khoa học Ngành BHXH, 'NXB Lao động, Đánh giá chính sách BHYT và các giải pháp triển khai Luật BHYT Đề án đã khái quát tổng quan về BHYT toàn dân và kinh nghiệm triển khai thực hiện BHYT toàn dân ớ một số quốc gia Từ đó tác giá đánh giá về thực trạng quá trình triển khai BHYT ở Việt Nam trước và sau khi Luật BHYT"
ra đời; những thuận lợi, khó khăn, tìm ra nguyên nhân, hạn chế, đưa ra dé
xuất kiến nghị và lộ trình thực hiện BHYT
Nguyễn Văn Định (2008), Giáo rrình An sinh xã hội, Trường Đại học kinh tế quốc dân, Hà Nội: Giáo trình đã chỉ những vấn đề lý luận cơ bản về an sinh xã hội Nêu rõ được vai trò, bản chất và chức năng của ASXH, từ đó nêu lên được các chính sách cơ bản của ASXH nhằm làm cơ sở giúp người đọc hiểu rõ hơn về BHXH Giáo trình cũng đưa ra các ví dụ về ASXH ở các nước
trên thể giới và
Nguyễn Đức Toàn (2013), Ky yếu nghiên cứu Khoa học Ngành BHXH, 'NXB Lao động Giải pháp nâng cao hiệu quả công tác tuyên truyền chính sách
ên hệ với thực tế ở Việt Nam
BHXH, BHYT Qua phân tích khái niệm về hiệu quả tuyên truyền, cơ sở và
tiêu chí đảnh giá hiệu quả tuyên truyền cũng như các yếu tổ ảnh hướng đến hiệu quả tuyên truyền, đẻ tài đã đánh giá toàn điện những kết quả và hiệu quả
đạt được, chỉ ra những hạn chế, bắt cập hiện nay của công tác tuyên truy Từ đó đề xuất những giải pháp có tình khả thi nhằm nâng cao hiệu quả công tác tuyên truyễn chính sách BHXH, BHYT
Lê Thế Dũng (2010), Kỷ yêu nghiên cứu Khoa học Ngành BHXH, NXB Lao động, Phát triển BHYT tự nguyên hộ gia đình tại Hải Phòng Để án đã
Trang 19
Nguyễn Thị Thanh Huyền, Kỷ yếu nghiên cứu Khoa học Ngành BHXH, Tập 5, NXB Lao động, Nghiên cứu thí điểm tổ chức thực hiện BHYT hộ gia đình trên địa bản tính Vĩnh Phúc Qua nghiên cứu quan điểm về BHYT, phát triển BHYT hộ gia đình và đánh giá thực trạng tình hình thực trạng tham gia BHYT tự nguyện giai đoạn 2009-2014, tham gia BHYT theo hình thức hộ gia đình từ thắng 1/2015 đến 6/2015 tại Vĩnh Phúc, nhóm nghiên cứu đã xác định các vướng mắc, tằn tại Qua tổng kết đánh giá thực tiền, dé tài đã đưa ra kiến nghị nhằm phát triển đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình trên địa bàn Vĩnh “Phúc, tin tới thực hiện BHYT toàn dân trên địa bàn
Trin Quang Lâm (2016), Luận án tiến sĩ kinh tế: “Những nhân tổ tác động đến ngun thu của Quỹ Bảo hiểm y tế ở Việt Nam” Luận án đã đưa ra những luận giải về các nguồn thu khả dĩ dành cho Quỹ Bảo hiểm y tế (BHYT) như: người tham gia BHYT đóng góp; Ngân sách Nhà nước hỗ trợ đóng cho
các nhóm đối tượng; quỹ BHXH đóng: lãi đầu tư quỹ và thu khác nếu có Trong số những nguồn thu này, luận án tập trung phân tích vai trò cũng như mức độ ảnh hưởng của các nguồn thu bên ngoài ngân sách Luận án cũng xây
dựng hệ thống các chỉ tiêu để đo lường và đánh giá quản lý nguồn thu của
Quỹ BHYT Bên cạnh
quy BHYT và các nhân tố có khả năng tác động đến nguồn thu như: chính sách pháp luật về BHYT, điều kiện kinh tế- xã hội
biến chính sách pháp luật, chất lượng khám chữa bệnh dành cho đối tượng có
, luận án cũng phân tích môi quan hệ giữa nguồn thu
công tác tuyên truyền phổ
Trang 20
tượng tham gia BHYT, chất lượng khám chữa bệnh, và thanh kiểm tra và thủ tục hành chính tới nguồn thu quỹ BHYT
‘Vii Ngoc Minh (2017), luận văn thạc sĩ kinh tế: “@/ số biện pháp phát triển BHYT toàn dân tại Bảo hiểm xã hội quận Kiển An, Hải Phòng ” Thông {qua quá trình nghiên cứu, đánh giá thực trạng phát triển BHYT tại quận Kiến An, thành phd Hai Phòng, luận văn đã làm rõ những nhiệm vụ đã đề ra, đó là:
Hệ thống các vấn để lý luận về BHYT, BHYT toàn dân và phát triển BHYT
toàn dân; Đánh giá cụ thể thực trạng những thành công và các tổn tại, hạn chế trong việc thực hiện BHYT toàn dân tại BHXH quận Kiến An Từ đó, tác giả đưa ra một số giải pháp phát triển BHYT toàn dân có tính kha thi cao, kịp thời
chinh sửa bổ sung cho phù hợp với xu thế phát triển của xã hội, tạo vững chắc về an sinh xã hội thông qua BHYT, người dân tuyệt đố
vào chính sách và từ đó tích cực tự nguyện tham gia BHYT; Đối với ngành BHXH các cấp không ngừng cải cách thủ tục hành chính, tham mưu, phối hop hiệu quả trong việc thực hiện các giải pháp Tác gia tỉn tưởng khi các biện pháp được áp dụng triệt dé sẽ đóng góp rất lớn đối với việc phát triển BHYT
toàn dân tại BHXH quận Kiến An và toàn thành phố Hải Phòng[36],
Trang 21nối với HTTTKT tại các cơ sở khám chữa bệnh và phi
cho đối tượng hưởng BHYT Kết quả nghiên cứu đã chỉ ra một trong HTTTKT quỹ BHYT tại BHXH Việt Nam khi chưa có sự kết nổ
các cơ sở khám chữa bệnh, đối tượng hưởng BHYT và chưa phủ hợp cung cấp đủ thông tin tin vị
khi chính sách "BHYT toàn dân" được thực hiện trong phạm vi cả nước dẫn đến việc quản lý quỳ BHYT còn hạn chế Trên cơ sở những kết quả nghiên cứu, luận án để xuất các giải pháp hoàn thiện HTTTKT nhằm quản lý hiệu quả quy BHYT tại đơn vị chủ quản quỹ - BHXH Việt Nam|25]
Thông tin khoa học Bảo hiểm xã hội, số tháng 4/2019 Đề tải : “Giải pháp thực hiện lộ trình BHYT toàn dân trên địa ban tỉnh Quảng Trị”, chủ nhiệm đề tài: Mai Thanh Bình Mục tiêu đề xuất giải pháp thực hiện lộ trình BHYT toàn dân trên địa bản tỉnh Quảng Trị giai đoạn 2016-2020 Nhóm tác giả đã đánh giá thực trạng công tác phát triển đối tượng tham gia BHYT giai đoạn 2012-2016, xây dựng kế hoạch lộ trình, giải pháp phát triển nhóm đối
tượng tham gia BHYT giai đoạn 2016-2020 và đề xuất giải pháp thực hiện
BHYT toàn dân trên địa bàn tỉnh Quảng Trị giai đoạn 2016-2020
Vo Quang Tuan (2018), Luận văn thạc sỹ kinh tế "Quản jÿ thư BHYT hộ
gia đình trên địa bàn thành phô Kon Tum, tỉnh Kon Tim” , Luận văn đã hệ thống hóa được cơ sở lý luận về BHYT hộ gia đình Từ khái
thu BHYT hộ gia đình, v
hộ gia đình, nội dung quản lý thu BHYT hộ gia đình, các nhân tổ ảnh hưởng,
m về quản lý: ¡ trò, nguyên tắc hoạt động của quản lý thu BHYT
tới việc tham gia BHYT hộ gia đình Luận văn cũng đã phản ánh được thực trạng tham gia BHYT hộ gia đình tại thành phố Kon Tum, phân tích được những nhân tổ ảnh hưởng tới công tác triển khai thực hiện quản lý thu BHYT hộ gia đình trên địa bàn Thanh pt
Trang 22
quản lý thu BHYT hộ gia đình tại thành phố, đồng thời luận văn cũng đã chỉ ra được những khó khăn, tổn tại trong việc triển khai thực hiện quản lý thu BHYT hộ gia đình trên bàn thành phố Kon Tum Luận văn cũng đã đưa ra một số giải pháp cơ bản nhằm nâng cao công tác quản lý BHYT hộ gia đình trên địa bản thành phố Kon Tum
Bùi Sĩ Tuấn, Nguyễn Thị Lan Anh: “Nhìn lại quá trình thực hiện chính sách BHXH, BHYT, BHTN giai đoạn 2012-2020", tap chí Bảo hiểm xã hội đã đưa ra nhận xét: Luật BHYT sửa đổi bổ sung một số điều của Luật BHYT
2014 quy định diện đối tượng bắt buộc tham gia, tăng cường hồ trợ cho nhóm yếu thế, triển khai BHYT theo hộ gia đình; cắt giảm rào cản trong tiếp cận dich vu y tế thông qua việc liên thông các tuyến khám chữa bệnh và tăng cường sự tham gia của khu vực tư nhân vảo cung cấp dịch vụ y tế Nhả nước sử dụng cơ chế hỗ trợ ngân sách trực tiếp cho một bộ phận người dân tham gia BHYT, khuyến khích tham gia BHYT theo hộ gia đình với cơ chế giảm dẫn mức đóng từ thành viên thứ 2 trở đi; khắc phục tỉnh trạng cấp trùng thẻ, hạn chế tình trạng chỉ có ốm mới tham gia BHYT Với chủ trương BHYT toàn dân, hệ thống pháp luật và chính sách BHYT đã nhanh chóng được bổ sung, sửa đổi để khuyến khích người dân, nhất là người có thu nhập dưới mức trùng bình tham gia BHYT, trong đó có trẻ em dưới 6 tuổi; người cao tuổi từ đủ 80 tuổi trở lên không có lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng; người
Trang 23GIA DINH
1.1 KHAI QUAT VE BAO HIẾM Y TE VA QUAN LY THU BHYT
1.1.1 Khái niệm, đặc điểm cũa BHYT hộ gia đình
4 Khái niệm về bảo hiểm y tế
Theo Luật BHYT năm 2008: “BHYT là hình thức bảo hiểm được áp
dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ, không vì mục tiêu lợi nhuận, do nhà
nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định"
b Khái niệm về bảo hiểm y tế hộ gia đình
Từ khi Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 chính thức có hiệu lực, khái niệm BHYT tự nguyện không còn, thay vào đó là quy định về BHYT theo hộ gia đình "Hộ gia đình tham gia BHYT bao gém toàn bộ người có tôn trong số hộ khẩu hoặc số lạm trú."
“Thành viên hộ tham gia BHYT gồm một trong 5 nhóm sau: nhóm do lóm do tổ chức BHXH đóng; nhóm do ngân sách nhà nước đóng: nhóm được ngân sách nha nước hỗ trợ mức đóng; nhóm tự đóng theo hộ gia đình là những người có tên trong sổ hộ khẩu
người lao động và chủ sử dụng lao đông đóng
hoặc số tạm trú, tự đồng 100% để chăm sóc sức khỏe và do nhà nước tổ chức
thực hiện Như vậy, toàn bộ thành viên trong hộ gia đình đều bất buộc phái
tham gia BHYT 1.12 Khái
lệm về quản lý thu bảo hiểm y tế hộ gia đình 4 Khái niệm về quản lý:
Trang 24luật, và thực hiện đúng chức năng nhiệm vụ; Là một bộ phân quan trọng của cquản lý nhà nước đối với xã hội, thông qua chức năng lập pháp, hành pháp và tư
pháp
5 Quản lý thu BHYT hộ gia đình 'Thu BHYT hộ gia đi
hiện thu nguồn đóng BHYT của các hộ gia đình để hình thành quỹ tài chính : là hoạt động tải ính của Nhà nước, nhằm thực
BHYT thống nhất do Nhà nước quản lý
Quan ly Thu bao hiém y tế hộ gia đình là quá trình cơ quan BHXH lập
kế hoạch thu BHYT hộ gia đình, tổ chức thực hiện kế hoạch thu và kiểm soát
việc thực hiện thu BHYT hộ gia đình của các đại lý thu BHYT ở các xã, thị trấn, đại lý thu của Bưu điện nhằm bảo đảm thu đúng đối tượng, đúng mức đồng vào quỹ BHYT; hoàn thành kế hoạch thu BHYT hộ gia đình đã dat ra; tăng tổng số tiền thu BHYT hộ gia đình trên địa bản
¢ Muc tiêu quản lý thu bảo hiém y tế hộ gia đình
- Quản lý theo đúng chế độ chính sách hiện hành; Quản lý đúng đối tượng có đóng - có hưởng; Quản lý thu, chỉ đúng, kịp thời và đây đủ, đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT hộ gia đình
~ Hoàn thành kế hoạch thu BHYT hộ gia đình đã đặt ra, Tăng tổng số thu BHYT hộ gia đình trên địa bàn huyện; Quản lý thống nhất, tập trung, công khai,
mình bạch
1.1.3 Vai trò của quản lý thu bảo hiểm y tế hộ gia đình
Quản lý tốt công tác thu bảo hiểm y tế hộ gia đình nhằm thực hiện tốt các vai trò chủ yếu sau đây:
~ Bảo vệ tài chính cho các thành viên tham gia: tham gia BHYT sẽ làm giảm đáng kể chỉ tiêu y tế từ tiền túi của hộ gia đình do BHYT giúp người dân không phải chỉ trả từ tiền túi hoặc chỉ phải chỉ trả một số tiền trong khả năng
Trang 25
có nhu cầu đều được sử dụng dịch vụ y tế, không phân biệt đồi xử
+ Cung cấp các dịch vụ y tế cơ bản, toàn điện: Bao gồm dịch vụ y tế cơ: bản về nâng cao sức khoẻ, dự phòng, điều trị và phục hồi chức năng có chất lượng đủ tốt để có hiệu quả nâng cao sức khỏe cho người sử dụng dịch vụ
~ Giảm nhẹ gánh nặng cho ngân sách nhà nước: Giúp nhà nước cũng như ngành y tế tháo gỡ khó khăn về tải chính, giúp các cơ sở KCB có điều kiện nâng cấp cơ sở vật chất để phục vụ người bệnh tốt hơn ~ Đảm nhiệm trọng trách trụ cột chính trong hệ thống các chính sách ASXH 1.2 NOI DUNG QUAN LY THU BAO HIEM Y TE HO GIA DIN 124
chức bộ máy quản lý thu bảo hiểm y tế hộ gia đình
“Tổ chức bộ máy là một việc quan trọng hàng đầu trong công tác thu BHYT hộ gia đình vì đây là yếu tố có vai trò quyết định, việc tô chức bộ máy, mạng lưới tốt sẽ mang lại kết quả tốt và ngược lại
Theo quy định tại Nghị định số 01/2016/NĐ-CP ngày 05/01/2016 của Chính phủ, quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của BHXH Việt Nam như sau: BHXH Việt Nam được tổ chức và quản lý theo hệ 'thống đọc, tập trung, thống nhất từ trung ương đến địa phương, gồm có:
“+ Ở Trung ương là BHXH Việt N im
+ O tinh, thanh phé tree thuộc Trung ương là BHXH tỉnh, thành phố (Goi chung là BHLXH tỉnh) trực thuộc BHXH Việt Nam
Trang 26Theo Nghị định này thì Chỉnh phủ giao cho BHXH Việt Nam ban hành quy định về chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của BHXH địa phương (BHXH tỉnh, BHXH huyện)”
“Tại Quyết định số 969/QĐ-BHXH ngày 29/07/2019 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam (thay thế Quyết định 1414/QĐ-BHXH ngày 04/10/2016) quy định về chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của BHXH địa phương thì cơ cấu tổ chức của BHXH tỉnh, BHXH huyện như sau:
“BHXH tỉnh: là cơ quan ngành dọc trực thuộc BHXH Liệt Nam, có chức năng giúp Tổng Giám đắc Bảo hiểm xà hội Việt Nam tổ chức thực hiện các chế độ, chính sách báo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế: tổ chức thu, chỉ chế độ bảo hiểm thắt nghiệp: quản lý và sử dụng các quỹ: Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế; thanh tra chuyên ngành việc đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thắt nghiệp, bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh theo quy định của pháp luật và quy dink ciia Béo hiểm xã hội
Việt Nam Cơ cầu tổ chức gồm có Tăn phòng và 09 Phòng nghiệp vụ Đối với Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội và Bảo hiểm xã hội Thành phố Hồ Chí Minh: ngoài cơ cấu 10 phòng trên, thành lập Phòng Quản lý hỗ sơ; tách Phòng Giám định bảo hiểm y té thành Phòng Giám định bảo hiểm y tế I và Phòng Giám định bảo hiểm y tế 2
BHXH huyện: Có chức năng giúp Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh tổ
chính sách bảo hiểm xã hy
chức thực hiện ch i, bdo hiém y tế: quản lý
thu, chỉ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thắt nghiệp, bảo hiểm y tế trên địa bàn ‘huyén theo quy định
Trang 27chịu sự quản lý, điểu hành trực tiếp của Giám đốc Báo hiểm xã hội huyện Đối với Tổ nghiệp vụ thuộc BHXH huyện: Trực thuộc BHXH huyện, có chức năng giúp Giám đắc Bảo hiểm xã hội huyện thực hiện nhiệm vụ theo lành vực chuyên môn, nghiệp vụ theo quy định của pháp luật và của Bảo hiểm xã hội Việt Nam Quan hệ giữa các Tổ nghiệp vụ là quan hệ phéi hop” (9)
Ngoài ra còn có hệ thống đại lý thu ở xã và đại lý thu Bưu điện cùng tham gia vào việc triển khai thực hiện thu BHXH tự nguyên, BHYT hộ gia đình ở địa phương Theo quy định hiện hành tại Quyết định 1599/QĐ-BHXH ngày 28/10/2016 của BHXH Việt Nam ban hành quy định hoạt động đại lý thu, điều kiện để làm đại lý thu là:
'Đối với UBND xã, tổ chức chính trị -xã hội, đơn vị sự nghiệp cẩn: là pháp nhân theo quy định của Bộ Luật dân sự, có nhân viên do don vị quản lý
và có cam kết bôi thường nêu xảy ra thất thoát tiền thu BHXH, BHYT hoặc gây thiệt hại cho người tham gia BHXH, BHYT; cơ quan BHXH
Đối với tổ chức kinh t ó: là pháp nhân theo quy định của Bộ Luật dân sự, có giấy phép kinh doanh, có nhân viên do đơn vị quản lý và có cam kết bảo lành của tổ chức tín dụng ở Việt Nam bôi thường nếu xảy ra thất thoát tiễn thu BHXH, BHYT hoặc gây thiệt hại cho người tham gia BHXH, BHYT; cơ quan BHXH"
Ngoài ra, còn có các quy định như hỗ sơ để làm đại lý thu, điều kiện làm nhân viên đại lý, các nguyên tắc hoạt động của đại lý thu,
Tiêu chí đánh giá bộ máy gồm: Cơ cấu tỉnh gọn, hoạt động có hiệu lực, hiệu quả, phân công nhiệm vụ hợp lý, sự phối hợp chặt chẽ giữa các bộ phận, đội ngũ công chức, viên chức có phẩm chất đạo đức và năng lực chuyên môn
Trang 28Tiêu chí đánh giá nguồn nhân lực gồm: số lượng, cơ cấu nganh nghé, giới tính, độ tuổi, trình đạo chuyên môn, lý luận chính trị, kỳ năng, khả năng
nhận thức của công chức, viên chức,
1.22 Ban hành và tuyên truyền, phổ biển chính sách, pháp luật về
bảo hiểm y tế hộ gia đình
~ Ban hành văn bản qui phạm pháp luật về BHYT"
gia đình: Hệ thông,
văn bản quy phạm pháp luật về BHYT hộ gia đình hiện nay được cơ quan có thấm quyền ban hành như sau:
+ Quốc Hội ban hành luật BHYT, hiện nay đang áp dụng Luật số 46/2014/QH13 ngày 13 thang 6 năm 2014 của Quốc hội sửa đổi, bổ sung một số 'ó hiệu lực kể từ ngày 01 tháng 01 năm 2015,
iéu của Luật bảo hiểm y
trong đó có quy định nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình theo quy định tại khoản 5, Điều 12, Luật BHYT Trên cơ sở Luật BHYT, Chính phủ đã ban hành Nghị định 105/2014/NĐ-CP quy định chỉ tiết và hướng dẫn thỉ hành một số điều của Luật BHYT và Liên Bộ Tài chính - Y tế cũng đã ban hành thông tư 41/2014/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn thực hiện Luật BHYT; Đến năm 2018, Chính phủ đã ban hành Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn thì hành Luật BHYT thay thể Nghị định 105/2014/NĐ-CP
Việc ban hành các văn bản quy phạm pháp Luật về BHYT nhằm mục
đích thống nhất quản lý trên phạm vi toàn quốc, ngoài ra tại điều 22, thông tư 41/2014/TTLT-BYT-BTC có quy định vẻ trách nhiệm cho cơ quan BHXH
Việt Nam
Trang 291, pho bién chính sách, pháp luật vẻ báo hiểm y tế hộ gia đình: Công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT hộ gia đình có vị trí đặc biệt quan trọng Như đã biết, BHYT là một
trọng của xã hội, có tim ảnh hưởng rộng lớn Tuy nhiên, do trình độ dân trí của ~ Tuyển truy
sách quan
các vùng, miễn, các nhóm đối tượng lại có sự khác biệt Vì vậy, công tác tuyên
truyền phải được quan tâm đặc biệt, xem là nhiệm vụ thường xuyên để nâng cao nhận thức của người dân về vai trò, mục tiêu và những quyền lợi mà
BHYT đem lại
Một khi người dân hiểu được ý nghĩa của việc tham gia BHYT, họ sẽ tích cực tham gia cũng như vận động những người khác cùng tham gia Để thực hiện tốt công tác này còn có sự phối hợp của các cấp, các ngành, của các đoàn
thể, tổ chức kinh tế - chính trị - xã hôi trong quá trình tuyên truyền, cần tìm
hiểu, phân loại đối tượng theo đặc thù vùng miễn, phong tục tập quán, tôn giáo, tín ngưỡng, ngành nghề, để nội dung tuyên truyền, phổ biến phù hợp và
người dân dễ tiếp cận, tìm hiểu Có như vậy thỉ chính sách BHYT mới thật sự đi vào cuộc sống
Co quan BHXH cũng phối hợp với các cơ quan, đơn vị trong huyện để thực hiện tuyên truyền chủ trương chung của Đảng, Nhà nước về BHYT, trong đó có BHYT hộ gia đình; Đối tượng tham gia, mức đóng, phương thức đóng, quyền lợi khi tham gia BHYT hộ gia đình, tổ chức, mạng lưới thực hiện thu
BHYT hộ gia đình, thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm
* Các chỉ tiêu phản ánh công tác tuyên truyằn, phổ biến chính sách pháp
luật về BHYT:
Trang 30~ Tỷ lệ hộ được tuyên truyền/Tổng số hộ thuộc diện nộp BHYT hộ gia đình ~ Tỷ lệ hộ nắm được chính sách pháp luật về BHYT/Tổng số hộ thuộc diện nộp BHYT hộ gia đình
1.2.3 Lập dự toán thu báo hiểm y tế hộ gia đình
Việc lập kế hoạch được thực hiện theo văn bản hướng dẫn lập dự toán thu hang năm của BHXH Việt Nam trên cơ sở đánh giá kết quả thu năm trước
(đối tượng tham gia, số tiền thu, khả năng phát triển đối tượng, tỷ lệ bao phủ
BHYT trên địa bản) trong năm sau, tính đúng, tính đủ các khoản thu theo quy định hiện hành, kể cả việc tăng mức đóng do tăng lương cơ sở, sát thực tế và mang tính khả thì cao Kế hoạch phải kèm thuyết minh đầy đủ và rõ ràng, có
tốt dự toán thu năm sau
đề xuất giải pháp để thực
“Theo quy định tại Quyết định 3588/QĐ-BIXH ngày 21/12/2016 của BHXH Việt Nam va các văn bản hướng dẫn lập dự toán thu hing năm gồm các bước như sau
Bước 1: BHXH Việt Nam căn cứ vào các văn bản quy định về xây dựng kế hoạch kinh tế - xã hội và dự toán NSNN năm kế hoạch; ban hành văn bản hướng dẫn và thông báo số kiểm tra về dự toán thu kế hoạch và gửi BHXH tinh,
Bước 2: BHXH tỉnh trên cơ sở văn bản hướng dẫn lập dự tốn và thơng
báo số kiêm tra dự toán thu năm kế hoạch của BHXH Việt Nam, tổ chức thực
hiện, chỉ đạo, thông báo số kiểm tra về dự toán thu kế hoạch cho BHXH huyện
Bước 3: BHXH huyện trên cơ sở thông báo số kiếm tra dự toán thu
năm kế hoạch của BHXH tỉnh, lập dự toán thu năm kế hoạch của đơn vị và
Trang 31Bước 5: BHXH Việt Nam giao dự toán thu cho BHXH tỉnh và ban
hành văn bản hướng dẫn thực hiện dự toán thu năm kế hoạch
Bước 6: BHXH tỉnh nhận được Quyết định giao dự toán thu của BHXH Việt Nam, giao dự toán thu cho BHXH huyện và ban hành văn bản hướng dẫn thực
ên dự toán thu năm kế hoạch
Điều chỉnh kế hoạch thu BHYT hộ gia đình: được thực hiện với BHXH huyện (trước ngày 01 tháng 8) và BHXH tỉnh (trước ngày 15 tháng 8)
của năm thực hiện kế hoạch
Tồn bộ quy trình cơng việc lập kế hoạch của BHXH huyện đều được làm bằng thủ công, người làm dự toán kết xuất dữ liệu từ phần mềm quan ly thủ (TST) ra bang excel rồi thực hiện nhân một tỷ lệ nhất định (được tính theo tỷ lệ tăng lương cơ sở và dự tính tăng đối tượng tham gia, thường thỉ từ 3-59, hỗ trợ (theo quy định phải do BIIXH Việt Nam xây dựng chưa có phần và cung cấp) “Các chỉ tiêu đánh giá
~ Số dự toán về người tham gia BHYT hộ gia đình ~ Số dự toán về tiền tham gia BHYT hộ gia đình
- Sự tuân thủ quy trình lập kế hoạch thu BHYT hộ gia đình theo Quyết định số 3588/QĐ-BHXH của BHXH Việt Nam
~ Mức độ phản ánh chính xác của
đình của BHXH huyện Núi Thành so với tình hình thực tế địa phương
Trang 3220
1.2.4 Tổ chức thu bảo hiểm y tế hộ gia đình
& Quản lý đối tượng tham gia, mức đóng và phương thức đồng bảo “hiểm y tế hộ gia đình
Tổ chức thu BHYT hộ gia đình được thực hiện theo quy định tại Luật BHYT, Nghị định số 105/2014/NĐ-CP; Nghị định số 146/2018/NĐ-CP và Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14/04/2017, Quyết định 888/QĐ-BHXH ngày 16/7/2018 về sửa đổi, bỗ sung quyết định 595/QĐ-BHXH quy định quản lý thu
BHXH, BHYT, BHTN, bảo hiểm TNLĐ, BNN của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam, gdm:
~ Quản lý đối tượng tham gia:
~ Mức đóng, trách nhiệm đóng BHYT: theo quy định tại Điều 13, Luật BHYT mức đóng hằng tháng bằng 4,5% mức lương cơ sở do đối tượng tự
đóng và được giảm mức đóng như sau: Người thứ nhất đóng bằng mức quy định, người thứ bai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60% 50% mức đồng của người thứ nhất, từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đồng của người thứ nhất
- Phương thức đóng BHYT: định kỳ 03 tháng, 06 tháng hoặc 12 tháng, người đại diện hộ gia đình trực tiếp nộp tiền đóng BHYT cho cơ quan BHXH hoặc đại lý thu BHYT hộ gia đình
6 Tập huấn nghiệp vụ và triển khai dự todn
* Tập huấn nghiệp vụ tập trung các nội dung:
Tập huấn các quy định hiện hành về thu BHYT hộ gia đình như đối
Trang 33Tập huấn phương pháp lập kế hoạch, các căn cứ lập và giao kế hoạch,
các phương pháp kiêm soát và đánh giá thực hiện kế hoạch Phổ biển các chỉ
tiêu kế hoạch thu BHYT hộ gia đình và các các giải pháp thực hiện kế hoạch với nguồn lực hiện có,
Đào tạo lại kỹ năng tuyên truyền, khai thác cho các đại lý, cá nhân trực tiếp thu BHYT hộ gia đình Khi có sự thay đổi chính sách BHYT hộ gia đình thì tổ chức tập huần đột xuất cho các bộ phận, cá nhân có liên quan
'Tập huấn, hướng dẫn thực hiện các quy trình thu, quản lý đối tượng, phát hành thẻ, quản lý thu, quản lý chỉ, giám định y tế cho nhân viên cơ quan BHXH
* Triển khai dự toán
“Trên cơ sở các văn bản quy định của Nhà nước (Luật, Nghị định, Thông, tư) và văn bản của BHXH Việt Nam, BHXH tinh; BHXH huyén ban hành các văn bản hướng dẫn thực hiện kế hoạch thu BHYT hộ gia đình cho các đại lý thu BHYT ở các xã, thị tran và đại lý thu Bưu điện; các văn bản hướng dẫn quy trình, thủ tục hồ sơ thu BHYT hộ gia đình cho các đại lý, các văn bản tháo gỡ khó khăn, vướng mắc phát sinh trong thực tiễn triển khai kế hoạch Đặc biệt khi có chính sách mới về thu BHYT hộ gia đình được ban hành
€ Hệ thắng chí tiêu đánh giá: ~ Khảo sắt thu nhập của người dân
~ Bộ máy thực hiện kế hoạch thu qua các năm
~ Mức độ quan tâm, đầu tư của BHXH đối với công tác tuyền truyền, vận động người dân tham gia BHYT hộ gia đình
~ Số người tham gia BHYT hộ gia đình: chỉ tiêu này cho biết số lượng người tham gia BHYT hộ gia đình qua các năm
Trang 34- Tỷ lệ bao phủ BHYT hộ gia đình: chỉ tiêu này thể hiện quy mô số
người tham gia BHYT hộ gia đình so với tổng số người thuộc diện phải vận động tham gia BHYT hộ gia đình
Số người tham gia BHYT hộ gia đình
Tổng số người thuộc diện phải tham gia BHYT HGĐ
x 100%
~ Tốc độ tăng tiền thu BHYT hộ gia đình qua các năm: chỉ tiêu nảy cho biết tốc độ tăng trưởng vẻ tiền thực thu của BHYT hộ gia đình của năm sau so
với năm trước đó
Số tiền thu BHYT HGĐ năm N + 1 ~ Số tiền thu BHYT HGĐ năm N
Sổ tiền thu BHYT hộ gia đình năm N "¬
1.2.5 Giám sát, thanh tra, kiểm tra và xử lý vi phạm trong hoạt
động thu bảo hiểm y tế hộ gia đình
Theo quy trình kiểm tra của quyết định 15I8/QĐ-BHXH ngày 18/10/2016 của BHXH Việt Nam Các hình thức kiểm soát của BHXH với thủ BHYT hộ gia đình gồm: Giám sát, Kiểm tra; Thanh tra, trong đó có hoạt động giám sát của Ủy ban mặt trận tổ quốc, HĐND cùng cấp (tỉnh, huyện), thanh tra, kiểm tra của cơ quan BHXH tỉnh, của cơ quan thanh tra cắp huyện, tỉnh, trùng ương
-Kiém tra thu BHYT hộ gia đình: là quá trình đo lường hoạt động và kết cquả hoạt động của các viên chức làm quản lý thu BHYT hộ gia đình, các đại lý thu BHYT trên cơ sở các quy định của pháp luật, hướng dẫn của BHXH 'Việt Nam để phát hiện các ưu điểm và hạn chế, nguyên nhân và đưa ra các giải pháp phủ hợp giúp cơ quan BHXH thực hiện mục tiêu thu BHYT hộ gia đình
~Giảm sát thu BHYT hộ gia đình: là các hoạt đông nắm bắt thông tin mang tính thường xuyên của đại lý thu BHYT ở các xã phường thị trấn với
Trang 35thông tin về hoạt động thu BHYT hộ gia đình của toàn hệ thống BHXH xem có thực hiện đúng các quy định của pháp luật, hướng dẫn của BHXH Việt ‘Nam không Giám sát thường xuyên chủ yếu qua chế độ báo cáo; nắm bắt các
kiến nghị tại các kỳ họp giao ban, sơ kết, tổng kết của BHXH cắp tỉnh, huyện; phản hồi từ hộ gia đình và các bên liên quan; thông tỉn từ cơ quan truyền thông, chế độ duyệt quyết toán thu BHYT hộ gia đình hằng quý của BHXH
tỉnh đối với BHXH huyện; chế độ giám sát trực tiếp tại điểm thu của đại lý
thu,
-Thanh tra chuyên ngành: là hoạt động thanh tra của BHXH tỉnh với BHXH huyện; Đại lý thu BHYT; các hộ gia đình và thành viên hộ gia đình tham gia BHYT trong việc chấp hành Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn
Hiện nay theo quy định thì Thanh tra Bộ y tế, Thanh tra tỉnh, Thanh tra Sở y tế có quyền thanh tra cả thu vả chỉ BHYT, trong đó có BHYT hộ gia đình; Riêng đối với cơ quan BHXH thì chỉ có thẩm quyền thanh tra về nội dung: đối tượng đóng, mức đóng, phương thức đóng
¬Xứ lý vi phạm: Trong những năm gần đây, các vi phạm pháp luật về:
BHYT có chiều hướng gia tĩng và ngày một phổ biến, làm ảnh hưởng tôi
quyền và lợi ích chính đáng của người tham gia, ảnh hưởng tới sự On định, phát triển của chính sách an sinh xã hội của Đảng, Nhà nước Hiện nay quy định về xử lý vi phạm các chính sách BHYT ngày cảng được hoàn thiện Bộ luật Hình sự năm 2015 đã bỗ sung thêm tội danh liên quan đến lĩnh vực này,
gian lân BHYT (Điều 215) Các quy
thấm phán Tòa án nhân dân tối cao hướng dẫn bằng Nghị quyết số 05/2019/NQ-HĐTP ngày 15/08/2019 về việc hướng dẫn áp dụng Điều 214,
Điều 215, Điều 216 của Bộ Luật hình sự về tội gian lân BHXH, BHYT
gom: Te linh này đã được Hội đồng
Trang 36+
~ Số lần giám sát, thanh tra, kiểm tra định kỳ, đột xuất
~ Số vụ vi phạm trong hoạt động thu BHYT hộ gia đình được phát hiện
đơn thư, qua đó xác định các sai phạm về đối tượng, mức đóng, phương thức đóng cũng như việc người tham gia phản
ánh chất lượng khám bệnh, chữa bệnh BHYT của
Qua chỉ tiêu này có thể thấy được hiệu quả của công tác giám sát, thanh
mm
tra, kiểm tra và xử lý vi phạm chấp hành những quy định của pháp luật BHYT trên địa bàn huyện
1.3 CAC NHAN TO ANH HUONG TOI QUAN LY THU BAO HIEM Y
TE HO GIA DIN,
1.3.1 Nhận thức, thu nhập của người dân
Nhận thức về mua BHYT hộ gia đình có vai trỏ quan trong việc tăng đối tượng tham gia BHYT hô gia đình, tuy nhiên một số bộ phận người dân ở vùng sâu, vùng xa, lao động tự do còn chưa có nhận thức cao, tư tưởng ÿ lại,
chỉ khi ốm đau có chỉ phí lớn mới đi mua BHYT để đi khám bệnh, chữa bệnh
Đặc điểm của dân cư, thu nhập: Hộ dân cư với các thuộc tính của nó ảnh hưởng mạnh mẽ đến quản lý thu BHYT hộ gia đình Các cấu thành của dân cư như: dân số trung bình năm; phân bố dân cư thành thị, nông thôn; tốc độ
ting dân số; độ tuổi trung bình; thu nhập bình quân đầu người, hiểu đều tác động mạnh đến quản lý thu BHYT pháp luật BHYT của người dai hộ gia đình Mức phí tham gia BHYT Hộ gia đình là: [4,5% x mức lương tối thiểu
Trang 37đông tại các địa bản vùng núi, vùng sâu, các vũng có điều kiện tương ty thi còn cao so với không ít bộ phận người lao động làm việc tự do
1.3.2 Chất lượng khám chữa bệnh và chỉ trả chỉ phí khám chữa
bệnh BHYT
Chất lượng khám chữa bệnh BHYT là yếu tố
tác động rất lớn đến công tác quản lý thu BHYT hộ gia đình Người dân khi quyết định mua
BHYT thì yếu tố đầu tiên họ nhìn xem khi mua là chất lượng dị
Vụ của cơ sở KBCB như thế nào, thái độ của đội ngũ nhân viên y tế có tốt không, trình độ chuyên môn của đội ngũ y, bác sỹ có cao không, máy móc, thiết bị có trang bị đầy đủ, hiện đại không, thủ tục khi đi KBCB có nhanh, gọn không, độ tin cây cao không Nói chung, sự bài lòng của người bệnh về chất lượng
'KBCB là yếu tế rất quan trọng
“Trong những năm vừa qua, với chủ trương của nhả nước vẻ tăng cường công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe cho nhân dân trong tỉnh hình mới theo Nghị quyết số 20-NQ/TW ngày 25/10/2017 của Ban chấp hành Trùng ương với quan điểm "Hướng tới bao phủ chăm sóc sức khỏe và BHYT toàn dân; mọi người dân đều được quản lý, chăm sóc sức khỏe; đảm bảo được bình đẳng về quyền và nghĩ vụ tham gia BHYT và thụ hưởng các dịch vụ y tế", Theo đó, Chính phủ và Chính quyền địa phương cũng đã ban hành nl chính sách khuyến khích người dân tham gia BHYT, đồng thời tạo điều kiện
thuận lợi cho nhà nước và cả khu vực tư nhân được đầu tư vào lĩnh vực cung cấp dịch vụ KBCB, trong đó có KBCB về BHYT Chính điều này cũng đã
thúc đẩy việc người dân tham gia BHYT ngày cảng nhiều hon
Trang 38-26
Tài chính và của BHXH Việt Nam; người dân khi tham gia BHYT hộ gia đình sẽ được hưởng như sau:
“+ 100% chỉ phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chỉ phí cho một lẫn khám bệnh, chữa bệnh thắp hơn mức do Chính phú quy định và khám: bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã; Theo đó người tham gia BHYT KBCB tại tuyển xã hoặc KBCB tại tuyển huyện, tỉnh, trung ương mà chỉ phí 01 lin KBCB không vượt quá 15%4/ mức lương cơ sở:
+ 100% chỉ phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế Š năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chỉ trả chỉ phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 thắng lương cơ sở, trừ trường hop te di khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyển
+ 80% chỉ phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng "(29] 'Về mức hưởng, theo quy định trong những năm từ 2016 đến nay, liên Bộ y tế, Ti chính đã ban hành các Thông tư sau:
+ Từ ngày 1/3/2016 đến ngày 14/7/2018 thực hiện theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc, có hiệu lực thực hiện từ ngày 01/3/2016; + Từ ngày 15/7/2018 đến ngày 14/12/2018 thực hiện theo Thông tư liên tịch số 15/2018/TTLT-BYT-BTC quy định chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc, có hiệu lực thực hiện từ ngày 15/7/2018;
+ Từ ngày 15/12/2018 đến ngày 19/8/2019 thực hiện theo Thông tư liên tịch số 39/2018/TTLT-BYT-BTC quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, “chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc, có hiệu
lực thực hiện từ ngày 15/12/2018;
Trang 39
+ Từ ngày 20/8/2019 đến nay: thực hiện theo Thông tư liên tịch số 13/2019/TTLT-BYT-BTC sửa đổi một số điều tại Thông tư 39/2018 quy định thống nhất
viện cùng hạng trên toàn quốc, có hiệu lực thực hiện từ ngày 20/8/2019 dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh
1.3.3 Chính sách của nhà nước
Chính sách của nhà nước là yếu tố chủ yếu có liên quan và tác động nhiều đến nguồn thu BHYT hộ gia đình, bởi chính sách BHYT là một chính sách xã hội, có quan hệ chặt chẽ với chính sách vi mô và vĩ mô của nhà nước Chính sách này được nhà nước ban hành và luôn được sửa đổi, bỗ sung cho phù hợp với từng thời kỳ phát triển kinh tế - xã hội của đất nước, các nội dung chính sách cẳn phải thể hiện rõ những định hướng, quan điểm của Nhà nước
Khi kinh tế - xã hội của đất nước phát triển thì nhả nước cũng sẽ quan tâm, đầu tư nhiều hơn cho ASXH, trong đó có BHYT với mục đích để tắt cả người dân đều được chăm sóc y tế thì nhà nước phải có chính sách hỗ trợ mức đóng, giảm mức đóng, tỷ lệ đóng, đồng thời nhà nước sẽ đầu tư nhiều hơn cho việc đảo tạo đội ngũ y sỹ, bác sỹ và nhân viên y tế cũng như đầu tư nhiều hơn về cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế Điều đó sẽ thu hút được nhiều người tham gia BHYT hộ gia đình hơn vì họ thấy có lợi thiết thực cho bản thân họ, gia
đình họ và cả xã hội Ngược lại, nếu nhà nước ít đầu tư vào y tế, tăng mức phí
làm cho phí cao, tăng tỷ lệ đóng, tỷ lệ giảm trừ thấp, thi người dân sẽ ít tham gia hơn hoặc tham gia theo hình thức đối phó, lựa chọn ngược bằng
cách khi có bệnh mới mua BHYT, Từ đó nhà nước sẽ không đạt được mục
tiêu mong muốn là thực hiện lộ trình BHYT toàn dân
Trang 4028
sảng tham gia theo hình thức BHYT hộ gia đình Thực tế hiện nay đã có một số doanh nghiệp họ bán BHYT theo hình thức tự nguyện và nằm viện hưởng trọn gói chỉ phí, họ có đội ngũ y bác sỹ giỏi, chuyên nghiệp, thái độ phục vu
tốt, cơ sở vật chất, máy móc thiết bị, gường nằm
đủ, khang trang, hiện đại nên đã thu hút được một lượng nhất định tham gia BHYT theo hình thức nay
1.3.4 Tình hình ứng dụng công nghệ thông tin trong thu và quản lý thu BHYT hộ gia đình
~ Tình hình ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác thu: Trong giai đoạn bùng nỗ công nghệ số và cách mạng công nghiệp 4.0 hiện nay, hầu hết
các hệ thống ngân hàng đã có ứng dụng trong việc chuyển tiền trên hệ thống mạng và điện thoại đi động Nếu như trước đây, việc thu tiền BHYT nhân viên đại lý thu phải đến từng nhà để thu tiền mặt hoặc người tham gia đến đại lý để nộp tiền thì ngày nay có thể nộp tiền vào tài khoản của đại lý, của cơ quan BHXH bằng hình thức chuyển khoản thông qua tài khoản ngân hàng trên hệ thống mạng, ATM hoặc ứng dụng trên điện thoại di động như
Vietpay, Vi Vid,
¡ với hệ thống đại lý cũng vậy, thay vì 3 ngày một lần phải đến ngân hàng nộp tiền thu BHYT hộ gia đình cho cơ quan BHXH thì nay có thé 6 nha thực hiện chuyển khoản thông qua tải khoản ngân hàng trên mạng internet
hoặc các app của ngân hàng trên điện thoại di động
~ Tình hình ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý thu: Việc tỗ