Quá khứ, hiện tại và tương lai của stent tự tiêu (the past, present, and future of bioresorbable vascular scaffolds

Quá khứ, tương lai Stent tự tiêu (The past, present, and future of Bioresorbable Vascular Scaffolds) Tóm Tắt Trong năm gần đây, can thiệp mạch vành phát triển mạnh mẽ phương pháp sử dụng rộng rãi điều trị bệnh động mạch vành Stent phủ thuốc có hiệu cao, nhiên có bận tâm tái hẹp khung stent kim loại tồn vĩnh viễn Ths.BS HỒ MINH TUẤN Khoa Tim mạch Can thiệp BV Tim Tâm Đức Stent khung tự tiêu thiết kế để có đặc tính khung cứng phóng thích thuốc giống stent khung kim loại sau hấp thu hồn tồn để phục hồi chức cấu trúc mạch máu, cải thiện kết lâm sàng lâu dài Tuy nhiên, có giới hạn kết lâm sàng kỹ thuật: độ giữ vững thành mạch thấp, kích thước lớn, mức độ cản quang trượt kém, kỹ thuật đặt stent phức tạp Stent khung tự tiêu hợp kim Mg, Polymer Tyrosine Salicylite chí phối hợp kim loại Polymer với thiết kế thông minh, nhiều giới hạn độ giữ vững thành mạch hấp thu sớm Trong tổng kết này, phác thảo lịch sử phát triển stent khung tự tiêu chủ yếu tập trung vào chứng lâm sàng can thiệp stent khung tự tiêu bệnh nhân bệnh động mạch vành Abstract In the recent years percutaneous coronary intervention has made a significant progress and is being widely used in the treatment of atherosclerotic vascular disease Drug-eluting stents are not only effective but are also raising the concerns associated like restenosis, permanent metallic scaffolds The Bioresorbable Vascular Scaffolds (BVS) was designed to provide the early mechanical scaffolding and drug-delivery properties of metallic DES, and then completely resorb, restoring more normal vascular structure and function, thereby improving very late clinical outcomes However, currently it has clinical outcome and several technical limitations: low radial support, larger strut size, poor visualization, poor deliverability and complex implantation technique Magnesium based BVS, new polymers like tyrosine or salicyclate analogs and even hybrid (polymer and metallic) combined with intelligent cell design has led to evolution of BVS technology are an alternate but they are also limited not only by lower radial support and poor visualization but also earlier bio-absorption This updated review will therefore outline the history of BVS and major focus on the evidence-based BVS in patients with CAD I LỊCH SỬ STENT KHUNG TỰ TIÊU Stent khung tự tiêu năm 1988 khung stent tự tiêu phát triển Trung Tâm Thoraxcenter, Rotterdam, Hà Lan Đại Học Duke, North Carolina, Hoa Kỳ, stent làm từ đa phân tử Poly-L-lactic Acid(PLLA) có khả chịu đựng áp lực 1000 mmHg giữ vững thành mạch tháng sau thối gián hoàn toàn thời điểm tháng[1][2] Năm 2000, nhà nghiên cứu Nhật Bản điều trị bệnh nhân hẹp động mạch vành stent tự tiêu khung PLLA Khởi đầu Igaki cộng đánh giá độ an toàn hiệu 15 bệnh nhân đặt stent tự tiêu khung PLLA, kết cho thấy: mức độ hẹp trung bình giảm từ 64% xuống cịn 12% sau đặt stent mức độ tăng sinh nội mạc không nhiều so với stent khung kim loại [2] Nhóm stent khung tự tiêu làm từ hợp kim Mg, nhờ tiến kỹ thuật cải thiện tính uốn dẻo hợp kim này, nhóm stent sử dụng hợp kim sử dụng nghiên cứu lâm sàng người [2] Vào năm 2006-2007, loại stent khung tự tiêu: khung đa phân tử Poly-L-lactic Acid (PLLA) phủ thuốc Everolimus hãng Abbott khung hợp kim Mg phủ thuốc Sirolimus hãng Biotronik đời [1] Trải qua 10 năm, có 15 công ty đầu tư vào loại stent khung tự tiêu gồm khung đa phân tử Poly-L-lactic Acid (PLLA), khung đa phân tử Polytyrosine, khung hợp kim Mg khung đa phân tử Polyglycolide Các nghiên cứu lâm sàng lớn thực Châu Á, Châu Âu Hoa Kỳ, số stent cấp chứng Châu Âu(CE mark), số FDA phê chuẩn sau ngưng Các nghiên cứu lâm sàng tiếp tục thực [1] II CÁC BẰNG CHỨNG LÂM SÀNG VÀ KHUYẾN CÁO ĐẶT STENT KHUNG TỰ TIÊU Các stent khung tự tiêu có chất liệu khung khác chế tạo nhà sản xuất thực nghiên cứu lâm sàng người (Bảng 1) Bảng Các nghiên cứu lâm sàng stent khung tự tiêu [3] Dụng cụ (nhà sản xuất) Hợp chất Bề dầy khung stent (mm) Thời Nghiên cứu gian hấp thu người (tháng) Chứng nhận Igaki-Tamai Stent (Kyoto Medical Planning Co, Japan) PLLA 170 24–36 Igaki-Tamai CE marked for peripheral use DESolve (Elixir Medical Corporation, USA) PLLA 150 12–24 DESolve Nx CE marked ReZolve (REVA Medical Inc., San Diego, California, USA) Polytyrosinederived polycarbonate 115– 230 4–6 RESTORE Investigational ReZolve (REVA Medical Inc., USA) Polytyrosinederived polycarbonate 115– 230 4–6 RESTORE-2 Investigational Fantom (REVA Medical Inc., USA) Polytyrosinederived polycarbonate 125 36 FANTOM II CE marked Absorb BVS 1.1 PLLA (Abbott Vascular, USA) 156 24–28 ABSORB Cohort B CE marked, FDA approved FORTITUDE (Amaranth Medical, Inc., USA) PLLA 150– 200 3–6 MEND-II Investigational DREAMS 1G (Biotronik, Germany) Mg Alloy 125 BIOSOLVE-I Investigational DREAMS 2G (Biotronik, Germany) Mg Alloy 150 BIOSOLVEII Investigational Ideal BioStent (Xenogenics Corporation, USA) PLLA 200 6–9 WHISPER Investigational ART PBS (Arterial Remodeling Technologies, France) PLLA 170 3–6 ARTDIVA Investigational Nhiều stent khung tự tiêu có phủ thuốc khơng phủ thuốc cấp chứng Châu Âu (Bảng 2) nghiên cứu lâm sàng tiếp tục thực Trong đó, stent khung tự tiêu phê chuẩn FDA Absorb vào tháng năm 2016 Tuy nhiên, nghiên cứu lâm sàng lớn cho kết không thuận lợi tiêu chí: biến cố mạch đích( tử vong tim, NMCT mạch đích, tái tưới máu mạch đích) huyết khối stent stent khung tự tiêu so với nhóm stent khung kim loại phủ thuốc Everolimus thời điểm theo dõi năm: Nghiên cứu ABSORB II, ABSORB III, ABSORB JAPAN, ABSORB CHINA, [4] Nên tháng năm 2017, FDA cảnh báo sử dụng stent khung tự tiêu bệnh nhân bệnh động mạch vành đến tháng Năm 2017 nhà sản xuất ngừng cung cấp stent ABSORB Bảng Stent khung tự tiêu chấp thuận Châu Âu( CE Mark)[5] III Tương lai stent tự tiêu Tuy kết không mong đợi từ nghiên cứu lâm sàng stent khung tự tiêu Trong thời gian gần đây, nhà lâm sàng can thiệp hy vọng cho loại stent bệnh nhân bệnh động mạch vành Các chiến lược cải tiến bao gồm: chọn bệnh nhân tổn thương phù hợp, cải tiến kỹ thuật đặt stent, cải tiến thiết kế khung stent, kéo dài thời gian dùng chống ngưng tập tiểu cầu kép sau đặt stent khung tự tiêu III.1 Chọn bệnh nhân tổn thương phù hợp [3] Từ học nghiên cứu lâm sàng stent khung tự tiêu hệ thứ nhất, Chúng ta ý đặc điểm sau trước định đặt stent khung tự tiêu: Đường kính mạch máu > mm: khơng nên đặt stent khung tự tiêu đường kính lớn stent khung tự tiêu 3,5 mm, nong nở rộng lịng thêm stent lên 4mm có khả gãy stent, stent không nở đủ để áp sát lòng mạch nguy huyết khối stent Đường kính mạch máu < 2,5mm: khơng nên đặt stent khung tự tiêu bề dầy thành stent khung tự tiêu 156 mm, lịng mạch nhỏ nguy huyết khối stent Tổn thương có độ khác biệt nhiều (> 0,5mm) đường kính mạch máu đoạn đầu đoạn xa Thủ thuật viên nên cẩn thận đặt stent khung tự tiêu, nong để mở rộng độ áp sát đoạn đầu nguy gãy stent, ngược lại đoạn xa khung stent chiếm nhiều thể tích lịng mạch thành mạch Khung stent tự tiêu dầy, khả cần dùng chống ngưng tập tiểu cầu kép kéo dài để tránh huyết khối stent Do đó, cần cẩn thận bệnh nhân có nguy chảy máu, có phẫu thuật bệnh nhân tuân thủ điều trị thuốc chống tập tiểu cầu III.2 Cải tiến kỹ thuật đặt stent [3] Tỉ lệ thành công đặt stent khung tự tiêu khác qua nghiên cứu, phần phụ thuộc vào kỹ thuật đặt stent Nghiên cứu gồm 2973 bệnh nhân[6] đặt stent khung tự tiêu ABSORB, có 82.3% bệnh nhân có đường kính mạch máu tối ưu (đường kính mạch máu từ 2.25-3.75mm), thêm vào có 60.1% bệnh có nong bóng trước đặt stent có 12.4% bệnh nhân nong bóng áp lực cao sau đặt stent Vì vậy, bước kỹ thuật đặt stent khung tự tiêu đề xuất: PSP: Preparation – Sizing – Postdilation [7] + Preparation: chuẩn bị tổn thương: tổn thương nong bóng cứng trước đặt stent khung tự tiêu, để đạt tối ưu, tỉ lệ kích cỡ Bóng:Đường kính mạch máu chỗ bình thường 1:1 + Sizing the vessel: đo đạt mạch máu: nghiên cứu trước cho thấy chọn stent khung tự tiêu phù hợp với kích thước mạch máu cho kết tối ưu Hiện stent khung tự tiêu ABSORB có chiều dài £24mm đường kính phù hợp cho động mạch vành: 2.5mm đến 3.75mm Do stent khung tự tiêu có bề dầy cao, nên đặt chồng stent cần tối thiểu chỗ chồng lên để giảm nguy huyết khối stent Mặt khác, độ thay đổi đường kính stent khung tự tiêu so với stent khung kim loại, nên cần chọn đường kính stent phù hợp với đường kính mạch máu Việc sử dụng siêu âm lịng mạch(IVUS), hình ảnh quang học mạch máu(OCT), hay đo đường kính mạch máu phân tích vi tính(QCA) khuyến khích + Post-dilation BVS: nong lại stent sau đặt: nong lại stent bóng để đảm bảo stent áp sát thành mạch hẹp tồn lưu mm: khơng nên đặt stent khung tự tiêu đường kính lớn stent khung tự tiêu 3,5 mm,