CƠ SỞ GIẢI PHẪU VÀ CÁC KỸ THUẬT CƠ BẢN CỦA PHẪU THUẬT TẠO HÌNH UNG THƯ TUYẾN VÚ ( BASE OF ANATOMY AND SURGICAL TECHNIQUES FOR BREAST ONCOPLASTIC SURGERY ) PGS TS Nguyễn Đình Tùng I ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thu.
CƠ SỞ GIẢI PHẪU VÀ CÁC KỸ THUẬT CƠ BẢN CỦA PHẪU THUẬT TẠO HÌNH- UNG THƯ TUYẾN VÚ ( BASE OF ANATOMY AND SURGICAL TECHNIQUES FOR BREAST ONCOPLASTIC SURGERY ) PGS.TS Nguyễn Đình Tùng I ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật tạo hình- ung thư ( oncoplastic surgery ) hay ung thư thẩm mỹ vú cải tiến kỹ thuật điều trị ung thư vú Đây kết hợp phẫu thuật ung thư vú tạo hình mỗ Phẫu thuật có nguồn gốc châu Âu lại phát triển mạnh vòng 10 năm qua Hoa kỳ Những nghiên cứu Viện ung thư châu Âu Milan (2005) nhiều nghiên cứu Hoa kỳ công bố kết luận phẫu thuật tạo hình- ung thư giúp cho điều trị bảo tồn an toàn mặt ung thư thể tích nhu mơ vú cắt bỏ lớn diện cắt khơng cịn tế bào ung thư rộng Một số nghiên cứu gần Anh, Ý , Úc cho thấy sử dụng kỹ thuật tạo hình- ung thư mở rộng định điều trị bảo tồn Phẫu thuật tạo hình-ung thư dựa nguyên tắc đảm bảo tính an tồn điều trị khối u cịn khu trú đồng thời phải đạt yêu cầu thẩm mỹ sau phẫu thuật cắt u Cắt bỏ tuyến vú phần tạo hình- ung thư cho phép lấy khối u vú với diện cắt rộng rãi kết thẩm mỹ nhằm mang lại chất lượng sống tốt cho bệnh nhân Về mặt lý thuyết, cắt bỏ tuyến vú phần đặc biệt khối u lớn làm gia tăng nguy tái phát chỗ , nhiên Asgeirson cộng nghiên cứu gần cho có chứng để chứng minh việc dùng khích thước u yếu tố loại trừ điều trị bảo tồn tuyến vú Vấn đề cốt lõi diện cắt không cịn tổ chức ung thư tỷ lệ khối u kích thước vú quan trọng đường kính khối u Phân tích mơ học tồn tổ chức u theo thứ tự đoạn gợi ý diện cắt bỏ cách rìa khối u 10mm khả tồn đọng tế bào ung thư thấp Trong phân tích đa biến, rìa khối u cắt bỏ rộng 10mm kích thước u khơng cịn xem yếu tố tiên lượng độc lập tái phát chỗ phẫu thuật bảo tồn vú Mặc dù thực tế lâm sàng có nghiên cứu chứng minh tính ưu việt tạo hình -ung thư tái phát chỗ, khả sống thêm thỏa mãn nhu cầu thẩm mỹ, nhiên sở lý luận chưa đề cập đến nhiều Mục đích nhằm chuyển tải đến quý đồng nghiệp hiểu biết mặt giải phẫu làm sở cho phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú phần kỹ thuật tạo hình- ung thư phổ biến điều trị bảo tồn tuyến vú II NHỮNG HIỂU BIẾT MỚI VỀ CẤU TRÚC GIẢI PHẪU THÙY TUYẾN VÚ VÀ SỰ PHÂN BỐ UNG THƯ Năm 1840, năm trước chết, Asley Paston Cooper, phẫu thuật viên nhà giải phẫu học người Anh công bố nghiên cứu " Giải phẫu tuyến vú ".Những minh họa giải phẫu đáng kinh ngạc tác phẩm Cooper phác thảo ống tuyến vú , tuần hoàn giải phẫu hệ bạch huyết dựa sở phẫu tích mẫu bệnh phẩm có tiêm chất thủy ngân trộn với sáp mật ong Với đóng góp đó, Cooper đặt tên cho dây chằng nâng đỡ tuyến vú Ngày có nghiên cứu diện rộng nhằm nhằm kiểm chứng công bố ông ta sau 165 năm Các xoang sữa : Mỗi miệng ống tuyến lát biểu mô vảy trải dài bên lòng ống đến vùng giản nở quầng vú gọi xoang sữa Các xoang sữa đóng vai trị bể chứa thu nhận sữa tận cuối thùy tuyến Mỗi xoang sữa chia 5, nhánh lớn từ vùng quầng vú đến nhu mô tuyến vú Cooper lưu ý xoang dẫn sữa thông thường đổ từ quầng vú chúng xuyên trực tiếp sau bề mặt ngực Số lượng kích thước thùy tuyến vú : Cooper tường thuật số lượng ống dẫn sữa lớn ơng tiêm vào 12, thông thường từ đến 10 ,mặc dù ơng nhận khoảng 22 lỗ núm vú Ông cho phần lớn lỗ nhỏ " nang " bề mặt tuyến thượng bì ống tuyến rõ ràng Sự lan rộng thùy tuyến thay đổi theo kích thước ,độ sâu lan vào ống tuyến vú , thông thường chiếm 1/5 hay 1/6 chu vi tuyến vú Khám phá Cooper liên quan đến số lượng xếp thùy tuyến kiểm chứng nhà nghiên cứu ngày Love cộng phối hợp phân tích thí nghiệm thể sống để chứng minh có 90% núm vú khám nghiệm chứa 5-9 lỗ ống tuyến xếp thơng thường nhóm trung tâm nhóm ngoại vi Trong nhà nghiên cứu khác cho có khoảng 15-20 lỗ ống tuyến núm vú Nghiên cứu Love cộng gợi ý lỗ phụ có lẽ ống nhỏ , tuyến bã cấu trúc khác da Going cộng (2004) Đại học Glasgow sử dụng lát cắt nhỏ chuỗi 2mm để tạo hình mẫu chiều máy tính ống tuyến vú chết Có khoảng 16-20 thùy tuyến, thùy tuyến vú thay đổi theo kích thước chiếm tỷ lệ tương đối, hệ thống thùy tuyến lớn chiếm đến 23% tồn thể tích vú Going cộng nhận thấy có hệ thống lớn phân bố cho 75% thể tích vú phần lớn trường hợp Những quan sát gợi ý số lượng hệ thống ống dẫn sữa 10 giải phẫu thùy tuyến vú thay đổi theo kích thước vú phân chia ống tuyến bên Một hệ thống ống dẫn sữa đại diện cho nhiều nhánh nhỏ nhu mô tuyến vú chiếm tới ¼ thể tích vú Người ta súc rữa nội soi ống dẫn sữa cách có hiệu Sự phân tầng thùy tuyến ỏ phía ngồi vú Ớ vài vị trí vú nhánh ống tuyến trải suốt bề dày từ da đến thành ngực phần khác ống tuyến phân tầng từ trước sau làm cho tuyến vú vùng dày Cooper lưu ý phía phía tuyến vú có ống đơn độc phân chia bờ ngồi ,trong phía ngồi phía có đến hai, ba nhánh ống tuyến phân bố vòng quanh tuyến vú cho hai ba ống tuyến đan xen lẫn Nghiên cứu không gian chiều Mofatt cộng ( 2004 ) nhát cắt 2mm mẫu vi tính tuyến vú phát vài ống tuyến ngang phía sau núm vú trước phân nhánh phần đáy tuyến vú Tương tự , Ohtake cộng sử dụng máy tính với hình ảnh chiều để tái lại ống thùy tuyến vú bệnh nhân ung thư vú chỗ Cũng Cooper Moffat ông ta tìm thấy nhiều hệ thống ống tuyến nằm chồng lên vùng tuyến vú Thùy ống tuyến không tỏa trung tâm Không phải tất ống tuyến xuất phát từ núm vú tỏa đến vùng ngoại vi tuyến vú Cooper lưu ý nhóm nhánh trung tâm trực tiếp đổ vào thành ngực mà không qua nhánh ngoại vi Trong nghiên cứu hồi cứu 1312 trường hợp biểu đồ ống tuyến vú Sartorius, tất ống tuyến khơng phải tỏa cách trịn từ núm vú, đơi có vài nhánh đổ trực tiếp từ phía sau núm vú đến thành ngực Những ống tuyến ngoại vi bao trùm lên ống tuyến trung tâm tỏa khắp vú Nếu ung thư tìm thấy cịn khu trú vùng trung tâm có khả ống tuyến trung tâm có liên quan mà thơi Hình1: Cấu trúc ống dẫn sữa Cooper bơm sáp mật ong ( 1840) Going thể không gian chiều ( 2004) Sự phân chia thùy không theo liên hệ ống tuyến Cooper cho trường hợp ngoại lệ ống tuyến phân nhánh chúng khơng có liên hệ với Ơng quan sát thấy có trường hợp số 200 ống tuyến có thơng thương với mà ơng gọi sai lệch hoi qui luật chung Các nhánh xuyên ống tuyến tìm thấy số 16 hệ thống ống mẫu vi tính đại Ohtake, nhiên nhánh xuyên tương tự lại nhận dạng nghiên cứu khác Sự liên hệ hệ thống ống tuyến khác mà người ta nghi ngờ tổn thương đa trung tâm ung thư ống chỗ thật hoi chúng tồn thực tế Phân bố mạch máu nhánh xuyên vú Cooper người nhận thấy mạch máu tuyến vú cung cấp từ nhiều nguồn với hệ thống nhánh xuyên phong phú Theo ông, mạch máu nuôi dưỡng tuyến vú xuất phát từ động mạch nách động mạch vú Động mạch nách cung cấp hai, ba nhánh, động mạch vú chia ba nhánh nhỏ Cooper nhận thấy nhánh sau nhánh nách tìm thấy dạng vịng nối quanh quầng núm vú mạng lưới liên lạc bề mặt tuyến vú, thêm vào đó, động mạch vú sau cung cấp máu cho nhánh động mạch liên sườn đến vú tiếp tục vào bụng tạo nhiều vòng nối với động mạch thượng vị Sự phong phú mạch máu tuyến vú đáp án kiểm chứng Trong phẫu thuật tạo hình-ung thư , nhu mô tuyến vú cắt bỏ bên vùng da vú phía cân ngực dựa vào khả nuôi dưỡng mạch máu Trong phẫu thuật tái tạo vú người ta sử dụng vạt có cuống vạt tự để nối động mạch vú với động mạch thượng vị ( vạt TRAM vạt DIEP) Cooper mô tả Mơ hình chung phân bố ung thư a Sự phân bố ung thư chỗ Bằng việc khám nghiệm trăm mẫu bệnh phẩm vú nguyên vẹn, Wellings cộng có kết luận xác ung thư thể ống chỗ thể thùy chỗ xuất đơn vị thùy-ống hay thùy đơn độc Thơng thường, ung thư ống chỗ hình thành thường xuất chỗ liên kết thùy ống ,điều gợi ý có liên quan với bệnh nguyên hai loại ung thư chỗ Sau khẳng định khảo sát bước đầu Wellings, Holland cộng nghiên cứu phân bố ung thư chỗ toàn quan việc chụp x quang mẫu mô với nhát cắt 5mm Các blocks mô thu từ tổn thương nghi ngờ mặt x quang cấu trúc giải phẫu bình thường Tất liệu chuyển vào máy ghi hình để phân tích Holland cộng nhận thấy ung thư ống chỗ chủ yếu xuất dựa vào phân bố theo thùy tuyến vú Nghiên cứu 119 tiêu cắt vú , Holland cộng tìm thấy phân bố ung thư ống chỗ đặc trưng theo thùy mà không kèm theo hệ thống ống tuyến Ung thư ống chỗ (UTOTC) thường đa ổ lan truyền nhiều ổ chứa u nhỏ bên nhánh ống đơn độc Đối với ung thư ống chỗ biệt hóa , 90% cho thấy tăng trưởng liên tục chiếm ưu Ngược lại UTOTC biệt hóa tốt thể phân bố liên tục ( đa ổ ) đa số trường hợp( 70 % ) Có 8% cho thấy tăng trưởng liên tục kèm theo khe hở rộng 10mm Trong trường hợp UTOTC biệt hóa việc đánh giá rìa vết mổ mang lại kết đáng tin cậy so với UTOTC biệt hóa tốt mặt lý thuyết Những vơi hóa vi thể kèm với UTOTC biệt hóa thường xuất phim vú đường kẻ , phân nhánh hạt vôi hóa vi thể, thường thơ ráp Chúng tương ứng với dạng vơi hóa khơng định hình thường nhìn thấy mơ học Vơi hóa vi thể kèm với UTOTC biệt hóa tốt xuất phim vú thường đám hạt vơi hóa vi thể sắc nét tương ứng với đám vơi hóa mỏng thủy tinh mơ học Những hạt vơi hóa sắc nét kèm với nhiều ổ vú cho phép đánh giá lan rộng bệnh phim tuyến vú b.Sự phân bố ung thư xâm lấn từ UTOTC: Phần lớn ung thư xâm lấn thường kèm với thành phần UTOTC Holland cộng tìm thấy có 12% ung thư nội ống trội Staraclub cộng cho ung thư biểu vơi hóa UTOTC thơng thường địi hỏi phải cắt bỏ rộng ung thư biểu dạng khối ung thư xâm lấn Việc cắt bỏ khối u tiếp cận với vùng ung thư xâm lấn tạo diện cắt khơng an tồn thường giữ lại tế bào ung thư vú Trong nghiên cứu 214 bệnh nhân ung thư vú xâm lấn có đường kính khối u nhỏ 5cm điều trị cắt vú, bệnh nhân UTOTC có xu hướng lan rộng thường cắt vú cắt rộng u Dựa vào tương quan hình ảnh cộng hưởng từ với mơ bệnh học, Anamo cộng xếp phân bố ung thư vú dạng : Tại chỗ , thùy lan rộng không đồng Tổn thương thùy biểu chủ yếu lan tỏa dọc theo thùy-ống có dạng hình nón, UTOTC phân bố thùy chiếm ưu Mai cộng nghiên cứu ung thư nội ống ung thư xâm lấn tiêu cắt vú bệnh nhân có u 3cm đường kính Ung thư nội ống phân bố theo dạng hình quạt, lan rộng hướng núm vú Ung thư ống tuyến, ung thư xâm lấn xuất vùng ngoại vi vùng trung tâm UTOTC Những khám phá ứng dụng lâm sàng sở cho phẫu thuật cắt thùy tuyến vú triệt để III MỘT SỐ KỸ THUẬT CẮT BỎ TUYẾN VÚ MỘT PHẦN VÀ TẠO HÌNH- UNG THƯ TRONG PHẪU THUẬT BẢO TỒN 1.Tóm tắt loại phẫu thuật bảo tồn tuyến vú Năm 1973, Veronesi cộng công bố kết nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh cắt vú triệt để với cắt ¼ tuyến vú phối hợp với xạ trị mang lại kết điều trị Năm 1976, Fisher cộng khởi đầu dự án NSABP nghiên cứu so sánh phẫu thuật cắt vú với phẫu thuật bảo tồn cắt u có khơng kèm theo xạ trị ,sau 20 năm theo dõi kết cho thấy thời gian sống thêm nhóm gần Phẫu thuật bảo tồn có vị trí xứng đáng phẫu thuật ung thư vú Phẫu thuật bảo tồn kết hợp với xạ trị lựa chọn điều trị ban đầu cho đại đa số phụ nữ mắc ung thư nhiều năm qua Cắt rộng khối u làm giảm đến mức thấp nguy tái phát chỗ với khối lượng lớn nhu mơ bị cắt bỏ làm gia tăng nguy biến dạng tuyến vú dẫn đến kết thẫm mỹ chấp nhận được, đặc biệt tuyến vú nhỏ Phần lớn loại hình phẫu thuật bảo tồn tập trung vào kỹ thuật tạo hình-ung thư nhằm tránh kết sau mổ nghèo nàn phương diện ung thư thẩm mỹ : khuyết hỗng cắt bỏ tuyến vú phần tái tạo dời chỗ thể tích -chuyển dịch tổ chức nhu mô vú chỗ thay thể tích - đưa thể tích từ vùng khác đến thay nhu mơ bị cắt bỏ Có thể tóm tắt loại phẫu thuật bảo tồn tuyến vú sau : Loại phẫu thuật + Cắt 1/4 vú (Quadrantectomy) + Cắt u theo thùy tuyến ( Segmental Lumpectomy)NSABP* +Cắt u chuẩn ( Standard Lumpectomy ) Rìa Cắt bỏ mơ vú da bình thường > 2cm Có Cân ngực lớn Đường rạch da Khâu tuyến vú Cắt cân Hình bầu dục 1/4 vú Khơng > 1mm Khơng Không đụng đến cân Đường cong 1/4 vú Không 0.51cm Không Không đụng đến cân Đường Langer 1/2 Đường cong 1/2 vú Không Cắt thùy Có Bóc tách đến cân Hình bình hành,batwing, donut, chữ T ngược Có +Phẫu thuật tạo hình-ung thư ( Oncoplastic Surgery ) ( * ): National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project 2.Tạo hình- ung thư vạt da vú chỗ Kỹ thuật Batwing ( Batwing mastopexy ): Đây kỹ thuật lý tưởng cho ung thư sâu gần với quầng núm vú chưa bị xâm lấn vào vùng Kỹ thuật thiết kế hai đường rạch da theo hình bán nguyệt tạo thành hai cánh phía bên quầng vú Toàn tổ chức ung thư cắt bỏ nhu mô vú kéo lên để lấp đầy vùng khuyết hỗng Với kỹ thuật núm vú bị kéo lên chút ,tuy nhiên bệnh nhân có vú thịng kỹ thuật chờ đợi Có thể tiến hành thêm kỹ thuật treo vú bên đối diện nhằm giúp cho hai vú đạt cân xứng Khả hoại tử quầng vú nguy kỹ thuật Tuy nhiên, nên hạn chế diện cắt núm vú mạch máu nuôi dưỡng núm vú chủ yếu nằm nhu mô vú kèm với ống dẫn sữa phong phú mạch máu quanh quầng vú Kỹ thuật cắt u theo thùy tuyến vú triệt để (Radical-segmental lumpectomy ): Quan niệm cắt u theo thùy tuyến vú rộng rãi bao gồm vùng da phát triển sở phẫu thuật cắt ¼ tuyến vú Veronesi cộng khởi xướng tượng sinh thiết hạch “ canh " cách mạng điều trị bảo tồn Sự kết hợp cắt ¼ nhu mơ vú thơng thường với che phủ vạt da làm nên phẫu thuật cắt u theo thùy tuyến vú triệt để hay gọi phẩu thuật cắt ¼ tuyến vú thẩm mỹ.Trong kỹ thuật này, khối u nằm thùy ½ phía ngồi vú đựợc cắt bỏ thông qua đường rạch da dài tiếp tuyến với quầng vú Cắt u theo thùy tuyến mục tiêu ung thư nhỏ cịn khu trú 1/4 tuyến vú Thơng thường người ta không cần cắt bỏ quầng núm vú chưa bị xâm lấn Nếu khối u vị trí 1/4 tuyến vú nhiều khả khối u có nguồn gốc từ hệ thống ống tuyến vùng phẫu thuật cắt hết độ dày nhu mô tuyến xem đảm bảo Ngược lại ,nếu khối u diện 1/4 ngồi có nguồn gốc từ hệ thống ống dẫn sữa nằm chồng lên với độ sâu khác vùng 3.Kỹ thuật Donut ( Donut mastopexy lumpectomy ): thay đổi kỹ thuật cắt u theo thùy tuyến vú Đây kỹ thụật cắt thùy tuyến vú thông qua đường rạch da quanh quầng vú Kỹ thuật đặc biệt có hiệu khối u phân bố vị trí ½ ,đặc biệt ¼ ngồi tuyến vú.Thực ra, cải biên kỹ thuật cắt vú tiết kiệm da mà thùy cắt bỏ Nếu diện cắt chưa đạt u cầu mặt ung thư chuyến sang kỹ thuật cắt vú tiết kiệm da với tạo hình vú tức vạt lưng vạt TRAM Hình 2:Bệnh nhân ung thư vú (T)T1NoMo Bệnh viện TW Huế: trước sau phẫu thuật tạo hình- ung thư kèm xạ trị 4.Kỹ thuật cắt u theo phương pháp cắt giảm tuyến vú (Reduction mastopexy lumpectomy ): Những ung thư ½ vú thường khó khăn để tìm đường rạch da thẩm mỹ Cắt u tiêu chuẩn vùng thường gây co kéo núm vú mơ vú phía quầng núm vú mà khơng tích thay Với tổn thương vị trí đến giờ, việc chọn lựa đường mổ phẫu thuật cắt giảm tuyến vú mang lại kết thẩm mỹ tuyệt vời với diện cắt an toàn Cũng kỹ thuật Donut, cắt u theo phương pháp cắt giảm tuyến vú kỹ thuật tiên tiến tạo hình ung thư vú dựa sở cắt u đủ rộng vạt da vú che phủ Những phẫu thuật viên không qua đào tạo tạo hình nên ý sử dụng kỹ thuật mạch máu cung cấp cho nhu mô tuyến vú thường cuống mạch phía Tạo hình ung thư vạt da lân cận Vạt da lân cận sử dụng đế che lấp khuyết hỗng khối u ½ vú Vạt da thiết kế phía hõm nách đường rạch thêm từ diện khuyết hỗng hình thoi đến hõm nách sau xoay vào để che diện khuyết hỗng Nhược điểm kỹ thuật tạo vết sẹo dài nhiều bệnh nhân chấp nhận kết sau cân xứng hai vú Đối với khối u mặt vú sau cắt bỏ tạo hình kỹ thuật tương tự Đường mổ thiết kế dọc theo mặt tuyến vú ,đôi liên tục với đường mổ sinh thiết hạch "canh" vét hạch nách Vạt da trượt vào bên để thay cho thể tích khuyết hỗng Những khuyết hỗng ½ tuyến vú thường tạo hình kỹ thuật cắt giảm tuyến vú Tuy nhiên với khuyết hỗng lớn cần tạo thêm đường rạch bờ tuyến vú Khuyết hỗng lấp đầy cách trượt vạt da vào quầng núm vú kéo lên Đánh dấu bệnh phẩm Phẩu thuật viên đánh dấu mẫu bệnh phẩm cách khâu đính múi khác trước lấy khối u ( dùng clip ) : múi dài tượng trưng cho mặt múi ngắn tương trưng cho mặt Bệnh phẩm khối lập phương, mặt nhuộm theo màu khác theo qui ước: đen , xanh da trời, vàng, xanh lục, da cam đỏ theo thứ tự: trên, , trong, ngồi, nơng sâu Đơi mẫu bệnh phẩm lấy khơng theo hình khối phẫu thuật viên người hiểu rõ vị trí giải phẫu để nhuộm màu xác Sau nhuộm xong mặt cắt, mẫu bệnh phẩm mang chụp phim trước chuyển cho nhà giải phẫu bệnh học để đưa kết luận sau IV KẾT LUẬN Những hiểu biết giải phẫu thùy tuyến vú mang lại sở vững cho phẫu thuật bảo tồn tạo hình-ung thư Kỹ thuật tạo hình-ung thư làm cho diện cắt nhu mơ tuyến vú lớn rìa khối u rộng so với kỹ thuật cắt u chuẩn Sử dụng kỹ thuật tạo hình- ung thư kết hợp với tạo hình vú đối diện lúc cho phép cắt rộng u điều trị bảo tồn tuyến vú , đảm bảo diện cắt an toàn tránh thêm mổ Mặc dù tạo hình vạt da chỗ kỹ thuật tương đối dễ định đắn cho kỹ thuật bàn luận để cải thiện kết thẩm mỹ sau phẫu thuật bảo tồn Việc áp dụng vạt da có cuống có yêu cầu cao mặt kỹ thuật có phẫu thuật viên tạo hình-ung thư tuyến vú hay phẫu thuật viên tạo hình có đào tạo có khả mang lại kết tốt sau phẫu thuật cắt vú hay phẫu thuật bảo tồn Ngày nay, kỹ thuật tạo hình- ung thư trở thành nguyên tắc điều trị phẫu thuật tuyến vú , thân khơng cịn nhu cầu thẩm mỹ bệnh nhân mà công đọan tách rời phác đồ điều trị ung thư vú Việt nam giới Tài liệu tham khảo 1.Anamo G : Correlation of three- dimensional magnetic resonance imaging with precise histopathological map concerning carcinoma extension in the breast Breast Cancer 2000;60:43-55 2.Benjamin O Anderson : Oncoplastic approaches to partial mastectomy : an overview of volume –displacement techniques, Oncoplastic Surgery for the Breast Cancer Surgeon 2006: 87-95 3.Cooper P : On the anatomy of the breast 1840; http://jdc.jefferson.edu/cooper 4.Chang DW : Reconstructive strategies in breast conservation therapy , Advanced therapy of breast disease, 2006: 390 -965 5.Clough KB : Oncoplastic techniques allow extensive resection for breast conserving therapy of breast carcinoma, Ann Surg 2003: 237 : 26-34 6.Kaur : Comparative Study of Surgical Margins in Oncoplastic Surgery and Quadrantectomy in Breast Cancer, Annals of Surgical Oncology 12: 2005 : 539-545 7.Giacalome P: Lumpectomy vs Oncoplastic surgery for breast conserving therapy of cancer A prospective study about 99 patients, Ann Chir 2006 ,131 (4) : 256-61 8.Giacalome P: Comparative Study of the Accuracy of Breast resection in Oncoplastic Surgery and Quadrantectomy in Breast cancer, Annals of Surgical Oncology14 :2007: 605-614 9.Going JJ, Moffat : Escaping from Flatland: Clinical and biological aspects of human mammary ducts anatomy in three dimensions J Pathol 2004; 203:538-44 10.Holland R : Extent, distribution and mammografic/histological correlations of breast ductal carcinoma in situ Lancet 1990;335: 519-22 11.Kollias J : Clinical impact of oncoplastic surgery in a specialist breast practice Eur J Surg Oncol 2005 Oct;31(8):817-233.9 12.Mai KT : Pattern of distribution of intraductal and infiltrating ductal carcinoma : a three- dimensional study using serial coronal giant section of the breast Hum pathol 2000;31:464-74 13 Mai KT: Location and extent of positive resection margins and ductal carcinoma in situ in lumpectomy specimens of ductal breast carcinoma examined with microscopic three-dimensional view Breast J 2003; 9:33-8 14.Menke Plugmers MB : Oncoplastic surgery of the breast : a combination of oncological and plastic surgery, Ned Tijdschr Geneeskd 2007 Oct 27;151(43):2411 15.Moustapha Hamdi: Partial Mastectomy Reconstruction, Clinics in Plastic Surgery.2007: 51-62 16.Mustamen P : Viewpoints on oncoplastic surgery in invasive breast cancer, Scand J Surg 2002: 91 : 225, 58-62 17.Otake T : Computer assisted complete three dimensional reconstruction of the mammary ductal/lobular systems: Implications of ductal anastomoses for breastconserving therapy, Cancer 2001;91: 2263-72 18.Romics L : Oncoplastic approach in breast cancer surgery : a new challenge for the future of breast surgeon ? Magy Seb, 2008 Feb; 61(1) : 5-11 19.Skillman IM :The future of breast surgery : a new subspeciality of oncoplastic breast surgeons ? Breast 2003;12 : 161-62 20.Shrotria S: Techniques for improving the cosmetic outcome of breast conservation surgery, Eur j Oncol 2001;27: 109-12 ... ứng dụng lâm sàng sở cho phẫu thuật cắt thùy tuyến vú triệt để III MỘT SỐ KỸ THUẬT CẮT BỎ TUYẾN VÚ MỘT PHẦN VÀ TẠO HÌNH- UNG THƯ TRONG PHẪU THUẬT BẢO TỒN 1.Tóm tắt loại phẫu thuật bảo tồn tuyến... hình vạt da chỗ kỹ thuật tương đối dễ định đắn cho kỹ thuật bàn luận để cải thiện kết thẩm mỹ sau phẫu thuật bảo tồn Việc áp dụng vạt da có cuống có yêu cầu cao mặt kỹ thuật có phẫu thuật viên tạo... vú hay phẫu thuật viên tạo hình có đào tạo có khả mang lại kết tốt sau phẫu thuật cắt vú hay phẫu thuật bảo tồn Ngày nay, kỹ thuật tạo hình- ung thư trở thành nguyên tắc điều trị phẫu thuật tuyến