Nội dung bài viết Quản lý phụ nữ lạc nội mạc tử cung trình bày các nội dung chính sau: chẩn đoán lạc nội mạc tử cung, điều trị đau trong lạc nội mạc tử cung, điều trị hiếm muộn liên quan lạc nội mạc tử cung, y học hỗ trợ sinh sản, mãn kinh ở phụ nữ lạc nội mạc tử cung, lạc nội mạc tử cung không triệu chứng, phòng ngừa lạc nội mạc tử cung, lạc nội mạc tử cung và ung thư.
QUẢN LÝ PHỤ NỮ LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG Hướng dẫn năm 2013 Hội Sinh sản Phôi thai châu Âu NGUYỄN Thanh Hưng - Bệnh viện Từ Dũ NỘI DUNG Chẩn đoán lạc nội mạc tử cung Điều trị đau lạc nội mạc tử cung Điều trị muộn liên quan lạc nội mạc tử cung Y học hỗ trợ sinh sản Mãn kinh phụ nữ lạc nội mạc tử cung Lạc nội mạc tử cung không triệu chứng Phòng ngừa lạc nội mạc tử cung Lạc nội mạc tử cung ung thư 0.1 GIỚI THIỆU Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) định nghĩa diện mơ giống nội mạc bên ngồi tử cung gây nên phản ứng viêm mạn tính (Kennedy cộng sự, 2005) Một vài phụ nữ xuất triệu chứng đau và/hoặc muộn, số khác hồn tồn khơng có triệu chứng Tỉ suất LNMTC ước tính khoảng 2-10% tổng số phụ nữ nói chung lên đến 50% số phụ nữ muộn nói riêng LNMTC chẩn đoán dựa vào bệnh sử, triệu chứng qua thăm khám; củng cố chẩn đoán hình ảnh chẩn đốn xác định dựa vào mơ học mẫu sinh thiết thương tổn âm đạo hay mơ sẹo thu q trình nội soi 0.2 CÁC MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO Mỗi khuyến cáo đánh giá mức độ (từ A đến D) dựa vào độ mạnh chứng ủng hộ chúng (được cho điểm từ 1++ đến 4) 1 CHẨN ĐOÁN LNMTC 1.1 Các triệu chứng dấu hiệu Các triệu chứng liên quan đến LNMTC Vài nghiên cứu phát triệu chứng dấu hiệu liên quan đến LNMTC, bao gồm thống kinh, đau vùng chậu mạn tính, đau giao hợp, rối loạn tiêu hóa mang tính chu kỳ, mệt mỏi/ kiệt sức muộn Tuy nhiên, nghiên cứu hồi cứu triệu chứng khơng có giá trị tiên đoán cho LNMTC Các triệu chứng tiên đốn chẩn đốn LNMTC Nhìn chung, khơng có triệu chứng đủ mạnh hoàn chỉnh để chẩn đốn LNMTC Ở phụ nữ đến khám bác sĩ gia đình, triệu chứng sau xem yếu tố nguy LNMTC: đau bụng vùng chậu, thống kinh, cường kinh, muộn, đau giao hợp, chảy máu sau giao hợp, tiền nang buồng trứng, hội chứng ruột kích thích bệnh viêm nhiễm vùng chậu Có nhiều triệu chứng khả bị LNMTC cao Một nghiên cứu tiến cứu chứng cầu khó (dyschezia) có giá trị tiên đoán cao cho vài giai đoạn LNMTC (Nnoaham công sự, 2012) Khuyến cáo GDG khuyến cáo bác sĩ nên xem xét chẩn đoán LNMTC có triệu chứng phụ khoa sau: thống kinh, đau vùng chậu không theo chu kỳ, đau giao hợp, muộn mệt mỏi kèm triệu chứng GPP GDG khuyến cáo bac sĩ nên xem xét chẩn đoán LNMTC phụ nữ GPP độ tuổi sinh sản bị lập lập lại triệu chứng phụ khoa sau: cầu khó, tiểu khó, tiểu máu, chảy máu trực tràng, đau vai 1.2 Thăm khám lâm sàng chẩn đoán LNMTC Các dấu hiệu thăm khám lâm sàng có giá trị tiên đoán chẩn đoán diện định vị LNMTC vùng chậu Nhìn chung, dấu hiệu thăm khám lâm sàng có độ mạnh yếu để chẩn đoán LNMTC, chúng chủ yếu dựa vào nghiên cứu đoàn hệ Khuyến cáo GDG khuyến cáo bác sĩ nên thực thăm khám lâm sàng tất phụ nữ nghi ngờ LNMTC Tuy nhiên, khám âm đạo khơng thích hợp trẻ vị thành niên và/hoặc phụ nữ chưa giao hợp trước Ở trường hợp này, thăm khám hậu mơn trực tràng có ích cho chẩn đốn LNMTC GPP Các bác sĩ chẩn đốn LNMTC sâu (deep endometriosis) sờ thấy vùng chai (có thể đau) và/hoặc nốt nhỏ thành âm đạo – trực tràng khám lâm sàng, nhìn thấy nốt nhỏ vòm thành sau âm đạo C Các bác sĩ chẩn đốn LNMTC buồng trứng sờ thấy khối phần phụ khám lâm sàng C Các bác sĩ chẩn đoán LNMTC phụ nữ nghi ngờ mắc bệnh thăm khám lâm sàng bình thường C 1.3 Cận lâm sàng chẩn đốn LNMTC Có thể chẩn đoán LNMTC việc áp dụng xét nghiệm? Nghi ngờ LNMTC dựa vào bệnh sử, triệu chứng dấu hiệu, sau củng cố thăm khám lâm sàng chẩn đốn hình ảnh, cuối xác định mô học mẫu sinh thiết có q trình nội soi Sự phối hợp hình ảnh nội soi ổ bụng đặc điểm mô học (tuyến lạc nội mạc và/ chất nền) xem tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán LNMTC Nội soi ổ bụng Nội soi ổ bụng kèm theo không kèm theo kết giải phẫu bệnh sử dụng rộng rãi để chẩn đoán hay loại trừ diện LNMTC Tuy nhiên, tài liệu giá trị chẩn đoán nội soi ổ bụng hạn chế Mặc dù vậy, phụ nữ có triệu chứng dấu hiệu LNMTC, nội soi ổ bụng cho âm tính kết có độ tin cậy cao để loại trừ chẩn đoán LNMTC Khuyến cáo GDG khuyến cáo bác sĩ nên nội soi ổ bụng để chẩn đoán LNMTC cho dù thực tế thiếu chứng chứng minh kết nội soi dương tính chứng minh diện LNMTC mà không cần kết giải phẫu bệnh GPP GDG khuyến cáo bác sĩ nên làm thêm giải phẫu bệnh để xác nhận kết nội soi ổ bụng dương tính, kết mơ học dương tính khẳng định chẩn đốn LNMTC, kết mơ học âm tính chưa thể loại trừ chẩn đốn GPP GDG khuyến cáo bác sĩ nên lấy mẫu để làm mô học phụ nữ phải phẫu thuật u LNMTC và/ u xâm nhập sâu để loại trừ tình trạng ác tính GPP Siêu âm đầu dị âm đạo (Transvaginal sonography-TVS) để chẩn đoán LNMTC trực tràng TVS hữu ích để nhận diện loại trừ LNMTC trực tràng Tuy nhiên, TVS phải thực bác sĩ có kinh nghiệm xét nghiệm có giá trị Khuyến cáo Nếu phụ nữ có triệu chứng dấu hiệu LNMTC trực tràng, TVS hữu ích để nhận diện loại trừ LNMTC trực tràng A TVS để chẩn đốn LNMTC buồng trứng LNMTC buồng trứng chẩn đoán loại trừ TVS Một hạn chế phương pháp u LNMTC nhỏ bị sót Khuyến cáo Các bác sĩ khuyến cáo thực TVS để chẩn đoán hay loại trừ u LNMTC A Siêu âm 3D để chẩn đoán LNMTC vách trực tràng – âm đạo Vì kỹ thuật nghiên cứu số lượng case bệnh khơng nhiều siêu âm 3D có sai số cố hữu xét nghiệm siêu âm nên kỹ thuật cần cẩn trọng sử dụng Chẩn đoán LNMTC trực tràng dựa vào siêu âm 3D nên thực bác sĩ có kỹ siêu âm cao Khuyến cáo Các bác sĩ nên nhận thức lợi ích siêu âm 3D để chẩn đoán LNMTC vách trực tràng – âm đạo chưa chứng minh rõ ràng D MRI chẩn đốn LNMTC ổ bụng MRI khơng hữu dụng để chẩn đoán hay loại trừ LNMTC ổ bụng Hơn nữa, tác giả lợi ích mà MRI mang lại khơng tương xứng với số tiền mà bệnh nhân phải bỏ MRI có lợi ích việc xác định mức độ lan tràn LNMTC sâu (deep endometriosis) Khuyến cáo Các bác sĩ nên nhận thức lợi ích MRI để chẩn đoán LNMTC ổ bụng chưa chứng minh rõ ràng D Dấu ấn sinh học (biomarkers) để chẩn đốn LNMTC Định lượng CA-125 huyết có giá trị hạn chế chẩn đoán LNMTC Hiện tại, không co dấu ấn sinh học miễn dịch chẩn đốn chắn LNMTC Khuyến cáo Các bac sĩ khuyến cáo không nên sử dụng dấu ấn sinh học phân lập từ mẫu mô LNMTC, máu kinh hay dịch lịng tử cung để chẩn đốn LNMTC A Các bác sĩ khuyến cáo không nên sử dụng dấu ấn sinh học miễn dịch, bao gồm CA-125 huyết tương, nước tiểu hay huyết để chẩn đoán LNMTC A Dung dịch Barium, siêu âm đầu dò âm đạo, siêu âm xuyên trực tràng MRI chẩn đoán lan tràn LNMTC sâu Khi lâm sàng nghi ngờ LNMTC sâu, cần phải xác định mức độ lan tràn bệnh Chúng ta cần phải xác định tiền phẫu liệu mức độ lan tràn tới đâu, khu trú tử cung hay lan tới bàng quang thành ruột Xác định mức độ lan tràn LNMTC sâu xét nghiệm chuyên biệt Các kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh hữu ích việc xác định lan tràn bệnh Chúng ta nên ưu tiên sử dụng xét nghiệm có độ nhạy cao tập trung vào độ đặc hiệu xét nghiệm sử dụng Khuyến cáo GDG khuyến cáo bác sĩ nên thăm dò tử cung, bàng quang ruột cận lâm sàng chẩn đốn hình ảnh nghi ngờ LNMTC sâu qua trình hỏi bệnh sử thăm khám lâm sàng Từ hoạch định chiến lược xử trí GPP ĐIỀU TRỊ ĐAU TRONG LNMTC Phụ nữ bị LNMTC phải đối diện với hai vấn đề: đau LNMTC muộn Mục tập trung vào điều trị đau, mục tập trung vào vấn đề muộn Đau LNMTC bao gồm thống kinh, giao hợp đau, tiểu đau, cầu khó đau vùng chậu khơng theo chu kỳ kinh, nhiên, y văn chưa liệt kê vấn đề thành thuật ngữ để sử dụng thống Cần phải lưu ý LNMTC bệnh mạn tính khơng thể chữa trị dứt điểm tỷ lệ phụ nữ định Do đó, việc chữa trị triệu chứng quan trọng Tuy nhiên, triệu chứng tái xuất ngừng trị liệu 2.1 Điều trị đau theo kinh nghiệm Khuyến cáo GDG khuyến cáo bác sĩ nên tư vấn chp hụ nữ có triệu chứng nghĩ LNMTC điệu trị theo kinh nghiệm, bao gồm thuốc giảm đau, viên tránh thai phối hợp hay progestagens 2.2 GPP Liệu pháp hormone điều trị đau LNMTC Liệu pháp hormone liệu có hiệu quả? LNMTC xem bệnh phụ thuộc estrogen Do đó, đối vận hormone xem hướng có triển vọng việc điều trị LNMTC triệu chưng liên quan Tuy nhiên, viên ngừa thai phối hợp cho thấy khả làm giảm triệu chứng liên quan cịn nhiều tranh cãi xung quanh việc thành phần estrogen viên ngừa thai phối hợp che lấp hiệu progestin chí kích phát bệnh Ở chiều hướng ngược lại, có tranh cãi liều ethinylestradiol viên thuốc tránh thai phối hợp đại thấp để kích phát bệnh Nhiều nghiên cứu so sánh liệu trình trị liệu hormone khác tựu trung, cần chẩn thận kê toa điều trị Các thuốc sử dụng lâm sàng gồm viên ngừa thai chứa hormone, kháng progestagen, đồng vận GnRH ức chế aromatase Khuyến cáo Các bac sĩ khuyến cáo nên định liệu trình hormone trị liệu, bao gồm viên ngừa thai chứa hormone (mức chứng cớ B), progestagens (mức chứng cớ A), kháng progestagen (mức chứng cớ A), đồng vận GnRH (mức chứng cớ A) A-B GDG khuyến cáo bác sĩ nên dựa vào ý muốn cúa bệnh nhân, tác dụng phụ, hiệu lực, giá thành tính sẵn có để xem xét chọn lựa liệu trình hormone GPP trị liệu Viên ngừa thai chứa hormone Sử dụng viên ngừa thai dạng uống (OCP) liều thấp theo chu kỳ có hiệu làm giảm triệu chứng đau Tuy nhiên, chứng hiệu trị liệu tháng khác biệt OCP goserelin thiếu GDG ghi nhận rằng: thiếu chứng OCP sử dủng ộng rãi liệu pháp trị liệu cho đau LNMTC đau phụ nữ nghi ngờ bị LNMTC Nguyên nhân có lẽ hiệu lâm sàng nó, bao gồm hiệu ngừa thai, an tồn thời gian dài sử dụng có khả kiểm sốt chu kỳ kinh Khuyến cáo Bác sĩ cân nhắc định viên ngừa thai phối hợp để điều trị giao hợp đau, thống kinh đau không theo chu kỳ kinh LNMTC B Bác sĩ cân nhắc sử dụng trì viên ngừa thai phối hợp dạng uống phụ nữ thống kinh LNMTC C Bác sĩ cấn nhắc sử dụng vòng tránh thai âm đạo, miếng dán da (estrogen/progestin) để giảm triệu chứng thống kinh, giao hợp đau đau vùng chậu mạn tính LNMTC C Progestagens kháng progestagens Có đầy đủ chứng hiệu progestagens kháng progestagens việc giảm đau Tuy nhiên, GDG nhấn mạnh bác sĩ cần cân nhắc tác dụng phụ để định điều trị nâng cao chất lượng sống bệnh nhân GDG đặc biệt nhấn mạnh không nên sử dụng danazol có sẵn loại thuốc khác tác dụng phụ (nổi mụn, phù, sung huyết âm đạo, tăng cân vọp bẻ) Khuyến cáo Bác sĩ khuyến cáo sử dụng progestagens [medroxyprogesterone acetate (oral or depot), dienogest, cyproterone acetate, norethisterone acetate or danazol] hay kháng progestagens (gestrinone) để giảm đau LNMTC A GDG khuyến cáo bác sĩ nên cân nhắc tác dụng phụ cúa progestagens kháng progestagens, đặc biệt tác dụng phụ đảo ngược (huyết khối, cường androgen) định thuốc GPP Bác sĩ cân nhắc định levonorgestrel-releasing intrauterine system để giảm đau LNMTC B Đồng vận GnRH Đồng vận GnRH hiệu giảm đau LNMTC, thiếu chứng liều lượng thời gian sử dụng Không chất nhóm đồng vận GnRH ưu việt chất Khơng có chứng đối vận GnRH việc giảm đau LNMTC Khuyến cáo Bác sĩ khuyến cáo sử dụng đồng vận GnRH (nafarelin, leuprolide, buserelin, goserelin hay triptorelin) để giảm đau LNMTC, thiếu chứng liều lượng thời gian sử dụng A Bác sĩ khuyến cáo định estrogens và/hoặc progestagens tibolone lúc với khởi động trị liệu đồng vận GnRH để ngăn ngừa xương triệu chứng nhược estrogen Chưa có chứng việc giảm tác dụng giảm đau sử dụng liệu trình phối hợp A GDG khuyến cáo bác sĩ nên thận trọng sử dụng chất phụ nữ trẻ vị thành niên giảm mật độ xương tối đa mà họ đạt GPP Ức chế Aromatase Mặc dù nhiều tranh cãi tăng diện aromatase P450 mô LNMTC, ức chế aromatse (AIs) xem phương thức giảm đau phụ nữ tiền mãn kinh bị LNMTC Tuy nhiên, chứng tác dụng lâu dài AIs cịn thiếu Do tác dụng phụ nghiêm trọng (khơ âm đạo, bốc hỏa, giảm mật độ khoáng xương) mà AIs nên định phụ nữ thất bại với điều trị nội khác phẫu thuật khơng giải tình hình Khuyến cáo Ở phụ nữ bị đau LNMTC không đám ứng với điều trị nội khác với phẫu thuật, bác sĩ cân nhắc định AIs phối hợp với OCP, progestagens hay đồng vận GnRH 2.3 B Thuốc giảm đau Đau triệu chứng LNMTC Các nghiên cứu chứng minh có tăng nồng độ prostaglandin dịch màng bụng mô LNMTC phụ nữ LNMTC Do đó, NSAIDs sử dụng cách rộng rãi thuốc giảm đau LNMTC Thuốc giảm đau thật có hiệu LNMTC? NSAIDs có hiệu bệnh nhân thống kinh Hiệu giảm giao hợp đau naproxen thiếu nghiên cứu Gần có nhiều nghiên cứu thực rofecoxib, nhóm ức chế COX-2, ngày nhiều nước không sử dụng thuốc tác dụng phụ NSAIDs (ức chế rụng trứng, loét dày, bệnh tim mạch) Khuyến cáo GDG khuyến cáo bác sĩ nên cân nhắc NSAIDs hay thuốc giảm đau khác để giảm đau LNMTC 2.4 GPP Phẫu trị Phẫu trị, bao gồm loại bỏ khối LNMTC, gỡ dính cắt phân bố thần kinh từ lâu xem phần quan trọng điều trị LNMTC Loại bỏ khối u gồm cắt trọn khối, dùng nhiệt để làm tiêu khối u phẫu thuật giảm khối Vấn đề đặt liệu phẫu trị có mang lại hiệu giảm đau hay không? Phẫu trị để giảm đau LNMTC Mở bụng nội soi ổ bụng có hiệu tương đương giảm đau LNMTC Phẫu trị qua nội soi có hiệu điều trị đau vùng chậu Phẫu trị qua nội soi gây đau hơn, nằm viện ngắn hơn, phụ hồi nhanh thẩm mỹ nên ưa thích Khuyến cáo Khi nội soi ổ bụng phát LNMTC, bác sĩ khuyến cáo phẫu trị LNMTC Thuật ngữ gọi “see and treat” A So sánh phẫu thuật giảm khối cắt trọn khối Mọi người thường nghĩ phẫu thuật giảm khối cắt trọn khối có giá trị tương đương Tuy nhiên, suy nghĩ có kết từ nghiên cứu nhỏ thiếu nghiên cứu lớn kiểm chứng Do đó, tùy thuộc vào mục đích mà có định cụ thể Nếu cần lấy mẫu làm mơ học, cắt trọn khối ưa thích Ngồi ra, phẫu thuật giảm khối khơng phù hợp với dạng LNMTC nặng Khuyến cáo Bác sĩ cân nhắc định phẫu thuật giảm khối cắt trọn khối để giảm đau LNMTC C Cắt phân bố thần kinh Cắt thần kinh tử cung-cùng qua nội soi (LUNA) khơng tăng thêm lợi ích so với việc phẫu trị đơn Cắt thần kinh trước (PSN) giúp giảm đau theo đường LNMTC Tuy nhiên, PSN cần trình độ chun mơn cao có nhiều nguy chảy máu, táo bón, tiểu không tự chủ đau giai đoạn chuyển Khuyến cáo Bác sĩ không nên làm LUNA đơn để giảm đau LNMTC A Bác sĩ nên nhận thức PSN có hiệu giảm đau LNMTC cần trình độ chuyên môn cao tiềm ẩn nhiều nguy A Phẫu trị để điều trị đau LNMTC buồng trứng Đối với u LNMTC ≥ 3cm, cắt nang LNMTC buồng trứng tốt so với dẫn lưu hay làm đơng nang LNMTC buồng trứng, xét khía cạnh giảm đau tái phát u LNMTC tái phát Và với u LNMTC ≥ 3cm, cắt nang LNMTC buồng trứng tốt so với làm bay nang LNMTC laser CO2, xét khía cạnh giảm tái phát u LNMTC Tuy nhiên, với khối u LNMTC nhỏ nên định cắt để giảm đau cho bệnh nhân Khuyến cáo Khi phẫu trị cho bệnh nhân u LNMTC buồng trứng, bác sĩ nên cắt nang LNMTC thay dẫn lưu hay làm đơng, mục đích để giảm đau cho bệnh nhân A Bác sĩ cân nhắc định cắt nang LNMTC buồng trứng định làm bay nang LNMTC laser CO2 tỷ lệ tái phát u LNMTC thấp B Phẫu trị để điều trị đau LNMTC sâu Phẫu trị giảm đau nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân bị LNMTC sâu Tuy nhiên tăng nguy sau phẫu thuật cách đáng kể Khuyến cáo Bác sĩ cân nhắc phẫu trị loại bỏ khối LNMTC sâu để giảm đau nâng cao chất lượng sống bệnh nhân B GDG khuyến cáo bác sĩ nên chuyển bệnh nhân nghi ngờ chẩn đốn LNMTC sâu đến trung tâm chun sâu có sẵn tất phương thức điều trị thực đa trị liệu GPP Cắt tử cung để giảm đau LNMTC Khuyến cáo GDG khuyến cáo bác sĩ nên cân nhắc cắt tử cung đồng thời với cắt buồng trứng khối LNMTC nhìn thấy phụ nữ đủ thất bại với điều trị bảo tồn Cũng cần tư vấn cắt tử cung không chữa khỏi hoàn toàn triệu chứng bệnh 10 GPP Ngừa dính sau phẫu trị Việc sử dụng oxidised regenerated cellulose hữu ích việc ngừa dính sau phẫu trị nội soi ổ bụng Hiệu liệu pháp ngừa dính muộn giảm đau chưa chắn Việc sử dụng icodextrin khơng có hiệu việc ngừa dính sau phẫu trị nội soi ổ bụng Khuyến cáo Bác sĩ sử dụng oxidised regenerated cellulose phẫu trị LNMTC nội soi ổ bụng để ngừa dính B Sẽ không hợp lý bác sĩ sử dụng icodextrin sau phẫu trị nội ssoi ổ bụng để ngừa dính B GDG khuyến cáo bác sĩ nên nhận thức thuốc ngừa dính (polytetrafluoroethyl-ene surgical membrane, hyaluronic acid products) nghiên cứu chứng minh hiệu việc ngừa dính bối cảnh phẫu thuật vùng chậu, không đặc hiệu phụ nữ LNMTC GPP 2.5 Liệu pháp hormone tiền phẫu để giảm đau LNMTC Khơng có chứng ủng hộ lợi ích liệu pháp tiền phẫu tiên lượng mổ Đó kết luận GDG, lâm sàng, phẫu thuật viên định đồng vận GnRH hỗ trợ mổ cách giảm viêm, tái phân bố mạch máu vùng LNMTC vùng dính Dù vậy, khơng có nghiên cứu đối chứng ủng hộ quan điểm Xét phương diện bệnh nhân, nên định liệu pháp tiền phẫu bệnh nhân bị đau trình chờ phẫu thuật, mục đích giảm đau trước mổ, sau mổ Khuyến cáo Bác sĩ không nên định liệu pháp hormone tiền phẫu với mục đích cải thiện tiên lượng sau mổ LNMTC 2.6 A Liệu pháp hormone hậu phẫu để giảm đau LNMTC Liệu pháp hormone hậu phẫu định hai tình huống: (1) liệu pháp hormone hậu phẫu bổ sung vòng tháng sau phẫu thuật với mục đích cải thiện triệu chứng đau; (2) ngăn ngừa đau tái diễn ngăn ngừa tái diễn bệnh thời gian dài hạn (sử dụng liệu pháp dài tháng sau mổ) 11 Khuyến cáo GDG khuyến cáo bác sĩ nên phân biệt rõ liệu pháp bổ sung ngắn hạn (< tháng sau phẫu thuật) với dài hạn (> tháng sau phẫu thuật) Liệu pháp dài hạn mục đích nhằm phịng ngừa tái phát GPP Như vậy, liệu pháp hormone hậu phẫu khơng cải thiện tiên lượng mổ liệu pháp bổ sung quan trọng cho mổ nhằm kéo dài thời gian không triệu chứng ngăn ngừa tái phát triệu chứng Liệu pháp hormone hậu phẫu ngắn hạn GDG kết luận khơng có lợi ích chứng minh liệu pháp hormone hậu phẫu ngắn hạn giúp cải thiện tiên lượng mổ Tuy nhiên, khơng có tác hại chứng minh nên liệu pháp dùng cho định khác ngừa thai hay phòng ngừa thứ phát Khuyến cáo Bác sĩ không nên định liệu pháp hormone bổ sung với mục đích cải thiện tiên lượng mổ A Liệu pháp hormone hậu phẫu phòng ngừa thứ phát Phòng ngừa thứ phát chặn đứng làm chậm tiến trình bệnh sau chẩn đốn xác định Trong hướng dẫn này, phịng ngừa thứ phát định nghĩa phòng ngừa tái diễn triệu chứng đau (thống kinh, giao hợp đau, đau vùng chậu không theo chu kỳ kinh) tái diễn bệnh (sự tái diễn khối LNMTC ghi nhận siêu âm buồng trứng nội soi ổ bụng) thời gian dài (trên tháng sau phẫu thuật) Có nhiều chứng rõ ràng vai trò liệu pháp quản lý hậu phẫu Nói chung, bệnh nhân khơng muốn có sau phẫu trị LNMTC, dự phòng thứ phát thống kinh thực levonorgestrel releasing intrauterine system hay viên uống ngừa thai phối hợp tối thiểu 18-24 tháng Khuyến cáo GDG khẳng định vai trò phòng ngừa thứ phát ngăn việc tái diễn triệu chứng đau tái diễn bệnh bệnh nhân phẫu trị Can thiệp lựa chọn dựa ý muốn bệnh nhân, giá thành, tính sẵn có tác dụng phụ Tuy nhiên, liệu cho biện pháp can thiệp hạn chế GPP Ở bệnh nhân phẫu thuật u LNMTC ≥ 3cm, bác sĩ nên cắt nang LNMTC A 12 thay dẫn lưu hay làm đơng nang LNMTC điện, mục đích để phịng ngừa thứ phát triệu chứng liên quan đến LNMTC thống kinh, giao hợp đau đau vùng chậu không theo chu kỳ hành kinh Sau cắt nang LNMTC buồng trứng, bệnh nhân chưa có ý định có thai ngay, bác sĩ khuyến cáo nên định thuốc ngừa thai chứa hormone để phòng ngừa thứ phát cho u LNMTC A Ở bệnh nhân phẫu thuật LNMTC, bác sĩ khuyến cáo định levonorgestrel -releasing intrauterine system (LNG-IUS) viên ngừa thai hormone phối hợp tối thiểu 18-24 tháng sau mổ nhằm phòng ngừa thứ phát cho thống kinh lạc LNMTC, liệu pháp khơng có định cho phịng ngừa thứ phát đau vùng chậu khơng theo chu kỳ hành kinh hay giao hợp đau A 2.7 Điều trị đau LNMTC đường sinh dục Có chứng diện mơ LNMTC ngồi đường sinh dục Có nhiều triệu chứng biểu bệnh nhân bị LNMTC đường sinh dục đau triệu chứng phổ biến Liệu pháp điều trị tương tự, nghĩa áp dụng điều trị bảo tồn phẫu trị để điều trị đau LNMTC đường sinh dục Khuyến cáo Nếu có thể, bác sĩ nên cân nhắc phẫu trị loại bỏ khối LNMTC đường sinh dục có biểu triệu chứng để làm dịu bớt triệu chứng D Khi phẫu trị trở nên khó thực khơng thể thực hiện, bác sĩ cân nhắc định điều trị nội khoa để làm dịu triệu chứng D 2.8 Điều trị không dùng thuốc cho đau LNMTC Mặc dù ngày nhiều liệu pháp nâng đỡ phát triển thiếu nghiên cứu uy tín để đánh giá hiệu chúng Khoảng 30-50% người trưởng thành nước phương Tây sử dụng vài dạng liệu pháp nâng đỡ để phòng ngừa hay điều trị vấn đề liên quan đến sức khỏe Liệu pháp nâng đỡ thường sử dụng phụ nữ độ tuổi sinh sản, khoảng 49% Một vài liệu pháp hỗ trợ thay sử dụng để giảm đau vùng chậu, thống kinh nâng cao chất lượng sống Và có vài chứng phương pháp có hiệu giảm đau Các liệu pháp nâng đỡ thay bao gồm: điều biến dây thần kinh (neuromodulators), block dây thần kinh, kích thích dây thần kinh dịng điện xuyên qua da, châm cứu, liệu pháp hành vi, bổ sung dinh dưỡng (bao gồm chế độ ăn, vitamin, khống chất), chương trình chăm sóc bệnh nhân chun sâu, giả dược, liệu pháp phản 13 xạ học, liệu pháp vi lượng đồng căn, liệu pháp tâm lý, y học Trung Hoa, thuốc đông y, chơi thể thao tập luyện thể chất Do chứng hạn chế nên chúng tơi kết luận kích thích dây thần kinh dòng điện cao tần xuyên qua da, chế độ ăn hỗ trợ, châm cứu y học Trung Hoa chưa chắn giảm đau LNMTC Khuyến cáo GDG không khuyến cáo sử dụng liệu pháp bổ sugn dinh dưỡng, y học hỗ trợ hay thay để điều trị đau LNMTC lợi ích có và/ tác hại có chưa rõ ràng Tuy nhiên, GDG ghi nhận vài phụ nữ sử dụng y học hỗ trợ thay cảm thấy chúng có ích GPP ĐIỀU TRỊ HIẾM MUỘN LIÊN QUAN LNMTC Điều trị nhằm cải thiện tiên lượng khả sinh cịn sống, khả có thai có thai nhiều lần, tỷ suất sẩy thai, thai tử cung, thai dị tật tác dụng phụ trị liệu Khả sinh sống số tiên lượng quan trọng nhất, nhiên, hầu hết nghiên cứu báo cáo (về mặt hóa sinh hay lâm sàng) tỷ suất mang thai Tỷ suất mang thai tăng số cho khả sinh cịn sống, nhưng, khơng có nghĩa có tương quan tăng tỷ suất sinh sống Mục đề cập đến phương pháp trị liệu (nội khoa, phẫu trị, điều trị nội khoa bổ sung cho phẫu trị liệu pháp thay thế) nhằm mục đích nâng cao khả sinh sản cho phụ nữ bị LNMTC, nghĩa nâng cao khả mang thai tự nhiên Hỗ trợ sinh sản liệu pháp liên quan đề cập mục 3.1 Liệu pháp hormone Ức chế chức buồng trứng (bằng danazol, đồng vận GnRH, OCP) để tăng khả sinh sản phụ nữ bị LNMTC mức độ nhẹ sang thương tối thiểu không hiệu khơng nên định nhằm mục đích Các nghiên cứu không đưa kết luận vai trò liệu pháp trường hợp bị LNMTC nặng Các liệu sinh sống khan kết luận chủ yếu dựa vào số thay thụ tinh, mang thai hay mang thai lâm sàng Tương tự, thông tin cố không mong muốn mang thai (sẩy thai, thai tử cung) thiếu thốn Khuyến cáo Ở phụ nữ bị muộn kèm LNMTC, bác sĩ không nên định liệu pháp hormone ức chế chức buồng trứng để cải thiện khả sinh sản 3.2 Phẫu trị 14 A Ở phụ nữ bị LNMTC mức độ nhẹ đến sang thương tối thiểu, nội soi ổ bụng phẫu trị hiệu so với nội soi ổ bụng chẩn đốn, giúp nâng cao khả mang thai tương lai Tương quan hiệu kỹ thuật phẫu trị khác chưa nghiên cứu kỹ Ở phụ nữ bị LNMTC mức độ trung bình nặng, chưa có nghiên cứu có đối chứng so sánh hiệu phẫu trị điều trị khơng phẫu trị Nhìn chung, chứng việc phẫu trị với mục đích giúp nâng khả sinh sống hạn chế Đặc biệt, phụ nữ trẻ, hỗ trợ thụ tinh tử cung với liệu pháp kích kích buồng trứng có kiểm sốt liệu pháp thay tốt cho phẫu trị Các lựa chọn trị liệu liên quan hỗ trợ sinh sản đề cập mục Khuyến cáo Ở phụ nữ muộn kèm LNMTC giai đoạn I/II theo AFS/ASRM (American Fertility Society/ American Society for Reproductive Medicine), bác sĩ nên nội soi ổ bụng phẫu trị (cắt trọn khối hay phẫu thuật giảm khối thương tổn LNMTC), gồm gỡ dính, thay nội soi ổ bụng chẩn đoán, điều giúp tăng tỷ suất mang thai tương lai A Ở phụ nữ muộn kèm LNMTC giai đoạn I/II theo AFS/ASRM, bác sĩ cân nhắc làm bay tổn thương LNMTC laser CO2 thay làm đơng khối LNMTC dịng điện đơn cực, làm bay khối LNMTC laser CO2 có tỷ suất mang thai tự nhiên cộng dồn cao C Ở phụ nữ muộn kèm u LNMTC phải phẫu thuật, bác sĩ nên cắt nang LNMTC thay dẫn lưu hay làm đơng nang LNMTC điện, giúp tăng tỷ suất mang thai tự nhiên A GDG khuyến cáo bác sĩ nên tư vấn bệnh nhân bị u LNMTC nguy giảm chức buồng trứng sau phẫu trị nguy buồng trứng Quyết định tiến hành phẫu trị nên cân nhắc kỹ bệnh nhân có tiền phẫu thuật buồng trứng GPP Ở phụ nữ muộn kèm LNMTC giai đoạn III/IV theo AFS/ASRM, bác sĩ cân nhắc nội soi ổ bụng phẫu trị thay liệu pháp khơng phẫu thuật, giúp tăng tỷ suất mang thai tự nhiên B 3.3 Liệu pháp hormone bổ sung cho phẫu trị Những trị liệu nội khoa hậu phẫu từ nghiên cứu có chất lượng khơng cao Tương tự, khơng có nghiên cứu chứng minh hiệu liệu pháp hormone tiền phẫu lên tiên lượng sinh sản sau mổ Vì liệu pháp hormone xem khơng có hiệu nâng cao khả sinh sản phẫu trị, chúng có tác dụng phụ nặng nên liệu pháp hormone tiền phẫu hậu phẫu khơng định nhằm mục đích nâng cao khả sinh sản 15 Khuyến cáo Ở phụ nữ bị muộn kèm LNMTC, GDG khuyến cáo bác sĩ không định liệu pháp hormone bổ sung trước mổ nhằm tăng tỷ suất mang thai tự nhiên thiếu chứng hợp lý GPP Ở phụ nữ bị muộn kèm LNMTC, bác sĩ không nên định liệu pháp hormone bổ sung sau mổ nhằm tăng tỷ suất mang thai tự nhiên A 3.4 Trị liệu không dùng thuốc Các liệu pháp nâng đỡ thay bao gồm block dây thần kinh, điều biến dây thần kinh, kích thích dây thần kinh dòng điện xuyên qua da, châm cứu, liệu pháp hành vi, bổ sung dinh dưỡng (chế độ ăn bổ sung, vitamin, khống chất, ), chương trình chăm sóc bệnh nhân chuyên sâu, giả dược, liệu pháp phản xạ học, liệu pháp vi lượng đồng căn, tâm lý học, y học Trung Hoa, thuốc đông y, chơi thể thao luyện tập thể lực Khơng có chứng chứng minh hiệu bổ sung dinh dưỡng hình thức liệu pháp nâng đỡ thay giúp nâng cao khả sinh sản phụ nữ bị LNMTC Tuy nhiên, pụ nữ bị LNMTC thường sử dụng liệu pháp bổ sung cho trị liệu nội khoa truyền thống và/ ngoại khoa, với nỗ lực nhằm cải thiện chất lượng sống để đương đầu với bệnh tật Khuyến cáo GDG không khuyến cáo sử dụng liệu pháp bổ sung dinh dưỡng, y học nâng đỡ thay trị liệu muộn liên quan LNMTC, lợi ích có tác hại có chưa rõ ràng Tuy nhiên, GDG ghi nhận vài phụ nữ sử dụng liệu pháp y học nâng đỡ thay cảm thấy hữu ích GPP Y HỌC SINH SẢN HỖ TRỢ (MAR) MAR định nghĩa “Sinh sản mang lại cách cảm ứng rụng trứng, kích kích buồng trứng có kiểm sốt, khởi phát rụng trứng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (ART), giúp trứng thụ tinh tử cung, cổ tử cung hay âm đạo với tinh trùng người chồng/ bạn tình hay người hiến tặng” ART định nghĩa “Tất liệu pháp thủ thuật in-vitro, trứng tinh trùng phơi thai xử lý với mục đích nhằm tạo nên việc mang thai Bao gồm thụ tinh in-vitro chuyển phơi, chuyển giao tử vào vịi trứng, chuyển hợp tử vào vịi trứng, chuyển phơi vào vòi trứng, bảo quản lạnh giao tử phôi, lấy trứng phôi hiến tặng, tạo nên thai kỳ nhân tạo ART không bao gồm thụ tinh hỗ trợ (thụ tinh nhân tạo)” Thụ tinh tử cung (IUI) sử dụng để điều trị cặp đôi bị muộn liên quan với LNMTC, đặc biệt giai đoạn bệnh nhẹ sang thương tối 16 thiểu Hiệu kết tương đối thu từ cặp đơi bị muộn khơng rõ lý cịn bàn cãi Một tỷ lệ quan trọng phụ nữ bị LNMTC mức độ trung bình hay nặng phải cần ART họ muốn có Ở phần sau mục này, bàn luận liệu điều trị nội khoa hay phẫu trị trước khởi động ART có tăng hội có thai sinh cịn sống hay khơng 4.1 MAR phụ nữ LNMTC IUI phụ nữ LNMTC Ở phụ nữ bị OLNMTC nhẹ sang thương tối thiểu, IUI với kích thích buồng trứng có kiểm sốt có hiệu giúp tăng tỷ suất sinh sống so với nhóm theo dõi Hơn nữa, IUI với kích thích buồng trứng có kiểm sốt hiệu so với IUI đơn thuần, hiệu nhóm trị liệu tháng sau phẫu thuật LNMTC mức độ nhẹ sang thương tối thiểu với nhóm muộn chưa rõ nguyên nhân Khuyến cáo Ở phụ nữ muộn kèm LNMTC giai đoạn I/II theo AFS/ASRM, bác sĩ định IUI với kích thích buồng trứng có kiểm sốt thay theo dõi, liệu pháp giúp tăng tỷ suất sinh sống C Ở phụ nữ muộn kèm LNMTC giai đoạn I/II theo AFS/ASRM, bác sĩ định IUI với kích thích buồng trứng có kiểm sốt thay làm IUI đơn thuần, liệu pháp giúp tăng tỷ suất sinh sống C Ở phụ nữ muộn kèm LNMTC giai đoạn I/II theo AFS/ASRM, bác sĩ định IUI với kích thích buồng trứng có kiểm sốt tháng sau phẫu thuật liệu pháp có hiệu tương đương với nhóm muộn chưa rõ nguyên nhân C GDG khuyến cáo sử dụng ART cho trường hợp muộn liên quan với LNMTC, đặc biệt với trường hợp vịi trứng bị tổn thương hay có kèm theo yếu tố muộn người nam, và/ liệu pháp khác thất bại GPP ART phụ nữ LNMTC Khơng chắn có liên quan việc bị LNMTC với tỷ lệ thành công làm IVF/ICSI Tỷ lệ thành công làm IVF/ICSI phụ nữ bị LNMTC giai đoạn III IV báo cáo thấp so với nhóm bị bất thường vịi trứng Đối vận GnRH khơng so với đồng vận GnRH phụ nữ bị LNMTC u LNMTC giai đoạn 17 nhẹ hay sang thương tối thiểu Chưa có chứng cho thấy liên quan LNMTC sâu với hiệu sau làm IVF/ICSI Khơng có chứng cho thấy có tăng tỷ suất cộng dồn tái diễn LNMTC sau kích thích buồng trứng để làm IVF/ICSI Việc sử dụng kháng sinh dự phòng vào thời điểm thu thập trứng phụ nữ bị LNMTC có lý Khuyến cáo GDG khuyến cáo sử dụng ART cho trường hợp muộn liên quan với LNMTC, đặc biệt với trường hợp vịi trứng bị tổn thương hay có kèm theo yếu tố muộn người nam, và/ liệu pháp khác thất bại GPP Ở phụ nữ muộn kèm LNMTC, bác sĩ định ART sau phẫu thuật, khơng có tăng tỷ suất cộng dồn tái diễn LNMTC sau kích thích buồng trứng để làm IVF/ICSI C Ở phụ nữ bị u LNMTC, bác sĩ sử dụng kháng sinh dự phòng vào thời điểm thu thập trứng, nguy áp-xe buồng trứng sau hút nang noãn thấp D 4.2 Nội khoa trị liệu bổ sung cho ART Số lượng nghiên cứu, số lượng bệnh nhân chất lượng nghiên cứu sử dụng để trả lời câu hỏi “Liệu nội khoa trị liệu LNMTC trước ART có giúp cải thiện tiên lượng khả sinh sản” thấp Tuy nhiên, kết hợp nghiên cứu cho kết là: có hiệu cải thiện với tỷ lệ thành cơng ART sử dụng đồng vận GnRH phụ nữ LNMTC Khuyến cáo Bác sĩ định đồng vận GnRH khoảng 3-6 tháng trước làm ART nhằm cải thiện tỷ suất mang thai lâm sàng phụ nữ muộn liên quan đến LNMTC 4.3 B Phẫu trị bổ sung cho ART Ở mục 3.2 đề cập phẫu thuật hữu ích mang thai tự nhiên phụ nữ LNMTC Do đó, biện suy phẫu trị LNMTC trước ART giúp cải thiện tiên lượng khả sinh sản Mục chia thành phẫu trị cho LNMTC ổ bụng, cho u LNMTC buồng trứng (phẫu thuật giảm khối, cắt trọn nang LNMTC, hút) cho LNMTC sâu trước làm ART 18 Phẫu trị trước ART phụ nữ LNMTC ổ bụng Bằng chứng mức độ trung bình hiệu phẫu trị trước ART phụ nữ bị LNMTC mức độ nhẹ sang thương tối thiểu Khuyến cáo Ở phụ nữ muộn kèm LNMTC giai đoạn I/II theo AFS/ASRM phải nội soi ổ bụng trước làm ART, bác sĩ cân nhắc phẫu thuật loại bỏ hoàn toàn khối LNMTC nhằm nâng cao tỷ suất sinh sống, lợi ích chưa thật rõ ràng C Phẫu trị trước ART phụ nữ bị u LNMTC ổ buồng trứng Nội soi ổ bụng cắt nang LNMTC buồng trứng phụ nữ bị u LMNTC bên trước làm ART khơng hữu ích Nhiều tác giả lo ngại tác hại làm tổn thương tính bổn tồn buồng trứng thủ thuật Khuyến cáo Ở phụ nữ muộn kèm u LNMTC lớn cm, khơng có chứng chứng minh cắt nang LNMTC trước ART giúp tăng tỷ suất mang thai A Ở phụ nữ bị u LNMTC lớn cm, GDG khuyến cáo bác sĩ nên cân nhắc cắt nang LNMTC trước ART nhằm giảm đau LNMTC hay để giúp việc đánh giá nang noãn GPP GDG khuyến cáo bác sĩ nên tư vấn bệnh nhân bị u LNMTC nguy giảm chức buồng trứng sau phẫu thuật khả buồng trứng Quyết định phẫu thuật nên cân nhắc kỹ bệnh nhân có tiền phẫu thuật buồng trứng GPP Phẫu trị trước ART phụ nữ bị LNMTC sâu Khơng có chứng để khuyến cáo phẫu trị LNMTC sâu dạng node nhỏ trước làm ART bệnh nhân muộn kèm LNMTC với mục đích cải thiện tiên lượng khả sinh sản Khuyến cáo Hiệu phẫu trị thương tổn sâu dạng node nhỏ trước làm ART phụ nữ muộn liên quan đến LNMTC nhằm cải thiện tiên lượng khả sinh sản chưa rõ ràng 19 C MÃN KINH Ở PHỤ NỮ LNMTC Liệu pháp hormone sử dụng rộng rãi phụ nữ trải qua triệu chứng mãn kinh Vì LNMTC tình trạng phụ thuộc estrogen nên việc sử dụng liệu pháp hormone phụ nữ có triệu chứng mãn kinh có tiền LNMTC dẫn tới tái kích hoạt mơ LNMTC cịn sót đợt bệnh trước, hay chí sản sinh thương tổn LNMTC Tuy nhiên, việc không sử dụng liệu pháp làm xấu tình trạng nhược estrogen trị liệu trước với đồng vận GnRH và/ cắt buồng trứng hai bên bệnh nhân trẻ Khả thương tổn LNMTC chuyển sang dạng ác tính, việc có nên áp dụng liệu pháp hormone phụ nữ có tiền LNMTC có triệu chứng mãn kinh vấn đề quan trọng cần phải thảo luận Các triệu chứng mãn kinh nên điều trị phụ nữ có tiền sử LNMTC? Chúng tơi kết luận chưa có chứng loại trừ khả liệu pháp thay hormone gây tái diễn triệu chứng đau và/ tái diễn bệnh, chứng chưa đủ mạnh để loại bỏ việc áp dụng liệu pháp hormone thay phụ nữ có triệu chứng nặng với mục đích làm dịu triệu chứng mãn kinh Chúng tơi nhận thấy khơng có chứng đủ mạnh tái diễn LNMTC bệnh nhân mãn kinh có tiền sử LNMTC trị liệu với liệu pháp hormone thay Các khuyến cáo cho mãn kinh sau phẫu thuật áp dụng cho mãn kinh tự nhiên sau mắc LNMTC, nhiên, cần phải lưu ý đến khác biệt hai nhóm (ví dụ: tuổi, khởi phát từ từ hay đột ngột triệu chứng mãn kinh Khuyến cáo Ở phụ nữ bị mãn kinh sau phẫu thuật khối LNMTC, liệu pháp estrogen/progestagen hay tibolone có hiệu điều trị triệu chứng mãn kinh B GDG khuyến cáo phụ nữ hậu mãn kinh sau cắt tử cung có tiền sử LNMTC, bác sĩ nên tránh sử dụng liệu pháp estrogen mà khơng có chất đối kháng Tuy nhiên, lợi ích theo lý thuyết việc tránh tái kích hoạt chuyển dạng sang ác tính mơ LNMTC cịn sót đợt bệnh trước nên cân nhắc cách công với nguy hệ thống việc phản đối sử dụng estrogen/progestagen kết hợp hay tibolone GPP GDG khuyến cáo bác sĩ nên trì điều trị phụ nữ có tiền sử LNMTC bị mãn kinh sau phẫu thuật LNMTC với estrogen/progestagen kết hợp hay tibolone, đến độ tuổi mãn kinh tự nhiên GPP 20 LNMTC KHƠNG TRIỆU CHỨNG LNMTC khơng triệu chứng định nghĩa tình phát LNMTC ổ bụng, buồng trứng hay mô sâu mà bệnh nhân triệu chứng đau vùng chậu và/ muộn Tỷ lệ thực LNMTC không triệu chứng không rõ, dao động khoảng 3-45% phụ nữ triệt sản qua nội soi ổ bụng Phẫu trị liệu có lợi cho LNMTC khơng triệu chứng tình cờ phát hiện? GDG khuyến cáo bác sĩ nên theo hướng dẫn quốc gia để xử trí nang buồng trứng phát tình cờ siêu âm Khuyến cáo GDG khuyến cáo bác sĩ không nên phẫu trị cách thường quy cho khối LNMTC không triệu chứng tình cờ phát hiện, đặc tính bệnh lý khối chưa rõ ràng GPP GDG khuyến cáo bác sĩ cần thông báo tư vấn cho bệnh nhân cách chi tiết tình hinh bệnh tình cờ phát LNMTC GPP PHỊNG NGỪA LNMTC Phịng ngừa tiên phát với mục đích bảo vệ sức khỏe cho phụ nữ khơng có triệu chứng, tránh việc phát triển bệnh LNMTC Vì nguyên nhân LNMTC chưa rõ nên phòng ngừa tiên phát hữu hiệu hạn chế Một yếu tố nguy mắc LNMTC có chị em mắc bệnh (first-degree family), nguồn gốc gen cụ thể liên quan chưa rõ Chúng ghi nhận chứng vai trò phòng ngừa viên uống ngừa thai luyện tập thể lực Khuyến cáo Hữu ích viên uống tránh thai phòng ngừa tiên phát LNMTC chưa chắn C Hữu ích việc luyện tập thể lực phòng ngừa tiên phát LNMTC chưa chắn C LNMTC ung thư Sự liên quan LNMTC ung thư đánh giá vài nghiên cứu bệnh chứng có đối chứng Có tranh luận mối quan hệ dạng ung thư khác chất liên quan LNMTC – ung thư 21 Thông tin cần dặn bệnh nhân phát triển ung thư? Mối quan hệ nhân LNMTC ung thư buồng trứng chưa chứng minh Khơng có chứng cách làm giảm nguy ung thư buồng trứng lymphoma non-Hodgkin phụ nữ LNMTC Khuyến cáo GDG khuyến cáo bệnh nhân LNMTC yêu cầu thông tin nguy phát triển ung thư, bác sĩ nên thơng báo (1) khơng có chứng LNMTC gây ung thư, (2) khơng có tăng tỷ lệ mắc ung thư chung phụ nữ LNMTC (3) vài loại ung thư (ung thư buồng trứng lymphoma nonHodgkin) mức độ nhỏ thường gặp phụ nữ LNMTC GPP GDG khuyến cáo bác sĩ nên giải thích tỷ lệ mắc vài loại ung thư cho phụ nữ bị LNMTC theo số lượng tuyệt đối GPP GDG khuyến cáo khơng có thay đổi cách điều trị chung LNMTC để giảm khả ác tính hóa, khơng có liệu lâm sàng cách thức để giảm nguy ung thư buồng trứng hay lymphoma non-Hodgkin phụ nữ LNMTC GPP 22 View publication stats ... sinh thiết có q trình nội soi Sự phối hợp hình ảnh nội soi ổ bụng đặc điểm mô học (tuyến lạc nội mạc và/ chất nền) xem tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán LNMTC Nội soi ổ bụng Nội soi ổ bụng kèm theo... 4.1 MAR phụ nữ LNMTC IUI phụ nữ LNMTC Ở phụ nữ bị OLNMTC nhẹ sang thương tối thiểu, IUI với kích thích buồng trứng có kiểm sốt có hiệu giúp tăng tỷ suất sinh sống so với nhóm theo dõi Hơn nữa, IUI... trị thực đa trị liệu GPP Cắt tử cung để giảm đau LNMTC Khuyến cáo GDG khuyến cáo bác sĩ nên cân nhắc cắt tử cung đồng thời với cắt buồng trứng khối LNMTC nhìn thấy phụ nữ đủ thất bại với điều trị