Tài liệu VIÊM ĐẠI TRÀNG MÃN docx

VIÊM ĐẠI TRÀNG MÃN ( VĐTM ) MỤC TIÊU : 1. Kể được các nguyên nhân gây viêm đại tràng mãn 2. Mô tả các triệu chứng lâm sàng của viêm đại tràng mãn 3. Trình bày xét nghiệm giúp chẩn đoán viêm đại tràng mãn 4. Trình bày các thể lâm sàng của viêm đại tràng mãn 5. Nêu chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt 6. Trình bày các cấp phòng bệnh 7. Nêu hướng điều trị 1. ĐẠI CƯƠNG : - VĐTM là một nhóm bệnh mãn tính của đại tràng do nhiều nguyên nhân gây ra. Về mặt LS cần cần phân biệt VĐTM với ung thư đại tràng vì có các biểu hiện LS giống nhau nhưng tiên lượng và điều trị rất khác nhau - Bệnh viêm đại tràng mạn tính có biểu hiện là rối loạn đi tiêu, chướng bụng, đau bụng, rối loạn tính chất phân. - Bệnh thường xuyên tái phát, ảnh hưởng nhiều đến sức khoẻ gây trở ngại cho sinh hoạt và công việc thường ngày. - Bệnh chia thành 2 nhóm: bệnh lành tính và ác tính. Về mặt LS khó chẩn đoán vì có các biểu hiện LS khá giống nhau nhưng tiên lượng và điều trị rất khác nhau. - Việc điều trị chủ yếu để khắc phục các triệu chứng. 2. NGUYÊN NHÂN : 2.1. Nhiễm trùng :Là nguyên nhân thường gặp ở nước ta và các nước đang phát triển do điếu kiện vệ sinh môi trường dễ bị lây nhiễm  Nhiễm khuẩn: lao, Samonella, Shigella, Yersinia, Clostridium sp.  Nhiễm kí sinh trùng: Amip, Giardia lamblia, Bilharzia.  Nhiễm siêu vi: Cytomegalovirus. Herpes simplex…  Nhiễm nấm: Candida, Cryptococcus,… thường xuất hiện trên cơ địa suy giảm miễn dịch nặng ( AIDS ). Trước đây bệnh hiếm gặp, ngày nay bệnh có khuynh hướng gia tăng 2.2 Không rõ nguyên nhân : - Viêm trực - đại tràng xuất huyết - Bệnh Crohn 2.3.Các nguyên nhân khác : - VĐT màng giả - VĐT sau xạ trị - VĐT do viêm túi thừa ĐT - VĐT do thiếu máu cục bộ - VĐT vi thể 3. GIẢI PHẪU BỆNH : 3.1. Đại thể : - Niêm mạc đại tràng : sung huyết, xuất huyết, màng giả, loét hóa xơ. - Các u hạt ( lao, crohn) - Túi thừa đại tràng - Dò tiêu hóa. 3.2. Vi thể : - Tổn thương không đặc hiệu : hình ảnh các tế bào viêm mạn nhưng không xác định được tổn thương viêm do bệnh lý nào. - Tổn thương viêm đặc hiệu : lao, amip 4. TRIỆU CHỨNG CHUNG: 4.1 Lâm sàng : 4.1.1. Đau bụng : Đau bụng kiểu đại tràng : - Đau dọc khung đại tràng kèm theo cảm giác muốn đi tiêu, sau khi tiêu giảm đau - Đau quặng từng cơn trên nền đau âm ỉ - Thường đau nhiều ở hai hố chậu P và T 4.1.2. Rối loạn đi tiêu : Với các biểu hiện táo bón hoặc tiêu chảy hoặc táo bón xen lẫn tiêu chảy. 4.1.3. Phân bất thường : Có sự hiện diện của các chất bất thường trong phân như máu, đàm nhầy, các thức ăn chưa tiêu hóa 4.1.4. Mót rặn : Là biểu hiện của tổn thương thực thể đại tràng phần thấp như đaị tràng sigma, bóng trực tràng 4.1.5. Biểu hiện toàn thân, ngoài ống tiêu : tùy thuộc nguyên nhân : - Lao : sốt nhẹ về chiều, chán ăn, sụt cân . . . - Viêm loét đại tràng, bệnh Crhon : có biểu hiện miễn dịch, dị ứng như viêm khớp, viêm gan, 4.1.6.Khám lâm sàng : - Khám bụng : có thể bình thường hoặc sờ thấy các dấu hiệu sau đây : + Thừng ĐT sigma + Khối u, hạch ổ bụng - Thăm trực tràng : là động tác hết sức quan trọng giúp ích cho chẩn đoán nhất là chẩn đoán phân biệt với trĩ, k đại tràng, 4.2. Cận lâm sàng : 4.2.1. Xét nghiệm phân : tìm KSTĐR, vi trùng, HC, BC , 4.2.2. X quang khung đại tràng : - X quang cổ điển bỏ sót nhiều tổn thương - Chụp niêm mạc đại tràng (đối quang kép) : giúp chẩn đóan tốt hơn tổn thương niêm mạc đại tràng. 4.2.3. Nội soi đại tràng và sinh thiết: là xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định 4.2.4. Xét nghiệm khác để tìm nguyên nhân như : thăm dò nhiễm lao, huyết thanh học, miễn dịch học,… 5. THỂ LÂM SÀNG : 5.1. Viêm đại tràng mãn do lao : 5.1.1. Sinh bệnh học : - Lao đại tràng có thể là lao nguyên phát hay thứ phát sau lao phổi, bệnh nhân nuốt đàm, hoặc sau lao các cơ quan khác vi trùng lao đi theo đường máu đến đại tràng. - Tổn thương lao thường gặp ở hồi - manh tràng - Đôi khi tổn thương lao ở các vị trí khác của khung đại tràng. 5.1.2. Triệu chứng lâm sàng : - Triệu chứng toàn thân : hội chứng nhiễm độc lao - Triệu chứng tại chỗ : + Đau bụng + Tiêu chảy kéo dài, phân có đàm, ít khi có máu + Khối u + Dấu bán tắc ( dấu Koenig - nếu lao hồi- manh tràng ): Một khối u nổi gò lên vùng HC phải làm bệnh nhân rất đau, nghe rõ tiếng hơi di động trong ruột và có cảm giác hơi thoát qua chổ hẹp, khối u từ từ xẹp bệnh nhân hết đau. Dấu Koenig có thể tái phát nhiều lần trong ngày - Triệu chứng lao phối hợp : lao hạch, lao phổi, lao màng bụng 5.1.3. Cận lâm sàng : - Nhuộm, cấy tìm BK trong phân, không có giá trị chẩn đoán xác định - Thăm dò tổn thương lao : + X quang khung đại tràng : . Manh tràng ngấm thuốc cản quang không đều . Hồi tràng hẹp + Nội soi đại tràng , sinh thiết tìm tổn thương lao - Thăm dò dấu nhiễm lao : toàn thân, phối hợp. 5.1.4. Biến chứng : - Tắc ruột - Lao màng bụng - Thủng - Dò tiêu hóa - Lao hạch ổ bụng 5.2. Viêm đại tràng mãn do amip : 5.2.1. Sinh bệnh học : Nhiễm amip qua đường miệng gây ra : - Lỵ cấp - Lỵ tái phát hoặc tái nhiễm - Lỵ mạn: do lỵ tái phát, tái nhiễm nhiều gây ra lỵ mạn > viêm đại tràng. 5.2.2. Triệu chứng lâm sàng : - Đợt cấp : Hội chứng lỵ điển hình - Ngoài đợt cấp : Triệu chứng kéo dài, liên tục, không điển hình, không khỏi hẳn bệnh. 5.2.3. Cận lâm sàng : * Xét nghiệm phân : - Đợt cấp : Thấy kén amip hoặc thể tư dưỡng - Ngoài đợt cấp : tìm amip trong phân rất khó. * X quang : cho hình ảnh không điển hình * Nội soi : có thể thấy tổn thương loét do amip (dấu ấn ngón tay). Sinh thiết thấy amip đóng ở đáy ổ loét (50%). * Huyết thanh chẩn đoán : VĐT mãn do amip huyết thanh chẩn đoán xác định không cao # 50% do amip ổ sâu dưới lớp cơ không đáp ứng miễn dịch, huyết thanh chẩn đoán (+) cao (95%) khi amip xâm nhập vào mô, dưới niêm mạc. 5.2.4. Biến chứng : - Tại chỗ : U amip > vỡ > thủng > VFM. - Ap xe gan do amip : xuất hiện trên người bị lỵ mãn - Di căn : vào não , phổi. 5.3. Viêm trực - đại tràng xuất huyết : 5.3.1. Sinh bệnh học : - Không rõ nguyên nhân - Có thể tìm thấy kháng thể kháng nhân, kháng cơ trơn (10%). - Yếu tố chỉ dẫn : + Tâm lý - thần kinh + Sự viêm nhiễm trước kia > gây miễn dịch tại chỗ + Ngoại lai + Gia đình + Yếu tố tự thân. 5.3.2. Triệu chứng lâm sàng : - Đau bụng : Đau dọc khung đại tràng, thường đau nhẹ ở hố chậu (T) - Tiêu ra máu : máu nhiều hơn phân, tiêu lỏng nếu nặng là bệnh cảnh xuất huyết tiêu hóa dưới cấp. - Thể trạng : xanh xao, mệt mỏi, biếng ăn, mất ngủ, suy sụp nhanh - Triệu chứng ngoài ống tiêu hóa : viêm khớp, viêm gan, hõng ban nút , . . . - TR: bệnh nhân đau, không phát hiện u bướu hoặc hẹp, có máu đỏ dính găng 5.3.3. Cận lâm sàng : * X quang khung đại tràng : - Rối loạn co thắt, rối loạn trương lực - Hình ảnh ổ loét - Niêm mạc ngấm thuốc không đều - Thay đổi khẩu kính > xơ chay 1 đoạn ĐT * Nội soi ĐT và sinh thiết : Thường thấy tổn thương lan tỏa từ bóng trực tràng >ĐT sigma > ĐT (P). Các tổn thương bao gồm : - Viêm đỏ lan tỏa, phù nề niêm mạc - Nhiều ổ loét nhỏ rãi rác do khung đại tràng - Niêm mạc viêm dễ chảy máu, có chất nhầy, mủ. 5.3.4. Biến chứng : - Cấp : + XHTH dưới + Thủng ĐT : Tự nhiên hoặc do thầy thuốc + Trướng ĐT : đại tràng trướng to cũng có thể có nguy cơ vỡ. - Lâu dài : + Tái phát + Hóa K : 5% (10 năm) 50% ( 35 năm) 5.4. Bệnh Crohn (Viêm mô hạt, viêm ruột từng vùng) Rất ít gặp ở Việt Nam, nhưng chiếm 2 -4% ở các nước phương tây. 5.4.1. Sinh bệnh học : - Không rõ nguyên nhân, tổn thương ở vùng hồi manh tràng # lao - Chưa xác định được yếu tố di truyền hay miễn dịch - Tổn thương toàn bộ đường tiêu hóa từ thực quản xuống. 5.4.2. Triệu chứng lâm sàng : - Đau bụng vùng HCP  giống VRT hoặc lao hồi - manh tràng - Tiêu phân lỏng có thể có đàm, ít máu - Sốt, thể trạng suy sụp - Tổn thương vùng hậu môn, trực tràng : Mót rặn - Biểu hiện ngoài ống tiêu hóa kiễu miễn dịch dị ứng giống viêm trực - đại tràng xuất huyết. 5.4.3. Cận lâm sàng : * X quang : tổn thươngn khu trú từng vùng, vùng lành xen kẻ vùng bệnh - Tổn thương giống lao hồi - manh tràng, hoặc viêm trực - đại tràng xuất huyết. * Nội soi và sinh thiết : - Niêm mạc đại tràng phù nề, loét dễ chảy máu, có đoạn bình thường - Sinh thiết giúp chẩn đoán xác định : tế bào dạng biểu mô, tế bào khổng lồ, không bả đậu hóa. 5.4.4. Biến chứng : - Hẹp, thủng, dò tiêu hóa - Ung thư (hiếm) - Biến chứng do điều trị : + Phẫu thuật + Điều trị ức chế miễn dịch + Nuôi ăn đường tĩnh mạch 5.5. Viêm đại tràng màng giả : 5.5.1. Sinh bệnh học : - Do dùng kháng sinh, Lincomycin được phát hiện lần đầu tiên, nhưng sau đó nhận thấy tất cả kháng sinh dùng đường uống lâu ngày đều > VĐT màng giả. - Do stress : phẫu thuật, bệnh nhân ở phòng hồi sức cấp cứu. - Do kim loại nặng : Arsenic, Hg . . . 5.5.2. Triệu chứng lâm sàng : - Tiêu chảy vài lần > vài chục lần - Có thể sốt (10%) - Đau bụng - Nôn ói Triệu chứng lâm sàng xảy ra sau dùng kháng sinh 4 ngày hoặc sau ngưng thuốc 2 tuần. 5.5.3. Cận lâm sàng : - X quang : tổn thương viêm không đặc hiệu - Nội soi đại tràng : có nhiều màng giả, đó là những màng màu trắng ngà dính vào niêm mạc đại tràng phù nề, có thể có loét. - Cấy phân : có Clostridium difficile 5.6. Viêm túi thừa : 5.6.1. Sinh bệnh học : - Bệnh lý chức năng : Do sự hình thành túi thừa từ những điểm yếu trên thành đại tràng phình ra do sự gia tăng áp lực thường xuyên trong lòng đại tràng : Táo bón. - Do chế độ ăn : nhiều thịt, ít xơ > bón > rặn nhiều khi đi tiêu, ít gặp ở nước ta. - Tuổi : < 40 tuổi (10%) > 60 tuổi (25%) 5.6.2. Triệu chứng lâm sàng : - Đau bụng, sốt - Tiêu chảy phân có máu, nhầy - Dấu VFM khu trú hố chậu (T) , đáp ứng với điều trị nội do xì của túi thừa. 5.6.3. Cận lâm sàng : - X quang đại tràng : là những chổù đọng thuốc - Nội soi đại tràng : cho hình ảnh viêm túi thừa hoặc hình ảnh biến chứng : teo hẹp 1 đọan do xơ chai, dò . 5.6.4. Biến chứng : - Xuất huyết - Áp xe > dò - Thủng > VFM cấp - Teo hẹp do xơ chai (lâu dài). 5.7. Viêm đại tràng sau xạ trị : - Bệnh thường xảy ra sau : + Điều trị bằng radium hoặc Cobalt để chữa ung thư tử cung hay buồng trứng. + Điều trị K tiền liệt tuyến bằng radium - Bệnh có thể xảy ra sớm hay muộn bởi : + Hội chứng lỵ và tiêu ra máu + Rối loạn đại tiện : tiêu chảy xen lẫn táo bón. + Đau trực tràng - Nội soi trực tràng : Niêm mạc đỏ, dễ chảy máu, có nhiều hạt và nhiều mao mạch dãn, có khi chảy máu nhưng không bao giờ có mủ. - Biến chứng : dò 5.8. Viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ : Do huyết khối hoặc tắc động mạch mạc treo tràng dưới - Lâm sàng : + Đau hố chậu (T) + Sốt + Buồn nôn, nôn + Tiểu chảy có máu + Nếu nặng kèm hoại tử > sốc, VFM, tăng bạch cầu, . . . - Cận lâm sàng : + X quang : . Mất rãnh ngang của đại tràng . Hẹp + Nội soi : Niêm mạc mãn, phù , chảy máu , loét. - Biến chứng : + Hẹp - do sẹo + Hoại tử đại tràng > tử vong cao - Chẩn đoán : + Chẩn đoán xác định : Đau hố chậu (T) đột ngột, kèm tiêu chảy có máu ở người lớn tuổi., X quang và nội soi giúp chẩn đoán xác định. + Chẩn đoán phân biệt : Nhồi máu mạc treo, viêm tụy cấp, viêm túi thừa đại tràng sigma, đau thận (T), vỡ phình ĐMC. 6. CHẨN ĐOÁN VIÊM ĐẠI TRÀNG: 6.1. Chẩn đoán xác định : 6.1. Lâm sàng : LS điển hình - Đau bụng kiểu đại tràng - Rối loạn đi cầu - Phân bất thường: có đàm, nhất là có lẫn máu - Có thể có mót rặn 6.2. Cận lâm sàng : - Xét nghiệm phân có HC, BC, vi trùng, - X quang đại tràng: Niêm mạc đại tràng tổ thương - Nội soi, sinh thiết: Giúp chẩn đoán xác định - Các xét nghiệm tùy thuộc nguyên nhân. 6.2 Chẩn đoán phân biệt : 6.2.1. Ung thư đại tràng : - Cơ địa > 50 tuổi - Tiền sử gia đình - Tiêu phân có máu - Thăm dò cận lâm sàng : x quang, nội soi, sinh thiết có tổn thương 6.2.2. Hội chứng ruột kích thích : - Cơ địa : nữ 30 - 50 tuổi - Yếu tố tâm lý - Thể trạng tốt - CLS : không có tổn thương 6.2.3. Hội chứng kém hấp thu : - Tiêu chảy mãn > suy dinh dưỡng - Tiền sử cắt đọan dạ dày, ruột - Cận lâm sàng : + Xết nghiệm phân : đạm > 1,5g/ngày, lipid > 3,5g/ngày + Test schilling + X quang ruột non + Sinh thiết niêm mạc ruột non. 7. PHÒNG BỆNH: - Cấp 1 : chính sách kinh tế, cải thiện đời sống (lao, amip) - Cấp 2 : + Vệ sinh môi trường ăn uống (amip) + Uống thuốc đúng chỉ định (VĐT màng giả) + Chủng ngừa lao , cách ly để khỏi bị nhiễm lao (lao ruột) - Cấp 3 : phát hiện và điều trị sớm (Lao) - Cấp 4 : điều trị biến chứng 8. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ : - Tiết chế ăn uống : giảm mở, rau sống, rau quả tươi - Điều chỉnh rối loạn đi tiêu : Nhuận tràng hoặc cầm tiêu chảy - Điều trị triệu chứng : giảm đau, - Điều trị nguyên nhân : Diệt amip, kháng lao, kháng viêm, TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bệnh học nội khoa, 1992 ĐHYDTPHCM. 2. Harrisson ' s Principles of Internal Medicine .2008 3. Manual of Gastroenterology 2009 4. Textbook of Gastroenterology 2005 5. The Washington of Medical Therapeutics, 2007 . VIÊM ĐẠI TRÀNG MÃN ( VĐTM ) MỤC TIÊU : 1. Kể được các nguyên nhân gây viêm đại tràng mãn 2. Mô tả các triệu chứng lâm sàng của viêm đại tràng. của viêm đại tràng mãn 3. Trình bày xét nghiệm giúp chẩn đoán viêm đại tràng mãn 4. Trình bày các thể lâm sàng của viêm đại tràng mãn 5. Nêu chẩn đoán