Nhi

Đề Cương Tốt Nghiệp VMU 2022 Nhi Khoa Câu 1: Trình bày triệu chứng bệnh cịi xương trẻ em ? Câu 2: Trình bày phác đồ điều trị bệnh cịi xương trẻ em ? Câu 3: Trình bày triệu chứng lâm sàng bệnh thiếu vitamin A trẻ em ? Câu 4: Trình bày phân độ suy dinh dưỡng theo lâm sàng ? 10 Câu Trình bày phác đồ điều trị suy dinh dưỡng trẻ em ? 13 Câu 6: Trình bày cách phân độ tiêu chảy cấp trẻ em ? 19 Câu 7: Trình bày phác đồ điều trị tiêu chảy cấp chưa nước ? 21 Câu 8: Trình bày phác đồ điều trị tiêu chảy cấp có nước ? 23 Câu 9: Trình bày phân loại nhiễm khuẩn hơ hấp cấp trẻ em ? 25 Câu 10: Trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng viêm tiểu phế quản trẻ em ? 28 Câu 11: Trình bày phác đồ điều trị viêm tiểu phế quản trẻ em ? 30 Câu 12: Trình bày phác đồ điều trị viêm phế quản phổi trẻ em ? 32 Câu 13: Trình bày triệu chứng lâm sàng bệnh hen phế quản ? 34 Câu 14: Trình bày cách phân loại suy hơ hấp cấp trẻ sơ sinh ? 35 Câu 15: Trình bày đặc điểm hình thể ngồi trẻ sơ sinh đủ tháng ? 38 Câu 16: Trình bày phác đồ điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh ? 39 Câu 17: Trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng vàng da sơ sinh 43 Câu 18: Trình bày phác đồ điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch trẻ em ? 44 Câu 19: Trình bày chẩn đoán điều trị suy tuỷ trẻ em ? 47 Câu 20: Trình bày chẩn đốn điều trị thiếu máu thiếu sắt trẻ em ? 51 Câu 21: Trình bày phác đồ điều trị bệnh bạch cầu cấp trẻ em ? 54 Câu 22: Trình bày triệu chứng lâm sàng bệnh thiếu máu tan máu trẻ em ? 58 Câu 23: Trình bày chẩn đốn điều trị bệnh hemophili A ? 60 Câu 24: Trình bày chẩn đốn điều trị bệnh tiểu đường trẻ em ? 63 Câu 25: Trình bày điều trị bệnh tay chân miệng trẻ em ? 68 Học Tốt – Mơ Nhiều – Yêu Say Đắm Câu 26: Trình bày điều trị bệnh thấp tim trẻ em ? 73 Câu 27: Trình bày triệu chứng lâm sàng nhóm tim bẩm sinh có luồng shunt trái – phải ? 76 Câu 28: Trình bày điều trị suy tim trẻ em ? 77 Câu 29: Trình bày triệu chứng lâm sàng bệnh giun trẻ em ? 82 Câu 30: Trình bày điều trị xuất huyết não màng não trẻ em ? 85 Câu 31: Trình bày điều trị biện pháp phịng bệnh béo phì trẻ em ? 88 Câu 32: Trình bày chẩn đốn điều trị bệnh suy giáp trạng bẩm sinh ? 90 Câu 33: Trình bày triệu chứng lâm sàng ngộ độc cấp trẻ em ? 93 Câu 34: Trình bày điều trị viêm màng não mủ trẻ em ? 95 Câu 35: Trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng viêm cầu thận cấp ? 99 Câu 36: Trình bày phác đồ điều trị hội chứng thận hư ? 102 Câu 37: Trình bày lịch tiêm chủng trẻ em ? 105 Câu 38: Trình bày triệu chứng lâm sàng bệnh tăng sản thượng thận bẩm sinh trẻ em ? 108 Câu 39: Trình bày điều trị suy thận cấp trẻ em ? 111 Câu 40: Trình bày điều trị xuất huyết tiêu hố trẻ em ? 114 Học Tốt – Mơ Nhiều – Yêu Say Đắm Câu 1: Trình bày triệu chứng bệnh cịi xương trẻ em ? ( Tham khảo Bệnh học nhi khoa VMU 2021 ) Thể cổ điển trẻ tháng Biểu nhóm triệu chứng lâm sàng Triệu chứng liên quan đến hạ Ca máu Trẻ hay quấy khóc đêm, mồ hôi trộm, chậm mọc răng, men răng, thóp liền chậm Lượng Ca++ máu thường giảm nhẹ, gây Tétanie Biến dạng xương Thường gặp giai đoạn tiến triển bệnh, chủ yếu lồng ngực, chi cột sống - Ở ngực: chuỗi hạt sườn, rãnh Harrisson, lồng ngực hình ức gà hình phễu - Cột sống: gù, vẹo Xương chậu hẹp - Xương chi: vòng cổ tay, cổ chân Chi cong hình chữ X, chữ O; chi trên: cán vá Giảm trương lực Giảm trương lực thường thấy thể nặng làm trẻ chậm phát triển vận động, bụng to, hô hấp hoạt động, dễ viêm phổi Thiếu máu Thiếu máu thường gặp bệnh nặng, chủ yếu thiếu máu thiếu sắt, kèm gan lách to vừa trẻ nhũ nhi Thiếu máu, còi xương suy dinh dưỡng thường kết hợp Hội chứng thiếu cung cấp: Von Jack Hayem Luzet Cận lâm sàng - Ca++ máu giảm vùa phải, 3-4 mEq/l giai đoạn đầu bệnh, hấp thu giai đoạn cuối, tái hấp thu ống thận Ở giai đoạn 2, nhờ phản ứng tuyến cận giáp, Ca huy động từ xương vào máu, nên Ca++ máu bình thường giảm nhẹ Đối với trẻ < tháng, hoạt động tuyến cận giáp chưa tốt nên triệu chứng hạ Ca++ máu trì suốt thời gian tiến triển bệnh - Phosphore máu thường giảm giai đoạn cuối bệnh, chức tái hấp thu ống thận giảm Mức độ giảm từ 1,5-3,5mg% (bình thường 4,5mg%) Học Tốt – Mơ Nhiều – Yêu Say Đắm - Phosphatase kiềm tăng song song với mức độ giảm vitamin D, triệu chứng báo động giống hạ Ca++ máu Mức độ tăng từ 20-30 đv Bodansky thể nhẹ, đến 50-60 thể nặng Trở bình thường nhanh chóng sau điều trị vitamin D - Số lượng hồng cầu Hemoglobin giảm số trường hợp nặng - X quang xương: chụp cổ tay cổ chân: đầu xương to bè bị khoét hình đáy chén, vùng sụn bị dãn rộng giai đoạn tiến triẻn bệnh, hình đường viền rõ nét giai đoạn phục hồi Các điểm cốt hoá bàn tay, bàn chân chậm so với tuổi, lồng ngực có hình nút chai “champagne” Bệnh cịi xương sớm trẻ tháng Tình trạng hạ Ca++ máu: Các triệu chứng xuất từ tuần thứ trở như: - Dễ bị kích thích, ngủ khơng n giấc, hay giật - Khi thở có tiếng rít mềm sụn quản - Khi bú: sữa gây co thắt dày làm cho trẻ nôn, co thắt hoành làm trẻ nấc cụt - Nghiệm pháp gây khóc co thắt quản (spasme du sanglot): nhạy trẻ < tháng dương tính > 90% trẻ nghi ngờ hạ Ca++ máu Biến dạng xương Biến dạng xương thường thấy chủ yếu hộp sọ, hộp sọ trẻ bị bẹp theo tư nằm Bướu trán, bướu đỉnh Động tác bú làm xương hàm khép lại nhô phía trước so với xương hàm Nếu khơng chẩn đốn điều trị kịp thời, có biến dạng lồng ngực, cột sống chi thể cổ điển Giảm trương lực thiếu máu Thường nhẹ thể cổ điển, nhiều khơng có điều trị sớm Cận lâm sàng - Ca++ máu giảm sớm thường mức độ nhẹ, 3-4mEq/l, số có biểu Tétanie với Ca++ máu < 3mEq/l Sau điều trị vitamin D, Ca++ máu nhanh chóng trở bình thường - Phospho máu thường khơng giảm giảm muộn sau tháng tuổi chức tái hấp thu thận chưa bị ảnh hưởng Phosphatase kiềm tăng nhanh sớm thể cổ điển Học Tốt – Mơ Nhiều – Yêu Say Đắm - X quang xương cổ tay, cổ chân: khơng có hình ảnh điển thể cổ điển, khơng có hình ảnh kht đáy chén Bệnh cịi xương bào thai Nhu cầu Ca vitamin D tăng gấp phụ nữ mang thai để cung cấp cho bào thai, quý thai kỳ Bệnh thường gặp trẻ sinh non, đa thai Trước sinh, thai cử động yếu Sau đẻ, bệnh gợi ý trẻ có thóp rộng 4-5 cm đường kính (bình thường 2-3 cm) Các mảnh xương sọ rời bờ rìa chưa vơi hố Ấn lõm hộp sọ “ crâniotabès” - Trẻ có tình trạng hạ Ca++ máu, nặng gây ngừng thở cơn, nhẹ gây khóc “dạ đề”, hay ọc sữa, nấc cụt sau bú phân són Học Tốt – Mơ Nhiều – Yêu Say Đắm Câu 2: Trình bày phác đồ điều trị bệnh còi xương trẻ em ? Nguyên tắc Hướng dẫn tuyên truyền cho bà mẹ - Cải thiện dinh dưỡng: cho thực phẩm giàu vitamin D dầu cá (3 thìa trà dầu cá cung cấp 3000 UI vitamin D), bơ, gan, lòng đỏ trứng, sữa có bổ sung vitamin D - Điều trị tiêu chảy tiêu chảy phân mỡ - Bảo đảm tiếp xúc đủ với ánh sáng mặt trời Điều trị đặc hiệu Còi xương cổ điển Liều điều trị vitamin D 5000đv/ngày uống liên tục 2-3 tuần Liều điều trị định dựa vào hình ảnh X quang xương cổ tay cổ chân, đầu xương bị khoét hình đáy chén Sau 2-3 tuần điều trị chụp kiểm tra lại: - Nếu có hình ảnh đường viền giai đoạn phục hồi, chuyển sang liều phòng bệnh: 400 đv/ngày - Nếu cịn hình ảnh kht xương: tiếp tục liều điều trị thêm vài ngày - Kết hợp thêm chế độ ăn giàu chất đạm đủ chất, khơng cần thêm thuốc có Ca Cịi xương sớm - Vitamin D: 1500-2000 đv/ngày (3-4 tuần, sau chuyển sang liều phòng bệnh 400đv/ngày liên tục tuổi biết không cần kiểm tra xương thể cổ điển - Đối với trẻ bú mẹ: nên kiểm tra Ca++ máu mẹ khuyên mẹ không kiêng cữ chế độ ăn Nếu Ca++ máu mẹ giảm, cho mẹ uống Gluconate lactate Ca 2g/ngày Ca++ máu trở bình thường Nếu Ca++ máu trẻ giảm (Ca huyết < 7.0 mg/dl hay Ca++< 3.5mg/dl) + Cho Calcium gluconate 10% liều 1-2ml/kg tiêm tĩnh mạch chậm, theo dõi ECG có Duy trì chuyền tĩnh mạch liều 4-6ml/kg/ngày (36-54 meq/kg/ngày) Nếu cần lặp lại lần thứ + Duy trì: cho Ca đường uống 75mg/kg/ngày chia lần Còi xương bào thai Điều trị thể bệnh cịi xương sớm cần ý tình trạng hạ Ca++ máu nặng Cần kiểm tra Ca ++ máu mẹ điều trị Học Tốt – Mơ Nhiều – Yêu Say Đắm Câu 3: Trình bày triệu chứng lâm sàng bệnh thiếu vitamin A trẻ em ? Triệu chứng toàn thân - Trẻ mệt mỏi, ăn, chậm lớn - Da khô, tóc dễ rụng - Hay bị rối loạn tiêu hóa, viêm phế quản, viêm mũi họng Triệu chứng đặc hiệu mắt Bệnh tiến triển âm thầm, thường bên mắt giai đoạn khác Phân loại theo Tổ chức y tế giới năm 1982 (Bảng 11.1) Bảng 11.1 Phân loại tổn thương mắt thiếu vitamin A Phân loại Biểu Phân loại Biểu XN Quáng gà X3A Loét nhuyễn < 1/3 diện tích giác mạc X1A Khô kết mạc X3B Loét nhuyễn >1/3 diện tích giác mạc X1B Vệt Bitot Xs Sẹo giác mạc X2 Khô giác mạc Xf Khô đáy mắt Quáng gà (XN) - Là biểu sớm bệnh thiếu vitamin A - Chẩn đoán xác định dựa vào: tiền sử suy dinh dưỡng, mắc bệnh sởi, ỉa chảy, rối loạn tiêu hóa Trẻ dễ bị vấp ngã, quờ quạng chiều tối - Khỏi nhanh điều trị vitamin A Khô kết mạc (X1A) -Là tổn thương đặc hiệu thiếu vitamin A gây biến đổi sớm bán phần trước kết mạc - Mắt hay chớp, lim dim, hay gặp hai mắt Kết mạc bình thường bóng ướt, suốt trở nên xù xì, vàng, nhăn nheo, có bọt nhỏ, không thấy rõ mạch máu - Hồi phục nhanh điều trị vitamin A Học Tốt – Mơ Nhiều – Yêu Say Đắm Vệt Bitot (X1B) -Là triệu chứng đặc hiệu tổn thương kết mạc - Những đám tế bào biểu mô kết mạc bị sừng hóa, dày lên thành đám bong vảy, có màu trắng xám lên bề mặt kết mạc nhãn cầu Bề mặt kết mạc phủ chất bọt xà phòng lổn nhổn bã đậu Hiện tượng gặp kết mạc nhãn cầu sát rìa giác mạc điểm giờ, thường có hình tam giác đáy quay phía rìa giác mạc Có thể kết hợp với khơ kết mạc đơn độc (Hình 11.1) - Khỏi nhanh điều trị vitamin A cơng Hình 11.1 Vệt Bitot kết mạc Khô giác mạc (X2) - Là giai đoạn biến đổi bệnh lý giác mạc Có thể hồi phục hồn tồn khơng để lại sẹo điều trị kịp thời - Biểu năng: sợ ánh sáng, chói mắt, hay nheo mắt - Biểu thực thể: giác mạc bóng sáng, mờ sương phủ Biểu mô giác mạc bị trợt, cảm giác giác mạc bị giảm sút Sau nhu mơ bị thâm nhiễm tế bào viêm làm giác mạc đục, thường nửa giác mạc Có thể có mủ tiền phịng khơ kết mạc Đây yếu tố để chẩn đốn xác định khơ giác mạc thiếu vitamin A Loét nhuyễn giác mạc 1/3 diện tích giác mạc (X3A) -Là tổn thương không hồi phục giác mạc để lại sẹo giác mạc giảm thị lực Nếu lt sâu gây phịi mống mắt để lại sẹo dày, dính mống mắt Tổn thương hay gặp nửa giác mạc Loét nhuyễn giác mạc 1/3 diện tích giác mạc (X3B) -Là tổn thương nặng nề gây hoại tử tất lớp giác mạc Gây phá hủy nhãn cầu biến dạng Toàn giác mạc bị hoại tử, lộ mống mắt ngồi, lịi thủy tinh thể dịch kính ngồi, teo nhãn cầu (Hình 11.2) Học Tốt – Mơ Nhiều – Yêu Say Đắm Hình 11.2 Loét nhuyễn giác mạc Sẹo giác mạc (Xs) - Là di chứng loét giác mạc Sẹo dúm dó, màu trắng Phân biệt với sẹo giác mạc nguyên nhân khác hỏi kỹ tiền sử, bị bên hay bên Khô đáy mắt (Xf) -Là tổn thương võng mạc thiếu vitamin A mãn tính - Thường gặp trẻ lớn, lứa tuổi học, có kèm theo quáng gà Soi đáy mắt : Thấy xuất chấm nhỏ màu trắng vàng nhạt rải rác dọc theo mạch máu võng mạc - Chẩn đoán phân biệt: viêm võng mạc chấm trắng Viêm võng mạc viêm thận cấp mãn Học Tốt – Mơ Nhiều – Yêu Say Đắm Câu 4: Trình bày phân độ suy dinh dưỡng theo lâm sàng ? Ở giai đoạn đầu triệu chứng ngèo nàn dễ bỏ sót, thường biểu bằng: - Ngừng tăng cân sút cân - Lớp mỡ da mỏng dần - Trẻ chậm biết đi, hoạt bát - Da xanh dần Suy dinh dưỡng độ I (Nhẹ) - Cân nặng theo tuổi (W/A) 70 - 80% so với cân nặng bình thường - Khơng phù - Lớp mỡ da bụng mỏng - Chưa rối loạn tiêu hoá Suy dinh dưỡng độ II (Vừa) - Cân nặng theo tuổi cịn 60-70% - Khơng phù - Lớp mỡ da bụng mông mỏng - Rối loạn tiêu hoá đợt ,trẻ biếng ăn Suy dinh dưỡng độ III (Nặng) Thể phù (Kwashiorkor) - Rối loạn tiêu hoá, chán ăn, hay nơn trớ, có đợt táo bón xen kẽ với tiêu chảy - Tinh thần mệt mỏi, thờ với xung quanh, hay quấy khóc - Lịng bàn tay nhợt nhợt: nhìn vào lịng bàn tay trẻ so sánh lòng bàn tay trẻvới màu lòng bàn tay trẻ khoẻ, bà mẹ thầy thuốc, thấy lòng bàn tay trẻ nhạt màu có lịng bàn tay nhợt, lịng bàn tay trẻ trắng nhợt - Phù bàn chân: bắt đầu phù từ mặt hai chi dưới, sau phù tồn thân phù màng bụng, phù trắng, phù mềm ấn lõm 10 Học Tốt – Mơ Nhiều – Yêu Say Đắm Câu 36: Trình bày phác đồ điều trị hội chứng thận hư ? Hội chứng thận hư hội chứng đặc trưng biểu sau: - Phù - Protein niệu nhiều ≥ 3g/24h ≥ 50mg/kg/24h 40mg/m2/h - Protid máu giảm, albumin ≤ 25g/l - Tăng lipid máu cholestrol máu Trong dấu hiệu trên, hai dấu hiệu bắt buộc protein niệu nhiều albumin máu giảm ĐIỀU TRỊ Thận hư bệnh mãn tính, diễn biến kéo dài với đợt tái phát thuyên giảm tác dụng điều trị thuốc ức chế miễn dịch Vì cần phải theo dõi lâu dài, tối thiểu năm thuyết phục bệnh nhân gia đình tin tưởng tuân thủ thực chế độ điều trị Chế độ ăn uống: - Trong giai đoạn toàn phát: + Hạn chế nước muối phù + Chế độ ăn đầy đủ đạm khơng có suy thận, vitamin chất dinh dưỡng khác Nếu có suy thận ăn giảm đạm Kali tùy theo mức độ suy thận Chăm sóc - Khi trẻ phù nhiều nghỉ ngơi giường - Giữ gìn vệ sinh thân thể, miệng, phịng lây nhiễm - Giữ ấm Liệu pháp corticoid Đợt phát bệnh Prednisolon 60mg/m2/24 giờ, khơng q 80mg/ngày Có thể cho uống lần vào buổi sáng chia 2-3 lần, tùy theo khả chịu đựng người bệnh Thời gian điều trị: 6-8 tuần liền Sau đợt cơng bệnh thun giảm hồn tồn (hết phù, protein niệu < mg/kg/24 giờ) chuyển sang đợt điều trị trì, với liều 40mg/m2/24 mg/kg/24 , tuần, mg/kg cách nhật Nếu sau tuần dùng liều công mà bệnh khơng thun giảm tiếp tục liều tuần truyền tĩnh mạch methyprednisolon (Solu-Medrol) 1000mg/1,73 m2 30mg/kg vòng 30 phút Dùng 2-3 lần/1 tuần Nếu bệnh khơng thun giảm xem không đáp ứng Việc điều trị tùy theo mức độ tổn thương cầu thận sinh thiết thận Nếu tổn thương xơ cứng cục cầu thận cân nhắc sử dụng phác đồ dùng Cyclophosphamid tiêm tĩnh mạch 102 Học Tốt – Mơ Nhiều – Yêu Say Đắm Sau đợt điều trị trì, giảm dần liều prednisolon xuống cịn 0,5-0,15 mg/kg/ngày, dùng ngày/tuần vài ba tháng ngừng Đợt tái phát - Thể tái phát: điều trị đợt đầu thời gian giảm - Thể tái phát thể phụ thuộc: Liều công đợt đầu hết protein niệu, sau dùng liều trì kéo dài giảm dần thời gian điều trị kéo dài đến năm Nếu bệnh nhân có biểu tác dụng khơng mong muốn cortocoid hội chứng Cushing chẳng hạn thay bằng: - Cyclophosphamid (Edoxan) 2,5mg/kg/ngày, tổng liều khơng 150mg/kg, uống ngày - Cholorambucil 0,2 mg/kg/ngày, uống tổng liều không mg/kg - Levamisol 2,5 mg/kg, uống tuần 2-3 lần, kéo dài 6-9 tháng Trong thời gian dùng thuốc ức chế miễn dịch phải theo dõi công thức máu ngoại biên Nếu bạch cầu giảm< 3000/m2 phải ngừng thuốc - Gần số tác giả dùng cycloporin A để điều trị thấy có hiệu Điều trị triệu chứng Thuốc lợi niệu nhóm Furosemid (Lasix) Hypothyazid, dùng trẻ bị phù Trường hợp phù khơng đáp ứng với thuốc, phối hợp furosemid nhóm kháng aldosteron Spironolacton Aldacton - Human albumin: định albumin máu giảm nặng 10g/l có tình trạng giảm thể tích tuần hồn phối hợp với thuốc lợi niệu để điều trị trường hợp phù kéo dài - Kháng sinh: dùng bệnh nhân có kèm theo bệnh nhiễm khuẩn - Các thuốc nhằm hạn chế tác dụng phụ corticoid + Bổ sung Calci: 1g/ ngày + Kalichlorua: 0,5-1g/ ngày + Vitamin D, A số yếu tố vi lượng + Thuốc hạ huyết áp bệnh nhân có tăng huyết áp Thường dùng nhóm ức chế men chuyển captopril, renitec vừa có tác dụng hạ huyết áp, vừa giảm protein niệu bảo vệ thận - Thuốc làm giảm lipid, cholestrol máu: dùng cho bệnh nhân người lớn, trẻ em chưa khuyên dùng Theo dõi 103 Học Tốt – Mơ Nhiều – Yêu Say Đắm Sau bệnh nhân thuyên giảm, cần định kỳ kiểm tra huyết áp, protein niệu hàng tháng theo dõi năm 104 Học Tốt – Mơ Nhiều – Yêu Say Đắm Câu 37: Trình bày lịch tiêm chủng trẻ em ? Để đảm bảo đáp ứng miễn dịch tốt trẻ em, tiêm phòng vaccin tiến hành sau sinh tới tháng năm đầu – mà miễn dịch thụ động nhờ kháng thể mẹ qua rau thai giảm Lịch tiêm chủng theo Tổ chức Y tế giới (WHO) Mẹ mang thai: tiêm chủng uốn ván vào tháng cuối: mũi chưa tiêm chủng, mũi tiêm Trẻ em (Bảng 1.2) Bảng 1.2 Lịch tiêm chủng theo tuổi cho trẻ em theo WHO Lần tiêm chủng Tuổi Vaccine Ngay sau sinh BCH OPVo tuần DPT1 OPV1 10 tuần DPT2 OPV2 Tiêm nhắc lại 14 tuần tháng 18 tháng 30 tháng OPT3 OPV3 Sởi DPT OPV DPT OPV Lịch tiêm chủng mở rộng Việt Nam Mẹ mang thai, phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ: Phụ nữ có thai tồn quốc Phụ nữ 15-35 vùng nguy uốn ván sơ sinh cao (Nữ lớp 9) Trẻ em: Lịch tiêm chủng cho trẻ tuổi theo QĐ 845/QĐ-BYT ngày 17/3/2010 (Bảng 1.3) Bảng 1.3 Lịch tiêm chủng mở rộng theo tuổi cho trẻ em Việt nam Tuổi Vắc xin sử dụng Sơ sinh – BCG – VGB mũi (24 giờ) tháng – DPT-VGB-Hib mũi – OPV tháng – DPT Hib mũi – OPV tháng – DPT-VGB-Hib mũi – OPV tháng – Sởi 105 Học Tốt – Mơ Nhiều – Yêu Say Đắm 18 tháng – DPT4 – Sởi mũi BCG: tiêm phòng lao OPV: Vaccin bại liệt uống DPT: uốn ván, ho gà, bạch hầu DPT1: mũi 1, DPT2: mũi 2, DPT3: mũi Hib: vaccin phòng viêm màng não Lịch tiêm chủng vaccine Tả, Viêm não Nhật thương hàn Lịch tiêm chủng vaccine Tả, VNNB, thương hàn vùng lưu hành dịch Theo Thông tư 26/2011/TT-BYT ngày 24/6/2011 (Bảng 1.4) Bảng 1.4 Lịch tiêm chủng vaccin tả, viêm não nhật thương hàn Vaccin Tuổi trẻ Lần tiêm, uống VNNB Trẻ em từ 1-5 tuổi lần (≥1 tuổi) lần (sau lần từ đến tuần) Tả Trẻ em từ 2-5 tuổi lần (≥ tuổi) lần (sau lần từ 1-2 tuần) Thương hàn Trẻ em từ 2-10 tuổi lần (1 năm sau lần 2) tiêm lần Đường tiêm, liều lượng Bảng 1.5 hướng dẫn liều lượng, đường tiêm, vị trí tiêm cho loại vaccin theo tuổi Bảng 1.5 Bảng liều lượng, đường tiêm vị trí tiêm chủng Vaccin Liều lượng Đường tiêm Nơi tiêm BCG 0,1ml Tiêm da Phía cánh tay trái DPT 0,5ml Tiêm bắp 1/3 mặt đùi Viêm gan B 0,5ml Tiêm bắp 1/3 mặt đùi DPT-VGB-Hib 0,5ml Tiêm bắp 1/3 mặt đùi OPV giọt Uống Miệng Sởi 0,5ml Tiêm da Phía cánh tay 106 Học Tốt – Mơ Nhiều – Yêu Say Đắm Uốn ván Viêm não Nhật Bản 0,5ml 0,5ml (trẻ từ 1đến tuổi) 1ml (trẻ >3 tuổi) Tiêm bắp Phía cánh tay, vị trí delta Tiêm da Phía cánh tay Thương hàn 0,5ml Tiêm bắp Phía cánh tay Tả 1,5ml Uống Miệng Ở nước ta tỷ lệ lưu hành viêm gan B cao mẹ có HBsAg (+) sinh tiêm vaccin phòng viêm gan B 12h sau sinh với huyết kháng viêm gan B (Hepatitis B Immunoglobulin) mũi viêm gan tiêm với thời điểm tiêm BH-HG-UV Hib 107 Học Tốt – Mơ Nhiều – Yêu Say Đắm Câu 38: Trình bày triệu chứng lâm sàng bệnh tăng sản thượng thận bẩm sinh trẻ em ? Tăng sản thượng thận bẩm sinh bệnh thuộc hội chứng sinh dục thượng thận (Adrenogenital syndrome) William Bulloch James Scqucira mô tả với tên gọi theo biểu lâm sàng bao gồm triệu chứng suy thượng thận rối loạn sinh dục Tăng sản thượng thận bẩm sinh bệnh di truyền điều trị phương pháp thay hormon phải chẩn đoán sớm để điều trị sớm tránh tử vong cho trẻ giúp trẻ phát triển bình thường Tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh thiếu enzym 21-hydroxylase Thể thiếu 21-OH thường khoảng 90%-95% bệnh TSTTBS Gồm hai thể lâm sàng: thể bệnh nặng, thường xuất sớm trẻ sơ sinh 1-2 tuần đầu Nếu không phát kịp thời để cấp cứu trẻ tử vong suy thận cấp thể nam hóa đơn  Triệu chứng lâm sàng Thể suy thượng thận cấp nam hóa Thể chiếm 2/3 trường hợp bệnh TSTTBS thiếu 21-OH Bệnh xuất sớm giai đoạn sơ sinh Bao gồm triệu chứng sau: -Triệu chứng suy thượng thận cấp thiếu hụt cortisol aldosteron: + Trẻ nôn nhiều, nôn tự nhiên không liên quan đến bữa bú, kèm theo ỉa chảy + Do nôn nhiều trẻ bị nước, da nhăn nheo, sụt cân, mặt hốc hác, mắt trũng, môi khô + Sạm da, đặc biệt phận sinh dục + Trẻ tình trạng sốc: da vân tím, mạch nhanh nhỏ, khó bắt, huyết áp tụt, tim loạn nhịp Trong trường hợp trẻ dễ bị chẩn đoán nhầm với tiêu chảy cấp nước, viêm ruột hoại tử bệnh nhiễm trùng khác + Rối loạn điện giải nặng: Na+ giảm, Cl- giảm, K+ tăng cao 5,2mEq Không xử trí kịp thời trẻ tử vong trụy mạch ngừng tim Triệu chứng nam hóa tăng testoteron + Ở trẻ trai: dương vật to, dài so với tuổi, vùng bìu thâm, tinh hồn bé tương đương với tuổi + Ở trẻ gái: bị nam hóa, âm vật bị phì đại dương vật, nên có cháu lúc sinh tưởng nhầm trai Hai mơi lớn dính vào nhau, nhìn trơng giống bìu, khơng có tinh hồn Trong trường hợp trẻ bị khai sinh nhầm trai Thể nam hóa đơn Chiếm 1/3 trường hợp TSTTBS, thể thường chẩn đốn muộn, khơng có cấp cứu nên gia đình khơng đưa trẻ đến bệnh viện Tuy có yếu tố sang chấn (stress) có khả gây suy thượng thận cấp Lúc phát Biểu lâm sàng chủ yếu cường testoteron gây nam hóa Ở trẻ trai: dậy sớm giả, dương vật to, dài so với tuổi, thể tích tinh hồn bé so với 108 Học Tốt – Mơ Nhiều – Yêu Say Đắm tuổi bệnh nhân, không tương xứng với dương vật Mọc lông sinh dục sớm Ở trẻ gái: âm vật phì đại, chuyển giới trơng dương vật đưa đến tình trạng nam nữ giả Âm vật phì đại chia theo typ Prader Hai mơi lớn dính nhau, nhăn giống bìu Khơng có tinh hồn khám lâm sàng kiểm tra siêu âm Phải làm xét nghiệm nhiễm sắc thể xác định giới tính xác nữ với caryotyp 46 XX Tốc độ lớn nhanh, bắp phát triển trông trẻ lực lưỡng Tuổi xương sớm so với tuổi thực xương đóng sớm nên đến tuổi dậy trẻ thấp so với trẻ lứa khác Giọng ồm, mọc trứng cá, mọc lông sinh dục sớm so với tuổi Tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh thiếu enzym 11β- hydroxylase Thể nặng, trẻ bị tử vong nhanh cịn kèm thêm cao huyết áp gặp Do đột biến gen lặn CYP11B2 cánh dài nhiễm sắc thể số (8q22) gây thiếu hụt enzym 11βhydroxylase Hậu làm cho aldoteron, cortisol giảm testolteron 11-deoxycorticosteron tăng cao  Triệu chứng lâm sàng - Rối loạn sinh dục mô tả - Cơn suy thượng thận cấp, nước, trụy mạch rối loạn điện giải Na+, Cl- hạ, K+ tăng cao mô tả thể thiếu 21-hydroxylase - Cao huyết áp ứ đọng deoxycorticosterone Tăng sản thượng thận bẩm sinh thiếu enzym 17α- hydroxylase Thể gọi hội chứng Biglieri Do thiếu 17α-hydroxylase nên không tổng hợp cortisol testoteron, ngược lại tăng tổng hợp aldosteron  Triệu chứng lâm sàng - Suy thượng thận cấp - Cao huyết áp - Rối loạn điện giải - Giả nam nữ trẻ trai - Trẻ gái có triệu chứng suy thượng thận cấp cao huyết áp, khơng có triệu chứng nam hóa Tăng sản thượng thận bẩm sinh thiếu enzym 18- hydroxylase Thể gọi hội chứng Oclick Do thiếu hụt enzym 18-hydroxylase nên không tổng 109 Học Tốt – Mơ Nhiều – Yêu Say Đắm hợp aldosteron, nên gây nước rối loạn điện giải  Triệu chứng lâm sàng Mất nước muối lâm sàng Tăng sản thượng thận bẩm sinh thiếu enzym 3β-hydroxysteroid dehydrogenase Thể gọi hội chứng Bongiovani Do đột biến gen lặn nằm cánh ngắn nhiễm sắc thể số (1P13), khơng mã hóa để tổng hợp enzym 3β-hydroxysteroid dehydrogenase gây thiếu hụt enzym, nên giảm sản xuất cortisol, aldosteron, testoteron Lâm sàng gặp Trẻ trai thiểu sản sinh dục: tật lỗ đái thấp, khơng có bìu, kèm muối, nước 110 Học Tốt – Mơ Nhiều – Yêu Say Đắm Câu 39: Trình bày điều trị suy thận cấp trẻ em ? Suy thận cấp tình trạng suy giảm chức thận cách nhanh chóng thời, làm khả điều hòa số lượng thành phần nước tiểu để trì tình trạng ổn định nội mơi thể Biểu thường gặp suy thận cấp thiểu niệu (< 300ml/m2 /24 giờ) vô niệu, tăng urê creatinin máu ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc tất bệnh nhân suy thận cấp phải điều trị sở y tế có đầy đủ phương tiện hồi sức - cấp cứu, phương tiện lọc máu Phân biệt nguyên nhân suy thận, loại suy thận để có thái độ xử trí thích hợp Có thể sử dụng phác đồ xử lý ban đầu sau: Hạn chế nước - Nếu vô niệu hạn chế nước hoàn toàn Truyền dịch Glucose 10-30%: 35-45ml/kg/24giờ - Nếu thiểu niệu: Tổng nước vào = Tổng nước + (200-500ml/24giờ ) Lợi tiểu Furosemide tiêm tĩnh mạch 2mg/kg sau vài khơng có nước tiểu, tăng liều lên: 10mg/kg-20mg/kg Các liều thuốc lợi tiểu điều chỉnh theo lượng nước tiểu bệnh nhân sau tiêm Điều trị tăng Kali máu Khi kali máu > 5,5mEq/l – mEq/l: cho uống nhựa trao đổi ion (Kayexalate): 1g/kg/lần uống thụt đại tràng Kèm theo Sorbitol 70%( 2ml/kg) - 20%(10ml/kg) gây ỉa chảy thẩm thấu Theo dõi kali máu giảm Resin chất làm hoán đổi mEq kali cho mEq Na phải theo dõi đề phòng tăng natri máu Khi Kali >7mEq/l có loạn nhịp tim có biến đổi điện tâm đồ, cho thêm - Gluconate Canxi 10%: 0,5ml/kgTM chậm (theo dõi ECG) - Bicarbonate Natri 7,5%: 3mEq/kg TM chậm (theo dõi HA, Tetanie ) - Glucose 20%: 1ml/kg + Insulin (1ĐV/ 5g Glucose) truyền TM 1giờ có tác dụng làm Kali vào lại nội bào Sau vài không hiệu cho định thẩm phân phúc mạc Chống toan Khi pH máu < 7,15 HCO3 < mEq/l Cần nâng tối thiểu pH : 7,2 HCO3 : 12 mEq/l Cho tiêm tĩnh mạch theo công thức 111 Học Tốt – Mơ Nhiều – Yêu Say Đắm NaHCO3 (mEq) = 0,3 x P (kg) x BE (mEq/l) Theo dõi tình trạng hạ canxi máu gây co giật Chống hạ Canxi máu tăng phospho máu Bằng cách làm giảm phosphore máu, dùng Amphogel (Aluminum hydroxid) 3mg/kg/ngày Canxi tiêm tĩnh mạch dùng có nguy co giật hạ canxi máu Chống hạ Natri máu Do cho dùng nhiều dung dịch nhược trương thuốc lợi tiểu Khi Na máu < 120 mEq/l Cần nâng lên 130 mEq/l Cho dung dịch clorua natri 3% theo cơng thức NaCl (mEq) = 0,6 × Kg cân nặng × (130 - Na máu bệnh nhân) Theo dõi nguy tăng huyết áp suy tim Điều trị cao huyết áp Hạn chế nước muối, theo dõi HA 4- 6giờ/lần Có thể tăng khối lượng tuần hoàn và/hoặc tổn thương thận - HA cao: hạn chế muối nước, thuốc hạ HA - Nếu cao quá: điều trị tăng HA tiêm tĩnh mạch Thuốc lựa chọn là: diazoxid 5mg/kg, tiêm tĩnh mạch, nhắc lại sau 30 phút Lasix 1mg/kg, tiêm tỉnh mạch Điều trị suy tim - Phòng hạn chế nước - Lợi tiểu tác dụng - Digitalis phải thận trọng với liều thấp cho vào từ từ Vấn đề truyền máu kháng sinh - Thiếu máu trung bình: khơng truyền máu - Thiếu máu nặng: truyền máu, tốt khối hồng cầu - Kháng sinh cần thận trọng với thuốc thải qua thận độc với thận Chống co giật (bệnh não cao áp) Diazepam 0,5-1mg/kg Phenobarbital 3-5mg/kg Thẩm phân phúc mạc lọc máu thận ( Thận nhân tạo ) 112 Học Tốt – Mơ Nhiều – Yêu Say Đắm - Khi lâm sàng điều trị mà vô niệu 3ngày; có tình trạng nặng ngộ độc nước, nhiễm toan trầm trọng ( pHmáu < 7,00 ), tăng huyết áp, suy tim - Cận lâm sàng + Urê máu >200mg%, đặc biệt mức độ tăng nhanh ngày ( > 0,5g/l/ngày ) + Creatinin máu >8mg% + BUN ( Nitơ phi protein Nitơ urê máu ) >150mg% + HCO3 < mEq/l + Kali >7,5 mEq/l Kết hợp nhiều dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng để có định lọc máu Chế độ ăn - Phải đảm bảo tối thiểu : 50Kcalo/kg/ngày - Lượng protein cần thiết 0,5 - 1g/kg/ngày - Hạn chế muối, lượng natri ăn vào không 1mmol/kg/ngày - Hạn chế kali kali máu tăng 113 Học Tốt – Mơ Nhiều – Yêu Say Đắm Câu 40: Trình bày điều trị xuất huyết tiêu hoá trẻ em ? Xuất huyết đường tiêu hoá cấp cứu thường gặp trẻ em bao gồm: nôn máu, ỉa phân máu Mặc dù nhiều nguyên nhân khác cần thiết chẩn đoán điều trị kịp thời, đặc biệt trường hợp xuất huyết nặng đe dọa tính mạng trẻ em Hồi sức ổn định huyết động Mặc dù nguyên nhân bước điều trị xuất huyết tiêu hoá bù lại khối lượng tuần hoàn qua hệ tiêu hoá Nếu bệnh nhân khối lượng máu nhiều cần ủ ấm, nằm đầu thấp, thở O2 Nếu có nơn máu cần phải kê cao đầu 30-400 phịng hít máu vào phổi Đặt đường truyền tĩnh mạch, cần đặc cathether tĩnh mạch trung tâm để đo áp lực tĩnh mạch trung tâm Các xét nghiệm cấp: máu, đếm toàn tế bào máu, tiểu cầu, thời gian prothrombin, hemoglobin, khí máu - hematocrit (khơng thật trung thực, lúc đầu giảm bình thường sau giảm truyền điều chỉnh khu vực) Theo dõi: mạch, huyết áp, tình trạng tinh thần, khối lượng máu tiếp tục mất, nôn, ỉa máu Truyền máu tĩnh mạch có hai mục đích: • Hồi phục khối lượng tuần hoàn qua đánh giá mạch, huyết áp • Đảm bảo lượng O2 cung cấp tổ chức: qua khả vận chuyển O2 (đánh giá khối lượng hemoglobin hematocrit) Mục tiêu đầu thực qua truyền loại dịch phân tử lượng cao, dịch thay máu Nhưng mục tiêu thứ hai thực nhờ truyền máu Giai đoạn đầu chuẩn bị máu (tìm máu nhóm, làm xét nghiệm máu chéo truyền dịch thay trước) Cho dung dịch mặn đẳng trương ringer lactat 20 ml/kg/giờ khối lượng tuần hoàn tối thiểu hồi phục (huyết áp tăng lên) dấu hiệu co mạch ngoại biên (các vân tím) Dung dịch albumin glasma sử dụng máu nhiều tiếp tục giai đoạn suy thở hay sốc phổi xảy giảm áp lực keo Khi truyền dextran nên cẩn thận ảnh hưởng tới chức tiểu cầu Hetastarch - nhũ tương keo nhân tạo dùng Mỹ có hiệu an toàn Cần lưu ý truyền hồi phục khối lượng tuần hoàn, nguy hiểm xuất huyết giãn tĩnh mạch thực quản, loét Sau hồi phục khối lượng tuần hoàn, dựa vào hemoglobin - hematocrit truyền máu chậm để đưa hematocrit lên 30% (truyền khối hồng cầu 10 ml/kg ban đầu) truyền máu Trường hợp tránh tăng amoniac xơ gan, truyền khối hồng cầu NH truyền máu toàn phần Truyền máu đảm bảo khả vận chuyển O2 tới tổ chức, tốc độ truyền máu phụ thuộc vào khối lượng máu 114 Học Tốt – Mơ Nhiều – Yêu Say Đắm Truyền máu toàn phần có tác dụng phụ như: tăng citrat máu, acid lactic máu, giảm calci máu, giảm yếu tố đông máu, giảm tiểu cầu Sau lần truyền 40-50 ml/kg/khối hồng cầu máu toàn phần, cho calci huyết thhanh tươi đông lạnh 10ml/kg cho tiểu cầu theo dõi tiểu cầu sau đợt truyền máu 40-50ml/kg Theo dõi trình truyền cần ghi vào phiếu, diễn biến laam sàng, áp lực tĩnh mạch trung tâm, nước tiểu, xét nghiệm cận lâm sàng, dịch điều trị thủ thuật Điều trị cầm máu theo số nguyên nhân Chảy máu giãn vỡ tĩnh mạch thực quản Vasopressin: 0,3 đv/kg truyền tĩnh mạch Trẻ tuổi: 0,05đv/phút/giờ tăng tối đa 0,2đv/phút/ Trẻ 12 tuổi: 0,4đv/phút/1giờ Hoặc 0,2-0,4đv/1,73m 2/phút Tác dụng phụ: thiếu máu tim, loạn nhịp, co thắt, thiếu máu, giữ nước, tím đầu chi Để tránh tái phát cho tiếp 12 -20 sau máu ngừng chảy (Jonshon cộng sự) Ép chỗ tĩnh mạch vỡ sonde Black more làm ngừng chảy máu ban đầu 50-80% ca xuất huyết tiêu hoá Biến chứng 9-35% tử vong liên quan tới sonde Black more, 5-20% bệnh nhân dùng tube Chảy máu viêm loét dày tá tràng Rửa dày dung dịch muối đẳng trương lạnh tác dụng ổ nhiệt độ thường - dung dịch noradrenalin (4 ống 500ml) dịch rửa làm cầm máu Nếu sau 15- 20 phút rửa mà dịch không máu rửa khơng có tác dụng Thơi khơng rửa để sonde lại để hút kiểm tra 15-30 phút lần xem máu có tiếp tục chảy khơng Thuốc kháng acid Antacid: cho 15ml trẻ nhỏ, 60ml trẻ lớn, 30ml trẻ trước tuổi học, bơm dày cho cho ph dày trẻ từ tăng lên >3,5 Thuốc chống tiết acid Anti H 2: Tagamet truyền tĩnh mạch 30-50 mg/kg/ngày Ranitidin: 5-10mg/kg/ngày Hoặc Omeprazol Lansoprazole, Pantoprazole, Esomeprazole tiêm tĩnh mạch Chảy máu đường mật Điều trị ngoại khoa điều trị nội khoa khơng có kết Nội soi tiêu hóa can thiệp 115 Học Tốt – Mơ Nhiều – Yêu Say Đắm Ngày có nhiều tiến nội soi tiêu hóa vừa để chẩn đốn ngun nhân xuất huyết tiêu hóa vừa can thiệp cầm máu cấp cứu nên định điều trị ngoại khoa giảm hẳn Điều trị ngoại khoa Tuỳ theo nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hố, trường hợp chảy máu nhiều, cấp tính, điều trị nội khoa nội soi can thiệp khơng có kết cần điều trị ngoại khoa 116 Học Tốt – Mơ Nhiều – Yêu Say Đắm ... bệnh nhi? ??m khuẩn bị mắc bệnh thường dễ trở nên nặng nhi? ??m khuẩn lan rộng toàn thể Các bệnh thường gặp thời kỳ sơ sinh nhi? ??m khuẩn rốn, uốn ván, nhi? ??m khuẩn da, nhi? ??m khuẩn đường hô hấp nhi? ??m... áo cần - Điều chỉnh nhi? ??t độ môi trường xung quanh trì nhi? ??t độ thể mức 3605 - 3705 đo nách từ 360C - đến 370C đo hậu môn Điều trị hạ nhi? ??t độ Đo nhi? ??t độ hậu mơn < 360C hạ nhi? ??t độ Xử trí: •... lại sau ngày không đỡ có triệu chứng sau: Đi ngồi nhi? ??u lần hơn, phân nhi? ??u nước Nôn liên tục Khát nhi? ??u Ăn uống Sốt Có máu phân 22 Học Tốt – Mơ Nhi? ??u – Yêu Say Đắm Câu 8: Trình bày phác đồ điều