Dị ứng mỹ phẩm

Dị ứng mỹ phẩm

DỊ ỨNG VÀ VIÊM DA TIẾP XÚC DO MỸ PHẨM 1. Phân loại q mẫn của Gell và Coombs 1.1. Q mẫn týp I (phản vệ và atopy) Kháng thể trong cơ chế phản vệ được khám phá từ năm 1967 bởi Ishizaka, được mơ tả như một chất hoạt tính (reagin), khơng thuộc các lớp globulin miễn dịch đã biết lúc bấy giờ (IgM, IgD, IgA và IgG). Sau này Johansson và bennich phát hiện chất này ở người bị bệnh đa u tủy và đặt tên IgE. IgE có cấu trúc đơn phân như IgG nhưng trọng lượng phân tử nặng hơn (190.000 Da) do có nhiều gốc đường hóa và cầu nối disulfua. Nồng độ IgE huyết thanh rất thấp (vài nanogram ở người bình thường cho đến vài chục mg/mL huyết thanh ở người dị ứng). IgE có thời gian bán sống chỉ 2-3 ngày trong huyết thanh nhưng trong tổ chức thì dài hơn (2-3 tuần sau). Những tế bào hiệu ứng của phản ứng chủ yếu là bạch cầu ái kiềm và tế bào mast. Nguồn gốc cả hai loại tế bào này đều ở tủy xương. Những tế bào mast tìm thấy ở tổ chức biểu mơ có nguồn gốc khác nhau. Phân biệt giữa bạch cầu ái kiềm và tế bào mast nhờ vào những hạt bào tương có màu đỏ bởi xanh toluidine và chứa nhiều chất như heparin, histamin. Sự giải phóng các chất trung gian chứa trong các hạt là hiện tượng chủ động có sự tham gia của cân bằng tổng hợp AMPv và GMPv. Đồng thời, những tế bào này cũng có thể tổng hợp những chất mới có vai trò quan trọng trong biểu hiện lâm sàng của phản ứng q mẫn týp I. Lần mẫn cảm kháng ngun đầu tiên sẽ kích thích cơ thể sản xuất IgE có khả năng gắn với các tế bào có hạt ái kiềm (bạch cầu ái kiềm và tế bào mast) nhờ vào các thụ thể với mảnh Fc của IgE (FcεR). Liên kết này đặc hiệu và ái tính rất cao. Khi tiếp xúc lại kháng ngun này, thì các kháng ngun sẽ kết hợp với mảnh Fab của IgE có trên bề mặt tế bào. Tuy nhiên sự liên kết này chỉ khởi động giải phóng hạt từ các tế bào này khi tạo được liên kết chéo (một quyết định kháng ngun sẽ gắn với hai kháng thể IgE). Phản ứng xảy ra khi kháng ngun xâm nhập vào cơ thể theo đường máu thì gọi là sốc phản vệ, trong khi phản ứng khu trú cục bộ thì gọi là dị ứng (atopy). Những tế bào sản xuất IgE khu trú tại các tổ chức lympho niêm mạc mũi, thanh quản, cuống phổi và đường tiêu hóa.v.v.gây nên những triệu chứng lâm sàng tại chổ như viêm mũi dị ứng, hen phế quản, dị ứng thức ăn.v.v. Từ lâu người ta cũng nhận biết vai trò của di truyền ảnh hưởng đến sự sản xuất IgE đối với các kháng ngun thường vơ hại trong mơi trường sống và được gọi là dị ngun. Những đứa trẻ sinh ra có nồng độ IgE tăng cao trong máu có liên quan đến chàm thể tạng và cơ địa dị ứng sau này. HOẢT TÊNH SINH HC CA HCTG CA QUẠ MÁÙN TYP I Hoạ cháút trung gian Hoảt tênh sinh hc Hoạ cháút trung gian cọ sàón Histamin Serotonin ECF -A, NCF-A PAF Co cå trån Tàng tênh tháúm thnh mảch Ngỉïa Co mảch Co thàõt cå trån Hoạ hỉåïng âäüng Tủ táûp tiãøu cáưu 1 Täøng håüp cháút trung gian tiãøu cáưu Hoạ cháút trung gian tán sinh Prostaglandin Leucotrien C v D Leucotrien B Bradykinin nh hỉåíng trỉång lỉûc cå trån v mảc mạu. Tủ táûp tiãøu cáưu. Co cå trån v tàng tênh tháúm thnh mảch Hoạ hỉåïng âäüng (+) våïi BCTT v BCAT Co cå trån v tàng tênh tháúm thnh mảch 1.2. Q mẫn týp II (cơ chế ly giải tế bào) 1.2.1. Vai trò sinh lý Tùy theo vị trí cư trú của vi sinh vật khi xâm nhập vào cơ thể: ở ngồi hay trong tế bào mà đáp ứng miễn dịch của vật chủ cũng khác nhau. Các vi khuẩn sẽ nhanh chóng bị loại bỏ nhanh chóng bởi đáp ứng miễn dịch khơng đặc hiệu do các tế bào thực bào phụ trách, nếu đáp ứng này khơng hiệu quả thì sau cùng là vai trò của đáp ứng miễn dich đặc hiệu với sự tham gia của các globulin miễn dịch và các tế bào miễn dịch. Q mẫn týp II có vai trò chống lại các vi sinh vật là chủ yếu. Phản ứng sớm (tiên phát) thành cơng bởi IgM và IgG nhưng thứ phát thì phụ thuộc chính vào IgG. Những kháng thể này tham gia qua các cơ chế sau: (1): có khả năng trung hòa các độc tố (2): có khả năng thực bào thơng qua cơ chế opsonin hóa và hiệu quả bởi vai trò hoạt hóa của hệ thống bổ thể (3): tụ tập các đại thực bào tại ổ nhiễm trùng nhờ sự hoạt hóa bổ thể và sản xuất các anaphylatoxxin như là chất hướng động bạch cầu (C5a) (4): dẫn đến hiện tượng ly giải vi khuẩn nhờ vào phức hợp tấn cơng màng (C5b-9) với sự hiện diện hoặc khơng có lysosym. 1.2.2. Bệnh tự miễn Hệ thống miễn dịch khơng chống lại các thành phần cấu trúc của bản thân Phn ỉïng QM II tham gia ch úu vo cå chãú loải b vi khøn v KN lả, âáưu tiãn våïi sỉû häø tråü ca IgM v IgG v sau âọ l IgG. Cạc KT tham gia våïi cạc chỉïc nàng sau: - Trung ho âäüc täú (ún vạn, bảch háưu, bãûnh than) - Tàng cỉåìng thỉûc bo qua hiãûn tỉåüng opsonin hoạ v hoảt hoạ bäø thãø - Thu hụt bảch cáưu tải äø viãm nhåì hoảt hoạ bäø thãø (C3a, C5a.v.v) - Ly gii vi khøn bàòng phỉïc håüp C5b-9 hồûc cạc enzym Cọ thãø gàûp kiãøu QM ny trong dë ỉïng PNC do cạc phán tỉí thúc gàõn lãn cạc häưng cáưu s kãút håüp våïi KT v dáùn âãún ly gii häưng cáưu, ngoi ra chụng cọ thãø gáy gim tiãøu cáưu v bảch cáưu qua cạc cå chãú trãn. PHN ỈÏNG DË ỈÏNG KIÃØU QUẠ MÁÙN TYP II DO THÚC Tãú bo Loải thúc Gim tiãøu cáưu Gim Bảch cáưu hảt Tan mạu våí häưng cáưu Sedormid, cephalotin, phenylbutazon, quinin, sulfamide Sulfamide, amidopyrin, chlorpromazin, hydroxychloroquin, anticonvulsivant, tolbutamid Quinin, PAS, PNC, cephalotin, α Methyl dopa, phenacetin 2.3 Cå chãú kiãøu phn ỉïng Arthus (Quạ máùn typ III) Sỉû liãn kãút giỉỵa KN v KT dáùn âãún sỉû tảo thnh phỉïc håüp miãùn dëch nhàòm: - Trung ho trỉûc tiãúp KN âàûc biãût l vai tr ca IgM - Opsonin hoạ 2 - Ngàn cn sỉû xám nháûp ca cạc khạng ngun vi sinh váût hồûc lectin åí thỉïc àn nhåì IgA tiãút åí niãm mảc âỉåìng tiãu hoạ - Phạ hu mäüt säú k sinh trng ( áúu trng) nhåì IgE v tãú bo ại toan, âải thỉûc bo Tuy nhiãn sỉû tảo thnh PHMD âäưng thåìi gáy phn ỉïng viãm, tàng tháúm thnh mảch v tháøm nhûn täø chỉïc (BCTT, ÂTB, tãú bo lympho ) dáù âãún sỉû hoảt hoạ hng loảt phn ỉïng sn xút hoạ cháút trung gian nhàòm mủc âêch loải b KN. Bçnh thỉåìng âạp ỉïng miãùn dëch s ngỉìng hàón khi KN khäng cn hiãûn diãûn, mảng lỉåïi anti idiotyp ỉïc chãú sn xút KT båíi tãú bo B. -úu täú thûn låüi cho sỉû làõng âng PHMD Kêch thỉåïc ca PHMD: PHMD cọ kêch thỉåïc tỉì 500.000 - 900.000 Da ỉa thêch làõng âng åí cạc täø chỉïc ại tênh. Kêch thỉåïc ny phủ thüc t lãû KN/KT, IgM/IgG; ại tênh ca KN, kh nàng gàõn bäø thãø, trng lỉåüng phán tỉí, bn cháút hoạ hc. Dé nhiãn, näưng âäü ca PHMD v täúc âäü loải b ca hãû thäúng miãùn dëch. Cháút hoảt mảch: PHMD cọ thãø bạm vo vạch mảch v lm tàng tênh tháúm do cạc hoạ cháút cọ thãø tiãút ra do tiãøu cáưu v BACK. Màûc dáưu thỉûc nghiãûm khäng phi bao giåì cng gáy âỉåüc täøn thỉång täø chỉïc åí th khäng máùn cm âỉåüc tiãm PHMD thủ âäüng. Tuy nhiãn nãúu dng âäưng thåìi histamin v serotonin thç cọ thãø gáy täøn thỉång täø chỉïc. Kãút qu ny chỉïng t sỉû làõng âng ca PHMD liãn quan vai tr ca hoạ cháút trung gian . Sỉû gii phọng histamin båíi tiu cáưu cọ thãø lm dãù båíi hoảt hoạ bäø thãø, tuy nhiãn cng cọ thãø xy ra m khäng cáưn cọ bäø thãø do PAF - acether tiãút ra båíi tãú bo cọ hảt ại kiãưm. úu täú gii pháøu v huút âäüng : PHMD cọ khuynh hỉåïng làõng âng åí nåi cọ täúc âäü mạu chy xoạy, sỉû làõng âng tải cáưu tháûn dãù dng cọ l do läù lc låïn åí mng cå bn (d=40 nm) lm cho PHMD dãù dng âi qua. Mng cå bn ch úu cáúu tảo såi collagen v nhỉỵng glycoprotein nhỉ laminin cọ ại lỉûc våïi LPS ca vi khøn v cáúu trục KN. Cå chãú phn ỉïng Arthus cọ vai tr trong bãûnh huút thanh: PHMD tảo thnh trong trỉåìng håüp thỉìa KN s làõng âng tải täø chỉïc, hoảt hoạ bäø thãø v gii phọng cạc enzym tiãu âảm, protein kiãưm v cúi cng l tàng sinh låïp tãú bo näüi mảc mảch mạu, âàûc biãût åí cáưu tháûn (streptomycin, PNC, cephalosporin, hydantoine) 2.4 Cå chãú quạ máùn qua trung gian tãú bo Âạp ỉïng miãùn dich qua trung gian tãú bo khäng cọ sỉû tham gia ca Ig m do tãú bo lympho T âàûc hiãủ â máùn cm våïi KN (nhỉ váûy nọ khạc våïi Arthus do Ig), sỉû tiãúp xục giỉỵa chụng s gii phọng lymphokin . Cọ thãø truưn loải âapï ỉïng miãùn dëch ny bàòng cạch truưn tãú bo lympho sang con váût khạc våïi hai âiãưu kiãn: (1) tãú bo truưn phi l tãú bo säúng (2) cọ sỉû ph håüp phán tỉí MHC giỉỵa tãú bo con váût cho v con váût nháûn (váût thưn chng hồûc sinh âäi cng trỉïng). Vai tr ca tãú bo Th giåïi hản MHC låïp II, tuy nhiãn, truưn tãú bo T vo con váût nháûn â chiãúu tia cng khäng cho phẹp phn ỉïng xy ra ngay c khi truưn tãú bo tu xỉång giu tãú bo kãø c ÂTB. Lymphokin : cọ vai tr âiãưu biãún hoảt âäüng miãùn dëch nhỉ IL-2; MIF (ỉïc chãú ÂTB); MAF (hoảt hoạ ÂTB); CF (hỉåïng âäüng bảch cáưu). Cạc lymphokin cọ tạc dủng phn ỉïng viãm quạ máùn mün Kiãøu QM ny cọ vai tr trong viãm da do dë ỉïng thúc hồûc mäüt säú cháút khạc nhỉ m pháøm, chromate.v.v). 2.5 Mäüt säú cå chãú khạc - Nhảy cm ạnh sạng (photosensibilisation) gäưm 2 hiãûn tỉåüng phototoxitẹ (chlorothiazide, sulfamide, phenothiazine) hồûc photoallergie (promethazin, sulfamide, phenothiazin) - Gii phọng histamin khäng do dë ỉïng : thúc cn quang iode, thúc phiãûn, polymyxine - Chuøn hoạ axit Arachidonic ( gii thêch hiãûn tỉåüng báút dung nảp khạng viãm khäng steroid). Từ dị ứng được định nghĩa đầu tiên bởi Coca và Cooke (1923) có nghĩa là “ khả năng thay đổi của cơ thể đối với một chất lạ”. Ngày nay, định nghĩa trên giới hạn hơn “ bệnh gây ra 3 do đáp ứng của hệ thống miễn dịch với một kháng nguyên vô hại (dị nguyên, allergens). Dị ứng là một loại phản ứng quá mẫn; đây là đáp ứng miễn dịch có hại, có thể dẫn đến tổn thương tổ chức và gây nên bệnh lý nặng nề. Theo phân loại của Gell và Coombs có 4 typ quá mẫn, thì dị ứng thường thuộc loại quá mẫn typ I (quá mẫn qua trung gian IgE) Bảng 1. Phân loại các týp quá mẫn theo Gell và Coombs Týp I Týp II Týp III Týp IV Đáp ứng MD IgE IgG IgG Tế bào Th1 Tế bào Th2 Tế bào Tc Kháng nguyên Hoà tan Kết hợp tế bào hoặc chất nền Hoà tan Hoà tan Hoà tan Tế bào Cơ Chế hiệu quả -Hoạt hoá tế bào mast -BC ái kiềm Tế bào có FcR (đại thực bào, tế bào NK) -Tế bào có FcR -Bổ thể Hoạt hoá đại thực bào Hoạt hoá bạch cầu ái toan Độc tế bào IgE được sản xuất ở những tế bào lympho B cư trú ở hạch di chuyển đến những vị trí có kháng nguyên nơi xảy ra phản ứng dị ứng. Kháng thể lớp IgE khác với các lớp kháng thể khác do gắn với tế bào mast nhờ vào các thụ thể với mảnh Fc (FcεRI), tế bào mast cư trú chủ yếu ở tổ chức. Sự liên kết kháng nguyên với IgE hình thành cầu liên kết chéo (crossing link bridge) các thụ thể và dẫn đến sự giải phóng các chất trung gian từ các hạt bào tương. Bạch cầu ái kiềm và bạch cầu ái toan cũng bộc lộ FcεR và tham gia vào quá mẫn týp I Bảng 2. Một số đặc điểm của quá mẫn týp I Lâm sàng Dị nguyên Đường vào Đáp ứng Sốc phản vệ Thuốc Nọc côn trùng Huyết thanh Đậu phụng Tĩnh mạch (trực tiếp hoặc qua đường uống) Phù nề Tăng thấm thành mạch Tắt nghẽn đường dẫn khí Suy tuần hoàn Tử vong Mày đay Côn trùng cắn Test dị ứng Dưới da Sung huyết cục bộ Tăng tính thấm Viêm mũi dị ứng (sốt cỏ khô) Phấn hoa Đường hô hấp (hít vào) Phù nề niêm mạc mũi, kích thích niêm mạc mũi Hen phế quả Gàu (mèo) Phấn hoa Phân mạt nhà Đường hô hấp (hít vào) Co thắt phế quản Tăng tiết nhầy Viêm đường hô hấp trên Dị ứng thức ăn Hạt (đậu phụng) Động vật giáp xác (tôm, cua) Sữa, trứng, cá Ăn uống Nôn mữa, đi chảy, ngứa, mày đay, sốc phản vệ (hiếm gặp) 2. Dị nguyên Một số dị nguyên và đường xâm nhập của dị nguyên đối với hệ thống miễn dịch thuận lợi cho việc sản xuất IgE. Tế bào Th2 CD4+ có thể chuyển đổi isotype lớp Ig từ IgM sang IgE hoặc IgG2, IgG4 hoặc IgG1 và IgG3 (chuột). 4 Nhiều dị ứng do một số dị nguyên được hít vào qua đường hô hấp và tăng sản xuất IgE ở người mẫn cảm. Người ta có thể hít phải nhiều dị nguyên protein khác nhau nhưng không phải tất cả đều gây ra tăng sản xuất IgE. Vậy thì protein như thế nào thì sẽ gây tăng sản xuất IgE. Tuy chưa thể có câu trả lời hoàn chỉnh nhưng một số đặc điểm dị nguyên như sau: - Hầu hết dị nguyên là những protein hoà tan mạnh, kích thước nhỏ và khô như hạt phấn, phân mạt nhà, chúng có thể tiếp xúc với niêm mạc của đường dẫn khí. Ví dụ số lượng dị nguyên cỏ phấn hương (ragweed, Artemisia artemiscifolia) chỉ cần không quá 1 μg/năm Bảng 3. Đặc điểm dị nguyên kích thích sản xuất IgE Protein Chỉ những protein kích thích tế bào T Hoạt tính Enzym Thường là protease Liều thấp Hoạt hoá thuận lợi tế bào TCD4+ sản xuất IL-4 Trong lượng phân tử thấp Có thể khuêch tán vào niêm mạc mũi Tính hoà tan cao Dị nguyên có thể sẳn sàng Ổn định Có thể tồn tại trong những hạt khô Có thể được trình diện bởi MHC lớp II - Enzym: Nhiều bằng chứng cho thấy IgE quan trọng đối với đáp ứung miễn dịch chống ký sinh trùng ở vật chủ. Nhiều ký sinh trùng xâm nhập vào cơ thể vật chủ bằng cách tiết ra những enzym tiêu đạm phá vỡ các tổ chức liên kết và xâm nhập vào cơ thể vật chủ. Người ta cho rằng các enzym này thúc đẩy đáp ứng tế bào Th2. Dị nguyên chính trong phân mạt nhà là Dermaphagoides pteronyssimus chịu trách nhiệm gây ra dị ứng 20% trường hợp dị ứng ở Bắc Mỹ, đây là một protease cystein tương tự papain (Derp 1), Derp 1 hoạt động như một dị nguyên, nó phân cắt protein liên kết các tế bào biểu mô gọi là occludin, phá vỡ liên kết giữa các tế bào biểu mô và xâm nhập vào cơ thể, tại đây kháng nguyên được tế bào trình diện kháng nguyên (tế bào tua) xử lý cũng như tế bào mast, tế bào ái toan. Tính dị nguyên của Derp 1 cũng được thúc đẩy bởi tính chất ly giải protein của thụ thể màng trên tế bào tế bào lympho T và B. Tách chuổi α của thụ thể IL-2 (CD25) ở tế bào lympho T sẽ làm cho hoạt tính của thụ thể này mất đi do đó cạnh tranh sự tồn tại của tế bào lympho Th1 và dẫn đến kích thích hoạt động của tế bàoTh2. Protease papain: chiết xuất từ dịch đu đủ có thể gây dị ứng ở người có tiếp xúc với enzym này gọi là dị ứng nghề nghiệp. Dị ứng nghề nghiệp cũng xảy ra ở người bị hen do hít phải loại enzym subtilisin của vi khuẩn hoặc một số thành phần chất tẩy áo quần Chymopapain: là loại enzym được sử dụng điều trị, để phá huỷ đĩa đệm thoát vị ở bệnh nhân đau dây thần kinh toạ đã gây sốc phản vệ mạc dầu hiếm gặp. Tuy nhiên không phải mọi dị nguyên đều là enzym, ví dụ có khi là chất ức chế enzym. Một số dị nguyên có nguồn gốc tự thực vật và tổng hợp nhưng cơ chế chưa hoàn toàn rõ ràng 2. Viêm da tiếp xúc dị ứng (ACD: allergic contact dermatitis) thường gây ra bởi các phân tử hóa chất (hapten) có TLPT < 500 Da. Các nghiên cứu thường thực hiện với trinitrophenyl, ion kim loại nặng như nickel, đồng, thuốc như nhóm beta lactam và vài chất có nguồn gốc thực vật như urushiol có trong cây thường xuân (poison ivy). Kích thước nhỏ nên hapten có thể thấm qua da mà những chất khác là không thể trong điều kiện bình thường. Hầu hết hapten là những kháng nguyên yếu nên thường phải tiếp xúc nhiều lần. Tuy nhiên có khi chỉ cần khoảng 2 lần là đủ kích thích mẫn cảm như với urushiol, là kháng nguyên có khả năng kích thích dị ứng mạnh. Tại Việt Nam tần suất và tỷ lệ mắc bệnh viêm da tiếp xúc gia tăng trong thập niên qua. Các nhà da liễu học ước lượng khonảg 11-20% bệnh nhân mắc bệnh này; trong đó Cơ chế bệnh sinh Sự phát triển ACD đòi hỏi sự trình diện kháng nguyên cho tế bào lympho T bởi các tế bào trình diện kháng nguyên ở da (APC: antigen presenting cells) chủ yếu là tế bào Langerhans. 5 Sauk hi hapten xuyên qua lớp biểu bì thì được xử lý và trình diện trên bề mặt tế bào Langerhans cùng với phân tử MHC lớp II (phân tử hòa hợp mô chủ yếu lớp II) và các yếu tố đồng kích thích như IL-1, TNF-α. Các tế bào sừng có vai trò quan trọng trong ACD do hoạt hóa MHC lớp II và biểu lộ phân tử dính ICAM-1 (intercellular (adhesion molecules-1) và tiết các cytokin điều biến miễn dịch. Cả dị nguyên và chất kích ứng ddeuf có thể hoạt hóa tế bào sừng theo cách này, tuy nhiên chỉ có dị nguyên mới đủ điều kiện để hoạt hóa APC. Các tế bào lympho T nhận diện kháng nguyên trình diện bởi thụ thể đặc hiệu kháng nguyên gọi là TCR. Người ta có thể phân biệt được ACD do chất kích ứng hoặc do dị nguyên bằng cách đo điện trở kháng (electrical impedance): điện trở kháng thấp ở phản ứng dị ứng ACD chia làm 2 giai đoạn: Giai đoạn mẫn cảm bắt đầu với sự tiếp xúc kháng nguyên qua da và sự tương tác giữa APC và tế bào T. Có hai dưới nhóm tế bào T (1): tế bào TCD4+ giới hạn MHC lớp II và tế bào TCD8+ giới hạn MHC lớp I . Giai đoạn loại trừ (elicitation) xảy ra ở cá thể đã mẫn cảm với chính kháng nguyên này trước đây. Sau một loạt chuổi thử thách, ACD phát triển trong vòng 24 giờ hay lâu hơn sau khi tiếp xúc kháng nguyên. Đáp ứng loại trừ thực hiện bởi những hiệu quả của phản ứng viêm thông qua các cytokin như TNF-α và IL-1 là những cytokin có khả năng sản xuất các phân tử dính như ICAM-1, selectin, integrin, LFA-1, VLA-4 (leucocyte functional antigen, very late antigen). Dị nguyên Kháng nguyên là các phân tử có trọng lượng phân tử nhỏ < 500 Da còn gọi là kháng nguyên không hoàn chỉnh (hapten) xâm nhập qua lớp bì. Kháng nguyên trở thành những kháng nguyên hoàn chỉnh có khả năng kích thích đáp ứng miễn dịch do có thể liên kết với một peptid bản thân. Trinitrophenyl và nickel là những hapten được nghiên cứu nhiều nhất in vitro. Trong liên kết này lysin rất quan trọng vì nó xác định vị trí của của hapten trong phức hợp TCR-MHC và đủ mạnh để kích thích đáp ứng miễn dịch. Để xác định phức hợp hapten- peptid có thể trình diện trên bề mặt tế bào qua quá trình xử lý nội bào, người ta dùng albumin bò gắn với TNP và bọc trong các liposome chuyển vào trong tế bào. Thực nghiệm cho thấy TNP-protein trải qua quá trình xử lý trong APC và phức hợp này được trình diện trên màng tế bào với tế bào T. Thực nghiệm cho thấy sự hapten hoá protein không can thiệp hoặc quá trình xử lý nội bào hoặc quá trình vận chuyển. Những nghiên cứu tiếp tục cho thấy TNP-peptid dẫn đến một số protein có gốc lysin thuộc hai nhóm hoặc gắn với MHC lớp I hoặc gắn với MHC lớp II liên quan trình diện kháng nguyên cho tế bào TCD8+ hoặc tế bào TCD4+ là chủ yếu. Phân tích các cytokin cũng cho thấy tế bào TCD8+ là những tế bào hiệu ứng chủ yếu của dị ứng do TNP gây ra. Bên cạnh độc tố cây thường xuân (poison Ivy), nickel là kim loại nặng gây ra dị ứng thường gặp nhất, đáp ứng miễn dịch đối với nickel liên quan chủ yếu tế bào TCD4+ nhận biết kháng nguyên –MHC lớp II và các tế bào T nhận diện phức hợp nickel cũng có thể nhận diện những kim loại nặng khác như đồng, palladium Điều trị viêm da tiếp xúc Viêm da tiếp xúc hoặc do kích ứng hoặc do dị ứng đầu tiên là phải loại bỏ tiếp xúc dị nguyên bằng các biện pháp như rửa sạch (poison Ivy), thay áo quần nhiễm bẩn và giặt sạch. Phòng ngừa bằng cách tránh tiếp xúc các dị nguyên Mặc dầu hiện nay có nhiều thuốc sử dụng để điều trị viêm da tiếp xúc nhưng thuốc chính vẫn là corticosteroid và gần đây là nhóm ức chế miễn dịch (nonsteroidal macrolide immunosuppressive agents) như tacrolimus, pimecrolimus Thuốc bôi tại chổ giảm viêm bằng cách ức chế tụ tập bạch cầu, tăng trương lực mạch: triamcinolon acetate 0,1% hay 0,5%, hydrocortisone và desonide trong trường hợp nhẹ. Trong trường hợp nặng thì có thể sử dụng clobetasol propionate, betamethasone dipropionate (2-3 tuần). 6 Trong trường hợp phải dùng corticosteroid dài ngày thì có thể dẫn đến tổn thương da tại chổ như teo da, giãn mạch, mụn trứng cá, ban đỏ, viêm nang lông. Biểu hiện toàn thân cũng có thể xảy ra trong trường hợp bôi corticosteroid trên diện tích ra rộng như hội chứng Cushing, suy trục tuyến thượng thận, tuyến yên và vùng dưới đồi, tăng đường máu, và tiểu đường. Sử dụng corticosteroid toàn thân chỉ định khi tổn thương > 20% diện tích cơ thể, vết bỏng, tổn thương ở mặt nặng nề. Prednisone đường uống liều khởi đầu là 1mg/kg/ngày (40-60 mg/ngày ở người lớn) trong 2- 3 tuần. Betamethasone sodium phosphate (4mg) và/hoặc triamcinolone (40-60mg) tiêm bắp có tác dụng nhanh và kéo dài từ 3-4 tuần. Tác dụng phụ do dùng đường toàn thân là nguy cơ nhiễm trùng, tăng đường máu, phù, loãng xương, ảo giác, bất an, nhược cơ, tăng trưởng chậm. Nếu ngừng đột ngột thuốc có thể dẫn đến suy thượng thận Tacrolimus dạng bôi 0,03% hay 0,1% và pimecrolimus có thể dùng thay thế cho corticosteroid nhất là những vùng da nhạy cảm như ở mặt, nách, bẹn, .v.v. Các thuốc này không gây teo da và giãn mạch Tia Grenz có thể dùng trong trường hợp sẹo do viêm da tiếp xúc mạn tính. Liệu pháp ánh sáng (phototherapy) được sử dụng trong trường hợp khó khăn. Chất ức chế miễn dịch như azathioprine, cyclosporine, methotrexate, và một số hoá chất khác (mycophenolate ức chế tổng hợp guanosine nucleotide điều trị bệnh viêm da mạn tính như ) cũng sử dụng điều trị. Dùng psoralen 1% và tia cực tím A điều trị chàm bọng nước mạn tính ở tay Những biện pháp tăng cường khác như băng ẩm (vaseline, zinc oxide paste) có hoặc không có astrigent như aluminum acetate, giảm đau, giảm ngứa. Điều trị tương lai hướng đến việc ức chế sản xuất cytokin kích thích hoạt hoá tế bào như TNFα và IL-1 và tăng biểu lộ các cytokin ức chế Dị ứng và mỹ phẩm Hầu hết mọi người có thể sử dụng mỹ phẩm mà không gặp khó khăn. Các công thức hiện nay được thiết kế thích hơp và dễ dung nạp cho người sử dụng. Mặc dầu nổ lực ứng dụng các sản phẩm ít nguy cơ dị ứng nhất nhưng vẫn có một tỷ lệ nhỏ bị viêm da tiếp xúc do dị ứng (allergic contact dermatitis) và viêm da tiếp xúc do kích ứng (irritant contact dermatitis) sau khi sử dụng mỹ phẩm.Tần suất dị ứng mỹ phẩm rất khó xác định vì đa số trường hợp nhẹ bệnh nhân sẽ ngừng sử dụng mỹ phẩm nghi ngờ và không cần can thiệp của bác sĩ. Bên cạnh chàm gây ra bởi cơ chế quá mẫn muộn, mày đay tiếp xúc cũng ít được xem do sử dụng mỹ phẩm qua cơ chế quá mẫn týp I hoặc không do cơ chế miễn dịch. Theo Viện Hàn lâm Da Liễu Hoa Kỳ, mỗi người lớn ở Hoa Kỳ thường dùng 7 loại mỹ phẩm hàng ngày gồm nước hoa, chất khử mùi, xà phòng, kem dưỡng da, .v.v. Lachariae (1995) điều tra trên 3300 bệnh nhân nữ > 18 tuổi cho thấy 51% da nhạy cảm mỹ phẩm, 10% có dị ứng. Ngô Xuân Nguyệt nghiên cứu tại Trung Tâm Da Liễu Hà Nội trong 6 tháng cuối năm 2001 với tỷ lệ bệnh nhân viêm da tiếp xúc do mỹ phẩm là 35 người/3772 người viêm da dị ứng chiếm tỷ lệ 0,92%Mỹ phẩm được sử dụng để làm tăng vẻ đẹp của con người nhưng một số người đã phụ thuộc đến nỗi nó như một phần của cuộc sống. Tuy mỹ phẩm không có tính kháng nguyên mạnh lắm nhưng có chừng 10% dân số đã và đang dị ứng có liên quan đến nó. Hương liệu (fragances) Hương liệu được sử dụng từ thời cổ đại. Chúng . Ngày nay hương liệu được tìm thấy trong mỹ phẩm, nước hoa, chất làm sạch, thuốc, công nghiệp .v.v. . Thức ăn cũng có chứa hương liệu nhưng được gọi là flavor. Chúng xuất hiện từ thiên nhiên hay được tổng hợp trong các phòng thí nghiệm. dưới dạng sản phẩmtlà nguồn gốc quan trọng của viêm da tiếp xúc do dị ứng (ACD), được Hương liệu bao gồm hương liệu thô, balsam Peru, và cinnamic aldehyde là những dị nguyên được xác định phổ biến nhất trong ACD do mỹ phẩm. Có thể tránh tiếp xúc dị nguyên đặc hiệu khó khăn nếu nhà sản xuất không ghi chú ở thành phần sản phẩm (ingredients). Hơn nữa có khi thành phần hương liệu được ghi chú dưới dạng tinh chất 7 (essential oils) thì bệnh nhân cũng không nhận ra. Người ta có thể tránh dị ứng bằng cách sử dụng các sản phẩm không chứa hương liệu “ inscented: fragance free” Chất nhuộm tóc và uốn tóc: p-phenylenediamine (PPD) có trong chất nhuộm tóc và glyceryl monothioglycolate (GMT), ammonium persulfate trong chất uốn tóc (acid permanent wave ingredient) .v.v. là những hoá chất thường gặp ở mỹ phẩm làm tóc, nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm da tiếp xúc ở thợ làm tóc và nguyên nhân thứ hai của dị ứng mỹ phẩm.Cần lưu ý 79 công trình nghiên cứu tại Canada và Tây Ban Nha đã chứng minh việc sử dụng chất nhuộm tóc đã không liên quan đến nguy cơ xuất hiện ung thư vì kể từ hơn 30 năm qua, các chất sinh ung thư mạnh như diaminotoluen và diamincanisol đã bị cấm sử dụng trong thuốc nhuộm tóc. Ngoài ra cocamidopropyl betain một chất surfactant có ở dầu gội đầu, sữa tắm, dung dịch rửa mắt và mặt có khả năng gây dị ứng ở thợ làm tóc do sử dụng nhiều dầu gội đầu như viêm da tay. Dimethylaminopropylamine dùng để tổng hợp cocamidopropyl betain từ a xit béo của trái dừa cũng gây dị ứng. Chất bảo quản (preservatives): sử dụng trong nhiều loại mỹ phẩm và sản phảm vệ sinh cá nhân. Một số chất bảo quản chứa formaldehyde (quaternium -15) hoặc không chứa formaldehyde (paraben, thiomersal, và isothiazolinone) Formaldehyde: hay methanal, là chất có mùi gắt, là gốc alđehye có rộng rãi trong môi trường và thườngdo sự đốt gỗ không hoàn chỉnh, thuốc lá, than đá, xăng.v.v. Nó đã được sản xuất thương mãi kể từ năm 1889 và áp dụng trong khử khuẩn ở kỹ nghệ hun khói, thẩm phân phúc mạc, tiệt trùng dụng cụ sữa, cố định màu nhuộm, dung dịch ướp, và các sản phẩm làm sạch như chất rửa chén, dung dịch làm sạch cửa kính.v.v. Quaternium -15: chất diệt khuẩn không mùi và không màu tan mạnh trong nước, ổn định, hoạt động trong diện rộng pH. Cpó hiệu quả đối với vi khuẩn, nấm mốc nhất là đối với Pseudomonas aeruginosa. Công thức có chứa quaternium -15 thường gặp dầu gội, dầu xả, dung dịch giữ ẩm da, dầu tắm, kem chống nắng, .v.v. Chất này giải phóng formaldehyde mạnh hơn, có khả năng gây dị ứng mạnh không những với formaldehyde mà còn với chất không phải formaldehyde Chất sơn móng tay (finger coating): gần đây, việc sử dụng các móng tay giả được trang trí cầu kỳ đang là thời trang được nhiều người ưa thích, việc sử dung móng tay giả có acrylic là nguyên nhân viêm da móng hoặc có khi dị ứng mí mắt, mặt do dính từ móng tay. Một số hoá chất khác như toluen sulfonamide formaldehyde resins (TSFR) thường có trong thành phần chất sơn móng tay có thể cho test áp (+) là 7% đối với dạng dung dịch nhưng khi sử dụng ở dạng khô (bay hơi) thì tỷ lệ < 1%. Kem dưỡng da và một số mỹ phẩm khác như kem chống nắng, mỹ phẩm trang điểm, một số thuốc bôi có kháng sinh hoặc zinc oxide. Kem chống nắng có para-amino-benzoic acide (5%), benzophenone (3%), .v.v. gây viêm da tiếp xúc. Ngoài ra mỹ phẩm thường chứa các chất bảo quản có khả năng gây viêm da. Các chiết xuất thực vật: cây cỏThực vật được sử dụng rộng rãi trong điều trị dược liệu thay thế ở dưới dạng dung dịch súc miệng, hương liệu, sản phẩm bôi ngoài da. Một số công ty mỹ phẩm đã đáp ứng thị hiếu của người sử dụng đã thêm các tinh chất thực vật như kem dưỡng da, xà phòng, dầu gội, chất khử mùi,.v.v. Tuy nhiên, sử dụng tinh chất thực vật càng nhiều thì phản ứng phụ càng cao. Thomson và Wilkinson khảo sát 29 bệnh nhân bị viêm da dị ứng thì 59% bệnh nhân có dị ứng với một hoặc nhiều hơn trong số 18 thành phần của cây Bảng . Một số thực vật trong nhóm 47 loài thực vật được sử dụng để làm test áp da Tinh chất thực vật (tiếng Anh) Tinh chất thực vật (tiếng Việt) Fragance mix 8% pet Hương liệu hỗn hợp 8% Tea tree oil 5% pet (Melaleuca alternifolia) Dầu cây trà 5% Lavender 2% pet Dandelion 2,5% 8 Myroxylon pereirae 25% Nhựa thơm Peru 25% Sandalwood Nhựa gỗ đàn hương Chrysanthemum 2,5% Cây hoa cúc 2,5% Perppermint 2% Bạc hà 2% Eucalyptus oil 2% Dầu khuynh diệp 2% Myrr 8% Trầm Hương Rose oil 2% Dầu hoa hồng Geranium oil 2% Dầu phong lữ Jasmine 2% Hoa lài Olive oil Dầu ô liu Aloe vera 10% Lô hội 10% Prophylene-glycol 30% Avocado 100% oil Dầu trái lê Green tea Apricot oil .etc. Dầu trái đào .v.v. Solid propolis Chất có trong mật ong Pet: petrolatum (dầu hoả) Các nghiên cứu ở Hoa Kỳ cho thấy sử dụng test áp da thì đến 47,6% bệnh nhân bị viêm da tiếp xúc có dị ứng với ít nhất một chất, có 4 người dương tính hơn một chất. So sánh với nhóm chứng nhận thấy dầu cây trà là chất gây phản ứng áp da (+) cao nhất, thực tế việc sử dụng tinh dầu trà phổ biến trong các chất chống nấm và chống vi khuẩn và gần đây là chống viêm da tuyến bả. Tuy nhiên có 3/28 người bình thường vẫn có test da (+) với dầu cây trà. Nghiên cứu phát hiện thành phần gây dị ứng mạnh nhất của dầu cây trà là d-limonene, terpinolen, ascaridol, α- terpinene và trà tươi thì ít dị ứng hơn. Dị ứng tropolis là dị ứng nghề nghiệp thường thấy ở người nuôi ong, tuy nhiên hiện nay tropolis được sử dụng rộng rãi trong mỹ phẩm dưới dạng bôi ngoài da hoặc dưới dạng nhai nên có thể gây viêm da tiếp xúc hoặc viêm miệng. Balsam of Peru là một hỗn hợp chất thơm có nguồn gốc từ loại cây Trung Mỹ gọi là Myroxylon pereirae. Nó cómùi thơm của quế (cinnamein) và tinh dầu chứa a xit cinnamic và vanillin. Nhựa Peru thường được dùng trong mỹ phẩm, dược chất, hương vị. Nó cũng có đặc tính kháng khuẩn, chống nấm, và .v.v. Bảng Các dị nguyên có trong các mỹ phẩm chăm sóc da theo Hội Viêm da Tiếp xúc Bắc Mỹ (NACDG) Dị nguyên Tỷ lệ % của phản ứng viêm da tiếp xúc Balsam Peru 12,3 Hương liệu hỗn hợp 11,7 Thimerosal 10,8 Formaldehyde 9,3 Quarternium -15 9,0 p-phenylenediamine 4,9 p-aminobenzoic acid 3,2 2-Bromo-2-nitropropane-1,3-diol 3,1 Imiđazoliinyl urea 2,5 Lanolin alcohol 2,4 Glyceryl thioglycolate 2,0 DMDM hydantoin 1,9 Kathon CG 1,4 9 Toluene sulfonamide formaldehyde resin 1,3 Methyl methacrylate 1,3 Parabens 1,0 Oxybenzone 0,6 Bảng 1. Những nguyên nhân chính gây dị ứng da dựa vào vị trí tổn thương Vị trí Nguồn dị nguyên chủ yếu Mặt Mỹ phẩm chăm sóc da: giữ ẩm da, chống nắng, làm sạch da, trang điểm, và nước hoa Mi mắt Mỹ phẩm làm móng (do tay chạm vào), làm mắt Môi và miệng Son môi, sản phẩm sát trùng miệng (kem đánh răng, dung dịch súc miệng, chỉ nha khoa), kẹo cao su và bạc hà Tai Mỹ phẩm dùng cho tóc, nước hoa, dung dịch nhỏ tai, trang sức Thân mình Mỹ phẩm giữ ẩm, làm sạch, nước hoa, làm móng Tay Mỹ phẩm giữ ẩm, làm sạch, nước hoa, làm móng Da đầu Mỹ phẩm nhuộm tóc, uốn tóc, xà phòng gội đầu, chất tạo bóng (hair spray), nước hoa Chẩn đoán dị ứng mỹ phẩm Chẩn đoán viêm da dị ứng xảy ra chừng 5,7 triệu lần khám trong năm tại Hoa Kỳ, thường xảy ra ở bất cứ nhóm tuổi nào nhưng nhiều nhất là ở phụ nữ, tuổi thanh thiếu niên hoặc trung niên Chẩn đoán chính xác viêm da dị ứng có thể phối hợp về khai thác bệnh sử, hình thái và vị trí tổn thương. Chẩn đoán gián biệt giữa viêm da dị ứng và viêm da tiếp xúc thường khó khăn tuy nhiên không cần thiết phải chẩn đoán gián biệt trong nhiều trường hợp. Cơ chế của viêm da tiếp xúc không do phản ứng quá mẫn týp I (IgE) mà do quá mẫn týp IV (quá mẫn trung gian tế bào) và thường xảy ra do tiếp xúc với dị nguyên nào đó. Mỹ phẩm hoặc bệnh do nghề nghiệp thường gây viêm da tiếp xúc. Viêm da tiếp xúc do kích ứng (irritant contact dermatitis): thường được chẩn đoán mà không dựa trên tiêu chuẩn nào hoặc khi test áp da âm tính với dị nguyên. Một số tác giả đã tiêu chuẩn hoá nhằm chẩn đoán viêm da kích ứng. Ví dụ diallylglycol carbonate ảnh hưởng 70% công nhân, tổn thương dạng ban đỏ hơn là dạng mụn bỏng, cảm giác nóng hơn là ngứa, triệu chứng tăng với nước lạnh trong khi dịu đi với nước nóng. Theo Malten những vùng nhạy cảm như mi mắt, má, lưng bàn tay, cổ, mặt trước cánh tay, cằm. Chẩn đoán thường dễ dàng nếu không có tiền sử viêm da dị ứng hay vẩy nến trước đó và test áp da âm tính. Những yếu tố nguy cơ cho viêm da kích ứng là làm việc nơi ẩm thấp, cọ xát nhiều, nhiều xà phòng và chất tẩy, dung môi kiềm hoặc hữu cơ . Viêm da tiếp xúc do dị ứng với mỹ phẩm và các sản phẩm chăm sóc cá nhân có thể phát hiện trên khắp cơ thể. Khai thác tiền sử sử dụng các loại mỹ phẩm làm đẹp và thăm khám toàn thân có thể cung cấp chìa khoá để mở ra bí ẩn của ACD. Thăm khám lâm sàng có thể cung cấp những chìa khoá quan trọng mở các nguyên nhân gây dị ứng tiếp xúc do mỹ phẩm Vị trí thương tổn: biểu hiện tại chổ như đỏ da, phù nề, ngứa, da có thể bị tổn thương, viêm. Biểu hiện toàn thân như nôn mữa, ngứa.v.v. Ban đỏ có khi xuất hiện ở nơi xa vị trí sử dụng mỹ phẩm ví dụ dị ứng ở mắt do chất sơn móng tay. Thời gian xuất hiện và tiến triển bệnh: liên quan việc sử dụng mỹ phẩm. Khi nghỉ sử dụng thì giảm rõ rệt, khi dùng lại thì xuất hiện bệnh. Hỏi thêm tiền sử dị ứng da từ trước. 10 [...]... nguyên của gồm 47 dị nguyên pha trong dầu hoặc trong nước cất) Lời khuyên khi sử dụng mỹ phẩm Trước khi dùng mỹ phẩm hãy đọc kỹ nhãn hiệu, các thành phần trong mỹ phẩm có thể gây dị ứng da, nên sử dụng các mỹ phẩm không chứa đựng các thành phần gây dị ứng này Thực hiện test áp (patch test) để kiểm tra bằng cách chà xát mỹ phẩm trên mặt trước cánh tay và quan sát sau 24 giờ Nếu có dị ứng thì ban đỏ xuất... các mỹ phẩm có thành phần đơn giản Không sử dụng nước hoa trực tiếp lên da (xịt nước hoa vào áo quần) Nên tránh những mỹ phẩm gây dị ứng cho bản thân (prevention is better than treatment) Ngoài ra còn phải biết bảo vệ mỹ phẩm tránh hư hại Chú ý ngày hết hạn của các loại mỹ phẩm: đa số các loại kem, phấn và son môi có thời gian sử dụng khoảng 2 năm ngoại trừ mascara chỉ 3 tháng Phải giữ gìn mỹ phẩm. .. sau nhiều ngày nghỉ việc và xuất hiện khi trở lại làm việc vài ngày thì đó là viêm da tiếp xúc nghề nghiệp có thể do kích ứng lẫn dị ứng, chỉ có điều nếu là do chất kích ứng thì phản ứng xảy ra sớm và ít ngứa hơn, chỉ cần vài ngày tiếp xúc thay vì nhiều tuần như trong viêm da dị ứng Test áp da 12 ... viêm da kích ứng Phản ứng với sodium lauryl dẫn đến á sừng và phân bào tế bào biểu bì, tạo không bào, tích luỹ lipid trong bào tương của tế bào sừng, các sợi keratin tập trung và dẫn đến ban đỏ hoại tử Những nguyên nhân thường gây ra viêm da kích ứng như xà phòng, chất tẩy, thức ăn, chất chùi rữa, dung môi, sản phẩm nhựa, dầu hoả, chất bôi trơn, v.v trong khi chất gây viêm da tiếp xúc dị ứng là muối...Lấy mẫu mỹ phẩm: xem người bệnh đã sử dụng loại mỹ phẩm gì? cần lưu ý tình trạng viêm da tiếp xúc nghề nghiệp Cận lâm sàng: Nghi ngờ lọại mỹ phẩm gây bệnh thì lấy chất pha với dung môi (dầu hoả, nước cất, aceton, lanolin, nước muối sinh lý) có nồng độ tuỳ theo chất Dùng miếng... tiếp xúc dị ứng là muối kim loại, chất nhuộm, cây cỏ, resin, cao su, chất diệt cỏ.v.v Những nghiên cứu gần đây cho thấy có sự tương đồng giữa viêm da kích ứng và viêm da dị ứng hơn là sự khác nhau Sự tương đồng cho thấy các dị nguyên và chất kích ứng đều có khả 11 năng sản xuẩ IL-2, TNF-, IL-2 và IFN- do đó khó có thể phân biệt hai loại tổn thương trên bằng test áp da Tóm lại, trong nhiều trường hợp... kích ứng và dị nguyên Cơ chế liên quan thường gặp với viêm da kích ứng gồm sự giáng hoá của keratin biểu bì, loại bỏ lớp lipid bề mặt và những chất giữnước, tổn thương màng tế bào và gây độc trực tiếp Những thay đổi đặc trưng có thể chứng minh với sodium dodecyl sulfate irritation (nồng độ thấp) dẫn đến sự bất thường của ceramide ở lớp sừng (stratum corneum) thông qua các cytokin Fartasch chứng minh... phản ứng muộn sau 48 giờ Đọc kết quả: Đỏ đơn thuần (±) Đỏ và phù tại chổ (+) Đỏ và sẩn phù (2+) Đỏ, sẩn phù và mụn nước (3+) Chú ý vùng da ở Công thức máu có thể tăng bạch cầu ái kiềm, bạch cầu ái kiềm có thể tăng ở vị trí tổn thương Tại các laboratory của các Trung Tâm Da Liễu người ta đã sản xuất các bộ dị nguyên liên quan bao gồm các thành phần tinh khiết của một số dị nguyên phổ biến (bộ dị nguyên