2 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập Tự do Hạnh phúc ĐƠN YÊU CẦU CÔNG NHẬN SÁNG KIẾN HOẶC PHẠM VI ẢNH HƯỞNG VÀ HIỆU QUẢ ÁP DỤNG CỦA SÁNG KIẾN Kính gửi Hội đồng xét công nhận phạm vi ảnh hưởng và hiệu quả áp dụng sáng kiến ở cấp cơ sở Tôi ghi tên dưới đây Số TT Họ và tên Ngày thángnămsinh Nơi công tác (hoặc nơi thường trú) Chứcdanh Trình độ chuyên môn Tỷ lệ (%) đóng góp vào việc tạo ra sáng kiến Ghi chú 1 Phạm Ngọc Hoàng 29041991 Trường Tiểu học xã Pắc Ta Giáo viên Cao đẳng 100% Là tác.