Mẫu Tiếp Nhận Khách Hàng Thủy Cục Fairfax Hiệu đính ngày 15 Tháng Giêng, 2021 Trang 1 / 4 CHƯƠNG TRÌNH CỨU TRỢ TIỆN ÍCH THÀNH PHỐ VÌ COVID 19 HỖ TRỢ TIỆN ÍCH QUÁ HẠN MẪU TIẾP NHẬN KHÁCH HÀNG *** Mẫu T[.]
CHƯƠNG TRÌNH CỨU TRỢ TIỆN ÍCH THÀNH PHỐ VÌ COVID-19 HỖ TRỢ TIỆN ÍCH QUÁ HẠN MẪU TIẾP NHẬN KHÁCH HÀNG *** Mẫu Tiếp Nhận Khách Hàng có sẵn ngôn ngữ khác tại: https://bit.ly/FWoptions *** Phải điền gửi lại mẫu cho Thủy Cục Fairfax trễ ngày Tháng Mười Hai, 2021 để quý vị cứu xét hỗ trợ hầu giảm số tiền quý vị nợ cho dịch vụ nước và/hoặc nước thải Hoàn tất mẫu này, ký tên gửi cho Thủy Cục Fairfax cách sau: Email: COVIDrelief@fairfaxwater.org Fax: 703.289.6292 Gửi thư: Phải đóng dấu bưu điện trễ ngày Tháng Mười Hai, 2021 Fairfax Water ATTN: COVID Relief 8570 Executive Park Avenue Fairfax VA, 22031 Nếu quý vị có thắc mắc chương trình muốn hồn tất đơn qua điện thoại cách nói chuyện với Đại Diện Dịch Vụ Khách Hàng chúng tôi, xin gọi cho Ban Dịch Vụ Khách Hàng số 703.698.5800 (TTY 711) vào ngày tuần từ sáng đến chiều Mô Tả Chương Trình: Thủy Cục Fairfax địa phương cung cấp dịch vụ xử lý nước thải khu vực dịch vụ (Quận Fairfax, Thành Phố Falls Church, Thành phố Fairfax - “Các Địa Phương Tham Gia”) tham gia Chương Trình Cứu Trợ Tiện Ích Thành Phố COVID-19 Virginia (“Chương Trình Cứu Trợ Tiện Ích”) Theo Chương Trình Cứu Trợ Tiện Ích, khách hàng sử dụng dịch vụ tiện ích đáp ứng tiêu chí sau đủ điều kiện để nhận cứu trợ tiện ích hầu giảm số tiền quý vị nợ cho dịch vụ nước và/hoặc nước thải thời gian từ ngày Tháng Ba, 2020 đến ngày 31 Tháng Mười Hai, 2021 Tiêu chí hội đủ điều kiện khách hàng sau: Hóa đơn nước nước thải Khách Hàng cho dịch vụ từ ngày Tháng Ba, 2020 đến ngày Tháng Mười Hai, 2021 hạn 31 ngày; Khách Hàng trải qua khó khăn kinh tế hậu trực tiếp gián tiếp từ đại dịch COVID-19; Trước Khách Hàng chưa nhận hỗ trợ Đạo Luật CARES dành cho hóa đơn nước nước thải từ nguồn khác Điều bao gồm, không giới hạn vào, hỗ trợ cung cấp thông qua Quỹ Tài Trợ Tái Thiết Virginia Khối Thịnh Vượng Chung, Tài Trợ Bền Vững Bất Vụ Lợi Quận Fairfax, Chương Trình RISE Quận Fairfax Mẫu Tiếp Nhận Khách Hàng Thủy Cục Fairfax - Hiệu đính ngày 15 Tháng Giêng, 2021 Trang / Để cứu xét nhận hỗ trợ này, quý vị phải hoàn tất, ký tên gửi Mẫu Tiếp Nhận Khách Hàng sau cho Thủy Cục Fairfax (hoặc hoàn tất Mẫu Tiếp Nhận qua điện thoại) vào trước ngày Tháng Mười Hai, 2021 với câu trả lời cho thấy quý vị đáp ứng tiêu chí hội đủ điều kiện khách hàng nêu Hỗ trợ đến từ việc phân bổ quỹ cứu trợ tiện ích cấp cho Thủy Cục Fairfax Địa Phương Tham Gia cung cấp dịch vụ xử lý nước thải quý vị A THÔNG TIN TỔNG QUÁT Tên Pháp Lý Đầy Đủ Chủ Trương Mục: Ngày Nộp Đơn: Số Trương Mục Thủy Cục Fairfax: Địa Chỉ Dịch Vụ: Đường: Thành Phố: B Số Điện Thoại Khách Hàng: Địa Chỉ Email Khách Hàng: Loại Khách Hàng: Tiểu Bang: Gia Cư Số Zip: Phi-Gia Cư (Khách Hàng Phi-Gia Cư phải gửi mẫu W-9 kèm theo Mẫu Tiếp Nhận Khách Hàng này) TÍNH CHẤT KHĨ KHĂN KINH TẾ ĐỐI VỚI KHÁCH HÀNG GIA CƯ: ĐIỀN PHẦN NÀY: Khách Hàng Gia Cư: Đánh dấu bên cạnh nguyên nhân gây khó khăn kinh tế thích ứng quý vị người hộ gia đình quý vị bị thu nhập đại dịch COVID-19 (đánh dấu vào tất điểm thích hợp): bị sa thải; nơi làm việc đóng cửa; bị giảm làm việc; phải nhà chăm sóc em nhà trẻ và/hoặc trường học đóng cửa; cấp dưỡng cho cho người phối ngẫu; làm việc làm việc nhiễm COVID-19; khơng thể tìm việc làm COVID-19; Mẫu Tiếp Nhận Khách Hàng Thủy Cục Fairfax - Hiệu đính ngày 15 Tháng Giêng, 2021 Trang / không muốn/không thể tham gia vào công việc trước rủi ro cao mắc bệnh nặng COVID-19; ngun nhân khác (mơ tả) ĐỐI VỚI KHÁCH HÀNG PHI-GIA CƯ: ĐIỀN PHẦN NÀY: Khách Hàng Phi-Gia Cư: Cung cấp tên bất động sản nguyên nhân gây khó khăn kinh tế: Tên Bất Động Sản: Các hóa đơn tiện ích chưa tốn q vị có phải khó khăn kinh tế hậu đại dịch COVID-19 khơng? (chọn bên dưới) Có (đủ điều kiện để cứu trợ; cung cấp giải thích bên dưới) Cung cấp lời giải thích khó khăn kinh tế liên quan đến COVID-19: Không (không đủ điều kiện để cứu trợ) C CÁC CHỨNG NHẬN BẮT BUỘC ĐỂ ĐƯỢC HỖ TRỢ TIỆN ÍCH: Tơi mong muốn nhận hỗ trợ mà tơi hưởng hợp pháp theo chương trình chi tiết cụ thể Tơi chứng nhận (các) khó khăn kinh tế mà tơi xác định Phần B Mẫu Tiếp Nhận Khách Hàng đại dịch COVID-19 thông tin nêu Phần B xác theo hiểu biết niềm tin tốt Theo đây, cho phép nhân viên Thủy Cục Fairfax (và, thích ứng, Địa Phương Tham Gia mà tơi nhận dịch vụ xử lý nước thải từ đó) xem xét hồ sơ cần thiết để xác minh tính hội đủ điều kiện nhận hỗ trợ Tôi thừa nhận đồng ý Thủy Cục Fairfax Địa Phương Tham Gia dựa vào chứng nhận nêu Mẫu Tiếp Nhận này, bao gồm tuyên bố nêu Phần B (ở trên) khoản phí tiện ích trả trễ tơi khó khăn kinh tế hậu đại dịch COVID-19, tài liệu bổ sung tơi phải cung cấp cho Thủy Cục Fairfax Địa Phương Tham Gia Tôi hiểu Thủy Cục Fairfax Địa Phương Tham Gia cung cấp dịch vụ xử lý nước thải sử dụng thông tin hồ sơ trương mục khách hàng để xác định khoản cứu trợ tiện ích tơi, có Tôi tuyên bố theo hiểu biết tốt rằng, áp dụng cho tơi (chỉ chọn một): Đối với đương đơn gia cư: Tôi người sống hộ gia đình địa cho thấy mẫu nộp đơn xin hỗ trợ này, Mẫu Tiếp Nhận Khách Hàng Thủy Cục Fairfax - Hiệu đính ngày 15 Tháng Giêng, 2021 Trang / Đối với đương đơn phi-gia cư: Tôi người nộp đơn/thay mặt cho chủ trương mục phi gia cư, bao gồm người kế nhiệm họ, địa cho thấy mẫu chủ trương mục thuộc quyền Tơi gửi mẫu W-9 cho Thủy Cục Water vào trước ngày Tháng Mười Hai, 2021 Tôi chứng nhận chủ trương mục chưa nhận khoản cứu trợ theo Đạo Luật CARES khoản toán trễ mà nộp đơn xin từ nguồn khác (bao gồm không giới hạn vào Quỹ Trợ Cấp Tái Thiết VA, Tài Trợ Bền Vững Bất Vụ Lợi Quận Fairfax, Chương Trình RISE Quận Fairfax) Tôi hiểu rằng, cung cấp thông tin sai lệch giấu thông tin để khiến thân đủ điều kiện nhận lợi ích mà không hưởng, nộp đơn xin hỗ trợ địa điểm, bị truy tố tội lừa đảo và/hoặc bị từ chối hỗ trợ tương lai Tôi chứng nhận theo luật khai man bị trừng phạt thông tin nêu Mẫu Tiếp Nhận Khách Hàng xác Chữ Ký Ngày Tên Viết Hoa Chức Danh (cho chủ trương mục phi-gia cư) Dành cho Nhân Viên Thủy Cục Fairfax Sử Dụng: Ngày Thủy Cục Fairfax Nhận Được: Hành Động Thực Hiện: Người Duyệt: Ngày Giải Quyết: Số Tiền Đủ Điều Kiện – Nước: Số Tiền Đủ Điều Kiện – Nước Thải: _ Số Tiền Đã Xin – Nước: _ Số Tiền Đã Xin – Nước Thải: _ Đơn Nhận Qua Điện Thoại Bởi: Ngày: Giờ: Mẫu Tiếp Nhận Khách Hàng Thủy Cục Fairfax - Hiệu đính ngày 15 Tháng Giêng, 2021 Trang /