Đang tải... (xem toàn văn)
Microsoft Word CLM01 201602V4 Giay uy quyen thu thap thong tin final Công ty TNHH Bảo Hiểm Nhân Thọ AIA (Việt Nam) Tầng 7 Tòa tháp Petronas, 235 Nguyễn Văn Cừ, P Nguyễn Cư Trinh, Quận 1, Tp Hồ Chí Min[.]
Cộng Hòa Xã Hội Chủ Nghĩa Việt Nam Độc Lập - Tự Do - Hạnh Phúc - GIẤY ỦY QUYỀN THU THẬP THÔNG TIN Tôi tên………………………………………………………………………………….Ngày sinh ….…/… …./ …………… CMND/Hộ chiếu:………………………………Ngày cấp………./… ……/……….Nơi cấp:…………… ………………… Chổ nay:……………………………………………………………………….Tỉnh/TP:………… ……….………… Địa thường trú:…………… …………………………………………………….Tỉnh/TP:……….……………… ……… Quan hệ với Người bo him: ă Ngi c bo him ă Con rut ¨ Cha/Mẹ ruột ¨ Anh/Chị/Em ¨ Vợ/Chồng hợp pháp ¨ Khác …………………… (Quý khách vui lòng ghi rõ mối quan hệ) theo Hợp đồng bảo hiểm Công ty TNHH Bảo Hiểm Nhân Thọ AIA (Việt Nam) (“AIA Việt Nam”) với thông tin chi tiết sau: Số hợp đồng bảo hiểm:…………………………………………………………………………………………………………… Người bảo hiểm: ……………………………… Ngày sinh:……./…… /…… CMND/Hộ chiếu:… ……………… Bên mua bảo hiểm: ……………………………………Ngày sinh:……./…… /…… CMND/Hộ chiếu:… ……………… văn này, theo ủy quyền cho đại diện AIA Việt Nam đối tác AIA Việt Nam trực tiếp ủy quyền lại cho cá nhân nhân danh thực công việc nêu đây: a Tiếp xúc, trao đổi với tất sở y tế (bệnh viện, phòng mạch, trung tâm y tế, …), bác sĩ hay tất cá nhân, quan tổ chức có liên quan để tìm hiểu trình khám, điều trị, bệnh sử (kể HIV/AIDS) kiện tử vong Người bảo hiểm/Bên mua bảo hiểm (nếu tử vong) nêu trên; b Ký và/hoặc nhận tất biên làm việc, hồ sơ, bệnh án, phác đồ điều trị, tài liệu tư vấn y tế, toa thuốc tất văn bản, tài liệu khác có liên quan đến trình khám, điều trị bệnh (kể HIV/AIDS) kiện tử vong Người bảo hiểm/Bên mua bảo hiểm (nếu tử vong) Giấy ủy quyền có hiệu lực kể từ ngày ký hết hiệu lực AIA Việt Nam đối tác AIA Việt Nam hoàn tất thủ tục giải quyền lợi bảo hiểm theo Hợp đồng bảo hiểm nêu Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật việc ủy quyền Chính quyền địa phương chứng thực chữ ký (Ký tên, đóng dấu) …………….Ngày…………tháng……….năm………… Người ủy quyền (Ký tên ghi rõ họ tên) Mẫu: CLM01_201602V4 Công ty TNHH Bảo Hiểm Nhân Thọ AIA (Việt Nam) Tầng 7-Tòa tháp Petronas, 235 Nguyễn Văn Cừ, P Nguyễn Cư Trinh, Quận 1, Tp Hồ Chí Minh Điện thoại: (08) 38122777 – Email: vn.customer@aia.com