qt.khth.01-to-chuc-hoi-chan-chuyen-mon

QUY TRÌNH Ký hiệu QT KHTH 01 Lần ban hành 02 Trang 2/22 TỔ CHỨC HỘI CHẨN CHUYÊN MÔN LÝ LỊCH SỬA ĐỔI Lần ban hành/ sửa đổi Vị trí sửa đổi Nội dung sửa đổi Ngày xem xét/ sửa đổi Người xem xét/ sửa đổi P[.]

QUY TRÌNH TỔ CHỨC HỘI CHẨN CHUN MƠN Ký hiệu: QT.KHTH.01 Lần ban hành: 02 Trang: 2/22 LÝ LỊCH SỬA ĐỔI Lần ban hành/ sửa đổi Vị trí sửa đổi Ngày xem xét/ sửa đổi Nội dung sửa đổi Người xem xét/ sửa đổi PHÂN PHỐI TÀI LIỆU Nơi nhận tài liệu Kiểm soát Hội đồng Quản lý Bệnh viện  Ban Giám đốc  Trưởng khoa/ phòng  Khác:  Nơi nhận tài liệu Kiểm soát QUY TRÌNH TỔ CHỨC HỘI CHẨN CHUN MƠN Ký hiệu: QT.KHTH.01 Lần ban hành: 02 Trang: 3/22 MỤC ĐÍCH Quy định thống trình tổ chức hội chẩn chuyên môn nhằm thực quy chế chuyên môn, cứu chữa người bệnh kịp thời trường hợp: khó chẩn đốn điều trị, tiên lượng dè dặt, cấp cứu định phẫu thuật PHẠM VI ÁP DỤNG Áp dụng tất khoa lâm sàng tồn bệnh viện TRÁCH NHIỆM Phịng kế hoạch tổng hợp chịu trách nhiệm quản lý thực quy trình Các Khoa, phịng liên quan chịu trách nhiệm tuân thủ thực quy trình KHÁI NIỆM/ CHỮ VIẾT TẮT - HSBA: hồ sơ bệnh án - HC: hội chẩn - KHTH: Kế hoạch Tổng hợp - TCKT: Tài Kế tốn NỘI DUNG QUY TRÌNH QUY TRÌNH Ký hiệu: QT.KHTH.01 Lần ban hành: 02 Trang: 4/22 TỔ CHỨC HỘI CHẨN CHUYÊN MÔN 5.1 Lưu đồ hội chẩn chuyên môn cấp khoa BƯỚC TRÁCH NHIỆM Bác sỹ điều trị đề nghị Lãnh đạo khoa yêu cầu LƯU ĐỒ THỜI GIAN Xác định nhu cầu hội chẩn BIỂU MẪU HSBA Chuẩn bị hội chẩn Bác sỹ điều trị Thành viên tham gia hội chẩn Hội chẩn Bác sỹ điều trị Kết thúc hội chẩn Trong ngày BMT 01.KHTH-01 BMT 02.KHTH-01 QUY TRÌNH TỔ CHỨC HỘI CHẨN CHUN MƠN Ký hiệu: QT.KHTH.01 Lần ban hành: 02 Trang: 5/22 5.1.1 Diễn giải lưu đồ BƯỚC TRÁCH NHIỆM Bác sỹ điều trị đề nghị Lãnh đạo khoa yêu cầu DIỄN GIẢI BIỂU MẪU - Trường hợp khó chẩn đoán xác định nguyên nhân bệnh hay chẩn đốn xác định điều trị khơng biến chuyển HSBA - Tiên lượng dè dặt - Trường hợp người bệnh cấp cứu - Trường hợp người bệnh có định phẩu thuật Bác sỹ điều - Chuẩn bị hồ sơ bệnh án, kết cận lâm sàng, phương tiện thăm khám người bệnh trị - Chuẩn bị người bệnh Tùy tình trạng người bệnh mà tổ chức hội chẩn giường hay buồng riêng cho phù hợp - Thành phần hội chẩn: bác sỹ điều trị điều dưỡng khoa - Thông báo thời gian nội dung hội chẩn Thành viên * Trường hợp 1: Khó chẩn đốn điều trị tham gia hội - Chủ trì hội chẩn: Bác sỹ trưởng khoa - Bác sĩ điều trị: báo cáo tóm tắt q trình chẩn điều trị, chăm sóc lý yêu cầu hội chẩn - Thư ký: Do trưởng khoa định, có trách nhiệm: Ghi chép ý kiến người vào BMT 01 KHTH- 01 sổ biên hội chẩn BMT 02 KHTH- 01 * Trường hợp 2: Tiên lượng dè dặt, người bệnh cấp cứu có định phẫu thuật - Bác sỹ trưởng khoa người có thẩm quyền cao đơn vị lúc ghi kết hội chẩn vào tờ điều trị HSBA gồm thông tin về: Thời gian HC, thành phần HC, kết HC, hướng xử trí, Các thành viên tham gia hội chẩn ký ghi rõ họ tên Bác sỹ điều - Bản Biên hội chẩn dán vào BMT 02 KHTH- 01 trị gáy HSBA sau kết thúc hội chẩn 5.2 Lưu đồ quy trình hội chẩn liên khoa (02 khoa) QUY TRÌNH Ký hiệu: QT.KHTH.01 Lần ban hành: 02 Trang: 6/22 TỔ CHỨC HỘI CHẨN CHUYÊN MÔN BƯỚC TRÁCH NHIỆM - Bác sỹ điều trị đề nghị - Lãnh đạo khoa yêu cầu LƯU ĐỒ Xác định nhu cầu hội chẩn Bác sỹ điều trị Thành viên tham gia hội chẩn Hội chẩn HSBA BMT 01 KHTH-01 BMT 02 KHTH-01 BMT 03 KHTH-01 Trong ngày Kết thúc hội chẩn Bác sỹ điều trị BIỂU MẪU HSBA Chuẩn bị hội chẩn THỜI GIAN BMT 01 KHTH-01 BMT 02 KHTH-01 BMT 02 KHTH-01 5.2.1 Diễn giải lưu đồ BƯỚC TRÁCH NHIỆM - Bác sỹ điều trị đề nghị - Lãnh đạo khoa yêu cầu Bác sỹ điều trị DIỄN GIẢI - Trường hợp người bệnh mắc thêm bệnh thuộc chuyên khoa khác - Bác sỹ điều trị người bệnh đề nghị trưởng khoa đồng ý BIỂU MẪU HSBA HSBA - Chuẩn bị hồ sơ bệnh án, kết cận lâm BMT 01.KHTH-01 sàng, phương tiện thăm khám người bệnh BMT 02.KHTH-01 - Chuẩn bị người bệnh Tùy tình trạng người BMT 03.KHTH-01 bệnh mà tổ chức hội chẩn giường hay buồng riêng cho phù hợp - Thành phần hội chẩn: + Bác sỹ khoa có liên quan + Bác sỹ điều trị, điều dưỡng khoa có bệnh nhân QUY TRÌNH Ký hiệu: QT.KHTH.01 Lần ban hành: 02 Trang: 7/22 TỔ CHỨC HỘI CHẨN CHUYÊN MÔN - Thông báo nội dung hội chẩn Sổ mời HC đến thành viên khoa có liên quan Thành viên - Bác sỹ điều trị người có thẩm quyền tham gia hội cao đơn vị lúc ghi kết hội chẩn vào tờ điều trị HSBA gồm thông tin BMT 01.KHTH-01 chẩn BMT 02.KHTH-01 về: + Thời gian HC, thành phần HC, kết HC, hướng xử trí; + Các thành viên tham gia hội chẩn ký ghi rõ họ tên Bác sỹ điều - Bản Biên hội chẩn dán vào BMT 02.KHTH-01 trị gáy HSBA sau kết thúc hội chẩn 5.3 Lưu đồ quy trình hội chẩn chun mơn cấp tồn bệnh viện (03 khoa trở lên) BƯỚC TRÁCH NHIỆM - Bác sỹ điều trị đề nghị lãnh đạo khoa yêu cầu Lãnh đạo Bệnh viện - Bác sỹ điều trị - Phòng KHTH - Thành viên tham gia hội chẩn - Khoa điều trị - Phòng KHTH LƯU ĐỒ THỜI GIAN Xác định nhu cầu hội chẩn HSBA BMT 03.KHTH-01 Phê duyệt - Trong ngày Chuẩn bị hội chẩn BIỂU MẪU HSBA BMT 01.KHTH-01 BMT 02.KHTH-01 BMT 03.KHTH-01 Hội chẩn Kết thúc hội chẩn BMT 02.KHTH-01 QUY TRÌNH TỔ CHỨC HỘI CHẨN CHUYÊN MÔN Ký hiệu: QT.KHTH.01 Lần ban hành: 02 Trang: 8/22 5.3.1 Diễn giải lưu đồ BƯỚC TRÁCH DIỄN GIẢI BIỂU MẪU NHIỆM - BS điều trị đề - Trường hợp người bệnh mắc bệnh nặng nghị LĐ liên quan đến nhiều chun khoa, khó chẩn khoa u cầu HSBA đốn điều trị - Bác sỹ trưởng khoa có người bệnh đề xuất Lãnh đạo Bệnh - Phịng KHTH trình Lãnh đạo Bệnh viện BMT 03.KHTH-01 viện ký duyệt - BS điều trị - Chuẩn bị hồ sơ bệnh án, kết cận - Phòng KHTH lâm sàng, phương tiện thăm khám người bệnh - Chuẩn bị người bệnh Tùy tình trạng người bệnh mà tổ chức hội chẩn giường hay buồng riêng cho phù hợp - Thành phần hội chẩn: + Giám đốc bệnh viện HSBA + Trưởng Phòng KHTH người BMT 01.KHTH-01 ủy quyền; trưởng phòng điều dưỡng BMT 02.KHTH-01 trưởng BMT 03.KHTH-01 + Các thành phần mời tham dự + Lãnh đạo khoa, điều dưỡng trưởng khoa có liên quan + Các bác sỹ điều trị khoa, điều dưỡng trưởng, điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân - Thơng báo thời gian nội dung hội chẩn Phòng KHTH khoa gửi giấy mời đến thành viên có liên quan Thành viên - Chủ trì hội chẩn: Ban Giám đốc bệnh tham gia hội viện chẩn - Bác sĩ điều trị: báo cáo tóm tắt q trình điều trị, chăm sóc lý yêu cầu hội chẩn - Thư ký: Trưởng phòng KHTH: + Ghi chép ý kiến người vào sổ biên hội chẩn + Căn vào kết luận ghi sổ biên QUY TRÌNH Ký hiệu: QT.KHTH.01 Lần ban hành: 02 Trang: 9/22 TỔ CHỨC HỘI CHẨN CHUN MƠN hội chẩn, trích lập phiếu “Biên hội chẩn” đính vào hồ sơ bệnh án Phiếu “Biên hội chẩn” thư ký người chủ trì ký, ghi rõ họ tên, chức danh - Khoa điều trị - Phòng KHTH - Căn vào kết luận ghi sổ biên hội chẩn, trích Biên hội chẩn đính vào hồ sơ bệnh án - Phiếu trích Biên hội chẩn thư ký người chủ trì ký, ghi rõ họ tên, chức danh BMT 02.KHTH-01 - Phòng KHTH ghi chép đầy đủ vào sổ Biên hội chẩn Bệnh viện 5.4 Lưu đồ quy trình hội chẩn chuyên môn cấp liên viện BƯỚC TRÁCH NHIỆM - Bác sỹ điều trị đề nghị lãnh đạo khoa yêu cầu Ban lãnh đạo Bệnh viện Khoa mời hội chẩn - Bác sỹ điều trị - PhòngKHTH - Thành viên tham gia hội chẩn LƯU ĐỒ Xác định nhu cầu hội chẩn THỜI GIAN BIỂU MẪU HSBA BMT 03.KHTH-01 Phê duyệt Chuẩn bị kinh phí hội chẩn Chuẩn bị hội chẩn Hội chẩn QUY TRÌNH TỔ CHỨC HỘI CHẨN CHUN MƠN - Phịng KHTH - Phòng TCKT - Khoa điều trị Ký hiệu: QT.KHTH.01 Lần ban hành: 02 Trang: 10/22 Thanh toán kinh phí hội chẩn Kết thúc hội chẩn 5.4 Diễn giải lưu đồ BƯỚC TRÁCH DIỄN GIẢI NHIỆM BS điều trị đề - Trường hợp người bệnh mắc bệnh nặng, nghị LĐ gặp, cần ý kiến chuyên khoa sâu khoa yêu cầu - Bác sỹ trưởng khoa có người bệnh để đề nghị, ban Giám đốc Bệnh viện đồng ý Lãnh đạo Bệnh - Phịng KHTH trình Ban giám đốc bệnh viện viện ký duyệt BIỂU MẪU HSBA BMT 03.KHTH-01 Khoa mời hội - Chuẩn bị tạm ứng kinh phí hội chẩn cho chẩn thành viên tham gia hội chẩn theo quy định bệnh viện + Giá dịch vụ khám bệnh theo Phụ lục Thông tư số 13/2019/TT- BYT ngày 05/7/2019 BYT - BS điều trị - Chuẩn bị hồ sơ bệnh án, kết cận - Phòng KHTH lâm sàng, phương tiện thăm khám người bệnh - Chuẩn bị người bệnh Tùy tình trạng người bệnh mà tổ chức hội chẩn giường hay buồng riêng cho phù hợp - Thành phần hội chẩn: BMT 03.KHTH-01 + Các chuyên gia, giáo sư BMT 04.KHTH-01 + Giám đốc bệnh viện + Trưởng Phòng KHTH, trưởng phòng điều dưỡng trưởng + Lãnh đạo khoa, điều dưỡng trưởng khoa có liên quan chuyên gia + Các bác sỹ điều trị khoa, điều dưỡng trưởng, điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân QUY TRÌNH TỔ CHỨC HỘI CHẨN CHUYÊN MÔN Ký hiệu: QT.KHTH.01 Lần ban hành: 02 Trang: 11/22 - Thông báo thời gian nội dung hội chẩn Gửi giấy mời (hoặc điện thoại) đến thành viên khoa có liên quan Thành viên - Chủ trì hội chẩn: Ban Giám đốc bệnh viện tham gia hội - Bác sĩ điều trị: Báo cáo tóm tắt q trình chẩn điều trị, chăm sóc yêu cầu hội chẩn - Thư ký: Trưởng phịng KHTH, có trách nhiệm: + Ghi chép ý kiến người vào sổ BMT 02.KHTH-01 biên hội chẩn + Căn vào kết luận ghi sổ biên hội chẩn, trích lập phiếu “Biên hội chẩn” đính vào hồ sơ bệnh án Phiếu “Biên hội chẩn” thư ký người chủ trì ký, ghi rõ họ tên, chức danh - Phịng KHTH - Phịng KHTH tổng hợp kinh phí hội chẩn - Phịng TCKT khoa, làm thủ tục tốn phịng TCKT vào cuối tháng, sau trả lại kinh phí hội chẩn cho khoa mời hội chẩn - Phịng TCKT làm tốn kinh phí hội chẩn theo quy định bệnh viện - Khoa điều trị - Bản Biên hội chẩn dán vào BMT 02.KHTH-01 - Phòng KHTH gáy HSBA - Phòng KHTH ghi chép đầy đủ vào sổ Biên hội chẩn Bệnh viện LƯU HỒ SƠ STT Mã hồ sơ Tên hồ sơ Trách nhiệm lưu Thời gian lưu Hồ sơ bệnh án Sổ biên hội Tại khoa chẩn 01 năm Sổ lưu Sổ mời hội chẩn 01 năm Sổ lưu PHỤ LỤC, BIỂU MẪU Phịng KHTH Theo quy định Hình thức lưu Tại khoa Bản giấy QUY TRÌNH TỔ CHỨC HỘI CHẨN CHUN MƠN STT Mã biểu mẫu Tên biểu mẫu Sổ biên hội chẩn khoa BMT 01.QT.KHTH.01 BMT 02.QT.KHTH.02 BMT 03.QT.KHTH.02 Sổ mời hội chẩn BMT 04.QT.KHTH.02 Giấy mời hội chẩn Tờ trích biên hội chẩn Phụ lục 01: Sổ biên hội chẩn khoa Bộ Y tế …… Sổ biên hội chẩn Bệnh viện:………………………… Khoa:……………………… A PHẦN HÀNH CHÍNH Ký hiệu: QT.KHTH.01 Lần ban hành: 02 Trang: 12/22 QUY TRÌNH TỔ CHỨC HỘI CHẨN CHUYÊN MÔN Ký hiệu: QT.KHTH.01 Lần ban hành: 02 Trang: 13/22 Theo đề xuất Bs điều trị/ Bs trưởng khoa……………tổ chức hội chẩn theo hình thức khoa/liên khoa/ toàn viện/ liên bệnh viện Lý hội chẩn: …………………………………………………………… Hôm nay, ngày …tháng…năm…; lúc…giờ… phút… Chúng gồm: ( ghi rõ họ tên chức vụ người) ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… Họp tại:………………………………………………………………… Chủ tọa: (họ tên, chức danh, chức vụ): Thư ký: (họ tên, chức danh, chức vụ): B NỘI DUNG HỘI CHẨN: I Phần hành chính: - Họ tên bệnh nhân:………………… Tuổi:……… Giới…………… - Dân tộc:…………………… - Nghề nghiệp:………………… - Địa chỉ:…………………… - Số vào viện: - Số thẻ BHYT: - Vào viện lúc: …….phút…… ngày… tháng… năm…… - Tại khoa:……………… - Yêu cầu hội chẩn:………………… II Diễn biến bệnh: Tóm tắt tiền sử bệnh:…………………………………………………………… …… …………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… Tình trạng lúc vào viện:………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ….……………………………………………………………………………… Chẩn đoán: ( tuyến dưới, khoa khám bệnh, khoa điều trị): Tóm tắt diễn biến bệnh, trình điều trị, trình chăm sóc khoa …………………………… … ………………………………………… III Sau thành viên khám lại người bệnh thảo luận thống ý kiến sau: Chẩn đoán, nguyên nhân, tiên lượng:………………………………………… …… …………………………………………………………………………… …… …………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… Phương pháp điều trị:………………………………………………………… …… …………………………………………………………………………… QUY TRÌNH TỔ CHỨC HỘI CHẨN CHUYÊN MÔN Ký hiệu: QT.KHTH.01 Lần ban hành: 02 Trang: 14/22 … ……………………………………………………………………………… …… …………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… Chăm sóc:……………………………………………………………………… …… …………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… IV Kết luận (chủ tọa kết luận: nêu rõ chẩn đoán, hướng xử lý tiếp tục tiên lượng…) …… …………………………………………………………………………… … ……………………………………………………………………………… Thành viên Thư ký Chủ tọa Họ tên…………………… Họ tên………………… Phụ lục 02: Tờ trích biên hội chẩn BỆNH VIỆN NHI THÁI BÌNH KHOA…………………… CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc TRÍCH BIÊN BẢN HỘI CHẨN Họ tên bệnh nhân: Tuổi ………….Nam/Nữ……… Đã điều trị từ ngày:… /………./…………Đến ngày…… /………/………… Tại số giường:……………Phịng………… Khoa………………………………………… Chẩn đốn:……………………………Hội chẩn lúc … giờ… phút, ngày… /…./…… Chủ tọa:…………………………………… Thư ký:…………………………………… Thành viên tham gia:………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Tóm tắt trình diễn biến bệnh, trình điều trị chăm sóc người bệnh: ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… QUY TRÌNH TỔ CHỨC HỘI CHẨN CHUN MƠN Ký hiệu: QT.KHTH.01 Lần ban hành: 02 Trang: 15/22 Kết luận: (Sau khám lại thảo luận) ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… … Hướng điều trị tiếp: ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Thái Bình, Ngày… tháng… năm… Thư ký Họ tên……………………… Phụ lục 03: Sổ mời hội chẩn Chủ tọa Họ tên……………………… QUY TRÌNH TỔ CHỨC HỘI CHẨN CHUYÊN MÔN Ký hiệu: QT.KHTH.01 Lần ban hành: 02 Trang: 16/22 BM.16.HT.04 Mời hội chẩn ngày….tháng… năm… Bộ Y tế Giám đốc/trưởng khoa………………………kính mời Bs…………… khoa………… kí……………… BS…………… khoa………… kí……………… ……………………………………………………… Tới dự hội chẩn tại:…………………………………… Sổ mời hội chẩn Lúc….giờ… , ngày… /… /… số giường:…………… Bệnh viện:…………………… Khoa……………….Buồng:…………………………… Khoa:………………………… - Chẩn đoán: + Tuyến dưới:…………………………………… + Khoa khám bệnh:……………………………… + Khoa điều trị:…………………………………… Tình trạng người bệnh tại:…………………… - Yêu cầu hội chẩn:………………………………… - Kính mời BS ngày, tới dự hội chẩn./ GIÁM ĐỐC/ TRƯỞNG KHOA Họ tên………………… Phụ lục 04: Giấy mời hội chẩn QUY TRÌNH TỔ CHỨC HỘI CHẨN CHUYÊN MÔN Ký hiệu: QT.KHTH.01 Lần ban hành: 02 Trang: 17/22 GIẤY MỜI HỘI CHẨN Kính gửi: Trân trọng kính mời: Đ/c Tới dự buổi : Hội chẩn Địa điểm: Khoa/phòng Thời gian: …giờ, ngày tháng….năm Nội dung: Hội chẩn điều trị Bệnh nhân: Chẩn đoán: Thái Bình, ngày… tháng… năm… GIÁM ĐỐC/TRƯỞNG KHOA TÀI LIỆU THAM KHẢO Không áp dụng QUY TRÌNH TỔ CHỨC HỘI CHẨN CHUN MƠN Ký hiệu: QT.KHTH.01 Lần ban hành: 02 Trang: 18/22 PHỤ LỤC 01: Giao diện phần mềm HIS đăng ký HSBA QUY TRÌNH TỔ CHỨC HỘI CHẨN CHUN MƠN Ký hiệu: QT.KHTH.01 Lần ban hành: 02 Trang: 19/22 PHỤ LỤC 02: Sổ giao nhận Hồ sơ bệnh án khoa lâm sàng phòng KHTH Ngày viện Khoa Số lượng nhận Số lượng máy Người giao Người nhận Ngày quy định trả Ngày trả QUY TRÌNH TỔ CHỨC HỘI CHẨN CHUYÊN MÔN Ký hiệu: QT.KHTH.01 Lần ban hành: 02 Trang: 20/22 PHỤ LỤC 03: Sổ lưu trữ Hồ sơ bệnh án TT Mã bệnh nhân Họ tên Vị trí lưu trữ Địa Ngày viện Ghi QUY TRÌNH Ký hiệu: QT.KHTH.01 Lần ban hành: 02 Trang: 21/22 TỔ CHỨC HỘI CHẨN CHUYÊN MÔN PHỤ LỤC 04: Mẫu đơn đề nghị sao, trích lục Hồ sơ bệnh án CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ĐƠN XIN SAO BỆNH ÁN Kính gửi: - Ban Lãnh đạo Bệnh viện Nhi Thái Bình - UBND xã Tên là: Sinh ngày: Giấy CMND số: ngày cấp nơi cấp Nơi đăng ký hộ thường trú: Chỗ tại: Tơi xin trình bày với q quan việc sau: Con là: Sinh ngày: Nơi đăng ký hộ thường trú: Chỗ tại: Ngày tháng năm điều trị khoa Ngày vào viện: Ngày viện: Nay làm đơn ( ghi rõ mục đích, yêu cầu sử dụng trích lục) Kính mong Ban Lãnh Đạo Bệnh viện xem xét giải Tôi xin cam đoan nội dung trình bày thật, sai tơi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật Ngày tháng năm XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ/PHƯỜNG NGƯỜI LÀM ĐƠN QUY TRÌNH TỔ CHỨC HỘI CHẨN CHUN MƠN Ký hiệu: QT.KHTH.01 Lần ban hành: 02 Trang: 22/22 PHỤ LỤC 05: Mẫu mượn Hồ sơ bệnh án SỞ Y TẾ THÁI BÌNH BỆNH VIỆN NHI CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc Thái Bình, ngày …….tháng…….năm…… ĐỀ NGHỊ (V/v mượn hồ sơ bệnh án) Kính gửi: PHỊNG KẾ HOẠCH TỔNG HỢP Tôi tên: Năm sinh Đơn vị công tác: Cần mượn hồ sơ bệnh án: Họ tên Bệnh nhân: Năm sinh Ngày vào viện: Ngày viện: Số HS lưu trữ: Lý mượn: Ngày mượn: Ngày Trả: PHÒNG KHTH NGƯỜI ĐỀ NGHỊ