Thông báo đi nước ngoài Công ty TNHH Bảo Hiểm Nhân Thọ AIA (Việt Nam) Tầng 7 Tòa tháp Petronas, 235 Nguyễn Văn Cừ, P Nguyễn Cư Trinh, Quận 1, TP Hồ Chí Minh Hotline (08) 38122 777 – Email vn customer@[.]
THƠNG BÁO ĐI NƯỚC NGỒI (Mẫu POS06_201410V3) Hợp đồng bảo hiểm số: ……………………….……………….…… ……… Người bảo hiểm (NĐBH) chính: …………………………………….…… Bên mua bảo hiểm (BMBH): ………………… …………….… ………… (Các) Quốc tịch: ………………… ………………….… ……………… ……… Email: ………………………………………… ………… …… Điện thoại di động/cố định: …………….……… …………….……… ………… Tôi, Bên mua bảo hiểm: - Đề nghị cập nhật số điện thoại Email cho tất hợp đồng bảo hiểm mà tham gia với AIA Việt Nam; - Đồng ý nhận thông tin liên quan đến hợp đồng bảo hiểm từ AIA Việt Nam tin nhắn (SMS) thư điện tử (Email) Nếu KHƠNG ĐỒNG Ý, Q khách vui lịng đánh dấu gạch chéo (X) vào thích hợp: SMS Email Trường hợp có thay đổi thơng tin liên lạc nhân thân, Q khách vui lịng thơng báo với AIA Việt Nam để cập nhật kịp thời Tôi, Bên mua bảo hiểm hợp đồng bảo hiểm nêu thơng báo việc nước ngồi của: Bên mua bảo hiểm NĐBH Dự kiến ngày rời Việt Nam: ……./….……./….…… NĐBH sản phẩm bổ sung: ………… ……………….…… Thời gian nước ngoài: ……………………………… …….………………………… Quốc gia đến: ……………………, địa lưu trú nước ngồi: …………………………………………………………………… …………… Mục đích: Du lịch Khác (vui lòng ghi cụ thể) ……………………………………………………………………… ……………… ……… Học tập Chữa bệnh Làm việc/Công tác Định cư Nếu Quý khách nước để làm việc/cơng tác định cư, vui lịng cho biết dự kiến cơng việc cụ thể nước ngồi; Nếu Q khách nước ngồi chữa bệnh, vui lịng mơ tả tình trạng bệnh/chẩn đốn bệnh phương pháp điều trị dự kiến (nếu có): …………………………………………………………………………………………………………… …………………….………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………….………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………….………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………….………………………… Đề nghị Công ty gửi thông tin hợp đồng bảo hiểm theo thông tin liên lạc đây: Họ tên: ……………………………………………… ………… Email: …………………………… Điện thoại:………… …… Số nhà/đường: ………………… ……………… …….…….… Phường/Xã: …………………………………………………………… Quận/Huyện: ………………………… …………… …………… Tỉnh/Thành phố: ……………………………….……… …………… Trong trường hợp BMBH/NĐBH lưu trú định cư nước liên tục từ tháng trở lên, Quý khách vui lịng gửi AIA Việt Nam thơng báo trước rời Việt Nam Tôi, Bên mua bảo hiểm theo đồng ý xác nhận: ─ Tồn thơng tin nêu có thật, tơi cung cấp đầy đủ, xác tồn vẹn ─ Cho phép Công ty sử dụng cung cấp thông tin thu thập liên quan đến hợp đồng và/hoặc hợp đồng bảo hiểm khác có liên quan đến cho cá nhân/đơn vị liên kết bên thứ ba độc lập, hay Việt Nam, để thực việc xử lý thông tin, tư vấn hay cung cấp thông tin liên quan đến sản phẩm hay dịch vụ, nhằm mục đích phục vụ hoạt động kinh doanh Công ty ─ Tôi với tư cách đại diện cho cá nhân BMBH đại diện theo ủy quyền hợp pháp Người thụ hưởng (NTH) theo đây: (a) cho phép Công ty quyền cung cấp thông tin cá nhân BMBH/NTH thông tin liên quan đến hợp đồng bảo hiểm và/hoặc hợp đồng bảo hiểm khác có liên quan đến BMBH/NTH cho quan nhà nước có thẩm quyền nào, bao gồm Cơ quan quản lý thuế vụ Hoa Kỳ (b) đồng ý cam kết thêm trường hợp BMBH/NTH có thay đổi yếu tố có liên quan đến nghĩa vụ khai báo nộp thuế Hoa Kỳ (ví dụ có quốc tịch Hoa Kỳ, có địa cư trú, số điện thoại liên lạc Hoa Kỳ, ), BMBH/NTH thông báo cho Công ty văn cung cấp thêm thông tin/chứng từ cần thiết theo yêu cầu Cơng ty Để bảo vệ quyền lợi mình, Quý khách vui lòng kiểm tra đảm bảo thơng tin điền đầy đủ xác trước ký BÊN MUA BẢO HIỂM XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI LÀM CHỨNG (ký tên ghi họ tên chữ thường) Số CMND/ MS Đại lý: ……………………………ĐT:……………… ……… Ngày ……./….…./….… Họ tên: ……………………………………… Ngày ……./….…./……… Họ tên: ………………………………… Công ty TNHH Bảo Hiểm Nhân Thọ AIA (Việt Nam) Tầng 7-Tòa tháp Petronas, 235 Nguyễn Văn Cừ, P Nguyễn Cư Trinh, Quận 1, TP Hồ Chí Minh Hotline: (08) 38122 777 – Email: vn.customer@aia.com