CƠ SỞ TIÊM CHỦNG CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập Tự do Hạnh phúc BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID 19 ĐỐI VỚI TRẺ EM Họ và tên trẻ Ngày sinh / / Nam □ Nữ □ CCCD/CMT/Hộ chiếu (n[.]
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM CƠ SỞ TIÊM CHỦNG …………………… Độc lập - Tự - Hạnh phúc BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM Họ tên trẻ: …………………………….…….…… Ngày sinh: ./ / Nam □ Nữ □ CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): ……………………Số điện thoại:………….…….………… Địa liên hệ: ………………………………………………….……… ……….…………… Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: ………………………………Số điện thoại:………………… Đã tiêm mũi vắc xin phòng Covid-19: □ Chưa tiêm □ Đã tiêm, loại vắc xin:…………… … ………… …Ngày tiêm:…………………………… I Sàng lọc Thân nhiệt: …… …… °C Mạch: …… …… lần/phút Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phịng COVID-19 lần trước thành Khơng □ phần vắc xin phịng Covid-19 Có □ Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Khơng □ Có □ Tiền sử dị ứng với dị ngun Khơng □ Có □ Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Khơng □ Có □ Mắc bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, Khơng □ máu… Có □ Nghe tim, phổi bất thường Khơng □ Có □ Phản vệ độ trở lên với dị nguyên (ghi rõ tác nhân dị ứng: ) Khơng □ Có □ Các chống định/trì hỗn khácii (nếu có, ghi rõ) Khơng □ Có □ II Kết luận - Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất KHƠNG có điểm bất thường KHƠNG có chống định tiêm vắc xin theo hướng dẫn sử dụng nhà sản xuất □ - Chống định tiêm chủng vắc xin loại: Khi CÓ bất thường mục □ - Trì hỗn tiêm chủng: Khi CĨ điểm bất thường mục □ - Nhóm thận trọng tiêm chủng: Khi CĨ điểm bất thường mục 3, □ - Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng bệnh viện: Khi CÓ bất thường mục 5, 6, □ Lý do:…………………………………………….…………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Thời gian: … … phút, ngày … tháng… năm 2022 Người thực sàng lọc (ký, ghi rõ họ tên) PHIẾU ĐỒNG Ý THAM GIA TIÊM CHỦNG VẮC XIN COVID-19 Tiêm chủng vắc xin biện pháp phòng bệnh hiệu quả, nhiên vắc xin phịng Covid-19 khơng phịng bệnh hồn tồn Người tiêm chủng vắc xin phịng Covid-19 đủ liều phịng bệnh giảm mức độ nặng mắc Covid-19 Sau tiêm phịng Covid-19 cần thực đầy đủ Thơng điệp 5K phòng, chống dịch Covid-19 Tiêm chủng vắc xin phòng Covid-19 gây số biểu chỗ tiêm toàn thân sưng, đau chỗ tiêm, nhức đầu, buồn nôn, sốt, đau cơ… tai biến nặng sau tiêm chủng Khi có triệu chứng bất thường sức khoẻ, người tiêm chủng cần liên hệ với sở y tế gần để tư vấn khám điều trị kịp thời Sau đọc thông tin nêu trên, hiểu nguy và: Đồng ý cho trẻ tiêm chủng Không đồng ý cho trẻ tiêm chủng Họ tên cha/mẹ người giám hộ: …………………….… ………………………………… Số điện thoại: ………………………………………………………………………….………………… Họ tên trẻ tiêm chủng: ……………………………………………………………………… Mường Khương, ngày …… tháng … năm 2022 Cha/mẹ người giám hộ (Kí, ghi rõ họ tên) ... mức độ nặng mắc Covid-19 Sau tiêm phòng Covid-19 cần thực đầy đủ Thơng điệp 5K phịng, chống dịch Covid-19 Tiêm chủng vắc xin phịng Covid-19 gây số biểu chỗ tiêm toàn thân sưng, đau chỗ tiêm, nhức...PHIẾU ĐỒNG Ý THAM GIA TIÊM CHỦNG VẮC XIN COVID-19 Tiêm chủng vắc xin biện pháp phòng bệnh hiệu quả, nhiên vắc xin phịng Covid-19 khơng phịng bệnh hồn tồn Người tiêm chủng vắc xin phịng Covid-19 đủ... đầu, buồn nôn, sốt, đau cơ… tai biến nặng sau tiêm chủng Khi có triệu chứng bất thường sức khoẻ, người tiêm chủng cần liên hệ với sở y tế gần để tư vấn khám điều trị kịp thời Sau đọc thông tin nêu