PHỤ LỤC 12 MẪU BÁO CÁO THỰC TRẠNG AN TOÀN TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC BỨC XẠ TẠI CƠ SỞ X-QUANG Y TẾ NĂM 2014 Thông tin sở Tên sở: Địa chỉ: Người quản lý: Điện thoại: Fax: Thông tin việc sử dụng máy X-quang Cơ sở ý phải khai đầy đủ số lượng máy X-quang có, kể chưa cấp phép sử dụng lưu kho, bị hư hỏng chờ sửa chữa 1/6 Model; Seri; nước sản xuất; năm sản xuất (Nêu rõ Model; seri; Stt Loại máy X-quang tổng hợp nước sản xuất; năm sản xuất phận máy X-quang, gồm: tủ điều khiển; đầu bóng phát tia X; tủ biến cao áp) Kích thước phịng đặt máy X-quang: chiều ngang; chiều dọc (m) theo quy định Thông tư 13/2014/TTLTBKHCN-BYT Giấy phép sử dụng Số giấy phép ngày cấp giấy phép sử dụng Ngày hết hạn Ngày kiểm tra chất lượng máy (gửi kèm giấy chứng nhận biên kiểm tra) Ngày cấp Ngày hết hạn Tổng số loại máy Xquang Tổng số ca chiếu chụp năm Máy 1: … Máy 2: … … Máy CT Máy 1: … Máy 2: … … Tăng sáng truyền hình Máy 1: … Chụp can thiệp (DSA) Máy 1: … Máy 2: … … Máy 2: … 2/6 Stt Loại máy Đo mật độ xương Model; Seri; nước sản xuất; năm sản xuất (Nêu rõ Model; seri; nước sản xuất; năm sản xuất phận máy X-quang, gồm: tủ điều khiển; đầu bóng phát tia X; tủ biến cao áp) Máy 1: … Kích thước phịng đặt máy X-quang: chiều ngang; chiều dọc (m) theo quy định Thông tư 13/2014/TTLTBKHCN-BYT Giấy phép sử dụng Số giấy phép ngày cấp giấy phép sử dụng Ngày hết hạn Ngày kiểm tra chất lượng máy (gửi kèm giấy chứng nhận biên kiểm tra) Ngày cấp Ngày hết hạn Tổng số loại máy Xquang Tổng số ca chiếu chụp năm Máy 2: … Chụp Máy 1: … Máy 2: … … Chụp vú Máy 1: … Máy 2: … … Chụp thú y Máy 1: … Máy 2: … … 3/6 Stt Loại máy Model; Seri; nước sản xuất; năm sản xuất (Nêu rõ Model; seri; nước sản xuất; năm sản xuất phận máy X-quang, gồm: tủ điều khiển; đầu bóng phát tia X; tủ biến cao áp) Tổng số máy X-quang Kích thước phịng đặt máy X-quang: chiều ngang; chiều dọc (m) theo quy định Thông tư 13/2014/TTLTBKHCN-BYT Giấy phép sử dụng Số giấy phép ngày cấp giấy phép sử dụng Ngày hết hạn Ngày kiểm tra chất lượng máy (gửi kèm giấy chứng nhận biên kiểm tra) Ngày cấp Ngày hết hạn Tổng số loại máy Xquang Tổng số ca chiếu chụp năm Thông tin nhân viên xạ, kể người phụ trách an toàn xạ Stt Họ Tên Bằng cấp chuyên môn; Chức vụ, đơn vị công tác Hệ số, Mức phụ cấp nghề nghiệp Ngày, tháng khám sức khỏe định kỳ năm Tổng mức liều xạ cá nhân năm Ngày, tháng, năm đào tạo an toàn xạ (thời gian gần nhất) … Sự cố xạ 4/6 Từ đầu năm đến có xẩy cố xạ khơng? Có: Khơng: Nếu có, sở báo cáo cụ thể kế hoạch ứng phó cố tình nêu kèm theo báo cáo Công tác quản lý hồ sơ Stt Loại hồ sơ Bộ Hồ sơ xin cấp phép Hồ sơ liều kế cá nhân Hồ sơ khám sức khỏe định kỳ hàng năm nhân viên xạ Hồ sơ cố xạ (biên bản, báo cáo, kết giải cố… ) Hồ sơ văn công văn đến, công văn đi, văn nội (quy định, chương trình, kế hoạch liên quan đến cơng tác quản lý an toàn xạ sở), văn quy phạm pháp luật an toàn xạ (Sở Khoa học Công nghệ phổ biến sở tự cập nhật…) Hồ sơ bệnh nhân, nhật ký vận hành máy x-quang Hồ sơ đào tạo an toàn xạ nhân viên xạ (kể người phụ trách an toàn) Hồ sơ lưu kết tra kiểm tra hàng năm Hồ sơ tài liệu kỹ thuật máy X-quang; sửa chữa; thay đổi; hiệu chuẩn; kiểm định chất lượng định kỳ hàng năm máy x-quang 10 Hồ sơ kiểm sốt xạ mơi trường định kỳ xung quanh phòng x-quang, khu vực làm việc nhân viên xạ Nhận xét, kết luận Bộ phận/Cá nhân lưu giữ Điện thoại liên hệ 5/6 Đề xuất kiến nghị Người lập báo cáo (Ký, ghi rõ họ tên số điện thoại) Đà Nẵng, ngày tháng năm 20 Chủ sở (Ký ghi rõ họ tên) 6/6