O-to_Form-3-Bien-ban-giam-dinh

United Insurance Company of Vietnam Ngo Quyen Street,11th Floor Tung Shing Square, Hanoi-Vietnam Tel : (84-4) 8262686 Fax : (84-4) 9341752 Website: www.uicvn.com SURVEY REPORT ON MOTOR ACCIDENT Biên Bản Giám Định Tổn Thất Xe Cơ Giới Date/Time of Survey : : (Ngày/Giờ giám định) Place of Survey (Địa điểm giám định) ……………………………………………………………………………………………… I GENERAL INFORMATION: (Những thông tin chung) Name of Insured : ……………………… (Họ tên người bảo hiểm) Address : : …… (Địa chỉ) Name of Driver (Họ tên lái xe) Vehicle Registration No : Mark of (Hiệu xe) vehicle: : Chassis (Số máy) Number: : Issued on: (Cấp ngày) : On: (Ngày) : (Biển số xe) Engine Number (Số khung) Insurance Policy No (Hợp đồng bảo hiểm số) Time of accident (Thời gian xảy tai nạn) Place of accident Tel number: …………… (Số điện thoại) (Nơi xảy tai nạn) II DESCRIBE VEHICLE DAMAGE: (Mơ tả hỏng hóc ) Propose No Damaged Items/ Hạng mục hỏng hóc Form F03.04 – Survey Report Quantity Số lượng Description Mô tả chi tiết thiệt hại Đề xuất Repair Sửa chữa Replace Thay Note Chú thích United Insurance Company of Vietnam Ngo Quyen Street,11th Floor Tung Shing Square, Hanoi-Vietnam Tel : (84-4) 8262686 Fax : (84-4) 9341752 Website: www.uicvn.com 10 11 12 13 14 15 Show area of impact by arrow and extent of damage by crosses on diagram (Dùng mũi tên hiển thị vùng bị tác động, dấu X để hiển thị mức độ thiệt hại ) Photographs of accident is attached (Có ảnh minh họa kèm theo) III CONCLUSION (Kết luận) Cause of accident : (Nguyên nhân tai nạn) …………………………………………………………………………………………… Recommendation : (Kiến nghị) ………………………………………………………………………………………… All parties agreed that Các bên đồng ý rằng: – Other damaged parts, which have not been surveyed yet, will be continued surveying when vehicle being repaired Những phận hư hỏng khác tai nạn chưa có điều kiện giám định giám định tiếp đưa xe vào sửa chữa Replaced parts have to be delivered over to UIC Những phận hư hỏng thay phải bàn giao lại cho UIC – Survey report was made at………… on…….………………….and all parties agreed with the contents and to sign hereunder Biên lập xong lúc … … ngày … tháng … năm …, đọc lại cho người nghe đồng ý ký tên – Parites involed / Insured Driver’s Signature Surveyor’s Signature (Chữ ký bên tham gia / lái xe xe bảo hiểm) (Chữ ký giám định viên UIC) Form F03.04 – Survey Report